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文摘
介紹慢性肌肉骨骼疼痛是一種常見的條件,通常治療反應不佳。自我管理課程一直提倡非疼痛管理技術,盡管證據的有效性是模棱兩可的。我們設計和試驗了一個自我管理課程基於證據的有效性為特定的組件和特性。
方法/分析依賴者(應對持續疼痛,有效性研究自我管理)是一個務實的隨機對照試驗測試的有效性和成本效益集約,組,認知基於行為學,理論上通知和manualised自我管理課程對控製慢性疼痛患者的最佳常規治療:疼痛教育小冊子和放鬆CD。這門課會持續15 h,分布在3天,2 h後續會話2周後。我們旨在招募了685名參與者與慢性肌肉骨骼疼痛從初級,中級和二級護理服務在英國兩個區域。研究顯示驅動標準化平均差0.3的主要結果,導致殘疾。次要結果包括一般健康相關的生活質量、醫療利用率、疼痛自我效能感、應對,抑鬱,焦慮和社會參與。結果以postrandomisation 6 - 12個月。疼痛自我效能感測量3個月評估是否變化介導的臨床效果。
道德/傳播倫理批準是由劍橋郡倫理11 / EE / 046。這個試驗將提供可靠的數據在循證的有效性和成本效益,組織自我管理項目對慢性肌肉骨骼疼痛。發表的結果將有助於告知未來政策和實踐在這樣的自我管理課程,全國以及世界領先地位。
試驗注冊ISRCTN24426731。
- 隨機對照試驗
- 協議
- 慢性疼痛
- 自我管理
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
我們務實的試驗調查大綱所有程序的有效性自我管理幹預對慢性肌肉骨骼疼痛。
關鍵信息
基於證據和複雜幹預措施需要有良好的理論基礎。
試點研究的價值不可低估。
識別患者non-electronically索引條件是很困難的。
本研究的優點和局限性
這是一個複雜的幹預具有良好的理論基礎
試驗協議被告知綜合試點研究
困難圍繞識別non-electronically索引疾病如慢性疼痛患者。
背景
慢性病,特別是肌肉骨骼條件,對衛生保健係統和社會越來越負擔。1點估計的慢性肌肉骨骼疼痛的發病率(疼痛持續的時間比正常軟組織治療12周左右的時間2)從46%到76%不等。32008年,公共衛生的年度報告英國首席醫務官發現慢性疼痛作為一個主要的問題需要解決。4盡管增加理解的因素導致慢性疼痛的發展,5沒有成功是如何對待和管理的改善。6目前的治療中心藥物治療方案往往疼痛控製和抑鬱,理療和疼痛管理項目。然而,許多病人將經曆複雜的護理途徑涉及多個推薦二級護理,常常不必要的和重複的診斷測試。7
一些英國衛生部報告推薦自我照顧慢性病作為改善健康的長遠未來的戰略在英國。8 - 10自2000年以來,英國投資的實現lay-led(同伴)自我管理培訓課程,專家病人計劃(EPP)。10然而,現有的證據表明,這些課程可能沒有預期的減少醫療資源使用11 - 13,隻有適度的短期有利影響對其他結果。很少有研究調查了長期的臨床療效。13 - 15
英國政府為了應對異常之間持續的支持自我管理項目和模棱兩可的它們的有效性的證據,這依賴者(應對持續疼痛,自我管理有效性研究)研究(http://blizard.qmul.ac.uk/research-generation/329-copers.html)是由國家衛生研究所(NIHR),作為一個5年計劃撥款來確定哪些組件和自我管理的特點和疼痛管理計劃是最有效的,以及評估這些組件在一個試驗中,為了通知新的疼痛自我管理課程的發展和下一代的自我管理課程。我們完成了兩個係統評價和定性研究,信息的發展依賴者的幹預。一個評論整理證據基礎組件和特性的痛苦和自我管理課程和其他整理預測的證據,介質和版主的結果在這些項目。16,17在定性研究中,我們探索了參與者和導師的觀點和經驗對預期從自我管理課程,課程內容,招聘、輔導和出勤率。18這項工作的結果表明了課程領導的醫療專業人員和/或躺的人最有可能是有效的。我們還發現,課程持續較短的時間內似乎不再那麼有效課程,課程的設置交付(即在醫療環境或社區)似乎不會影響任何有益的效果。證據也表明參與者尤其是享受放鬆的元素課程,但反對運動被包括在內。
