條文本
PDF
文摘
客觀的調查途徑之間的關係診斷、病人特點、治療意圖和生存1年以上患者oesophagogastric (O-G)癌症。
設置隊列研究在142年英國NHS信托和30癌症網絡。
參與者病人診斷為O-G癌症2007年10月至2009年6月。
設計前瞻性群組研究。路線診斷定義為全科醫生(GP) referral-urgent(疑似癌症)或非緊急,緊急入院後醫院顧問推薦,或。使用邏輯回歸估計casemix協會和調整差異。
主要結果測量比例的患者診斷的診斷的路線;比例的患者選擇治療治療;1年生存率。
結果在14 102名癌症患者中,66.3%被診斷為全科醫生轉診後,緊急入院後16.4%和17.4%後轉診醫院顧問。9351年全科醫生的推薦,68.8%是緊迫。緊急醫生推薦相比,比例明顯降低患者的診斷後緊急入院治療治療計劃(36% vs 16%;調整或= 0.62,95%可信區間0.52到0.74)和存活1年比例較低(43% vs 27%;或0.78;95%可信區間0.68到0.89)。醫生推薦的緊迫性並不影響治療意圖或生存。路線在癌症診斷不同的網絡,調整比例的患者確診後緊急入院從8.7到32.3%。
結論結果癌症患者如果緊急入院後診斷更壞。初級保健和醫院服務應該共同努力,減少緊急入院後診斷和癌症網絡的變化。
- 初級護理
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/legalcode
來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
調查途徑之間的關係診斷、病人特點、治療意圖和1年期的生存。
檢查線路是否診斷不同地區癌症之間的網絡。
關鍵信息
三分之二的患者診斷為oesophagogastric癌症被稱為他們的全科醫生(GP),其中約三分之二被稱為迫切。病人緊急(兩周等)推薦的醫生沒有事存活率比醫生推薦。
六分之一的患者被診斷為緊急入院後,這些患者不太可能有一個比緊急醫生推薦治療治療計劃。為期一年的生存也變得更糟。
癌症網絡之間有重大差異的緊急入院,患者因素調整後保存。
本研究的優點和局限性
該研究使用的數據大,潛在的患者診斷樣本在幾乎所有英語NHS信托。為期一年的生存以所有的病人。
局限性源於研究研究捕獲隻有62%的病人有資格和排除的患者由於途中丟失的數據診斷和治療目的。
介紹
Oesophagogastric (O-G)癌症是第四個癌症死亡最常見的原因在英國每年導致約12 500人死亡。1大多數患者被診斷為先進的疾病,隻有20 - 30%適合作治療。2,3因此,預後通常很差,5年相對存活率約15%。4
客觀的英國癌症改革策略是增加患者診斷為早期癌症的比例。5會議這一目標代表了一個相當大的挑戰O-G癌症服務和全科醫生(GP)。許多癌症O-G非特異性的症狀和體征,存在大量的個人沒有癌症。6例如,簡單的消化不良是3 - 4%的全科醫生的工作量,7,8但平均GP將隻看到四個或五個O-G每年癌症患者。6指南建議GPs參考迫切專家團隊隻有在患者出現的報警症狀(如減肥、嘔吐或吞咽困難)或持續的消化不良和超過55年。9 - 11然而,這些警示症狀通常與先進的疾病有關。12,13
所有癌症類型,診斷後緊急醫生轉診的患者數量從80年的000增加到2007年的98 000年的2009人。14但O-G癌症患者,診斷病人的路由信息以及這如何影響結果是有限的。15數據從常規的數據表明,大量的少數O-G癌症病人診斷後緊急報告,這些患者有糟糕的生存。16日至18日一年期相對生存在所有食道癌患者為40%,但隻有18%的確診後緊急報告;在胃癌患者中,相應的生存數據分別為41%和23%。18然而,關於這些關係的證據是稀疏的,有必要了解路線診斷病人特點和治療決策有助於生存的影響。
本研究采用前瞻性收集國家O-G癌症患者的臨床數據集在英格蘭調查路線診斷之間的關係,病人特點,治療目的和1年生存率。我們還研究了是否診斷不同地區癌症之間的航線網絡。
材料和方法
