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文摘
目標評估當前的證據皮質類固醇注射和non-electrotherapeutic理療的功效與控製治療肱骨外上髁炎。
設計係統的回顧。
參與者我們搜查了五個數據庫隨機對照研究2012年9月,最低質量評級。包括檢索到的640項研究,11,代表男女和所有年齡段的1161名患者。
幹預措施皮質類固醇注射和non-electrotherapeutic理療。
結果測量相對危險度(RR)或標準平均差(SMD)的整體改善,疼痛和握力在4 - 12,26歲和52周的隨訪。
結果皮質類固醇注射了短期減少疼痛和不幹預或非甾體抗炎藥(SMD−1.43, 95% CI 1.64−−1.23)。在中間的後續,我們發現增加疼痛(SMD 0.32, 95%可信區間0.13到0.51),減少握力(SMD−0.48, 95% CI 0.73−−0.24)和消極影響整體改善效果(RR 0.66 (0.53 - 0.81))。對皮質類固醇注射與利多卡因注射,證據是相互矛盾的。在長期隨訪,對整體改善和握力沒有區別,痛苦矛盾的證據。操縱和鍛煉與不幹預顯示有益的影響在短期後續(整體改善相對危險度2.75,95%可信區間1.30到5.82),但是在中間或長期隨訪無顯著差異。我們發現適度的短期影響和長期影響的證據偏心運動和伸展運動和不幹預。鍛煉與不幹預和偏心或同心運動和伸展運動和伸展,我們發現適度的證據沒有短期的效果。
結論皮質類固醇注射對肱骨外上髁炎有短期有益的影響,但中期的負麵影響。長期影響是相互矛盾的證據。操作和鍛煉和運動和伸展產生短期影響,後者也有長期影響。
- 運動醫學
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文章總結
本研究的優點和局限性
我們發現一些質量好的研究non-electrotherapeutic理療。一個薈萃分析是可能的研究治療方法之一。
注射皮質類固醇的療效的結論是基於八項研究,和最強的短期和中期結果。
由於大型研究之間的異質性,隻有一些結果池皮質類固醇注射是可能的。
我們隻包括研究與控製組沒有治療,使用一個既定質量評定量表,這加強了審查。
介紹
肱骨外上髁炎肘是一種常見的投訴一般實踐4-7/1000 /年發病率。1 - 3它的特點是疼痛和壓痛肱骨外側上髁和痛苦在抵製腕背屈和徑向偏差。通常是一個自我限製的條件,通常解決6 - 12個月不管治療,但投訴可能持續2年或更長時間。4由於巨大的疼痛和不適,很多病人需要時間從工作。
大多數作者屬性條件短徑向伸肌肌肉病變。1,5最近的研究發現的證據減少充血測量光譜和彩色多普勒在接受皮質類固醇注射治療肱骨外上髁炎,炎症組件的證據。6其他人,發現小炎症的證據,提出了術語“橫向epicondylalgia”條件。7
大多數患者肱骨外上髁炎治療一般實踐中,盡管大量的治療使用,沒有哪種治療方式是最有效的共識。Cochrane圖書館了幾個治療。局部非甾體抗炎藥(非甾體抗炎藥)和非甾體抗炎藥口服,結論是,可能會有短期效果。8體外衝擊波療法,回顧九項共1000例患者的研究發現這種治療沒有效果。9對於針灸,10深摩擦按摩,11矯正法12和手術,13評論都是不確定的,由於一些已發表的研究。
四個評論文章已經發表在皮質類固醇注射的效果。14日至17日他們發現皮質類固醇注射的短期效應,但沒有證實長期影響,一檢查發現長期負麵影響的證據。15然而,由於所包含的一些評論的研究14,16和non-randomised研究。16在一個評論,154的12包括研究沒有對照組,一個是小和短的後續試驗研究。在此基礎上,我們發現的證據發表評論的長期影響皮質類固醇注射是相互矛盾的。
