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文摘
客觀的評估之間的關聯特性,急性咽喉痛和鏈球菌的生長培養咽喉拭子。
設計診斷群組。
設置英國通用做法。
參與者5歲以上的患者出現急性咽喉痛。患者招募第二組(組2,n = 517)連續在第一(組1,n = 606)類似的實踐。
主要結果預測存在的Lancefield A / C / G鏈球菌。
結果臨床評分由隊列1可憐的歧視在隊列2(引導的估計接收機算子特征(ROC)曲線下的麵積(0.65),由於窮人的有效性個別項目在第二個數據集。變量顯著的多元變量分析兩組快速出席(之前持續時間3天或者更少;1.67多元調整或1.92隊列,隊列2);發燒在過去24小時(1.69,2.40);和醫生的評估嚴重性(嚴重發炎咽/扁桃體(2.28,2.29)。沒有鼻炎或咳嗽和化膿性扁桃體是重要的兩組單變量分析和多變量分析在一個隊列。five-item得分基於發燒、流膿,參加迅速(3天或更少),嚴重發炎的扁桃體和沒有咳嗽或流涕(FeverPAIN)溫和的預測價值(引導ROC曲線下麵積0.73隊列1,0.71隊列2)和確定了大量的參與者在低風險的鏈球菌感染(38%在隊列1中,36%在隊列2得分≤1,與鏈球菌比例的13%和18%,分別)。Centor評分≤1確定23%和26%的參與者鏈球菌比例為10%和28%,分別。
結論產品廣泛用於幫助識別鏈球菌喉嚨痛可能並不是最一致的。修改臨床評分係統(FeverPAIN),需要進一步驗證在臨床上可以幫助識別那些可能產生重大的致病性鏈球菌。
- 初級護理
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文章總結
本研究的優點和局限性
這是最大的研究之一,直到現在發展鏈球菌感染的臨床評分。
兩個數據集被用來確定最一致的變量。
引導技術被用來限製過度擬合,但分數需要進一步驗證。
背景
抗生素耐藥性是一個重大的公共衛生問題很大程度上由抗生素處方在初級保健1,2和減少抗生素的使用是很重要的病人不會受益。3然而,仍然是抗生素在大多數急性咽喉痛,患者最常見的上呼吸道感染,出現在初級護理。4
管理的急性咽喉痛往往是基於特征與Lancefield A組β-haemolytic鏈球菌(GABHS)和臨床評分預測GABHS顯示承諾是有用的5 -- - - - - -7包括簡單的Centor 'criteria-3膿4、頸節點、發熱,無咳嗽史的曆史。這些標準被廣泛提倡在臨床實踐中指導,8 - 12有一些在大型定期收集數據集驗證嗎13,可能是合理的校準。14然而,關於他們使用了更多的關注在初級保健等低流行率的設置,14這些標準特異性較低9導致高水平的整體使用抗生素。9此外,小型研究表明,在典型的初級保健設置其他功能可能是有用的在煉油等標準作為短時間之前,嚴重的疼痛和肌肉疼痛。7,15變量最強烈的問題預測鏈球菌感染因此仍然沒有解決。
我們之前報道的證據表明,C組和G a組鏈球菌出現在類似的方式16和發現的一些變量組成非常常用的臨床預測規則(如膿)可能不是重要的,和其他變量不常用可能很重要(如速度表示和炎症的嚴重程度)。這表明,需要確認關於哪些變量是重要的和需要評估各種潛在的變量在不同的數據集。
我們比較發現一個新的組與原組16預測的致病性鏈球菌包括團體的存在,C和G在咽喉拭子文化在初級護理病人出現喉嚨痛。
方法
本研究旨在評估不僅驗證特征的五個廣泛使用快速鏈球菌抗原檢測(這裏沒有報道),但也臨床變量與鏈球菌感染有關。入選標準、臨床數據收集和調查的收集和運輸前麵描述的16但將總結。
包容
目標組患者5歲以上的呈現與急性咽喉痛初級保健醫生(< 2周),喉嚨痛的主要臨床特征(或咽炎的臨床醫生覺得開車的疾病),和檢查異常(紅斑或膿throat-similar在初級保健的一項研究17)。排除是在喉嚨痛的臨床醫生認為還有其他原因(如口腔潰瘍、念珠菌和藥物)或無法同意(如癡呆和不受控製的精神病)。
臨床數據
