條文本
PDF
文摘
目標評估的風險與腎功能損害(定義為受試者的用藥錯誤估計腎小球濾過率(eGFR)≤40毫升/分鍾/ 1.73米2)和自動的有效性eGFR≤40-alerts傳送到社區的藥劑師。
設計臨床調查。
設置茲沃勒,荷蘭,在初級保健設置包括22個社區藥劑師和65名全科醫生。
參與者所有的成年人進行了動態測量肌酸引發了eGFR≤40-alert。
主要和次要結果的措施動態對象的總數與表皮生長因子受體≤40-alert 1年的研究期間,用藥錯誤的數量與腎功能損害有關。的類型和數量提出藥物調整社區推薦的藥劑師和醫生處方的錄取率。分類所有用藥錯誤可能導致藥物不良事件(正麵)和埃茲的實際發生(僅限於那些通過醫院評審記錄)確定後1年的警報。
結果肌酸在25 929名成年人進行了測量。一個eGFR≤40-alert表示為5.3% (n = 1369)。這組(差)的年齡中值為78(69、84)年,在73%複方用藥(≥5藥物)。在15% (n = 211)的主題,用藥錯誤檢測。錯誤的比例隨著年齡增加。藥劑師建議342年藥物調整,主要是關於利尿劑(22%)和抗生素(21%)。醫生的錄取率是66%。所有的用藥錯誤,88%被認為是潛在的麵,與大多數列為重大或嚴重。在隨訪,正麵的風險(n = 40)出現最高時提出藥物調整未實現(38% vs 6%)。
結論引入自動eGFR-alerts發現相當數量的受試者埃茲的風險是由於腎功能損害的動態設置。的在全國範圍內實現這個簡單的方案可以識別許多潛在的麵,從而大幅降低醫源性並發症與腎功能受損對象。
- 臨床藥理學
- 初級護理
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode。
來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
評估對象的數量和用藥錯誤的風險由於腎功能損害(定義為估計腎小球濾過率(eGFR)≤40毫升/分鍾/ m2)在一個初級保健設置。
評估與腎功能損害受試者的用藥錯誤的風險。
評估的有效性產生自動eGFR≤40-alerts和藥物評價涉及社區藥劑師。
關鍵信息
提供腎實驗室數據,藥劑師在初級保健設置顯示,有相當數量的受試者患藥物不良事件(麵)由於腎功能損害。
表皮生長因子受體的發行警報允許社區藥劑師提供有價值的藥物處方醫生調整建議,良好的錄取率。
這個簡單的實現方案可以識別許多潛在的麵,從而大大減少不必要的醫源性損傷的風險對象與腎功能受損。
本研究的優點和局限性
實現這個協議在臨床實踐中是可能的在各種保健設置。
與社區合作增加藥劑師改善醫療安全和用藥錯誤的認識與腎功能損傷在初級保健。
擴展的可用性實驗室腎沒有以前的數據共享以最小的費用是相對簡單的。
表皮生長因子受體警報對埃茲的發生率的影響不能被測量。
研究設計不允許個人醫療效果的測定或這醫療安全戰略的整體成本效益分析。
介紹
安全用藥管理是一個重要的醫療保健的話題,用藥錯誤是醫源性損傷患者的一個重要來源。1 - 7傷害造成這些錯誤被稱為藥物不良事件(麵)。與醫療相關的各種因素,包括病人的特點,缺乏藥物監測和處方錯誤。4 - 6,8研究與住院估計,21 - 91%的招生有可能可以預防的。1,6,9,10埃茲病人重要的決定因素是年齡的增加,女性性別、複方用藥、不符合和認知功能障礙或腎功能損害等並發症。1 - 4,7,8,10
腎功能損害是一個著名的埃茲的危險因素,但它通常不被醫生和藥劑師。11 - 14號即使在高風險患者如老年人和那些有糖尿病患者,醫務工作者並不總是足夠的警覺。15 - 17日各種研究報道相當劑量困難和隨後的腎功能損害患者的用藥錯誤。10,12,17日至19日因此,加強衛生保健工作者之間的合作(如全科醫生(GPs),藥劑師和腎髒科醫師)建議與病人相關信息的交換(病史和並發症)和更有效地利用定期收集數據等患者電子病曆與腎功能相關的實驗室結果。2,6,20