五個評論發表的物理療法的幹預表明很少有研究non-electrotherapeutic治療的影響,和許多方法論的弱點。16,21頁Bisset等18發現操縱和鍛煉有一個短期的效果。其他四個評論16,月19 - 21日發現短期效應的動員,操縱和鍛煉。三種評論包括non-randomised或由於研究。16,19,21大多數先前的係統評價包括electrotherapeutic超聲波和體外衝擊波等物理治療。14,16,20.,21
由於沒有建立,證據確鑿的新的治療方法可以比較治療,對照組的使用是很重要的。的自然條件,大多數患者最終恢複無論幹預,使得這個更加必要。在比較兩種不同的治療方法,任何影響發現可能隻反映這種自然的恢複治療,除非證明比對照組沒有治療。
已經表明,係統評價,包括研究分數較低的內部效度可能高估了尺度效應,因此引入了一個潛在的偏見的評論。22這可能也是一個問題使用異構的等級量表標準,包括,標準與外部效度相關,解釋或倫理問題。22,23
為了解決這些問題,新係統回顧non-electrotherapeutic理療和皮質類固醇注射似乎合理。我們想隻包括隨機研究與對照組沒有治療或研究的組織隻有在不同方麵進行治療。建立了質量評定量表將被使用。我們也想回顧最新的證據的效力皮質類固醇注射,因為先前的評論不同的長期影響的結論。
客觀的
本文的目的是評估當前注射皮質類固醇的療效的證據和non-electrotherapeutical理療與控製網球肘患者。
方法
我們跟著Cochrane協作的建議24和棱鏡組25在搜索和報告係統綜述。
研究選擇
我們使用下麵的入選標準。
研究類型
隨機對照試驗評估治療肱骨外上髁炎或網球肘是合格的列入。研究必須至少有一個治療組和一個對照組。我們沒有接受治療對照組定義為一組(一種觀望的態度),常見的治療與預期或溫和的效應(建議,休息,非甾體抗炎藥、止痛藥)或相同的治療的實驗組除進行治療。
參與者
所有年齡組肱骨外上髁炎的臨床診斷包括不限製性別。
治療
我們尋找研究調查或比較的功效之一以下治療:皮質類固醇注射,non-electrotherapeutic理療包括拉伸、動員、操縱、按摩、運動或訓練。研究用夾板固定、超聲衝擊波和其他electrotherapeutic模式被排除在外。
結果措施和後續
至少有一個確認,病人的結果是必要的。這可能包括結果重要的病人,如疼痛、運動、握力、工作狀態和相關功能的調查問卷。我們隻包括研究進行至少4周隨訪的臨床治療效果。
研究質量評估
我們使用了11-item理療證據數據庫(佩德羅)規模評估質量的研究包括在審查。這個評級係統相似Cochrane協作評分係統24和基於Delphi列表,為質量評估開發Verhagen的隨機對照試驗(相關的)等26它被用於幾個以前發表的評論。15,18,19佩德羅規模評估的內部和外部有效性的研究解決問題的合格標準,隨機、分配、眩目、統計和數據報告。這種規模的可靠性已經證實了馬赫等。27。最高得分是10,因為項目編號1的規模(指定的合格標準)不計算在內。
5 t的最低分數10分(50%)被選為納入審查是必要的,低質量的研究納入一個係統回顧可能高估幹預的治療效果。28十個研究是由兩位研究者獨立評估(MO和ØH)第29 ~和三個被評為由研究人員在一起。39-41佩德羅的分數上的最終決定是達成的共識。
搜索方法的識別研究
電子搜索
從2009年10月到2010年1月,我們搜查了以下出版物數據庫:MEDLINE(奧維德和PubMed), EVSCO / CINAHL EMBASE,盟軍和免費醫療,佩德羅和Cochrane個隨機對照試驗注冊。在每個數據庫搜索進行沒有限製日期或語言。我們使用自由文本,而不是網而言,在這些搜索,和使用的關鍵詞是“網球肘”、“肱骨外上髁炎”,epicondylalgia,肘部,隨機,注入,皮質類固醇和理療。布爾操作符,用來連接診斷術語和治療適用的地方。一個額外的搜索2012年9月進行了識別任何最近發表的研究。