知情同意後,基線臨床衛生專業人員收集的數據。臨床收集的形式發票信息時代;性別;吸煙現狀;扁桃腺炎的曆史;數據對喉嚨痛的症狀,症狀嚴重吞咽困難、發燒、咳嗽、流涕(流鼻涕)頭痛、肌肉痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、耳痛(每個症狀被評為0沒有問題;1小問題;2適度壞問題;3嚴重的問題);使用Tempadot溫度計和檢查口腔溫度,18扁桃體的嚴重性和咽部炎症,宮頸腺體,扁桃體滲出物、惡臭和齶水腫。病人然後完成日常症狀日記直到症狀決議(這裏沒有報道)。
咽喉拭子
咽喉拭子被送到中央實驗室,文化和靈敏度進行了所有重要病原體符合國家標準操作牧場。19,20.樣本采集和接收之間的平均時間在實驗室是2.9天(13個樣本數據不完整)。拭子是接種到血瓊脂板和葡萄球菌/喉炎的瓊脂板(快車實驗室有限公司、Bonnybridge、蘇格蘭)和傳播為單一的殖民地。盤子是厭氧孵化48 h。19,20.盤子是讀24 h後孵化和消極文化reincubated額外的24小時。疑似β-haemolytic鏈球菌分離株被確定通過菌落形態的視覺分析和Lancefield分組(PathoDx喉炎的症狀分組裝備,Oxoid,英國),按照國家標準操作程序。19,20.抗生素敏感性進行了使用紙片擴散技術。21
樣本大小
為了確定與鏈球菌感染臨床變量的協會,假設至少三分之一的人會鏈球菌(基於我們的第一個數據集),鏈球菌群中,變量被發現在30 - 80%的個體,然後檢測一個變量或所需的2 407個人完整的結果。
分析
主要分析
我們的初衷是用傳統的順序'approach臨床分數的開發和驗證開發一個數據集,和由於過度擬合的問題在一個數據集,然後在另一個數據集驗證。然而,一些變量包含在分數從第一個數據集沒有表現良好在第二個數據集(嚴重的喉嚨痛、宮頸腺體)和一些變量不包含在第一個分數是重要的第二個數據集(發燒和膿)。這個可憐的一致性導致非常貧窮的歧視性的表現第一個臨床使用時得分第二個數據集。因為一個數據集顯然是不足以確定一致的變量,我們使用兩個數據集來確定變量和使用引導克服過度擬合的問題。我們展示了以前從C組患者的第一個數據集和Gβ-haemolytic菌株呈現與A組患者臨床特征相似β-haemolytic菌株。我們首先評估了獨立的臨床特征與合並後的集團,C和G鏈球菌在兩個數據集。臨床變量包含在邏輯回歸模型來評估他們的協會與Lancefield a組的存在,C和G鏈球菌。向前選擇:使用變量包括如果在10%顯著水平和保留在多變量分析,如果他們仍在5%的顯著水平。失蹤的變量沒有估算。連續變量是二分使用先前的否決(10歲或更少;之前持續時間超過3天的中值7)。考慮到更高的無症狀的馬車的鏈球菌的孩子,22我們不包括年齡在最後的多變量模型。臨床評分係統或臨床預測規則是最有可能是有益的,如果他們是簡單的記住和使用,這表明一些變量應該使用一個簡單的計數used-preferably預測變量。我們估計的增加接收機算子特征(ROC)曲線下的麵積從最開始的預測變量,目標是最大化曲線下的麵積(AUC)沒有包括不必要的變量,使用變量和生成一個基本模型重要的多變量分析在兩個數據集。然而,臨床評分使用很少的變量可能會限製風險的評分(因為會有更少的類別)和變量性能不同群組的一項過度會影響效度。因此,我們還生成一個分數包括變量顯著的單變量分析數據集和多變量分析的至少一個數據集。
因為任何新的模型從一個數據集可能overfitted,引導提供估計ROC曲線下的麵積內部驗證新模型(見表2)。23Centor標準(一個既定模型),非開機估計。
校準
我們評估校準的分數評估觀察之間的差異和預期使用χ的鏈球菌的百分比2測試。
二次分析
我們還提出了選擇分析的結果(A)生成預測規則的順序排列在一個數據集和驗證它在第二或(B)相結合的方法:使用組合數據集更大的權力。
我們還探討了其他變量選擇方法,如使用單變量分析中的重要意義的標準數據集(導致相同的變量選擇),探索變量遺漏和替換的影響,評估歧視模型有比較準確的物流係數為每個變量與簡單的臨床評分(即得分由一個簡單的計數的變量)。
