條文本
PDF
文摘
客觀的確定利用內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP);並發症發生率的住院率為30天內發生ERCP和procedural-related並發症的危險因素,在以人群為基礎的研究。
設計回顧性隊列研究。
設置奧姆斯特德縣,明尼蘇達州。
參與者所有成年居民奧姆斯特德縣、明尼蘇達、接受ERCP從1997年到2006年。
幹預措施診斷和治療性ercp是評估。
主要和次要結果的措施30天內病人和程序特點和並發症;內鏡逆行胰膽管造影利用率和計劃外招生錄取的危險因素。
結果1072年的10年裏,內鏡逆行胰膽管造影進行827個病人。內鏡逆行胰膽管造影是83.1的平均利用率內鏡逆行胰膽管造影/ 100 000人/年,從58歲增加到104.8內鏡逆行胰膽管造影/ 100 000人/年隨著時間的推移,由於增加的治療程序。後30天內236程序,62年招生肯定相關指數內鏡逆行胰膽管造影。並發症率為5.3%,其中包括胰腺炎(26歲,2.4%),感染/膽管炎(16 1.5%),出血(15 1.4%)和穿孔(4 0.37%)。30天死亡率為2.4%,其中沒有一個是內鏡逆行胰膽管造影或直接相關的並發症。通過多變量分析確定風險因素與不良事件包括:年齡< 45年(p = 0.0498);體重指數≥35 (p = 0.0024);胰管管子(p = 0.0026);門診手術(p < 0.0001);intraprocedure括約肌切開術出血(p < 0.0001); difficulty grade (p=0.115) and patient's first ERCP (p=0.0394).
限製回顧性研究。
結論人口利用內鏡逆行胰膽管造影在研究期間上升,特別是在治療過程。30天內招生的內鏡逆行胰膽管造影是常見的,但往往無關。內鏡逆行胰膽管造影仍是罕見的並發症和死亡很不尋常。
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/legalcode
來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
由於日益廣泛使用的質量指標,準確的利用措施和程序不良事件(AE)的風險是必要建立質量標準,並從以社區為基礎的研究是最好的決定。
沒有報告在美國社區利用內鏡逆行胰膽管造影。
確定的目標人群研究內鏡逆行胰膽管造影的利用率,包括改變隨著時間的推移,住院率為AEs的發病率在30天的ERCP和procedural-related AEs的危險因素。
關鍵信息
奧姆斯特德縣人口利用內鏡逆行胰膽管造影明尼蘇達州增長從1997年到2006年這十年間,具體由增加的治療程序。最常見的適應症ERCP治療黃疸和確定急性胰腺炎的病因學。
錄取後30天內內鏡逆行胰膽管造影是常見的,但通常是不相關的。內鏡逆行胰膽管造影仍是罕見的並發症為5.3%,沒有死亡是直接相關的。
從內鏡逆行胰膽管造影與AEs相關風險因素包括年輕的年齡、BMI≥35歲,胰管中空,門診手術,intraprocedure括約肌切開術出血,難度等級和病人的第一個內鏡逆行胰膽管造影。
本研究的優點和局限性
以人群為基礎的流行病學研究可以在奧姆斯特德縣進行,因為醫療幾乎是獨立的在社區內。
我們的數據是梅奧診所的獨特優勢是唯一的中心進行ERCP在整個縣,因此以人群為基礎的利用率和AEs的ERCP的全部細節可以評估過程和隨後的住院治療上。
這項研究是回顧性研究固有的潛在的偏見。
英國的技能最有可能在更高的級別上比英國在較小的社區醫院。因此,這個社區設置的AE率可能低於期望在其他社區設置。
背景
