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背景重新喂料綜合症是一種潛在威脅生命的條件的特點是嚴重的細胞內電解質變化,急性循環流體過載和器官衰竭。最初症狀為非特異性,但早期臨床特征是嚴重low-serum電解質濃度的鉀、磷或鎂。綜合征的危險因素包括饑餓、慢性酒精中毒、厭食和手術幹預,需要長時間的禁食。重新喂料綜合症的原因是過量或不平衡的腸內、腸外或口服營養攝入量。綜合症的預防包括個人識別風險,控製hypocaloric營養攝入和補充電解質替代。
客觀的確定重新喂料綜合症的發生在成人開始人工營養支持。
設計前瞻性群組研究。
設置大,單站點大學教學醫院。招聘期間2007 - 2009。
參與者243名成年人開始人工營養支持在入學第一次招募從病房和重症監護。
主要結果測量主要結果:重新喂料綜合症的發生。二次結果:分析預測重新喂料綜合征的危險因素。三次結果:死亡率由於重新喂料綜合症和全因死亡率。
結果133名參與者的一個或多個以下的風險因素:身體質量指數< 16 - 18.5≥(公斤/米2),無意在前3 - 6個月減肥> 15%,很少或根本沒有營養攝入> 10天,酒精或藥物濫用史和低基線水平的血清鉀、磷或鎂招聘之前。可憐的營養攝入量超過10天,減肥> 15%之前招聘和low-serum鎂水平基線預測重新喂料綜合症的敏感性為66.7%,特異性除了減肥> 80% > 15%的59.1%。基線low-serum鎂是一個獨立的預測重新喂料綜合征(p = 0.021)。三個參與者(2%,3/243)開發嚴重電解質變化,急性循環流體過載和擾動後器官功能人工營養支持和被診斷為重新喂料綜合症。沒有死亡歸因於重新喂料綜合症,但(5.3%,13/243)參與者死亡喂養期間住院期間,68/243(28%)死亡。這些參與者的死亡是由於腦血管意外、創傷性損傷、呼吸衰竭、器官衰竭或臨終的原因。
結論重新喂料綜合征是一種罕見的,可生存的現象,發生在hypocaloric營養支持在參與者識別風險。獨立預測因素重新喂料綜合症是饑餓和基線low-serum鎂濃度。靜脈輸液前人工營養支持碳水化合物會有沉澱的綜合症。
- 營養和營養學
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文章總結
文章重點
假說:重新喂料綜合症的風險因素是軟弱和營養導致不必要的延誤。
研究問題:風險因素重新喂料的準確預測發展綜合症?
關鍵信息
重新喂料綜合症的主要特征是一個複雜的星座需要一個多麵的診斷標準。
重新喂料綜合征是一種罕見的,可生存的現象可能發生盡管識別風險和hypocaloric營養治療。
靜脈注射葡萄糖輸注前人工營養支持可以沉澱重新喂料綜合症。
饑餓是最可靠的預測綜合症的發病。
本研究的優點和局限性
作者沒有參與營養治療,補充電解質或重新喂料綜合征的診斷。
重新喂料綜合症的診斷標準提供了明確的確認和省略了邊緣的結果。
數據丟失的主要來源是排除集團可能含有參與者繼續發展重新喂料綜合症。
介紹
重新喂料綜合症被定義為嚴重營養不良的患者在口服液體和電解質轉變,腸內或腸外重新喂料。1的關鍵風險因素綜合症是饑餓早期發表的報告被戰俘。2在最近一段時間,重新喂料綜合症已經確認在絕食抗議,厭食症患者和慢性酗酒者。的現代定義重新喂料綜合症是危及生命,嚴重low-serum電解質濃度,液體和電解質失衡,導致器官功能障礙過快或不平衡的營養支持。3然而,這個定義是不精確的,缺乏明確的電解質自信地重新喂料綜合症診斷閾值。