搜索其他資源
進一步搜索進行了引用的文章列表最初考慮進行審查。
選擇的研究
搜索結果很多研究潛在的合格的列入。標題和摘要然後由兩位研究者獨立閱讀(MO和ØH)和潛在的研究都是基於入選標準的選擇。最終決定包容是由共識的閱讀全文文檔。
數據提取和統計分析
包括研究在全文閱讀和評估由兩個獨立的研究人員(MO和ØH)。一篇文章,發表在意大利,是由一個專業的翻譯。41一套標準化的數據提取每個選定的研究和使用標準化的形式記錄。我們計算統計使用的統計計算R語言(http://www.r-project.org,R統計計算的基礎,維也納,奧地利)。我們報道的結果結果措施三個不同時間的隨訪中,定義為短期(4 - 12周後隨機),中期(6個月後隨機)和長期(超過6個月後隨機)。對於兩個數據,我們計算相對危險度(RR)和95% CI epi r項目圖書館”。R’, for continuous data, the standardised mean difference (SMD) and 95% CI with the R-project library ‘compute.es’. We pooled estimates when we found sufficient clinical and statistical homogeneity between trials using the I2統計,定義為我2不到65%。42
一些研究沒有報告的意思是,SD或數量的樣品,這是必要的來計算SMD。然後需要額外計算。庫姆斯,38中位數和差。我們設置了平均值和中位數SD是由差/ 1.35正態分布的假設下。對於新人,33SD計算t統計量的p值和獲得的自由度。價格等,34t通過自由度和95%概率。SD t統計量估計的均值和上/下CIs。
整體改善的RR大於1支持治療和統計學意義如果CI排除1。我們定義值大於2的影響一樣大或小於0.5,0.5和0.8之間的媒介和1.25至2和小值在0.8和1.0之間,在1.0和1.25之間。
連續的數據,一個積極的還是消極的SMD青睞治療取決於結果措施,也就是說,疼痛,消極的SMD支持治療和握力積極SMD支持治療。如果CI排除0 SMD在統計學上意義重大。我們定義的影響一樣大SMD超過0.8,0.5和0.8之間的媒介和小值小於0.5。結果不能集中,我們評分的科學證據的力量強大(一致的結果在幾個高質量的隨機對照研究),中等(一個高質量的隨機對照研究),衝突(許多研究之間不一致的發現)或沒有證據。43
兩分的可靠性
兩分的可靠性對個人佩德羅分數是評估計算組內相關係數。44r項目圖書館“心理”是用於計算。大量兩分的發現可靠性(組內相關係數為0.69 (0.15 - -0.91),p < 0.01)。
結果
初始檢索的搜索839的點擊量,代表640個單獨的文章。進一步的選擇過程中概述圖1。根據標題和摘要六百二十三篇文章被排除在外的初步審查。十七歲的文章29-37,39,41,45 - 50然後評估使用全文文檔。三個不相關的,被發現45-47兩人一個佩德羅質量評級低於50% (表2)37,39和三個後續短於4周。48-50額外的搜索在2012年9月進行檢索兩種可能的研究中,40,51其中一個是排除沒有一個對照組。51最近發表的一項研究也得到了評估38共有11個研究包含在最終的審查。29-36,38,40,41
選擇過程的輪廓。
包括研究
每個研究的特點和細節表1。包括研究代表總人口1161名患者。幾項研究已經不止一個治療組,所以11包括研究調查15治療組相關的綜述。統計分析的一項研究中,使用兩種不同的糖皮質激素,作為兩個研究。34