自1968年首次描述,內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已成為一個既定模式本文主要障礙的診斷和治療。1,2多年來,內鏡逆行胰膽管造影已經從一個純粹的診斷主要治療過程。在美國每年約有500 000執行內鏡逆行胰膽管造影與不良事件(AE)利率在4%至10%之間,3和死亡率在0.05%和1%之間。4 - 7最常見的AEs ERCP後包括胰腺炎、出血和感染,發生在4%的to7%程序。3,6,8有一個AEs的風險增加後疑似患者的治療過程和括約肌功能障礙。6由於內鏡逆行胰膽管造影是一種內鏡手術成本和AE率最高,內鏡逆行胰膽管造影是診斷現在避免支持其他診斷方法如侵害內鏡超聲(歐盟)和非侵入性的MR胰膽管造影(MRCP檢查)。2,3,9的時代越來越利用率的質量指標,準確的利用率和程序性AE風險的措施是必要建立有意義的質量標準,並從社區研究是最好的決定。
沒有在美國社區利用內鏡逆行胰膽管造影的報道,但有幾個來自歐洲。8,10發表的報告ERCP-related AEs都single-centred從三級保健中心或多中心研究,受推薦的偏見的影響,導致高的估計可能不適用於一般人群的風險。所有AEs在三級保健中心執行的程序可能不是捕獲自病人可能尋求照顧AEs接近家園,因此失訪。
以人群為基礎的研究的目的是確定(1)內鏡逆行胰膽管造影的利用率,包括隨時間變化;(2)住院率為AEs的發病率在30天內內鏡逆行胰膽管造影和(3)的風險因素procedural-related AEs在奧姆斯特德縣的居民,明尼蘇達州從1997年到2006年十年為一個周期。本研究的發現是獨一無二的,因為他們代表以人群為基礎的估值利用率和風險與ERCP和可以作為更精確的臨床決策與發展和臨床有意義的數據質量標準。
方法
研究設計
進行回顧性隊列研究的機構審查委員會批準,梅奧診所符合聯邦法規的美國衛生和人類服務部保護人體和健康信息的保護和可移植性的行為。所有的病人提供醫療記錄審查同意。計費記錄從梅奧診所和醫院相關查詢奧姆斯特德縣居民進行了一次內鏡逆行胰膽管造影10年期間從1997年1月1日到2006年12月31日。內鏡逆行胰膽管造影確定使用CPT編碼內鏡逆行胰膽管造影,其中包括43260年,43261年,43262年,43263年,43264年,43265年,43267年,43268年,43269年,43271年、43272年和47999年。利用特征決定了歐盟在相同的人口使用代碼43232,43238和43242年MRCP檢查使用代碼74181,74182和74183。患者也必須≥18歲,住在奧姆斯特德縣和有效授權審查病曆研究目的按照國家明尼蘇達州的律例。
以人群為基礎的流行病學研究可以在奧姆斯特德縣進行,因為醫療幾乎是獨立的在社區內。奧姆斯特德縣包括超過100 000人,其中85%是白人,50%是女性;sociodemographically,社區是類似於美國人口。一半以上的縣人口在梅奧診所的一個設施;95%的當地居民將有至少一個醫療接觸當地的保健提供者(例如,為牙科x射線,運動身體檢查,職前考試,輕微疾病和常規醫療保健)任何四年期間。11梅奧診所有一個共同的醫療記錄係統與它的兩個附屬醫院(聖瑪麗和羅切斯特衛理公會)90年。梅奧診所的單一係統包含住院和門診數據記錄。這些記錄的診斷和手術記錄索引。它包括診斷為門診病人在辦公室或診所磋商,急診,和醫院住院病人診斷記錄,解剖考試或死亡證明。我們的數據是梅奧診所的獨特優勢是唯一的中心進行ERCP在整個縣,因此以人群為基礎的利用率和AEs的內鏡逆行胰膽管造影可以評估住院的全部細節。
由第一作者並回顧醫療記錄。病人和程序性特征以及AEs, 30天內被記錄下來。多達170個變量為每個程序收集和記錄到一個數據庫中。
主要結果測量是(1)利用率獨特的內鏡逆行胰膽管造影過程中成年人(18歲以上)的奧姆斯特德縣從1997年到2006年,和(2)計劃外招生率ERCP-related AEs ERCP後30天內。二次結果包括病人和程序性特征,預測的計劃外錄取ERCP-related AE ERCP後30天內。