前瞻性地收集了數據由英國NHS信托作為國家的一部分O-G癌症審計。所有成年患者診斷與入侵英格蘭,食道或胃上皮癌的2007年10月1日至2009年6月30日都有資格列入。審計方法和數據集已經在其他地方發表。3,19
捕獲的研究路線診斷采用“推薦來源”和“癌症推薦優先”國家癌症數據集的數據項。20.源癌症專家的推薦/團隊之間的分化:推薦的醫生(非緊急和門診),緊急入院後轉診(通過事故和緊急醫療招生單位等)和其他醫院轉診的(由醫院顧問從非緊急病人設置)。病人通過GPs在迫切的等待2周(2 ww)轉診係統被歸類為“緊急(疑似癌症)”。所有其他的醫生推薦通過門診癌症團隊被分組為“重要的事”。信息也收集病人的診斷、年齡性別、社會剝奪,腫瘤站點和TNM階段的v(腫瘤淋巴結轉移),21許多並發症,東部合作腫瘤組(ECOG)功能性能和治療目的。死亡日期從國家統計局獲得死亡證明登記,使完整的隨訪至少380天之日起診斷。腫瘤網站歸類為食管腫瘤(包括西1 - 3交界)或胃。治療目的(治療或姑息)反映多學科小組會議的決定在預處理階段完成。社會剝奪使用多個剝奪的英國指數測量22從最貧困患者被分為昆泰(= 1)最貧困的(= 5)。
統計分析
我們計算的比例患者診斷通過所有英格蘭和30癌症的不同路線網絡,存在2007年10月1日。患者分為網絡診斷NHS信托。兩個變量之間的關係是使用χ檢查2測試。之間的關聯線路診斷和患者有治療治療計劃的比例和1年生存率是檢查使用邏輯回歸來控製診斷年齡的影響,性別、地區剝奪,腫瘤站點,預處理階段,並發症和性能狀態。
多項邏輯回歸是用來調整病人的比例通過每個癌症病人網絡中的每個路由特點。23漏鬥圖被用來測試網絡是否從整體英語率率明顯不同。24這些圖表顯示了網絡英語一起率和兩套控製限製表明網絡的範圍在95或99.8%利率將從英國利率下降如果差異源自隨機變化。
分析了在占據V.10。所有這些低於0.05 p值雙邊和被認為是展示一個具有統計學意義的結果。兩個變量中使用回歸模型、性能狀況和預處理階段,以72%和61%的病人,分別。缺失的數據這兩個變量的值被鏈方程估算使用多個歸責。25歸責模式包括診斷年齡、性別、腫瘤站點,剝奪,並存病,推薦源和1年期的生存。25個罪名。缺失的值被認為是“隨機缺失”(有關詳細信息,請參閱在線補充材料的失蹤,估算值)。
結果
信息收集的264例16日從152年英國NHS信托。十NHS信托被排除在外(1196名患者),因為診斷的路線進入不到一半的病人。6這些信托公司隻有不到10%的病人的信息。其他病人記錄,缺乏診斷路線(n = 956)或診斷年齡(n = 10)也被排除在外。這使得14 102例分析。他們的平均年齡是73年,三分之二是男性,有食管腫瘤的69%。胃腫瘤患者略舊的平均(平均73.6 vs 70.4年,p < 0.001)和更少的是小於55歲(7.1%比9.3%,p < 0.001)。在預處理階段,患者44%有第四階段(轉移)疾病。
診斷模式的途徑
總的來說,66.3%的病人被醫生提到,16.4%的人提到以下緊急住院,17.3%是被來自另一個醫院的顧問。醫生推薦的比例較低在胃腫瘤患者食管腫瘤相比,這反映了一個大比例的胃癌症被診斷出緊急入院後(表1)。緊急入院後診斷是最常見的55 - 64歲的患者,但增加在年長和年輕患者。這條路線診斷病人中也更普遍性能狀況變得更糟。
整個路線的診斷、食管和胃腫瘤患者的比例被稱為緊急(2 ww)分別為50.3%和35.3%,分別。與醫生推薦,71.1%的食道癌患者和62.6%的胃癌患者貼上緊急(2 ww)。這些比例較低的病人年齡低於閾值準則。食管腫瘤,64.4%的病人低於55歲被稱為緊急(2 ww)由GPs對老年患者的比例為71.8%。對胃腫瘤,比例分別為50.6%和63.5%,分別。
之間的聯係途徑診斷、治療意圖和1年期的生存
有一個強大的協會之間的線路診斷和患者有治療治療計劃的可能性(表2)。未經調整的比例的差異部分反映了病人的特點。例如,轉移性疾病患者的比例(階段4)中最大的緊急招生和至少其他顧問推薦(表1)。還有一個大比例的轉移性疾病患者在緊急的事(2 ww)相比,醫生推薦推薦(分別為44.9%和39.4%)。治療治療的調整利率的不同意圖在緊急(2 ww)和非緊急醫生推薦風險調整後被刪除。然而,緊急入院後診斷仍是一個獨立的預測因子的治療目的。1年存活率的差異,符合觀察治療目的的差異,還發現了各種路線診斷(表2)。