代謝轉變從饑餓到飼養細胞吸收葡萄糖增加,鉀、磷和鎂,降低血清濃度的電解質。4重新喂料綜合症的早期症狀為非特異性但包括嚴重low-serum電解質濃度的血清磷、鉀和鎂,如果未經處理的,可以發展為急性循環液體超負荷,呼吸妥協和心髒衰竭。5嚴重hypophosphataemia被描述為重新喂料綜合症的標誌。
重新喂料綜合症的預防和治療指南建議的個人識別風險,控製hypocaloric營養治療和補充電解質。3然而,並不是所有患者重新喂料綜合症的風險因素出現症狀在營養飽滿。6堅持這些未經測試的指導方針的一個潛在的後果是充足的營養營養不良個體的延遲。我們進行了一項前瞻性隊列研究,以確定重新喂料綜合症的發生在成人開始人工營養支持。重新喂料綜合症被確認使用three-facet診斷標準定義的嚴重low-serum電解質濃度,急性循環流體過載和器官功能障礙。
方法
研究設計
這是一個大型的前瞻性群組研究,單大學教學醫院。標準來確定顯示重新喂料綜合症的風險表1。風險因素是身體質量指數< 16(公斤/米2),無意在前3 - 6個月減肥> 15%,很少或根本沒有營養攝入量超過10天,低水平的血清鉀、磷或鎂之前人工營養支持。使用的three-facet診斷標準研究小組確認重新喂料綜合症中顯示表2。每個參與者的醫療團隊重新喂料綜合症診斷使用血清電解質變化並觀察臨床並發症急性循環流體過載和器官功能障礙。參與者的醫療隊記錄這個信息作為日常臨床觀察和治療的醫療記錄。研究小組使用了參與者的醫療記錄確認發病的症狀發生人工營養支持記錄日常觀察和血清電解質濃度每隔兩天從基線。對於每個參與者被診斷為重新喂料綜合症,研究小組比較了血清電解質濃度,急性循環流體對three-facet過載和器官功能障礙診斷標準。所有三個方麵所需的診斷標準的研究團隊明確確認重新喂料綜合征的診斷。為了避免任何潛在的偏見,作者沒有參與營養治療,補充電解質或重新喂料綜合症的早期診斷研究期間。參與者排除的示意圖,顯示在招聘和分析圖1。
流程圖顯示數量的參與者在每個階段的學習和分層。
參與者
參與者開始腸內或腸外人工營養支持,有資格被招募了如果他們滿足入選標準。入選標準是成年人> 18歲開始人工營養支持期間第一次住院。排除標準是以前人工營養支持在住院期間,人工營養支持開始之前的機構,參與者< 18歲或未能獲得同意/同意由於嚴重疾病或缺乏近親。知情同意是來自參與者或近親提前報名。學習期間參與人工營養支持最多連續15天。48小時內的所有參與者招募開始人工喂養與腸內或腸外營養支持。能源每個參與者被估計的飲食處方專業使用基礎代謝率和與壓力相關的因素。9成年人的醫院營養政策重新喂料綜合症的風險因素是800千卡/天或估計成人50%的能源需求。
結果測量
本研究主要結果的興趣重新喂料綜合症的發生。二級風險因素在預測結果分析重新喂料綜合症。三級結果測量指標是死亡率由於重新喂料綜合症和全因死亡率。
數據收集
基線血清電解質濃度記錄24 h內報名,然後每隔兩天最多15天期間人工營養支持。血清電解質沒有記錄人工營養支持時停止。血清電解質濃度從醫院得到電子住院係統(iSoft, V.1.0時候,英格蘭)。正規醫院成人血清參考範圍是3.5 - 5更易與鉀/ l,磷0.8 - -1.4更易與l / l和鎂0.7 - -1.00更易。體重(公斤)測量使用平衡和數字尺度精確到0.1公斤(Seca 22089德國漢堡)穿光室內衣服。體重不是參與者記錄的鎮靜或無意識。身高(米)使用適當的測量或召回數據被記錄。身體質量指數(公斤/米2百分比)和體重(體重正常的身體weight-current /正常體重×100)計算。確定哪些參與者貧窮營養攝入人工營養支持之前,飲食攝入熱量計算研究助理。每個參與者被要求召回自己的飲食食物和液體攝入量在10天前招聘研究。食物分量估計的參考指南10使用一個計算每日總能量攝入的營養分析軟件包,(Compeat,奧克,英國)11如果參與者無法提供的飲食曆史,近親采訪;失敗,回顧這些數據包含了記錄。