利用指標包括病人的年齡、性別、種族、Charlson分數在內鏡逆行胰膽管造影時,12身體質量指數(BMI),膽囊切除術在內鏡逆行胰膽管造影前,30天內改變解剖(包括胃空腸吻合術,惠普爾解剖學,hepaticojejunostomy和choledochojejunostomy),肝硬化和先前的ERCP的曆史。適應症為膽道和胰腺內鏡逆行胰膽管造影被檢查,診斷和治療複雜性和分級使用前麵發表莫裏斯頓醫院內鏡逆行胰膽管造影評分量表(表1)。13診斷程序的CPT代碼是43260,沒有進行幹預,除了膽管造影照片或經由;其他的程序都是治療。多個intraprocedural細節,包括實習的存在類型和數量的鎮靜,膽道和胰腺導管幹預。成功的過程被記錄的能力插管導管和達到預期的治療。
AEs記錄包括計劃外招生;sedation-related事件,包括肺和心血管事件;感染;胰腺炎;出血;穿孔;需要重複內鏡程序或在30天內死亡。這些結果被確定為被作者審查相關指數內鏡逆行胰膽管造影。AEs肯定被認為是相關的,可能相關,可能肯定相關或不相關的索引內鏡逆行胰膽管造影。可能相關的AEs包括患者承認腹痛,但沒有明確的證據胰腺炎由實驗室研究或記錄膽管炎。 Probably related AEs included biliary or pancreatic stent dysfunction leading to a repeat of the procedure within 30 days of the index procedure, but without any of the defined AEs of pancreatitis, infection, perforation and gastrointestinal bleeding. The latter AEs were categorised as mild, moderate and severe, according to established consensus criteria (表2)6,1430天內患者擇期手術包括膽囊切除術的內鏡逆行胰膽管造影也確定了。
統計分析
單變量分析來獲得描述性統計對病人和程序性特征。年度發病率決定除以ercp在研究對象上執行的數量在生效的成年人口奧姆斯特德縣在那段時期,根據縣記錄和正常化為100 000人。測試病人和程序性特征之間的關聯和ERCP-related AEs,這些特征值之間的比較參與者經曆ERCP-related AEs和參與者沒有連續變量,由兩樣本t檢驗和χ2測試為離散變量。多變量邏輯回歸分析用於確定病人和程序性特征預測ERCP-related AEs。p值小於0.05被認為是具有統計學意義。所有分析在這項研究中進行了使用SAS統計軟件(SAS V.9.1窗口;美國北卡羅萊納公司SAS研究所卡裏)。
結果
人口特征
在10年期間從1997年1月1日到2006年12月31日,1072年內鏡逆行胰膽管造影進行827個成年居民奧姆斯特德縣。內鏡逆行胰膽管造影的總數進行在這個時間段是13056包括非居民奧姆斯特德。病人的人口特征中可以看到表3。指數膽囊切除術前,232名(28%)患者有先前的膽囊切除術;21個(2%)病人改變解剖學和20(1.9%)服用氯吡格雷或華法林在內鏡逆行胰膽管造影。有153多個內鏡逆行胰膽管造影患者在10年期間,意思是這些患者的內鏡逆行胰膽管造影是1.3。
利用特征
內鏡逆行胰膽管造影是83.1的平均利用率內鏡逆行胰膽管造影/ 100 000人/年,在利用增加的趨勢從58到104.8內鏡逆行胰膽管造影/ 100在10年期間000人/年。治療性ercp在同一時間從42.9增加到93.9內鏡逆行胰膽管造影/ 100 000人/年(平均68.7)。然而,診斷性ercp略從15.1到10.9,平均下降14.4內鏡逆行胰膽管造影/ 100 000人/年。歐盟和MRCP檢查利用相同的人口在這個時期也穩步增加(圖1)。