我們的係統評價發現證據支持心理方法;因此,我們基於我們的課程概念的認知行為療法和治療接受和承諾。19,20.一些元素的依賴者幹預EPP類似,比如放鬆的包容,設定目標和行動計劃,提高谘詢醫療專業人員。我們還包括會話相關改善姿勢和社會活動,例如,藝術和按摩。自我效能感被報道是成功的一個重要中介這些類型的“治療”方法。21自醫療保健專業人士和躺導師都被報告為有效的自我管理項目的主持人,我們使用兩種。22,23有混合的證據的最佳時間自我管理課程,每周“劑量”。短的每周會議在6周或更一般的模型,但考勤可以差。14然而,從心理健康研究表明,短暫的證據/強化幹預beplay体育相关新闻措施可以有效且通常是首選。24,25交付的依賴者課程是為期3天的連續數日精讀課程,其基本原理是解決高摩擦經常在其他項目傳開了。14
協議設計的可行性研究結果使我們修改我們的招聘方法,幹預和測試各種結果的措施。招聘問題的可行性研究,因為沒有具體的電子為慢性疼痛診斷代碼。我們已經駕駛搜索策略基於重複處方,“讀”代碼和訪問頻率,確定我們的許多目標人群。優化招聘,我們決定也通過廣告使用麵對麵的磋商和self-referral手術和診所。我們發現填充課程在設置時間是很困難的尤其是,偶然,大多數參與者隨機控製。我們已經適應通過使用隨機變化隨機排列塊和逐步招聘學校假期之間的患者特定的時間段。
我們召開了一次焦點團體組成的兩位專家在結果評價,兩個全科醫生(GPs),兩個心理學家和兩個慢性疼痛患者。這個焦點小組選定最合適的措施在試點試驗測試。除了駕駛定量數據收集,我們徹底評估幹預試點研究中使用反饋觀察員,參與者和主持人。初步研究表明,依賴者自我管理課程是可行的和參與者的一致好評,具有良好的出勤率(85%全體出席)。我們發現便利化的質量是成功的關鍵因素,投入更多的時間和資源在主持人培訓和招聘的主要試驗。此外,我們發現該集團性質的課程受到了參與者的價值高;因此,我們允許更多社交在幹預。
這項研究的目的是
本研究的目的是建立新的自我管理的有效性和成本效益(依賴者)課程對於那些慢性肌肉骨骼疼痛,與常規治療相比+光盤記錄簡單的放鬆練習(也受到幹涉臂通過自我管理課程)。
試驗的目的
這個試驗將提供所需的數據由國民健康服務(NHS)購買者決定是否基金這種性質的項目。
方法/設計
試驗設計
一個務實多中心隨機對照試驗(RCT)是在英國進行的不平衡隨機(1.33:1)(幹預:控製),以適應集群的影響。不平衡的隨機也可能提高招聘;如果參與者被告知,他們更有可能接受積極治療,那麼他們更有可能加入研究。
試驗設置
審判是位於倫敦東北部,在考文垂和沃裏克地區。參與者招募從初級和二級保健設置,如一般實踐,肌肉骨骼理療單位和疼痛診所。這兩個地區的人口,總的來說,是具有廣泛代表性的英國作為一個整體。
目標人群
入選標準
人18歲或以上的慢性肌肉骨骼疼痛超過3個月。2這包括從骨關節炎和纖維肌痛和慢性廣泛疼痛疼痛。
排除標準
無法給予知情同意
不流利的英語
慢性疼痛帶來活躍的惡性疾病
類風濕性關節炎疼痛,如風濕性關節炎
嚴重的活躍的疾病或不治之症
嚴重精神健康和藥beplay体育相关新闻物濫用的問題呈現個人無法參加課程。
參與招聘
參與者招募從初級和二級保健使用三種方法。
我們招聘的主要方法將大宗郵件出局的目標搜索二級護理診所和慣例電子記錄。電子記錄搜索通過識別關鍵聯絡員在實踐和診所。這些人員都使用一個通用的搜索策略開發和測試的研究團隊。搜索策略的分層方法關注人口統計數據(病人登記實踐,活著和> 18歲),重複處方止痛藥,三環類抗抑鬱藥和抗焦慮藥,其次是臨床症狀(例如,低背疼痛,背部疼痛、骨關節炎、纖維肌痛),出席在前三個月。在試點測試期間,這些搜索確定5 - 7%的全科醫生可能有資格和大致確定我們的目標人群一般實踐。