數據分析
描述性統計進行整個的243名參與者獲得診斷數據,補充電解質和熱量攝取。每個參與者是否分類風險的風險重新喂料綜合征的診斷標準中顯示表1。敏感性和特異性的值重新喂料綜合症計算整個群的243名參與者。敏感性和特異性分析的精度被設定為70%。預測變量轉換為二進製類表示是否重新喂料綜合症被診斷。重新喂料綜合症的結果分析了使用確切概率法在p < 0.05級。133名參與者的亞組分析與執行重新喂料綜合症的風險因素提供數據的二次測量結果的研究。亞組分析分層這些133參與者根據他們的基準能量攝入組1 < 800千卡/天與組2 > 800千卡/天(圖1)。這種分層的基本能量攝入允許hypocaloric與正常攝入熱量分析。沒有進一步分析的110個參與者沒有風險因素未出現症狀的綜合症。所有數據分析使用SPSS V.17(芝加哥,伊利諾斯州,美國)。
結果
共有484名參與者符合招募(圖1)。共有243名參與者招募:平均年齡57年(差44.0 - -69.0),性130(53.5%)人。有133名參與者重新喂料綜合征的危險因素的68人。招聘地點是病房153例(63.0%),高依賴單位46(18.9%)和重症監護44 (18.1%)(表3)。總共有212(87.2%)參與者收到了腸內;23(9.5%)參與者腸外;和8(3.3%)接受腸內腸外管喂養。總飼料有2615天,平均持續時間13天(6 - 15位差)。共有2765個血清電解質結果記錄,1014鉀、磷酸為1006和745年鎂。參與者收到的總數電解質補充鉀71,磷酸鎂52和49。發生中度和嚴重low-serum電解質濃度與死亡率中顯示表4。喂養期間死亡率不是歸因於重新喂料綜合症(5.3%,13/243)或住院(28%,68/243)。死因是由於在這些參與者潛在疾病與死亡地點:病房45/153,高依賴單位14/46和9/44重症監護。
使用的標準表2研究小組在三個參與者,重新喂料綜合症的診斷確診無症狀電解質耗竭在兩個參與者和剩下的238名參與者未出現症狀。可憐的營養攝入量超過10天,減肥> 15%之前招聘和low-serum鎂水平基線的靈敏度值66.7%。相比之下,所有特征值高(> 80%)除了減肥> 15%,特異性為59.1%。低基線血清鎂(p = 0.021)獨立預測重新喂料綜合症:其他獨立變量沒有顯著相關。的預先存在的危險因素重新喂料在組1和2顯示在綜合症表5。特征的三個參與者被診斷為重新喂料綜合症中顯示表6。的兩個風險組的參與者收到補充電解質中顯示表7。
參與者被診斷為重新喂料綜合症
48歲的女人麵對困惑,兩腿無力,酒精戒斷,可憐的營養攝入與重複嘔吐7天,C2骨折,在C2/3易位和高尿酮。參與者收到兩個靜脈注射劑量的維生素B和C標準配方在0.9%氯化鈉100毫克口服硫胺素緊隨其後。第二天,病人收到1升靜脈注射氯化鉀和2升5%葡萄糖腸內管喂養緊隨其後。3天,血清磷酸鹽被記錄為0.33 mol / l和50更易與磷酸/ l靜脈注射500毫升的注入在12 h。第四天,參與者開發周邊水腫與心動過速和被轉移到重症監護室由於呼吸衰竭和急性循環流體過載。
另一個參與者,一個23歲的女人,與克羅恩氏病和小計腸結腸切除術提供額枕頭痛輻射頸部的惡心、嘔吐,體重26公斤。在117天的承認,鼻胃管插入由於貧窮的營養攝入。營養是停止2 h內由於嘔吐和腹痛。參與者倒塌24 h後由於低血壓,體溫過低,脫水和pseudobowel阻塞。參與者被轉移到高度依賴單位液體複蘇。靜脈注射葡萄糖10%開始,法國寬16孔鼻胃管插入胃排水。2天,血清電解質水平鉀3.2更易/ l,磷0.26更易更易與l / l和鎂0.55。靜脈注射磷酸替代始於50更易與磷酸/ l 500毫升。參與者被轉移到重症監護室,插管,開始在血液過濾由於multiorgan失敗。