在這1年觀察性研究中,我們旨在評估受試者用藥錯誤的風險的數量由於腎功能損害(定義為估計腎小球濾過率(eGFR)≤40毫升/分鍾/ 1.73米2),並提供自動生成的有效性eGFR≤40-alerts向藥劑師在共享社區藥學服務模式。此外,我們分類所有用藥錯誤可能造成醫療和醫療的實際數量評估那些藥物治療錯誤經過一段時間的1年。
材料和方法
設置
茲沃勒的研究,在荷蘭北部的一個城市擁有超過89人口的000名成年人。24所有的初級保健藥房(n = 11)和一般的實踐(n = 24)參與了這項研究。他們的特點是所示表1。荷蘭患者通常是注冊在一個藥店和GP實踐,促進了護理的連續性和可靠的信息對於每個人的藥物使用。二級護理在這個區域是由Isala診所,茲沃勒的1000 +床教學醫院。所有標準實驗室調查在初級和二級保健要求執行在一個實驗室,它使用一個單一的電子數據處理係統。
設計和發現病例
這種前瞻性觀察性研究進行了2009年2月1日至2010年1月31日。連續在此期間,所有成年人在人血清肌酸測定的動態設置和分界點的表皮生長因子受體在或低於40毫升/分鍾/ 1.73米2被確定,無論實驗室檢測的原因。這個閾值是根據指導方針建議劑量調整腎損傷25,26並選擇從實用的觀點。更高的分界點的50 - 60毫升/分鍾/ 1.73米2預計將超過一個可接受的工作負載,一代的許多警報引發風險的忽視和壓倒一切的警報。每周的實驗室報告自動生成動態患者一個eGFR≤40毫升/分鍾/ 1.73米2藥劑師。
研究協議
一個預定義的協議之後藥劑師收到報告後一個eGFR≤40毫升/分鍾/ 1.73米2(圖1)。首先,病人的藥劑師檢查當前的實際用藥錯誤與腎功能損害有關。錯誤的數量和類型注冊。用藥錯誤是基於荷蘭藥劑師的指導方針包括腎功能損害的國家規定的藥物處方”和“國家共享保健指南慢性腎髒疾病(CKD)”。25,26第二,藥劑師提醒處方醫師(全科醫生或醫生)低eGFR和,如果合適,建議調整藥物治療方案。藥劑師處方醫生通過電話聯係或通過電子郵件(如果不能達到的)。最後,警報警告低表皮生長因子受體(eGFR≤40-alert)被激活在病人的藥房記錄。這eGFR≤40-alert然後出現每一個未來新的處方。第一個實驗室通知後,後續eGFR結果也向藥劑師報告。當一個eGFR恢複遠遠超出了截止值在隨訪中(指定為一個eGFR > 50毫升/分鍾/ 1.73米2)、表皮生長因子受體≤40-alert從藥房記錄中刪除。
流程圖總結的研究方法和研究人群的選擇。
這項研究是通過當地的醫學倫理委員會,依法進行《赫爾辛基宣言》的指導方針。所有藥劑師和GPs通知病人的研究通過傳單,發表在藥店和全科醫生。病人文件夾和Isala診所網站還包含的信息逐步eGFR≤40-alert協議,實驗室數據的共享和藥物監測。這項研究有一個退出政策;因此,那些不願參與這個藥物警戒研究被排除在每周報告。應該強調,最後決定做任何藥物改變後警報和通知病人被認為是處方醫師的責任。
定義和計算
血清肌酸測定的酶的文章(模塊化,羅氏,曼海姆,德國)和表皮生長因子受體和酶MDRD公式計算。27唯一的藥物包括那些規定的醫療專業人士,和局部或場外交易產品被排除在外。實際藥物的使用評估根據解剖記錄所有當前處方治療化學(ATC)分類係統28目前的第一eGFR≤40-alert。複方用藥被定義為長期(> 1年)≥5藥物。
數據收集