的路線來診斷癌症網絡之間變化明顯。調整利率緊急入院後診斷範圍從8.7%到32.3%,和六個網絡外的99.8%下降漏鬥限製(圖1)。也有實質性的變化之間的網絡調整利率的緊急(2 ww)轉診患者確診後任何醫生轉診。5網絡調整率在80%以上,而四率低於60%。
比例的病人緊急入院後30個英語癌症網絡,調整患者年齡、性別、腫瘤站點,並存病、性能狀況和地區不足。
討論
這個國家研究14 102 O-G癌症患者增加了有限的證據路線如何診斷與治療的結果。我們發現隻有45%的患者診斷後緊急(2 ww)醫生轉診。大約21%的病人是醫生的事,表明他們的症狀的模式並沒有暗示的癌症。剩下的第三可以分組均勻成緊急入院後診斷,後由另一個醫院的顧問。然而,實質性的變化比例的患者診斷癌症網絡之間通過每個路線。
路線診斷的重要性凸顯了其治療目的和1年生存率的關係。我們發現計劃曾治療治療的患者的比例相當低患者緊急入院後診斷(16%)相比,緊急(2 ww)醫生推薦(36%)。這部分是由於不同的患者診斷通過這些航線的特點,更多的病人診斷後緊急配擁有先進的疾病。這表明,緊急入院後診斷晚期診斷的標記。此外,這條路線診斷更頻繁地發生在患者的胃而不是食管(包括交界)癌症,也隨著年齡的增加,有關更多合並症和糟糕的性能狀態。
緊急(2 ww)醫生推薦的比例顯著降低患者年齡小於55歲,這可能反映了緊急轉診標準的指導方針在消化不良。9我們也觀察到患者的比例低治療治療計劃緊急(2 ww)醫生的事相比,推薦推薦。這可能是由於警示症狀形成推薦指南的基礎與更先進的疾病有關。12,13
優勢和局限性
這項研究是基於一個大型的、潛在的患者診斷樣本142年英國NHS信托,信托提供O-G癌症治療的92%。路線診斷定義使用英語國家癌症數據集和一項生存以所有的病人。
研究受到各種限製。首先,使用常規醫院的數據集(他)數據庫的統計數據,整個審計估計包括71%的患者診斷數據收集期間在英國。3進一步排除病人記錄和NHS信托與缺失的數據意味著這種分析包括所有潛在病例的62%。和他的數據集分析審計數據顯示類似的人口特征(平均年齡71.4和71.3年,分別在男性患者的比例分別為67.2%和66.3%,分別)。之間的差異分析和排除審計病人也小。排除審計病人稍微年輕平均(69.7 vs 71.4年,p < 0.001),但沒有統計學意義的差異數量的病人性別(男性69.2%比67.2%,p = 0.06)或腫瘤的位置(胃29.6%比30.8%,p = 0.27)。
另一個限製是網絡之間的差異估計情況確定。16個網絡提交數據預計超過70%的情況下,當兩個提交不到40%的情況下。排除條記錄由於數據質量差邊際變化產生case-ascertainment對於大多數網絡,用它為19網絡減少了不到5%。扣除10 NHS信托,因為糟糕的路線診斷、數據影響的六個網絡和減少了case-ascertainment 11至42%。這些排除可能有偏見的個人網絡利率如果醫院在患者選擇性提交審核和/或數據完整性與特定病人的特點。然而,航線內診斷網絡高,中等和低case-ascertainment沒有明顯不同,選擇性偏差不大可能來解釋所觀察到的網絡間的變異。提交九網絡中超過80%的病例和估計,不到5%的記錄排除了不完整的數據,調整比例的病人診斷後,醫生推薦範圍從52%到71%,而調整緊急入院後診斷的患者比例從9%到30%不等。
第三個限製是,治療目的是失蹤的14 102例的5%。這可能引入偏差估計之間的關係推薦源和治療目的,但這可能會觀察到協會的規模要小得多。
另一個限製問題風險調整的信息。許多因素可以影響治療決策意圖和1年期生存,而且可能有殘餘混雜造成的不可測量的變量如症狀診斷經驗。26然而,分析包括重要的預後因素,比如年齡,疾病,疾病的性能狀態和階段,和殘餘混雜不太可能解釋結果和推薦源之間的關係。將性能狀態和階段,分析使用多個罪名,這依賴於數據的假設“隨機缺失”。這種假設似乎合理的歸責中給定的範圍變量模型在線(見補充材料)。最後,網絡上估計風險調整利率的影響相對較小,似乎不太可能觀察到的網絡變異是由於不適當的風險調整。