多種多樣,患者的平均年齡41歲,51年,女性從35到63百分比變化。有很大差異在抱怨時間基線之間的研究。最幾周幾個月時間,隻有一個短時間內。33八個研究沒有積極治療的對照組,29-3134-36,38,40例如,一個觀望的組或非甾體抗炎藥。兩個使用利多卡因作為安慰劑注射。31日,34在其他三個研究,控製和治療組都收到類似的積極治療,幹預組的調查另外接收治療。32,33,41
八個研究調查皮質類固醇注射,代表925個病人。29-3133-36,38五種不同的糖皮質激素使用,不同的劑量和注射技術。對照組沒有收到積極治療的七個八個研究,而在一個研究中控製和治療組接受額外的運動治療。337個研究的長期隨訪24周或者更多。29-31到三十五,38
有一些研究覆蓋non-electrotherapeutic理療。我們發現5個研究可以包括,代表600名患者。29日,32,38,40,41治療方法調查操縱和鍛煉,29日,38同心和偏心運動,32和鍛煉40偏心運動和伸展運動。41三個研究沒有積極治療的對照組,29日,38,40而另外兩個對照組,得到伸展和矯正法,分別。三項研究29日,38,41有隨訪24周或者更多。
最常用的結果的措施評估疼痛和握力。六項研究測量手持測的無痛握力。29-33,35八個研究使用不同的問卷覆蓋疼痛、功能和殘疾。29-33,35,38,40九個研究評估疼痛視覺模擬量表或李克特量表,29-34,36,38,40和六項研究評價病人的評估改善的評分尺度。29日,30.,35,36,38,41
包括研究的風險的偏見
我們解決的問題納入研究的質量和完整性報告的數據通過評級佩德羅量表(表2)。大多數研究使用一個計算機化的隨機安排,7的11個研究使用隱藏分配。29-31,35,38,40,41基線進行了比較研究,在10研究輟學率低於15%29日,30.,32-36,38,40,41並在所有研究意向處理分析說。有群體間的至少一個測量結果分析,在所有的研究中,點措施和變化的措施是在所有研究報告結果。
炫目的使用更加多樣化的研究。致盲的患者治療對物理療法的治療是困難的,但使用盲法評估者可以減少偏見的風險。研究理療的評論都沒有失明患者或治療師,但兩個使用盲法評估。29日,38這可能給偏見的研究結果包括物理療法的治療。
八個研究皮質類固醇注射,使用致盲數量大。有四個研究致盲的患者,31日,33,34,38在兩個研究治療的醫生31日,336個研究和評估。29-31,34,35,38
在幾項研究中,對照組接受某種形式的治療(類似於治療組)。尺碼,36,41在這些研究中,治療不能排除之間的協同效應。這使得結果更加難以解釋。兩項研究有一個短的4和6周隨訪,32,36這一個條件通常持續幾個月降低了結果的臨床意義。抱怨的時間基準的差異也使對比研究。
幹預措施的影響
皮質類固醇注射
皮質類固醇注射治療肱骨外上髁炎的療效研究在8個研究(表3和圖252)。短期隨訪,研究之間的異質性池的結果可能隻有痛苦。皮質類固醇注射和不幹預或非甾體類抗炎藥,我們發現強有力的證據產生有益影響整體改善和一大積極作用的痛苦。29日,30.,35,36,38對於握力,我們發現適度的負麵影響的證據。35皮質類固醇注射與利多卡因注入,證據衝突影響疼痛,兩項研究顯示大積極影響(價格等34使用氫化可的鬆和去炎鬆)和一個顯示無顯著差異。31日最大握力,證據也是矛盾的,一項研究顯示很大積極作用的治療價格等34使用去炎鬆),和兩個研究表明無統計差異(Lindenhovius等31日,價格等34使用氫化可的鬆)。皮質類固醇注射,運動和伸展運動和運動和伸展運動,我們發現溫和無顯著差異的證據在疼痛和握力。33
森林的皮質類固醇注射的尺度效應。