所有識別對象與一個eGFR≤40-alert,人口和藥物信息收集。任何藥物調整建議記錄,包括病人的醫療記錄數,藥劑師,類型和劑量的藥物,處方醫師(全科醫生或醫生)。醫生對藥劑師的建議的反應也被記錄下來。最後,藥劑師的時間花在每一個eGFR≤40-alert記錄。
埃茲(潛在)的分類和跟蹤
表皮生長因子受體的影響評估≤40-alerts,兩個藥劑師(EVvdP和KJB)獨立評估所有用藥錯誤可能導致正麵(定義為一個潛在的正麵(pADE))。他們收到一個數據庫由一個匿名調查人員沒有參與eGFR-alert處理(HJ)。分類的方法是藥物治療錯誤和埃茲(p)。29日他們判斷和分類的理論嚴重藥物治療錯誤,產生0 - 4分(0 =藥物錯誤沒有重大傷害,1 =潛在意義重大,2 =潛在的嚴重,3 =潛在危及生命,4 =致命的)(表2)。達成共識,所有矛盾的評級進行了討論與藥劑師和兩個腎髒科醫師(HJGB和HJ)。pADE分類中列出的例子表2。埃茲的最佳評估的數量的文檔證明是醫院的醫療記錄。30.因此,研究1年結束後,所有科目的醫院記錄藥物綜述了錯誤檢測。本文是由兩個腎髒科醫師(HJ和HJGB)獨立檢查埃茲的發生。麵是基於入院和出院診斷的病人的醫療記錄。正麵的關係與“疑似”代理雙重檢查通過評估是否承認在醫院的用藥記錄與藥房記錄在入學日期。醫院記錄的審查後,滬江和HJGB討論他們的發現為達成共識。
數據分析
表皮生長因子受體的主要結果措施發生率≤40-alerts,用藥錯誤的數量和類型和數量和類型的藥物調整建議。次要結果措施藥劑師所需的時間來處理eGFR≤40-alerts,醫生提出調整的依從性,用藥錯誤的風險因素和用藥錯誤的嚴重性。此外,1年的隨訪之後,我們檢查了受試者在他出去,發病率藥物錯誤檢測。與SPSS統計分析進行V.16.0 (SPSS Inc .,芝加哥,伊利諾斯州,美國)。數據表現為正態分布時的均值和SD。否則,中間值和(差)。對於正態分布數據,基線特征的差異進行評估與獨立樣本t檢驗。對於非參數數據,Mann-Whitney U測試使用。使用χ差異分布計算2測試。
結果
表皮生長因子受體的發生率≤40-alert和特點研究的人口
在研究期間,46歲781年25 929例肌酸進行了測量。在5.3% (n = 1369)的情況下,一個eGFR≤40-alert表示。一個病人表示不願意參與隱私原因,離開1368例分析圖1)。歸納了它們的特點表3。總體而言,56%是女性,年齡中位數為78(69、84)年(分布所示圖2)和表皮生長因子受體中值為34(27歲,38)ml / min / 1.73米2。總體而言,複方用藥存在於73% (n = 993)的意思是每個病人的藥物數量的7(範圍0-21)。概述的實際研究中藥物的使用人口(這反映了並發症)根據ATC分類給出在線補充附錄A。
研究人口的年齡分布和藥物治療錯誤的風險/年齡類別。
用藥錯誤的數量和類型
總的來說,342患者用藥錯誤在211年被發現eGFR≤40-alert(研究人口的15%)(圖1)。錯誤的比例隨著年齡的增長而增加(圖2)。相關類型的藥物最常見的錯誤是利尿劑(22%)、抗生素(21%)和antigout藥物(15%)(圖3)。大部分的這些藥物(77%)規定的GPs。概述的用藥錯誤的類型確定的藥劑師了圖4。
藥物組與用藥錯誤與腎功能損害有關。
類型的用藥錯誤發現的藥劑師。
醫生的符合藥物調整建議
