條文本
PDF
文摘
客觀的使用傾向評分方法創建類似組的女性提供公共和私人醫院和確定任何不同的分娩方式和新生兒的結果匹配的組。
設計以人群為基礎的,回顧性隊列研究。
設置公立和私立醫院在西澳大利亞。
參與者包括93年802年479年和66年私人單例,1998 - 2008年期間交付,從32 757公共患者和32 757私人病人傾向得分的母性特征。
主要結果測量新生兒的結果比較傾向使用條件邏輯回歸score-matched人群,風險因素調整後的產前和分娩方式。結果包括阿普加分數< 7 5分鍾,新生兒複蘇(氣管插管或外部心髒按摩),進入一個新生兒特別注意單位。
結果沒有發現顯著差異在母性特征之間的傾向score-matched組。私人病人更有可能比匹配公共同行接受prelabour剖腹產(25.2%比18%,p < 0.0001)。公共患者較低的新生兒單位錄取(優勢比0.67,95%可信區間0.62到0.73)和新生兒複蘇(優勢比為0.73,95%可信區間0.56到0.95),但較高的低阿普加評分在5分鍾(優勢比為1.31,95%可信區間1.06到1.63),盡管對產前因素調整。交貨方式減少了複蘇風險的額外調整(優勢比0.86,95%可信區間0.63到1.18)但沒有顯著改變其他的估計。
結論傾向評分方法可以用於生成類似的公共和私人病人組。盡管利率低阿普加評分在公共場合更高的患者,特別注意招生較低的利率。這些發現是否源於兒科服務的差異或臨床因素尚未確定。
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/legalcode
來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
產科幹預更高的女性分娩在民營醫院與公立醫院相比,盡管他們的社會和健康的優勢。
公共和私人之間的差異特點使它具有挑戰性,以確定患者的高速度產科幹預私營部門增加新生兒不良結果。
這項研究的目的是使用傾向評分方法來創建類似組的女性提供公共和私人醫院和確定任何新生兒的結果和交貨模式匹配的組織之間的區別。
關鍵信息
母性特征之間的相似傾向得分匹配後的公共和私人團體,但私人病人更有可能接受prelabour剖腹產。
匹配和調整了產前風險因素後,利率較低的阿普加分數略高於公共病人,但進入一個新生兒加護病房的利率更低。
這些差異不能占在私立醫院剖腹產率就越高。
本研究的優點和局限性
傾向得分匹配方法已經發現賬戶對測量混淆。
使用這種方法使我們能夠占孕產婦公共和私人之間的特征差異的病人的信息是可用的。
然而,一些信息是不可用,一些殘餘混雜可能影響我們的結果。
介紹
來自澳大利亞和美國進行的研究表明,私人保險的母親比女性更好的母嬰健康結果交付作為公共病人在公立醫院。1,2然而,母親分娩私人病人少socioeconomically剝奪,通常比女性公共健康的病人。3 - 5因此它應該預料到,他們會更好的妊娠結局。然而,產科幹預利率上升更快在私人比公共部門在過去的幾十年裏。6現在,女性持有私人保險和那些不接受助產士進行照看在澳大利亞、美國和世界其他地方有更高的產科幹預措施,如prelabour剖腹產,歸納勞動和手術陰道分娩,比其他女性。1,7,8如此高的產科幹預措施可能會增加發病率為母親和嬰兒。9 - 11
私人的母性特征患者和產科護理的模式可能會反對對新生兒的影響結果,但迄今為止研究的相對影響這些挑戰。這可能是因為私人和公共的直接比較困難是由於患者組之間的巨大差異。在隨機對照試驗中,患者隨機分配為對比組保證同等分布之間的混雜因素組。等觀察性研究的這一個,隨機的主題分成組並不可行,因為數量的公共和私人之間的混雜變量高患者,傳統方法的匹配或協變量調整可能會成為問題。傾向評分方法規避這些問題的一種方式12,13,最近開始在產科中使用減少或消除基本比較組之間的差異。14,15
在這項研究中,我們使用傾向評分方法,試圖創建類似的公共和私人病人組新生兒的比較結果和交貨方式。首先,一個私人的傾向病人基於可用的母性特征估計。然後估計傾向得分分別被用來匹配公共與私人病人。最後,我們評估了不良新生兒結果差異匹配組使用條件邏輯回歸。我們首先提出利率之間的產科幹預措施是不同的私人和公共的病人即使在母性特征匹配;第二,增加幹預對新生兒的結果可能有負麵影響。
方法
數據源