另一個參與者,一個31歲的女人,與失代償肝硬化繼發於酒精,與現有的慢性胰腺炎和鴉片依賴每周飲酒的56個單位被肝髒病學單位腹痛、嘔吐和脫水。通常體重48公斤;承認幹重40公斤。參與者接受了標準的配方的維生素B和C 1升5%葡萄糖包含20 l更易與氯化鉀。口服100毫克硫胺素和口服複合維生素B規定。參與者有鼻胃管插入人工營養支持。第三天,血清電解質鉀2.5更易/ l,磷酸0.37更易更易與l / l和鎂0.56。開發的參與者急性循環流體過載和心動過速和肺炎的症狀。參與者被50磷酸更易/ l靜脈注入500毫升/ 12 h 1升5%的葡萄糖,25更易與鎂和重複靜脈注射劑量的維生素B和C標準製定。
討論
本研究應用三方麵診斷標準確認重新喂料綜合症的發生在成人開始人工營養支持。這明確的臨床診斷標準由定義嚴重的血清電解質濃度、急性循環流體過載和器官功能障礙。這些症狀發生在72 h hypocaloric人工營養支持在三個參與者識別風險。兩個參與者呼吸衰竭和multiorgan失敗時,需要進入重症監護室,而第三個參與者,出現急性循環流體過載和心動過速,是誰在病房治療。這三個參與者代表進步的生存嚴重營養不良的個人的醫療管理與早期的致命的結果報告。2,5本研究不支持先前的報道,重新喂料綜合症可以被識別的風險和預防治療hypocaloric喂食。在這項研究中,重新喂料綜合征發生在三個參與者識別風險和處理hypocaloric喂食。風險因素不同的三個重新喂料綜合症參與者被饑餓和基線low-serum鎂濃度的曆史。兩三個參與者收到了靜脈注射劑量的維生素B和C製定標準,之前人工營養支持可能阻止韋尼克氏腦病。小數量的參與者被診斷為重新喂料綜合症在這項研究可能是由於醫療隊有電解質取代早期的政策。但是,我們懷疑,最引人注目的原因重新喂料的低發生綜合症,在這項研究中,是,饑餓是一個隻有三個參與者的特征。兩個亞組分析顯示營養不良狀況但實質上不同的能量攝入驚人地相似。我們理解這個建議重新喂料綜合征發生的危險因素是必需的。三個診斷參與者的引人注目的風險因素是饑餓。支持這個解釋這些參與者的分析報告短時間內禁食,人工營養支持前,經曆了溫和的血清電解質濃度下降。
這項研究的優勢和劣勢
這項研究的結果進行解釋時應特別謹慎。這項研究目的不是評估重新喂料綜合症的機製。研究的優點是標準化的診斷標準,風險因素分析和比較hypocaloric和正常的熱量營養組織。結果有限的外部有效性由於固有的偏見狹窄的選擇標準。這種選擇性偏差效應和排斥的參與者可以口服營養攝入可以解釋低重新喂料綜合症的發生記錄在研究人口。大量的潛在的合格的參與者無法招募由於難以獲得同意。進一步減少潛在參與者是死亡的24小時內開始人工營養支持。這些參與者的死因是由於腦血管意外的潛在疾病,創傷性損傷,呼吸衰竭由於退行性神經疾病,器官衰竭或臨終的原因。因為死亡發生的24小時內開始人工營養支持,我們不能排除並發症重新喂料綜合症是一個影響因素。困惑,溝通障礙和認知問題由於重新喂料綜合症也可以解釋為什麼大量的重病人拒絕參與這個隊列研究。 Equally valid is the possibility that these severely ill individuals refused participation due to the limited benefit inclusion in this study would provide.