在中間的後續,我們發現足夠的同質性池估計整體改善29日,30.,38和痛苦29日,30.,35,38皮質類固醇注射和不幹預或非甾體抗炎藥。整體改善,這表明媒介的負麵影響和痛苦,一個小的負麵影響。最大握力,池注射皮質類固醇和不幹預,非甾體抗炎藥和利多卡因顯示一個小的負麵影響。31日,34,35皮質類固醇注射與利多卡因注入,池由於異質性的估計是不可能的。疼痛,兩項研究顯示一個大負麵影響(價格等34使用氫化可的鬆和去炎鬆),一個研究顯示無顯著差異;31日因此,證據是相互矛盾的。握力,也是衝突的證據,用同樣的兩項研究顯示大的負麵影響34和一個顯示無顯著差異。31日皮質類固醇注射,運動和伸展運動和運動和伸展運動,我們發現中度疼痛無顯著影響的證據。33
在長期隨訪,彙集估計總體改善的顯示,皮質類固醇注射的效果沒有差異和不幹預或非甾體抗炎藥。29日,30.,35,38疼痛、異質性阻止池和我們發現的證據衝突的一項研究顯示大的負麵影響,30.和三個其他的顯示效果無顯著差異。29日,35,38對於握力,我們發現溫和無顯著差異的證據。35對皮質類固醇注射與利多卡因注射皮質類固醇注射,運動和伸展運動和運動和伸展運動,我們沒有發現數據的長期影響。
物理治療
我們包括五個研究(n = 600)調查non-electrotherapeutical理療,代表五種不同的治療方法(表4和圖352)。
森林情節non-electrotherapeutic理療的尺度效應。
兩項研究調查操縱和鍛煉的功效與不幹預。29日,38在短期內,彙集估計顯示一個大積極影響對整體改善。疼痛,由於異質性池是不可能的。我們發現強有力的證據有利的影響,而對於無痛握力我們發現適度有益的證據。從中期來看,彙集估計顯示沒有區別的治療和控製疼痛或整體改善。有溫和的證據在無痛握力沒有區別。從長遠來看,彙集估計再次顯示沒有區別的治療和控製疼痛或改善和我們發現適度的證據在無痛握力沒有區別。
鍛煉和沒有幹預的療效在一項研究調查。40我們發現適度的證據沒有短期效應差異結果的痛苦和殘疾手臂,肩膀和手(DASH)得分。沒有數據中期或長期的效果。
偏心運動和伸展運動和伸展,在一項研究中,調查32我們發現適度的證據沒有短期治療效果結果痛苦,沒有痛苦的握力和DASH評分。沒有數據中期或長期的效果。
相同的研究還調查了同心鍛煉和拉伸和拉伸的效果。我們發現適度的證據沒有短期治療效果結果痛苦,沒有痛苦的握力和DASH評分。沒有數據中期或長期的效果。
偏心運動與拉伸而不幹預是一項研究調查。41我們發現適度的證據對疼痛和握力積極影響短期隨訪。沒有功效在中間隨訪數據,但從長遠來看我們發現適度積極的影響的證據對整體改善,疼痛和握力。
討論
主要結果的總結
本文總體發現短期有益的皮質類固醇注射的效果。在中間的後續,證據顯示整體負麵影響。對皮質類固醇注射與利多卡因注射,我們發現的證據是相互矛盾的。在長期隨訪,有證據表明沒有區別影響整體改善和握力,但是證據是相互矛盾的痛苦。為操縱和鍛煉與不幹預,我們發現了一個整體的效果在短期內,但沒有顯著差異在中期或長期隨訪。鍛煉與不幹預的證據顯示在短期後續沒有差異。偏心運動和伸展運動和伸展,證據顯示沒有短期的效應差異。發現了相同的同心運動和伸展運動和伸展運動。證據偏心運動和伸展運動和不幹預顯示在短期和長期有益的效果,而沒有中間隨訪數據。
治療肱骨外上髁炎,綜述顯示證據的短期利益與運動皮質類固醇注射和操縱。偏心運動和伸展在短期和長期隨訪顯示有益的影響。
整體的完整性和質量的證據
有一個精心設計的研究缺乏確定non-electrotherapeutic理療的效果。結論在這些治療的效果是有限的。可以做一些個人研究的比較和評論隻有一個治療方法,操作和鍛煉與不幹預(表4)。