潛在參與者的名單確認通過電子搜索篩選由臨床醫生實踐或診所檢查基於合格標準的適用性。符合條件的患者被邀請加入這項研究由醫生來信或二級護理診所。他們被要求完成一個表達式感興趣的形式發送到研究小組或直接聯係研究小組。臨床醫生在參與實踐工作還能邀請參與慢性疼痛患者谘詢,給他們一個信息。最後,廣告和邀請包將被放置在慣例和診所的候診室吸引感興趣的病人,誰能直接聯係研究小組進一步信息。
招聘和知情同意
表達研究感興趣的人,有資格參與和可用,發送一個基線問卷,審判同意書完成免費郵遞信封返回問卷調查和審判同意書研究團隊。所有參與者都打電話,問他們是否需要更多的信息,並討論了同意書之前研究小組的成員計數器同意書的跡象表明知情同意。參與者流經該研究的摘要所示圖1。
這項研究的流程圖。
幹預組
幹預組,促進學習過程支持患者更好地管理他們的慢性疼痛。它是一個複雜的使用心理幹預的方法已被證明能夠促進行為改變的好處在下腰痛。代謝途徑課程還包括疼痛教育,注意控製,放鬆和可視化技術,社會交往和機會嚐試新的活動與疼痛無關(表1)。教學方法包括促進學習通過小組討論,培養社會互動分享故事和經驗,解決問題,一個教育DVD、角色扮演、練習注意力和注意力分散技術和“好”的姿勢。我們假定這些施放了課程有很多減免社會互動會樹立信心更好地管理慢性疼痛,也就是說,提高自我效能感,提高社會整合,在必要時,幫助重新激活參與者重返社會活動。29日,30.短期課程的幹預由運行在1周3天(通常周一,周三和周五)在學校時間(10:00-14:45),2 h後續會話2周後。總課程包括24個人“組件”分布在15 - 16 h。主持人是一個詳細的培訓手冊,測試和完善試點研究。手動為每個組件提供了目標和理論基礎。
沒有任何證據支持一個特定的設置等組織自我管理課程,課程是在當地醫療或社區舉辦場所的參與者(如殘疾人停車和靠近公共交通)。
招聘主持人的幹預
每個課程都是由兩個主持人,醫療專業(專業注冊物理治療師,後背、脊椎指壓治療者、職業健康的醫生或心理學家)和一個人的生活經曆與慢性疼痛和輔導或促進小組。
醫療專業主持人通過新聞稿的研究招募專業雜誌。躺主持人通過當地招募接觸社區利益公司提供自我管理項目類型(通常專家耐心的計劃,http://www.expertpatients.co.uk)。
培訓協調員
主持人參加一個為期兩天的培訓課程,涵蓋了課程內容,如何方便,處理困難的情況,如果發生不良事件。課程期間,見習主持人需要積極證明他們是好聽眾,移情的,靈活的,能夠鼓勵平等參與和笑聲,能夠管理困難的人,並且能夠介紹、鉛和總結會議,將課程內容轉化為慢性疼痛上下文。我們也評估他們對課程的理解通過書麵評估的培訓。
隻有主持人是誰評估主管(即證明所需的技能在角色扮演並提供書麵回答,說明關鍵概念的理解)將幹預。他們要搭配訓練和經驗豐富的主持人從試點研究的第一道菜,確保交付的一致性,促進新培訓的主持人的信心。
對照組
在我們的初步研究中,我們發現,常規治療控製臂是不足以鼓勵參與審判。我們的訪談和試點研究表明參與者尤其是享受放鬆的課程的一部分,而我們的係統回顧發現幾乎沒有證據證明疼痛管理課程有很多的放鬆部分可觀測的有益效果。在這個試驗中,我們包括“放鬆包”作為控製幹預,使參與更有吸引力。這包括一個簡單的音頻CD的三個呼吸和放鬆序列,說明和背後的基本原理。CD也使用和分布的依賴者。隨機後,對照組的參與者收到放鬆包和被要求每天練習放鬆每天至少3周(同一時間幹預)和經常他們喜歡。
為了確保所有的參與者收到最好的常規治療,他們也給了一份小冊子,稱為“疼痛工具包”,31日由英國健康部門和出版自由分發給英國GPs給任何慢性疼痛患者。
結果
主要試驗中,我們選擇一組措施基於出版的文獻關於他們的有效性和可靠性和使用的程度在其他研究和焦點小組和初步研究。
主要的結果