利用特點,內鏡逆行胰膽管造影、內鏡超聲和MR胰膽管造影在奧姆斯特德縣十年為一個周期。
程序上的特點
程序性特征中可以看到表4。1072內鏡逆行胰膽管造影表現在10年期間,606(56.5%)進行住院病人,889(82.9%)的治療。治療過程從2002年到2006年的比例高於從1997年到2001年(86.6%比77.5%,p = 0.0001)。定義的難度等級,莫裏斯頓醫院內鏡逆行胰膽管造影評分量表,主要是二級(494 46.1%)和三級(297年27.7%)程序整體;然而,有一個雙重的第四級程序增加第二個5年期間,相比第一季度(15.3%比7.2%,p < 0.0001)。內鏡逆行胰膽管造影主要是為853年膽汁指示執行程序(79.6%)和95年胰腺癌指示程序(8.9%)與122年程序(11.4%)對膽道和胰腺跡象。最常見的膽道跡象包括黃疸(500 46.6%),膽絞痛沒有記錄黃疸(307 28.6%)和緩解惡性膽道梗阻(116年10.8%)。最常見的胰腺癌適應症內鏡逆行胰膽管造影是確定急性胰腺炎的病因學(135年12.6%),或複發性急性胰腺炎(34歲的3.2%)和慢性胰腺液體收集器(18歲,1.7%)。疑似括約肌功能障礙是隻有19個(1.7%)內鏡逆行胰膽管造影的跡象。實習生參與667(62.2%)例。
膽道括約肌切開術620年(57.8%)執行程序;胰管注射於404年(37.7%)例和255年插管(23.8%)程序。在某些情況下,目的是膽管插管,但胰管注射過程中發生。膽道支架被安置在185例(17.3%);預防胰腺支架被安置在59例(5.5%)患者。放置胰支架增加第二個5年期間,相比第一季度(8.1%比1.6%,p < 0.0001)。Ampullectomy執行7(0.7%)例,16(1.5%)例transgastric或transduodenal清創術的胰腺壞死(15的發生在第二個5年期間,p = 0.0053)。隻有31(2.9%)內鏡逆行胰膽管造影被視為失敗過程的目標沒有實現,導致97.1%的成功率。沒有一個病人收到任何預防措施以防止post-ERCP胰腺炎(PEP)。
鎮靜
隻有42(3.9%)與麻醉過程進行支持。剩餘的ercp下進行適度鎮靜,平均劑量的芬太尼是159±86µg(在51內鏡逆行胰膽管造影),咪達唑侖6.1±2.6毫克(1028內鏡逆行胰膽管造影),呱替啶97±46毫克(979內鏡逆行胰膽管造影)和異丙嗪21±8毫克(90 ercp)。
結果
奧姆斯特德縣1072 ercp後,在10年內,有273招生到醫院後30天內236程序(過程)的22%。表5隊列研究的結果列表。273年的招生,隻有62人(22.7%)絕對指數相關內鏡逆行胰膽管造影過程中,與另一個2(0.7%)可能相關,4(1.4%)可能與過程有關。剩餘的205年招生與程序無關的AEs指數ERCP, 79人計劃選擇性手術,包括膽囊切除術。Intraprocedural AEs是罕見的,而且20(1.9%)需要改變Intraprocedural麻醉;在手術過程中無死亡病例。有47個sphincterotomy-induced intraprocedural出血治療的各種形式,包括腎上腺素注射、腐蝕和填塞。
AE率為5.3%,包括胰腺炎(26歲,2.4%),感染/膽管炎(16 1.5%),出血(15 1.4%)和穿孔(4 0.37%)。53例確定為輕度至中度;然而,3感染,所有4穿孔和出血被認為是嚴重的。30天死亡率為2.4%;69%的死亡是由於潛在的惡性腫瘤,12%是由於感染與ERCP和19%是由於其他原因包括中風、呼吸衰竭和癡呆。所有的死亡與內鏡逆行胰膽管造影或AEs直接相關。內鏡逆行胰膽管造影程序被要求重複93年(8.7%)患者和45例(4.2%)有一個指數的30天內esophagogastroduodenoscopy內鏡逆行胰膽管造影。