圖5概述的頻率和類型的藥物調整建議。最常見的建議是“改變劑量”(55%),其次是“停止藥物治療”(24%)。在31% (n = 105),建議關注一個新的處方。遵守醫生的建議在66% (n = 226)的情況下。在28% (n = 96)的情況下,藥劑師的建議被拒絕和藥物治療方案保持不變。拒絕的主要原因包括已經增加警覺性密切監測的處方醫生(通常是一個內科醫生或腎髒)和一個過去應對低劑量不足。大多數拒絕建議包括利尿劑和阻滯劑如血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素-醛固酮係統ARB藥物。在某些情況下,預計腎功能的恢複或低估腎功能是推測,這兩個通常是24小時肌酸間隙檢查。總的來說,敏銳地減少表皮生長因子受體eGFR的不占一個重要的子集< 40-alerts向社區藥師(n = 3)。值得注意的是,在22日的96例病例中,藥物很快就改變了,由於進一步減少表皮生長因子受體或一個正麵的事件。 Therefore, from the latter it seems plausible that with the eGFR ≤40-alert, the physician's awareness of the risk for an ADE was triggered. Data on rejection or agreement lacked in 6% (n=20) of cases.
推薦的藥物的類型和頻率調整由社區藥劑師。
潛在的危險因素患者用藥錯誤eGFR≤40警報
相比,受試者沒有用藥錯誤(n = 1157),主題為誰藥物調整建議(n = 211)是更多女性受試者(59%比41%,p = 0.04),降低表皮生長因子受體(平均34(28日,38)和29 (2,34)ml / min / 1.73米2分別為,p < 0.001)。值得注意的是,後者的複方用藥率較高(70%比89%,p < 0.001,平均數量的藥物6.6(3.8)和8.2 (3.5),p < 0.001)。
有效性:墊和後發生的醫療隨訪
總體而言,88% (n = 299)的用藥錯誤被認為是相關墊(分數> 0)。這些主要是判定為重大或嚴重。概述的數量和潛在嚴重性墊在研究人口中給出圖1。
總的來說,40麵被確定在1年內醫院記錄的研究期間受試者用藥錯誤,包括兩個威脅生命的醫療(心動過緩由於地高辛中毒和急性腎損傷與乳酸酸中毒與持久使用二甲雙胍)。的數量和嚴重性麵所示圖1。重要的是,正麵風險較高的受試者的用藥方案保持不變(n = 60)相比,受試者的用藥建議的調整是藥劑師(n = 139);分別為38%和6%。
有效性:工作量和時間投資的藥劑師
在收到一個eGFR≤40-alert,藥劑師平均需要11分鍾第5 - 13(範圍分鍾)檢查個體用藥錯誤。當考慮谘詢所需的時間與處方醫生,藥劑師要求平均20分鍾處理一個eGFR≤40-alert引發藥物調整。所有藥劑師認為投資是可行的,特別是考慮到每個藥店收到平均每周隻有一個警報。回顧,我們評估的可行性不同的腎功能警報閾值通過計算的低eGFR-alerts數量會生成在研究期間使用不同的腎功能損害的否決(< 30日< 50和< 60毫升/分鍾/ 1.73米2分別見在線補充附錄B)。
總的來說,904年eGFR≤40-alerts被激活的記錄參與藥店的研究期間,16% (n = 214)的人口死亡,250年主題,最近的表皮生長因子受體是至少兩次> 50毫升/分鍾/ 1.73米2。因此,平均而言,每一個初級保健藥房有82患者一個激活表皮生長因子受體≤40-alert。如果我們把這個標準荷蘭全科醫師(±2300名患者),簡單的實驗室數據共享/實踐確定大約23病人需要藥物調整(s)或額外的藥物管理的警覺性。
討論