我們包括八個研究用皮質類固醇注射治療共有925名患者在我們的審查。這個治療更堅實的結論由於大量的研究,其中7長期隨訪。由於不同的糖皮質激素使用的類型,治療方法和結果評價納入研究的特征後,池結果測量是困難的。對於大多數的結果,我們發現統計學異質性和池可能隻有幾個結果和跟進。皮質類固醇注射的長期效果顯示,包括研究衝突的結果。的巨大差異研究在投訴的時間基準,糖皮質激素用於不同的劑量和對照組治療可能解釋這個。
抱怨的時間基準的差異的解釋和比較複雜的結果,因為可能會有不同的治療效果在最近的上髁炎發作而有持續幾個月。這也反映在做飯,Purdam53認為病變為連續三個階段,每個階段不同的特點和可能的治療。Haahr和安徒生54發現高物理應變工作時,使用手動任務,高壓力在基線和高水平的疼痛和功能障礙似乎預測不利的結果後1年。因此,任何這些參數的基線特征上的差異可能會影響結果的差異。
評審過程中潛在的偏見
搜索過程中,選擇的搜索條件和可能的錯誤閱讀和評估大量的文章代表一個可能的偏見。雖然我們搜索一些數據庫的搜索詞,我們可能錯過了一些已發表的研究。減少偏見的風險在加入過程中,我們使用兩個評論者獨立篩選的文章。
我們選擇的入選標準,特別是控製或比較治療的類型和使用截止質量分數(佩德羅),有重要意義的結論,可以從這個評論。這裏的治療的療效相比隻有一個控製(不處理)或一個潛在的治療是常見的兩個幹預組,所以沒有結論可以得出這兩種不同的治療方法是更好的。
發表偏倚的來解決這個問題,我們搜查了兩個臨床試驗注冊中心:ClinicalTrial.gov(美國國立衛生研究院)和當前的臨床試驗。我們發現沒有完成,未發表的研究皮質類固醇注射。完成的兩項研究發現non-electrotherapeutic理療,一個來自英國在2008年完成操縱運動和一個來自瑞典在2009年完成古怪的培訓。我們從這些研究沒有發現發表文章。未發表的研究不是在PubMed索引或其他數據庫,和年長的研究可能是沒有注冊臨床試驗注冊中心,很難做一個整體評估發表偏倚。
作者的結論
對實踐
我們發現,皮質類固醇注射和操縱和鍛煉了短期利益而控製治療肱骨外上髁炎。從中期來看,治療皮質類固醇注射出來更糟糕的是,在操縱運動並不不同於控製。從長遠來看,這兩種治療方法沒有控製權中獲益。患者想要治療,它似乎是合理的推薦操作和練習。患者症狀輕微,觀望的態度將是適當的。顯示一個巨大的短期利益,但負中期效應和不確定的長期影響皮質類固醇注射治療困難的建議。偏心運動與拉伸顯示效果在短期和長期隨訪,但隻有在一項研究中。
影響的研究
我們發現一些研究和一些相互矛盾的結果皮質類固醇注射的長期療效。更多的試驗或薈萃分析與個別病人數據從早期的研究可能會給更好的長期影響的問題的答案。
non-electrotherapeutical理療,更多的研究需要隨機對照設計。致盲,例如通過使用盲法評估員,應該盡可能應用。操作的有前景的結果與運動和伸展的偏心運動需要進一步調查。
未來的研究應該區分急性和慢性的抱怨。基線水平的感知疼痛、壓力、構型和存在的物理工作壓力應該被記錄下來。使用標準化的結果的措施將使在未來的評論數據池和薈萃分析。研究調查理療和皮質類固醇注射治療的綜合效應也會有用。大多數急性肱骨外上髁炎患者治療一般實踐設置,和未來的研究應該在這種環境下執行。
引用
腳注
貢獻者莫哦設計研究,進行了搜索,閱讀文章,文章包括決定,執行數據提取,解釋結果和寫主要的手稿。毫升設計研究,決定文章包括,解釋結果和修訂後的手稿。某人決定文章包括,解釋結果和修訂後的手稿。海關的統計計算和分析,解釋結果和修訂後的手稿。
資金我們的工作是由全科醫師的研究基金,挪威醫學會,挪威奧斯陸。
相互競爭的利益一個也沒有。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。