結果
招聘率估計在第一組的招聘:招聘中位數(病人的數量/個月招聘)是4.7病人/每月預期的利率從國家數據。24病人從更高的招聘醫生(高於平均11.8例/月)相比,較低的招聘醫生患者(平均2.6 /月)有非常相似的特性,預測鏈球菌感染人數(分別是3.3的特性和使用鏈球菌得分3.4特性開發的第一個數據集),這表明很少或沒有招聘偏見基於臨床特點在這些實踐。兩個組別使用非常相似的實踐:第一數據集,我們從15實踐招募病人,和第二數據集,12這15個實踐參與。
患者從2007年1月到2008年10月(96%的患者在2008年1月當第一個數據集完成)。招募了517名患者在第二個數據有一些可用的數據,在460名患者和完整的數據可用。第二數據集,致病性鏈球菌中發現了207例(40%),主要是(143),C(30)和G(20)和B (9)、D(2)和(3)。這些都是非常相似的數據的第一個數據集。16
主要分析
Lancefield集團相關的獨立變量A, C和G鏈球菌在第二個數據集所示表1口服補液鹽,單變量和多變量從第一個數據集也報道為便於比較。臨床特征預測A組的重要地位,C和Gβ-haemolytic鏈球菌在多變量分析數據集都是快速出席(短前疾病持續時間3天或者更少;多元調整或在第一個數據集1.92;1.67第二數據集),熱在過去24小時(口服補液鹽分別為1.69和2.40,)和醫生炎症的嚴重程度評估(嚴重發炎的扁桃體:2.28;2.29)。額外變量顯著的單變量分析的兩個數據集在多變量分析以及至少一個數據集的項顯示一個純粹咽疾病(沒有鼻炎和咳嗽)的缺失,化膿性扁桃體和肌肉疼痛。沒有鼻炎的表現隻比“沒有咳嗽”這兩個數據集,所以基於這些項目和它們的相似性表現,一個純粹的口咽疾病的臨床醫生的有用概念(即,當咳嗽和鼻炎都沒有),之前廣泛使用“沒有咳嗽”Centor標準,研究團隊的共識是使用組合變量沒有咳嗽或鼻炎的也稍微比單獨執行。
表2顯示了增量性能的ROC曲線下的麵積為連續變量添加到模型在這兩個數據集。有溫和改善AUC第一次添加三個變量後,也沒有改進當第六個變量(肌肉酸痛)補充道。然而,如果使用了一個基本的分數(模式3),風險較低的分數是原油的評分盡可能少的病人可以歸類為低風險:隻有19%的第一個數據集和22%的第二個數據集得分0和15%和22%,分別組鏈球菌(見網上補充附件1全表)。
Centor評分≤1被確認在第一組的23%和26%的第二組和鏈球菌比例被孤立在這些群體的10%和28%,分別為(見表3)。相比之下,延長score-Fever 5點,流膿,參加迅速(3天或更少),嚴重發炎的扁桃體,沒有咳嗽或鼻炎(FeverPAIN;模型5表2)提供了一種精細的風險分級和更多的病人在兩個組別可以歸類為鏈球菌感染的風險低(< 20%的機會鏈球菌,明白了表3):使用修改後的FeverPAIN得分,有超過30%的患者得分≤1(第一個數據組38%;第二個數據集36%)和更少的患者(分別為13%和18%)鏈球菌,中以圖形的方式說明了圖1。
比較低的分數(≤1)Centor標準及發熱、化膿性扁桃體,參加迅速(3天或更少),喉嚨發炎,咳嗽或鼻炎(FeverPAIN)。
校準
FeverPAIN校準好了在兩種數據集,沒有顯著差異百分比之間的觀察和預測鏈球菌的存在。Centor的校準標準在第一數據集很好但可憐的第二數據集之間的顯著差異的百分比觀察和預測的鏈球菌得分較低(見在線補充附錄2)。
順序的方法開發第一個分數,然後測試它在第二個數據集展示了表現不佳的第一個得分第二數據集。使用一個數據集相結合的方法來提供更多的權力生成項笨拙的分數和模糊數據集之間的主要差異表現(有關詳細信息,請參閱在線補充附錄3)。
討論
本研究提供的證據證實鏈球菌喉嚨痛在初級保健和目前常見Lancefield組C和G占四分之一的鏈球菌喉嚨痛。研究還證實鏈球菌感染的最佳預測可能不包括傳統的一些特性,和傳統的評分係統可能有限的臨床效用識別個體鏈球菌感染的可能性很低,不需要抗生素。