我們的主要結果是導致殘疾(我們不是旨在改變疼痛的嚴重程度在短期內,作為當前的了解慢性疼痛的機製表明,它不太可能迅速改善)。32測量功能,我們選擇一個有效的工具,慢性疼痛等級(CPG)。33中央人民政府是由兩個constructs-pain強度和導致的殘疾。每個構造分別進行驗證。他們取得了獨立,可以組合在一起以產生慢性疼痛的年級。34我們的主要結果是導致殘疾。這種方法有三個問題導致功能,應答率情況下從0到10的規模。導致殘疾分數的意思是三個問題。
由於缺乏證據在這些類型的幹預措施的長期效果,14我們將測量結果通過patient-completed郵政問卷在基線(隨機)和6 - 12個月後隨機。將會有一個郵政提醒每個後續數據收集點,之後無將通過電話聯係取得主要結果和生活質量的措施。鼓勵完成並返回的問卷,我們將給參與者£5“高街店”券可兌換成多個商店在無條件的基礎上加上6個月和12個月的調查問卷。這個表達式的升值已經被證明可以有效提高問卷返回率。Cochrane審查發現,“響應”的幾率增加了一倍多貨幣激勵時使用(或2.02;95%可信區間1.79到2.27),幾乎翻了一番激勵條件沒有響應(1.71;1.29到2.26)。35
二次結果
表2展示了我們的二次結果。
退出標準
所有的參與者可以自由退出研究在任何時候不給任何解釋。
樣本大小
樣本大小的計算是基於檢測標準化平均差0.3導致的殘疾之間的幹預和控製組織,與80%的功率在5%的顯著性水平。這種效應大小相稱的最大的變化在病人最近的係統評價專家項目,14與的變化也影響幹預其他慢性疼痛綜合征,如腰痛、在任何連續的測量結果。36簡單的樣本大小的計算表明,我們需要350名被試的數據。我們的樣本大小,因為“集群”效應的可能性團體幹預的胳膊,選擇幹預和控製參與者之間的比率提高統計效率。37使用一個星團內相關係數為0.1,假設平均每組9個人提供數據與275年導致480人被需要在205年幹預組和對照組(1.33:1的幹預:控製)。允許,保守,追蹤損失30%(平均13個人招募組),我們試圖隨機選擇685名參與者(391幹預參與者和294名對照)。
先前的研究和電子記錄搜索從試點研究表明,大約5%的成年人GP注冊谘詢慢性肌肉骨骼疼痛。其中,根據我們的初步研究,我們估計10%的人可能會有興趣參與審判和大約一半的這些將被招募到審判。
我們估計,大約80%的人口是在18歲以上的成年人(www.statistics.gov.uk2010)。這意味著招募685名參與者,我們需要一個342左右的人口基數000(342 000注冊病人其中大約80%的成年人(274 000)。百分之五的慢性疼痛(700)13日,和這些,我們估計10%左右可能表達的興趣研究(1370)。一半的可能是招募和注冊(685)。使用平均總醫生列表大小為7000,這相當於大約49實踐。我們估計我們將招募12至14病人每練習。
這可能是一個高估的實踐需要的數量並不占參與者是從疼痛或肌肉骨骼理療診所內或從麵對麵的邀請和廣告一般實踐。簽約後的研究中,一般實踐給出選擇招聘階段對應塊prebooked課程日期。招聘將大致的學習網站。
我們希望本書參與者進入課程在12周的隨機。最小尺寸是9,由於運行成本的影響更多的課程。如果一個課程是供過於求的(< 9)首先,它要麼是取消,那些注冊為其他課程提供了可供選擇的日期,或其他課程將被轉移到更迫在眉睫的課程。
隨機
隨機規劃是由實用的臨床試驗單位(PCTU)在瑪麗女王,倫敦大學(http://blizard.qmul.ac.uk/pragmatic-clinical-trials-unit.html)。隨機分層的中心(中部或倫敦)。確保為每個課程分配提供了足夠的參與者,但不能預測的人員,我們使用隨機變化排列的大小7和14塊的分配比例1.33:1(幹預:控製)。這些由研究團隊完成問卷打電話回來。人能力和願意參與,並有效的知情同意是隨機電話。電話中,研究者進入了參與者的試驗編號和招募中心到中央隨機服務,確保分配隱藏和參與者收到立即通知他們的分配。參與者被告知,要麼立即預定課程或放鬆包發送。