數據連接分支在西澳(WA)衛生部提供的所有人口,與行政從WA助產士健康數據通知係統(MNS),佤邦醫院發病率數據收集(HMDC)和佤邦出生缺陷注冊表1998年1月1日至2008年12月31日在這項研究中。助產士的數據包括懷孕和分娩的細節中所有嬰兒生活或胎死腹中佤邦在1998 - 2008年至少在20周的妊娠或出生體重至少400 g。研究人口包括在這項研究中,我們限製了數據單,項出生37-41(周),導致一例嬰兒不出生缺陷和交付發生在私立或公立醫院(三級醫院除外)。
MNS包括信息相對社會經濟指數(SE)劣勢(IRSD)和可訪問性/澳大利亞偏遠指數(詠歎調+)。IRSD和詠歎調值是基於2001年和2006年的人口普查,並分配給每個出生承認基於孕產婦區域出生的時候。HMDC提供資金來源和醫院的信息類型在交貨時間,與私人病人被定義為那些由私人醫療保險或自籌資金。我們隻包括母親提供公共病人在公立醫院和母親在私立醫院提供私人病人在這個研究。
使用鑒定、研究行政健康數據未經患者同意是人類研究倫理委員會批準的衛生。本研究進行了符合赫爾辛基宣言。
統計分析
傾向分數產生的邏輯回歸模型和交付的概率表示為一個私人病人在私人醫院的產婦特點、平方項和交互包括不傾向模型。13下麵的母性特征顯著的正向選擇模型(p < 0.05),包括在傾向模型除了32交互條款和一平方項年齡:母親的年齡(連續),平價(順序;14水平)、婚姻狀況(分類;已婚/未婚),種族(分類;八個水平),在懷孕期間吸煙(分類;是/否),SE劣勢(分類;五個層次)、住宅偏遠(分類;五個層次),預先存在的生殖器皰疹,糖尿病和哮喘(分類;yes / no),以前剖腹產(分類;是/否)和生育治療(分類;是的/不)。
我們不重複進行1:1匹配匹配每個私人病人在私人醫院每個公共病人在公立醫院在0.25分對數的SD的傾向得分確定私人病人。12協變量的平衡匹配評估之前和之後使用一個標準化的區別,因為與意義測試不同,它由樣本大小不羞愧。12標準化的差異超過10%被用來顯示一個有意義的公共和私人之間的區別。14我們使用口服補液鹽條件匹配集的邏輯回歸來估計,95%的CIs不良嬰兒結果公共風險的患者相比,公立醫院與私人病人在私立醫院。嬰兒的結果包括阿普加分數< 7 5分鍾,新生兒複蘇(氣管插管或外部心髒按摩)和新生兒進入一個特殊的保健托兒所。這些措施選擇的結果,因為他們是容易衡量和反映的不僅是新生兒狀況,而且實踐醫院之間的區別。16模型調整為產前流產風險因素包括威脅、前置胎盤和prelabour胎膜破裂以及交貨方式。所有使用統計分析軟件SAS V.9.3 (SAS研究所有限公司,卡裏,北卡羅萊納,美國)。
結果
傾向得分匹配
總數的160 281交付包括在這項研究中,93 802(58.5%)的病人在公立醫院和66年479(41.5%)是在私立醫院由私人病人。表1介紹了前兩組的基線母性特征匹配。所有特征都統計上明顯不同(p < 0.0001),除了平價,生殖器皰疹,糖尿病和哮喘有意義的不同基於標準化的區別(±10%)。
圖1顯示的傾向得分的分布公共和私人交付。我們可以比賽32 757公共與私人供應和交付圖2很明顯,匹配後,公共和私人生產的傾向得分顯示高度的重疊和相似的形狀。此外,所有基線特征匹配(後被平衡表2)。雖然母親的年齡和預先存在的哮喘在統計學上顯著不同的兩者之間的匹配組,差異小的最高標準的區別隻有2.6 (表2)。差異(平均年齡0.1年,女性的比例與哮喘高出0.5%的私人集團)不太可能的臨床意義。
傾向分數的分布對公共和私人病人之前匹配(160 281 wa交付)。
分布的傾向得分匹配後對公共和私人病人(65 514 wa交付)。
新生兒的結果
後由傾向得分匹配,確保可比性的基線特征組,我們評估是否有任何產前並發症兩組之間的差異(表3)。沒有觀察到顯著差異之間匹配的公共和私人病人關於威脅早產,尿路感染、先兆子癇、胎盤早剝或妊娠(期)糖尿病。然而,私人病人更有可能體驗威脅流產(6.7% vs 4.6%;p < 0.001)和前置胎盤(0.7% vs 0.3%;p < 0.0001),但不太可能經曆prelabour胎膜破裂(1.7%比3.9%,p < 0.0001)。
然後,我們評估了勞動和交付管理差異匹配的公共和私人組織(表3)。比公共私人病人在早期妊娠患者中,有64.3%的私人病人交付之前懷孕40周相比,47.2%的公眾患者(p < 0.0001),和嬰兒出生體重低略的意思是(3443.9克和3498.8克,p < 0.0001)。私人病人也更容易有感應的勞動或prelabour剖腹產比公立病人,隻有38.3%的私人病人自發地勞動,而隻有55.2%的公眾的病人。私人病人更有可能有硬膜外麻醉在勞動力,和交貨方式也不同,與私人病人有較高的輔助陰道分娩(18.2% vs 12.3%;p < 0.0001)和prelabour剖腹產(25.5% vs 18%)。