這項研究的優勢和局限性
這些數據集是一些最大的從一個典型的初級保健設置有鏈球菌的範圍的重要性,評估和探索潛在的鏈球菌感染的臨床預測因素的範圍。幾乎沒有缺失數據任何分析(少於5%),和小的證據招聘偏見招聘率或臨床特點。開發和驗證一個診斷模型的傳統方法是開發一個數據集和測試它在另一個。然而,這些數據集的性能變量的變異性和窮人的歧視性的性能首先得分當用於第二組數據表明,這種方法不太可能提供最可靠的變量選擇方法的臨床預測規則,支持類似的發現在開發其他急性感染的臨床預測規則。25這表明,變量包括臨床預測模型的選擇最好是應該基於多個軍團在不同的時間和/或不同的設置。結合數據集來增加力量的替代方法生成一個eight-variable得分與改進的歧視,但笨拙的臨床用途。合並後的數據集也隱藏了相當大的數據集之間的差異表現個人變量,也第一次得分。進一步支持窮人的第一次得分來自於試驗的臨床效用,26表明,使用第一個得分沒有顯著改善的結果,類似於以前的試驗Centor標準也證明不影響抗生素使用。27超過最基本的模型(短時間之前,嚴重的炎症、發燒),額外變量的選擇,包括(膿和“沒有咳嗽和流涕”)是由共識,包括考慮強度的證據之前,但遺漏關鍵的變量或替換沒有歧視的主要影響。盡管我們提供了引導的估計ROC曲線下的麵積限製過度擬合,然而該模型應該進一步驗證。15
主要發現在以前的文獻
A組β-haemolytic鏈球菌主導之前文學因其與主要non-suppurative不良outcomes-particularly風濕熱、腎炎。5因此,A組的臨床預測感染5,6,7特別是膿,頸節點,發燒和無cough-have史的曆史被廣泛用於臨床指南。8,10,22試驗使用這些入選標準可能會有更大的效果大小比試驗選擇少用抗生素patients-although曆史比較的有效性是有問題的。28我們無法證實鏈球菌感染宮頸腺體作為預測的重要性在第二個數據集,在第一個數據集,我們無法確認膿的重要性。7,9從這兩個數據集,最重要的特性,可能是演講的速度(即症狀發展迅速導致短時間前疾病),扁桃體發炎和發燒的嚴重程度。這些變量已確定在研究典型的初級保健設置,7,15但以往的研究一直受到缺乏多元分析或有限的權力。
臨床實用程序
評分係統是最有幫助的臨床減少抗生素的使用,如果他們確定盡可能大的一群人不太可能鏈球菌。從這些數據集,Centor標準可能會識別相對較少等人沒有鏈球菌:隻有23%在第一數據集和26%在第二個數據集有一個分數≤1,而在第二個數據集的鏈球菌比例高(28%)。數較低(≤1)使用修改後的分數(FeverPAIN)發現超過35%的病人在兩個數據集可能有鏈球菌(13%至18%)。
結論
項目傳統上用於幫助識別鏈球菌喉嚨痛在初級保健的演講可能不可靠。傳統的臨床評分係統可能不是非常有用的臨床識別個體不太可能產生重大的致病性鏈球菌。修改臨床規則為目標Lancefield集團開發的,C和G鏈球菌需要進一步驗證,但要使臨床醫生鏈球菌感染的高危人群和識別目標的三分之一以上,喉嚨痛是在低(< 20%)鏈球菌感染的風險。
確認
作者感謝所有的病人和衛生保健行業貢獻他們的時間和精力和有用的見解使初級護理鏈球菌管理(棱鏡)研究。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線附錄
腳注
合作者棱鏡Investigators-University南安普頓:PL、信息戰、MM,毫米,EC,詹姆斯•阿布大衛•特納拉斐爾•Pinedo-Villanueva JK, JB,凱倫·米德爾頓Gerry Leydon;牛津大學:理查德·霍布斯理查德•麥克馬納斯DM,保羅•Glasziou蘇史密斯,黛安·庫爾森;健康保護署:複合材料,彼得Hawtin。