的診斷隻有三個參與者有限的統計分析,我們可以進行回歸分析。低重新喂料綜合症的發生可能是由於醫療團隊采取預防性行動,如早期補充電解質。嚴重低電解質濃度也可能被視為低確認綜合症。然而,血清電解質濃度從審查證據的獲得使重新喂料綜合症的一個明確的診斷。這種謹慎的方法是避免錯誤地診斷與單一參與者,電解質濃度異常。而嚴重的審查的證據是一致的low-serum電解質濃度,作者發現了一個缺乏共識電解質濃度的值來診斷綜合症。為了避免偏見,作者沒有參與營養治療,補充電解質或綜合征的診斷。
解釋
發生血清磷酸鹽< 0.5更易與l第一天在這個研究是3%和6%,第三天報告高於成人醫院0.2 - -2%的人口。7,8,12,13hypophosphataemia在這個研究的更高的發生可能是由於隊列包含參與者是從高依賴和重症監護病房。參與者發展嚴重電解質變化很少,雖然溫和的血清濃度的鉀、磷和鎂。溫和的解釋電解質變化,沒有症狀的綜合征,是細胞吸收電解質,以應對營養輸入。亞組分析確定了許多參與者與綜合征的危險因素。Hypocaloric營養治療可能阻止重新喂料綜合症在這些參與者。然而,亞組分析顯示,另一組接受的更快更多的能量和更長的時間,但沒有出現症狀。應用的診斷標準表2揭示了風險因素3弱的預測綜合症。
靜脈注射葡萄糖注入的影響,沒有足夠的和重複的電解液替換三個診斷參與者,無法估計。餓死人糖質新生能源生產是主要的代謝途徑。注入靜脈注射葡萄糖可能抑製糖質新生導致切換到糖酵解在這三個參與者。這個開關引起的胰島素釋放導致快速的細胞吸收血清磷、鉀和鎂電解質。我們建議的初始注入葡萄糖的三個饑餓的參與者可能引發代謝綜合症,導致發展序列。Hypocaloric喂養未能阻止重新喂料綜合症在這三個參與者的一個重要原因,它繼續輸入簡單的碳水化合物導致更多的胰島素釋放。這個解釋是由其他研究靜脈注射葡萄糖輸液是歸因於hypophosphataemia < 0.7更易/ l14它發展為呼吸衰竭血清磷酸鹽濃度0.2 - -0.36更易/ l。15 - 17日本研究的結果表明,葡萄糖輸液應避免餓死人需要液體和營養治療。缺乏個人的發現靜脈注射葡萄糖輸液可能啟動重新喂料綜合症需要進一步的研究。一個潛在的假設測試是電解質替代策略更有效地防止熱量限製綜合症。
與其他研究相比
hypercaloric喂養的時代極瘦弱的人與心髒異常,18呼吸衰竭和死亡。5二十年後,控製hypocaloric營養治療和電解質補充預防重新喂料綜合症在八個犯人已經43天的絕食抗議。19受控條件下,hypocaloric營養治療和靜脈注射磷酸包含25更易在12 h / l與冒泡的口服磷酸(16更易)每天兩次預防嚴重並發症與30歲的人重新喂料綜合症有關經曆了44天的自我饑餓。20.重新喂料綜合症是阻止在29厭食症參與者磷酸500 - 2000毫克每天。21處方是1900千卡的能量還在天3天1和2200千卡溫和hypophosphataemia(0.31 - -0.8更易/ l)並沒有出現。這些不同的研究反映了意識的增強,綜合症,可以避免嚴重的並發症和死亡率。22,23在目前的研究中,重新喂料綜合征是一種罕見的,可生存的現象,發生在餓死人至關重要的是確定在風險和處理hypocaloric營養。24然而,靜脈注射葡萄糖輸注前人工營養支持可能觸發重新喂料綜合症的發病。
確認
我們要感謝夏洛特Ellerton Sheetal Gohil,凱瑟琳小花,傑西卡·Zubek莎朗·惠洛克,喬安娜Lam阿比蓋爾威爾遜和露西鑽石參與者招募和醫療和護理人員完成了腸內和腸外給圖表。
引用
腳注
貢獻者AR負責概念、設計、起始和整體協調的研究:基於“增大化現實”技術的起草,負責其知識內容,解釋和分析結果。千瓦是參與的設計研究,解釋結果和寫作手稿。NS進行統計分析,解釋結果和編輯的手稿。博士和LG的協助數據收集和解釋結果:基於“增大化現實”技術的擔保人。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準國王學院醫院研究倫理委員會(06 / Q0703/131)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。