致盲和保護從偏見
之前self-completed問卷收集的基線數據都是隨機。在分配之後,然而,不可能盲目的人員和病人分配由於幹預的性質和不平等的隨機。符合我們的研究倫理委員會要求,GPs的告知病人的招生到審判而不是他們的分配。盡管參與者可以自由透露這些信息他們的初級護理團隊,我們覺得這些信息本身應該對他們影響不大。病人完成郵政問卷調查結果數據。無,主要結果數據和Euroqol儀器收集電話由研究人員盲目治療分配使用一組腳本要求參與者不透露他們的分配之前問他們的數據。
數據管理
所有數據管理符合PCTU標準操作程序和受製於審計和數據監測和倫理委員會(DMEC)。所有電子參與者數據存儲在加密和/或密碼保護的文件在一個安全的環境。數據庫設計管理實踐的數據輸入,以確保一致性和編碼,與一個內置的審計跟蹤和變化使我們能夠跟蹤所有條目。定期審計和反複檢查所有初選結果將以保證數據輸入的準確性,並進一步隨機10%的數據條目將雙重檢查。
不良事件報告
這些都是通過協調員報告。輕微不良事件(例如,參與者是含淚和一個會話期間不良)被記錄並反饋給研究小組的課程。嚴重不良事件相關的研究(如極端痛苦或表達自殺的念頭)報告立即研究首席研究員按照良好的臨床實踐指南,在必要時,向DMEC報告和研究讚助商。
統計分析
我們將使用占據,37R38MLwiN,39適當的分析數據。描述性統計將用於總結試驗的參與者在每個部門的特點。結果在後續將作為因變量分析混合回歸模型的影響。協變量模型將包括:基線測量結果,分配(幹預或控製),年齡,性別,研究中心(倫敦或中部地區)作為固定效應,和幹預組隨機效應。參與者撤離,我們將比較的特點,那些撤回對那些仍在研究。
我們主要分析是一個可用的案例分析後,意向處理原則(http://www.consort-statement.org/consort-statement/further-explanations/box6_intention-to-treat-analysis/)。我們將使用混合效應模型適合每個結果(線性、物流、泊鬆)幹預的手臂,年齡和性別和基線水平的結果作為固定效應和組隨機效應。隨機效應隻會出現在幹預的手臂。我們將研究“missingness”模式和采用多重填補方式進行二次分析,假設隨機變量是失蹤。我們還將進行一次complier-average因果效應分析來評估幹預的效果依令行事。40我們“依令行事”定義為那些參加超過一半的課程(例如,在場的至少12 24課程組件)。我們也感興趣的參與者接受劑量幹預,並定義完整的暴露在幹預作為出席17 - 24個人課程,適度是出席9 -16組件,和non-exposure出席8個或更少的組件。我們將報告與CIs效應估計。對於選擇的結果,我們將估計的閾值的比例提高30%基線,在關係圖常用的背部疼痛,和從這個,我們將估計的數字需要處理和改進的相對風險。36如果分析顯示了幹預的影響對我們的主要結果(導致殘疾),我們將進行探索性分析來探索是否有以下是版主的效應:基線慢性疼痛持續時間,嚴重程度的殘疾和疼痛反應疼痛自我效能感。我們還將進行中介分析來確定是否暴露水平的幹預或積極的自我效能感的變化從基線到12周postrandomisation介導的影響在6或12個月。
衛生經濟分析
在postrandomisation 12個月,我們將進行一個成本效用分析使用EQ-5D數據來衡量質量調整生命年(qaly)從國民健康保險製度的角度。成本將涵蓋初級保健服務,處方藥物,調查、中級護理推薦和二級護理(使用二級用戶服務(SUS)數據)。初級保健服務包括谘詢與GPs和實踐護士,定期或不定期的。中級保健理療推薦數據將被收集,精神衛生服務(包括改進獲得心理治療推薦),足部醫療、社區護理、社區康複和其他計劃外初級或社區保健(加班服務及beplay体育相关新闻預約中心)。SUS將包括事故和緊急訪問,預約門診和住院病人發作。SUS數據將有10國際疾病分類和人口普查辦公室和調查代碼將提供關於疾病和計費數據的信息。信息來自國家統計局的死亡報告將被磨損的過濾器死亡,死因是包含在這個信息。二次分析將包括更廣泛的社會成本,如患者的治療痛苦如補充療法、移動設備、私人調查和私人醫院錄取。