AEs的風險因素
為了確定如果有可識別的風險因素為AEs起源於ERCP在我們的群體中,病人和程序的相對頻率和分布特征比較患者之間的程序性AE和那些沒有(表6)。病人特點通過多變量分析確定與AEs包括:年齡小於45歲(或2.23 (95% CI 1.03 - 4.84)年齡< 45 vs≥65歲,p = 0.0498)和BMI≥35歲(或0.31(95%可信區間0.14到0.72)BMI 25至34歲和≥35歲,p = 0.0024)。程序性特征識別與風險增加有關的AEs包括:病人的第一個內鏡逆行胰膽管造影(或2.22 (95% CI 1.04 - 4.75), p = 0.0394);胰管管子(或2.7 (95% ci 1.4 - 5.1), p = 0.0026);門診手術(或5.4 (95% CI 2.6 - 11.4), p < 0.0001);intraprocedure括約肌切開術出血(或10.0 (95% CI 3.8 - 26.1), p < 0.0001);難度等級(或為8.9 (95% CI 1.9 - 43.1)年級4和1,p = 0.0204)。
討論
成人奧姆斯特德縣人口研究,這被認為是代表美國的人口,內鏡逆行胰膽管造影利用率這十年間幾乎翻了一番,從1997年1月1日到2006年12月31日從58例/ 100 104.8 000人/年。15這一趨勢受到大幅提高的速度治療程序和診斷程序略有減少。重要的是,內鏡逆行胰膽管造影表現主要為常見的“麵包和黃油”跡象包括膽管炎、膽絞痛和胰腺炎。這個信息強調了內鏡逆行胰膽管造影是目前主要治療模式,並且應該在社區層麵上可用。內鏡逆行胰膽管造影應該專注於獲得專業知識培訓主要用於切除遠端膽道梗阻的共同管石頭和救濟。以社區為基礎的胃腸病學家,需要更複雜的程序是罕見的,和這些過程應進行三級保健中心。
內鏡逆行胰膽管造影利用率在奧姆斯特德縣在這項研究在某些方麵不同於國家的數據。例如,阿巴斯賈馬爾等16查詢全國住院病人樣本內鏡逆行胰膽管造影(NIS)數據利用率從1996年到2002年。他們發現,住院率內鏡逆行胰膽管造影從74.95/100 000人到1996年的59.70/100下降000 2002年,主要由診斷程序減少,而有輕微隨之而來的治療程序。然而,由於他們使用NIS樣本,數據不是可在門診利用內鏡逆行胰膽管造影。相比之下,門診手術占43.5%的程序在我們的研究中。
在研究期間,歐盟的總體利用率和MRCP檢查也增加在奧姆斯特德縣。內鏡逆行胰膽管造影是最有可能利用現在幾乎完全出於治療目的,因為歐盟的診斷能力和MRCP檢查,對比增強CT掃描和改善。同時,增加使用歐盟和MRCP檢查可能會導致更多的治療性ERCP看到在我們的研究中,這與流行的看法,隨著時間的推移,內鏡逆行胰膽管造影利用率降低了使用的增加其他診斷方法。
計劃外招生一般發生在內鏡逆行胰膽管造影(22%在30天內),但通常不相關的程序性AEs,這發生在5.3%的病人接受內鏡逆行胰膽管造影。計劃外招生後30天內一個過程越來越被算作負醫療質量的指標。17然而,我們的數據表明,在內鏡逆行胰膽管造影的情況下,這一結果可能不是一個有效的衡量指標的過程本身的質量和最有可能的相關基礎疾病,一個發現的過程本身,導致選擇性外科手術,或其他並發症。識別和捕獲完整的30天的招生是我們研究的長處之一,與以往的研究相比,獲取遠程AEs是不完整的。6因為這是一個以人群為基礎的研究中,和梅奧診所是唯一提供者ERCP的人口,AEs都確認。