本研究的主要發現是,eGFR≤40-alert表示在5.3%的成年人口的荷蘭城市人肌酸測量了342年這些主題在一個動態環境,用藥錯誤(主要包括抗生素、利尿劑)年內引入後自動發現eGFR≤40-alert係統。大多數的用藥錯誤被認為是相關的墊,需要藥物調整推薦的藥劑師。在66%的情況下醫生履行。正麵的風險隨年齡增長,複方用藥和實例,提出藥物調整最初拒絕。總的來說,自動生成低eGFR-alerts在初級保健似乎有效,易於實現,,重要的是,提高藥劑師和醫生的用藥安全意識。
與其他研究相比
盡管藥物通常都規定,在初級保健設置,大多數研究基於埃茲(p)一直在醫院。3,9,10我們旨在研究埃茲(p)的發病率在共享社區藥師藥學服務模式的核心作用。三個主要的醫療研究這一主題報道藥劑師藥物建議利率下降(0.7 -1.9%)比我們發現15%。33節這些研究被執行在一般人群中,我們選擇了一個高危人群腎功能損害的對象。符合我們的研究結果,主要和門診研究評估藥劑師的藥物在弱勢群體如老人或建議主題與心血管風險因素也報告更高的利率。12,17,34,35最近的兩項研究,也涉及學科與腎功能損害,確認問題不恰當的超過20%的患者的處方。18,36
腎功能損害患者尤其容易受到用藥錯誤。12,13,18各種策略來改善這些患者的藥物安全研究,如教育病房輪,立即clinician-pharmacist反饋或劑量調整根據腎功能出院。12,18,37-42然而,盡管大多數處方發生在初級保健設置,大部分的策略實施迄今為止針對醫院,因此不適合初級護理。別人已經證明的有效性“電腦醫生訂單輸入”和“臨床決策支持”減少用藥錯誤的腎功能損害。39-41然而,計算機化的藥物處方警報並不總是保證減少處方錯誤,43部分原因是這類警報通常覆蓋或處方醫生忽視。41,44-46這種現象也反映在我們的數據,在28%的情況下藥劑師的建議被拒絕的處方醫生。
社區藥劑師的核心作用改善藥物安全在初級保健已認可。許多藥劑師逐漸擴展作為積分在病人醫療小組的成員,從而照顧一個重要的位置在一個共享的環境。21,47,48這不僅是由立法問題,21,25但各指南還建議,與多個相關研究,以抵消問題藥物處方。20.,26,32,48這是很重要的人口老齡化的視圖中複雜的藥物治療隻會增加,複方用藥和腎功能損害廣泛很常見。49,50最近的調查顯示,正麵有著顯著的不同年齡組患病率的增加從5%成人為老年人高達16%。7因此,在複雜的情況下(如腎功能損害),社區藥劑師和醫生之間的密切合作是必要的,以防止麵。
預警方法我們這裏有調查可能是一個簡單的解決方案來解決這個問題。
我們的戰略包括三個步驟減少腎功能損害患者的用藥錯誤。首先,實驗室警報自動生成;第二,這些警報與藥店數據來判斷藥物的調整的必要性;第三,藥師與醫生討論了推薦的變化。一些研究調查上述步驟的影響。自動生成的引入對處方醫生實驗室警報有不同的影響。41,51,52作者認為這種被動的警報沒有足夠的影響。有有限的數據擴展警報,這樣社區的影響藥劑師也參與其中。其他的研究表明,當藥店數據與實驗室腎數據,是如何調整藥物劑量。12,42,53我們旨在優化藥物安全在腎功能損害的情況下通過結合上述步驟和定製我們的策略應用的初級保健設置。
對臨床實踐
溫和派的估計患病率(30-59 ml / min / 1.73米2)和嚴重(15 - 29 ml / min / 1.73米2)腎功能不全在成年人的美國和荷蘭的人口是4.5%和5.3%,分別。26,54因此,受試者可能容易受到相關用藥錯誤的數量是巨大的。如果我們編譯pADE-rate向全國數據(基於12 500 000名成年人在荷蘭),我們的類型的數據共享可以攔截40多000潛在醫療每年與腎功能損害有關。這無疑會增加醫療安全與已有數據和(希望)ADE-related發病率降低成本。藥品安全管理可能會進一步改善病人通過擴展數據交換對其他重要參數,如藥物過敏、血小板計數、電解質濃度、國際正常化率、肝酶和等離子體藥物水平。