將收集的數據從三個主要來源:初級保健利用從GP電子記錄在12個月的隨訪,SUS數據從本地戰略衛生機構在15個月(因為有3 -月“滯後”SUS的可用性數據)和patient-reported成本和效用數據從6個月和12個月的調查問卷。培訓的成本數據將來自於試驗的記錄。初級和中級保健單位成本將來自英國出版的來源。41藥物的單位成本將獲得2010年從處方成本分析數據庫。42二級護理的單位成本將基於衛生資源組。43
如果合適,我們將使用多個歸罪防範任何偏見源於失蹤EQ-5D或成本數據。歸責模式轉嫁缺失數據基於年齡、性別,研究中心(倫敦或中部),EQ-5D和成本。的歸責模式幹預部門還將占集群幹預組的手臂(包括幹預組隨機效應)。
我們的主要經濟分析是成本效用分析超過12個月,檢查每QALY成本上漲對所有參與者評估EQ-5D之前隨機,SUS數據提取。描述性統計將用於總結了成本和提升。
我們將使用一個混合的影響回歸模型調整估計成本和qaly協變量如下:基線測量結果,分配(幹預或控製),年齡,性別,研究中心(倫敦或中部地區)作為固定效應,和幹預組隨機效應。增量成本效益比率(冷藏工人)將計算為每個病人使用qaly效用測量以及成本產生的NHS每個病人,地點:
增量成本效益的傳播比在成本效率的四個象限會策劃,和我們將使用引導來估計CIs的估計。我們還計劃評估幹預使用願意支付的成本效用閾值介於£0到40£00044和運行兩個敏感性分析:
不含高成本的個人(前5%)。
包括成本從社會的角度來看(自費治療疼痛)。
質量控製和富達的幹預交付
觀察到每門課程的第一天,我們第一次主持人,或者主持人缺乏信心,這些課程是觀察到的全部檢查幹預的忠誠。此外,每個課程都是audiorecorded。隨機選擇的錄音會議將為評價選擇忠誠。評估者將使用一個清單記錄堅持結構和內容,主持人的能力。主持人將提供反饋,在必要時,可以修改,提高他們的績效。
結論
這明確的試驗提供可靠的數據的有效性和成本效益優化護理方案旨在提高自我管理的慢性疼痛。這將有助於服務告知未來政策和實踐運行國內外自我管理課程。
試驗狀態
我們預料我們的結果將為同行評審完成並提交2014年1月出版。
引用
腳注
貢獻者畝,直流和聖研究構思最初的想法。聖,μ特區KH、TP和AR積分幹預的設計和試驗,和SE,某人和μ是專門負責統計組件試驗和統計分析的協議。直流寫協議的初稿。KH、聖、μ,KH、AR TP和SE導致每屆的手稿,草案和所有作者批準了最終版本。μ和聖聯合研究π;直流試驗管理器和KH高級研究員;某人和SE是試驗統計學家。AR和TP在審判管理委員會和幹預提供了大量的輸入設計。
資金介紹了獨立研究委托由國家衛生研究所(NIHR)根據其應用研究項目資助計劃(rp - pg - 0707 - 10189)。中表達的觀點不一定是作者和出版的NHS, NIHR或衛生部。This project benefited from facilities funded through the Birmingham Science City Translational Medicine Clinical Research and Infrastructure Trials Platform, with support from Advantage West Midlands.
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準劍橋郡倫理委員會為本研究提供了有利的倫理審查裁判:11 / EE / 046。ISCTRN是24426731
出處和同行評議不是委托;內部同行評議。