貢獻者Razia Meer-Baloch(高級試驗經理)是參與伯明翰的日常協調研究中心和評論草稿的手稿。電子商務開發協議,導致了定量分析和起草的手稿。保羅Glaszioudeveloped融資協議,導致臨床studiesand評論的管理手稿。FDRH開發資金的協議,導致所有研究的管理,監督伯明翰研究中心和起草的手稿。JK JB開發協議,提供日常研究的整體管理,協調招聘領導研究中心和協調其他centresand評論草稿的手稿。Gerry Leydon開發資金的協議,導致管理和評論草稿的手稿。PL協議的最初的想法,導致協議開發和資金申請,監督領導研究中心的運行和協調中心,促成了分析和領導themanuscript起草的。DM協議資金開發,監督在《牛津臨床研究中心的運行,導致分析和起草的手稿。理查德·麥克馬納斯開發的融資協議,導致所有研究的管理,監督伯明翰網絡和導致themanuscript的起草。sLisa麥克德莫特開發協議和評論草稿的手稿。 CM and Gemma Lasseter developed the protocol and contributed to the management and write-up of the study. Peter Hawtin developed the protocol for funding, contributed to the design and running of the in vitro and diagnostic phases of the study. Karen Middletonprovided administrative support, developed data management protocols, coordinated data entry and commented on drafts of the manuscript. MM developed the protocol for fundingand contributed not only to the management of the studybut also to the analysis and drafting of the manuscript. Mark Mullee developed the protocol for funding, contributed to the management of the study, supervised data management, led the quantitative analysis and contributed to the drafting of the manuscript, IW developed the protocol for funding and also contributed to the management of the study and the drafting of the manuscript. Sue Smith, Mary Selwood and Diane Coulson provided day-to-day coordination of the Oxford study centre and commented on drafts of the manuscript.possible.
資金這個項目由國家衛生研究所衛生技術評估(HTA)項目(項目號05/10/01),並將發表在完整的衛生技術評估》雜誌上。更多信息可以參考:www.nets.nihr.ac.uk /項目/ hta / 051001。這份報告提出了獨立研究委托由國家衛生研究所(NIHR)。作者表達的觀點和意見在此發表作者的,不一定反映的NHS, NIHR, NETSCC HTA項目或衛生部。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準本研究通過多中心研究倫理委員會(06 / MRE06/17)。
病人的同意獲得的。
出處和同行評議不是委托;內部同行評議。
數據共享聲明作者很高興分享數據和與其他調查人員適當的(例如,在較大的合並個體患者數據的研究)。