與其他研究相比
各種研究已經檢查診斷途徑,許多關注患者確診後緊急(2 ww)醫生轉診。在係統回顧,索恩等27彙集了498名患者的數據來自七個研究在2003年到2008年之間,和估計,34%的患者上消化道癌症確診後緊急(2 ww)醫生轉診。審計英語初級護理在癌症診斷的2009/201028報道稱,食道癌患者的比例(n = 596)診斷後緊急(2 ww)醫生轉診和緊急表示分別為58%和10%,分別;胃癌症(n = 319),比例分別為40%和21%,分別。國家學習使用英語癌症登記處和常規健康數據18較高的緊急報告演示(胃食管為22%和33%)和低利率的緊急(2 ww)醫生推薦(胃食管為34%和23%)。
我們的結果通常與這些估計。結果來源於日常的國家數據相比,18我們發現更高比例的診斷後緊急(2 ww)醫生轉診,緊急入院後和較低的比例。這些差異可能由於各種原因出現。首先,審計可能遭受的潛在漏報病人診斷通過特定的途徑。第二,這兩項研究使用不同途徑類別和緊急入院的定義來自國家癌症數據集和緊急的NCIN定義表示可能不完全重疊。最後,研究不同的方法。在推導的結果常規數據,診斷的研究人員創造了8個路線分組71種不同的組合。18
很少有研究路線的影響診斷結果O-G癌症患者。我們的研究結果是一致的證據表明病人診斷後緊急有更糟糕的存活率,16,18,29日但是我們不知道任何先前的研究發現,對病人診斷後由另一個顧問或非緊急醫生推薦,推薦他們的風險調整後的預後沒有不利影響。
緊急入院後患者被診斷出的原因目前還不清楚。提出了各種各樣的解釋。29-32一個建議是,這些病人比病人更有侵略性的癌症通過全球定位係統(GPs),要麼是無症狀之前事故和急診。其他解釋延遲診斷的相關因素。這樣的延誤可能發生(因為病人忽略他們的症狀,不願尋求治療或不承認他們的症狀的嚴重性)或可能醫生相關(由於抑酸治療,以前的負麵測試或初始mis-diagnosis)。32
對臨床實踐和未來的研究
最近的英國政府政策重點關注診斷的一個有效途徑的重要性凸顯了更糟糕的存活率為病人診斷後緊急報告。17這項研究提供了額外的洞察這種關係。病人診斷通過這條路線不太可能有一個治療治療計劃相比,緊急(2 ww)醫生推薦產生部分是因為更多的病人擁有先進的疾病。較高的診斷後,緊急入院也與老年患者,更大的弱點和更多合並症。
進一步的工作需要確定緊急入院的風險可以降低這些患者的特征。30.這隱含的風險可以修改差異癌症網絡緊急入院後診斷患者的比例。變化表明服務的組織和實踐在一些網絡讓這個不太可能。從這些網絡課程學習要求調查在當地的水平,這樣可以設計出適當的策略。
這項研究還提供了信息對病人診斷結果後緊急的事(2 ww)和醫生推薦。病人迫切的相對更糟糕的結果是符合事實,目前使用的報警症狀推薦指南與更先進的疾病有關。12,13癌症網絡之間有相當大的變化的比例在所有醫生轉診病人迫切。這種變化的原因仍然未知,但可能反映了臨床不確定性和討論這些警示症狀的效用為推薦標準。進一步的研究需要在病人的症狀資料GPs以及延遲診斷的原因O-G癌症患者。
確認
我們承認的幫助所有的衛生專業人員和支持人員英文NHS信托和癌症網絡將數據提交給審計他們的努力。我們還要感謝史蒂夫·迪恩和玫瑰打盹的人健康與社會保健信息中心的協助建立和管理審計。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線附錄
腳注
貢獻者TRP, DAC, RHH和SAR研究懷孕的;TRP, DAC, RHH SAR,公斤,JvdM設計研究;TRP和DAC進行了統計分析;TRP和DAC寫的手稿;RHH SAR,公斤,JvdM評論和修改後的草稿;DAC是擔保人。所有作者閱讀和批準最後的手稿。
資金審計委托由醫療質量改進夥伴關係(HQIP)。
相互競爭的利益所有作者聲明支持合作醫療質量改進(HQIP)提交工作。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據可用。