這項研究的優勢和劣勢
本研究的一些局限性必須指出。首先,我們研究設計的決心不允許個人醫療保健效果或整體成本效益。這將需要一個更複雜的研究設計,例如,用於基於隨機對照腎藥物警戒Bhardwaja有效性試驗等36或“前後”設計。然而,參與全球定位係統(GPs)和藥劑師表示,協議改進用藥錯誤的意識與腎功能損害有關。第二,埃茲的發病率數據在研究開始的項目還沒有在我們的地區;因此,正麵的改變發病率由於我們的幹預不能確定。除此之外,埃茲的發病率由於瞞報最有可能低估了,錯過了識別和記錄在日常臨床實踐的缺乏。我們的研究也有一些優勢。首先,我們的幹預可以很容易地實現各種保健設置。我們隻是擴展的可用性實驗室腎數據沒有共享的前身。第二,醫生重視藥劑師的參與改善衛生保健供給。藥劑師的錄取比例是相當不錯的(67%),與先前的研究相比(24 - 82%),17,32,34,37,51和我們的處方比例GPs和醫院醫生(77年):23%)反映了處方的正態分布在荷蘭(82年):18%)。55然而,提高總體效率的eGFR-alerts變量影響醫生的(非)堅持藥劑師的建議(如類型和藥物的使用時間)還應進一步研究。第三,投資的時間是可以接受的,成本也很低。最後,我們選擇了一個安全的腎功能也可行的閾值警報。然而,隨著閾值劑量調整不同的指導方針,高截止≤50或60毫升/分鍾/ 1.73米2或者還閾值可以討論的。25,26,36,56此外,Cockcroft-Gault (CG)公式通常用於藥代動力學研究和藥物劑量的建議,使用腎功能的影響的估計,像MDRD公式對藥物劑量,正在討論中。幾項研究已經比較藥物劑量的建議基於與基於MDRD CG。57-59總之,MDRD似乎與CG的準確性。57-59在這些研究的基礎上,在我們看來,CG的MDRD是一個合理的替代藥物劑量。這是重要的,特別是有增加趨勢,臨床實驗室報告MDRD隨著血清肌酸,這也是推薦的國家和國際組織。26,60一些指導方針建議更高的劑量調整截止點(肌酸清除50 - 60毫升/分鍾),11,61年但這將導致一個警報數量超過一個可接受的工作負載。此外,正如MDRD傾向於低估真正的腎小球濾過率(GFR),我們可能已經包含主題與腎小球濾過率(GFR)真正> 40毫升/分鍾。62年
結論和政策含義
引入自動腎功能在門診設置警報,GPs和社區參與的藥劑師、顯示,相當大的一部分人口的風險麵由於腎功能受損。腎實驗室數據的可用性擴展到社區藥師導致他們提供相當數量的藥物的處方醫生調整建議。我們認為在全國範圍內實現這個簡單的協議有可能識別許多墊和顯著減少醫源性損傷的風險與腎功能下降。
確認
我們要感謝社區藥劑師,藥房員工和茲沃勒的全科醫生為他們參與這項研究。我們也願意承認安東豪氏威馬(實驗室工作人員)和艾倫Witteveen(醫科學生),誰照顧數據收集,和馬塞爾白羊座(神經)為他仔細評論手稿。我們感謝安妮Starreveld援助修改的文本的手稿。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線補充
腳注
貢獻者KJB EVvdP, rj TJJ,操作係統和HJGB構思的概念研究和負責的設計研究。HJ和ID負責進行數據分析,製作表格和圖表。KJB EVvdP, rj提供輸入數據分析。手稿的初稿是由HJ HJGB然後反複流傳在所有作者對重要的修訂。HJ負責數據的采集和JPJS ROBG, KJB, EVvdP, ID和HJGB導致解釋結果。所有作者都完全訪問所有數據(包括統計報表和表)在這項研究中,可以對數據的完整性和準確性負責數據的分析。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。