嚴重的程序性AEs,包括胰腺炎(2.4%),出血(1.5%),感染(1.4%)和相關的手術死亡率(0%),是不常見的。大多數AEs輕度至中度,利率類似於先前發表的報告。3,6在係統回顧21 ERCP的調查,AE率16 855名患者6.85%人口,胰腺炎,感染和出血發生在3.5%,1.4%和1.3%的病例;3死亡率是0.33%。棉花等497個程序在多個中心11日報道,發現AE率4%,利率為2.6%,胰腺炎為0.3%,出血。這個群體的死亡率是0.06%。6雖然2.4%的患者在內鏡逆行胰膽管造影的研究在30天內死亡,這些死亡ERCP-related,沒有intraprocedural或peri-procedural死亡在我們的研究中。因為AE率在我們的研究中是類似於利率在文獻中報道,最有可能的是內鏡逆行胰膽管造影過程進行其他三級保健中心也與AE率低。
大量研究列舉各種風險因素AEs內鏡逆行胰膽管造影。6,8,10,18,19AE內鏡逆行胰膽管造影後的普遍接受的風險因素包括疑似括約肌功能障礙,肝硬化,困難的管子,性能的特製括約肌切開術、經皮膽道內鏡逆行胰膽管造影情況下訪問和低卷,與年輕的年齡,胰管注射和膽汁引流失敗在一些研究中識別。在我們的研究中,年輕的病人年齡、BMI較高,內鏡逆行胰膽管造影,胰管中空,intraprocedural括約肌切開術後出血,治療過程和門診程序被認定為危險因素對於任何AE通過多變量分析。
與我們的研究結果一致,年輕已被證明是一個風險因素對AEs,尤其是post-PEP。5,8,10胰管管子是PEP的發展的一個因素。6本研究末時期,出現數據支持預防胰管支架的使用降低PEP的發病率和發表。在我們的研究期間,隻有59例(5.5%)程序,我們放置一個胰管支架。因此,我們的研究不能充分定義的PEP預防胰腺癌的常規放置支架。
我們的研究的一個限製是它是一個回顧性研究的數據和其固有的偏見。然而,數據由一個手動的胃腸病學家從電子醫療記錄,和重要的AEs和住院治療上不太可能已經錯過了。人口研究的另一個限製是,即使是人口county-based,英國正處在一個更高層次的技能比英國在較小的社區醫院。因此,這個社區設置的AE率可能低於一個希望在社區設置。雖然MRCP檢查是廣泛使用,無論MRI是可用的,歐盟可用性僅限於那些與endosonographers訓練中心;後者可能會影響區域利用內鏡逆行胰膽管造影診斷的目的。另一個顯著的限製是,括約肌功能障礙和胰腺炎的並發症,診斷通常被稱為一個三級中心,在我們的研究不足。
總之,我們的研究表明,利用內鏡逆行胰膽管造影的人口水平繼續上升;特別是利用治療程序。最常見的適應症內鏡逆行胰膽管造影仍是緩解膽絞痛或膽管炎,和這個過程可能進行適度鎮靜。內鏡逆行胰膽管造影的AEs仍然少見,死亡是罕見的。這項研究增加了重要的流行病學數據趨勢ERCP的利用率,以及以人群為基礎的估值的風險從內鏡逆行胰膽管造影AEs,將有用的臨床決策和資源分配的確定。這個研究的發現也可能影響ERCP培訓標準。
確認
這份出版物是由NIH / NCRR CTSA目前授予數量UL1 RR024150。其內容是完全的責任作者,不一定代表美國國立衛生研究院的官方觀點。
引用
腳注
貢獻者NC-P參與概念和設計;數據的分析和解釋;本文的起草;本文的最終批準。NDS參與概念和設計;數據的分析和解釋;修改文章的重要知識內容至關重要。HVH參與數據的分析和解釋。相移鍵控參與概念和設計;修改文章的重要知識內容至關重要。 THB participated in the conception and design; critical revision of the article for important intellectual content; final approval of the article.
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準梅奧診所IRB。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明任何額外的數據都可以獲得相應的作者。這包括程序細節所有內鏡逆行胰膽管造影包括病人特征,指示,鎮靜,學員參與,在內鏡逆行胰膽管造影療法利用,並發症,計費代碼。