當評估新生兒並發症的風險為母親提供公共病人與交付私人病人相比,我們第一次調整後的產前並發症匹配組之間明顯不同。這些產前並發症包括多變量分析(表4)盡管調整,結果表明,交付作為公共病人與風險增加有關的低阿普加分數(優勢比為1.31,95%可信區間1.06到1.63),但降低新生兒複蘇的風險(優勢比為0.73,95%可信區間0.56到0.95),進入一個新生兒單元(優勢比0.67,95%可信區間0.62到0.73)。然而最小的絕對差異低阿普加分數和新生兒複蘇,隻有0.6%的嬰兒出生在公立醫院較低的阿普加分數相比,私立醫院的0.5%,隻有0.3%是複蘇在公立醫院和私立醫院的0.4%。
接下來,我們探討是否交付管理占觀察到的關聯。表4表明,調整交貨模式減少嬰兒複蘇的風險(或0.86,95%可信區間0.63到1.18),不再顯著,但額外的調整並沒有顯著改變其他估計。
討論
我們的研究表明,傾向評分方法可以成功地用於創建類似的母親提供公共和私人醫院。然而,盡管隻包括在我們分析那些公共和私人患者類似的母性特征和產前因素,從而比較‘和’,產科幹預措施繼續執行以更高的速度在私營部門。同時,交付作為公共病人增加的風險較低的阿普加分數在5分鍾,但降低進入一個新生兒的風險。
本研究的優勢之一是整個人口的設計。本研究利用法定出生的財富和醫院住院佤邦衛生部門定期收集的信息。本研究的主要局限與無邊無際的混淆的可能性。傾向得分匹配方法已經發現賬戶對測量混淆12和使用傾向得分匹配消除公共和私人之間的差異使我們病人的母性特征信息是可用的。然而,我們沒有信息在懷孕前體重指數(BMI),妊娠期體重增加或產婦飲食等等,一些殘餘混雜可能扭曲了我們的結果。例如,然而,隨著SE缺點已被證明是與母親的懷孕期間體重增加,17我們相信殘餘混雜協變量最小化通過我們能夠包括在我們的傾向評分模型。
出生的結果之間的公共和私人病人曾在澳大利亞學習。2羅布森等包括澳大利亞交付,局限於單例,出生,和母親的年齡調整後,種族、吸煙狀況、糖尿病、高血壓、住宅偏僻和分娩方式,作者發現較高的所有公共出生與私人生產的不良結果。2Coory等18從羅布森複製的一些結果等使用昆士蘭數據,都使用相同的變量調整以及調整後的額外的母性特征和產前的風險因素。當我們執行完全相同的分析羅布森等使用相同的隊列研究,我們發現公共病人在公立醫院的風險增加低阿普加分數為5分鍾(或1.90,95%可信區間1.76到2.06)和新生兒複蘇(或2.66,95%可信區間2.46到2.86),而私人病人在私立醫院。我們的結果幾乎相同的羅布森等(低阿普加分數:或= 1.75;新生兒複蘇:或2.37)。2這表明盡管傾向得分分析在當前的研究中可能沒有消除所有公共和私人之間的差異的病人,它似乎已經顯著降低這些差異。
我們的研究結果支持先前的研究結果顯示,私人保險的婦女更可能有產科幹預比別的女人,即使考慮到產婦懷孕特征和危險因素。7很可能有許多原因幹預率的差別在私人和公共部門之間,包括訴訟的恐懼,19母親的請求,20.醫生方便,21,22以前剖腹產23和數量的增加在澳大利亞女性的私人健康保險。24然而,已發現選擇性剖腹產增加呼吸道發病率的風險在足月出生的嬰兒,而陰道分娩或緊急剖腹產交付。10我們的結果體現出這一自公共患者觀察到的風險降低新生兒複蘇與私人病人相比,這在很大程度上是占prelabour剖腹產率越高的私營部門。然而,一些協會的差異可以解釋為私立和公立醫院醫務人員的可用性。新生兒插管是由熟練常用高級兒科醫生協助航空公司與胎糞的間隙和兒科醫生更有可能在執行該任務在私立醫院而不是照顧新生兒,例如,居民醫療人員或其他基層員工在公立醫院。
阿普加分數已報告在5分鍾更好健康嬰兒剖腹產交付比其他嬰兒25這似乎是反映在我們的結果因為公共患者的風險較低的阿普加分數高於私人病人。然而事實上,占交付模式的分析使這個論點不太可能改變不了結果。因此我們的結果更可能反映殘餘妊娠孕產婦和特征匹配組之間的差異或者實踐公立醫院和私立醫院之間的區別。然而這些差異可能很小,臨床診斷和絕對風險差異非常小,隻有0.1%的公立醫院和私立醫院之間的區別。此外,阿普加分數分配可能變更;例如,在困難的條件下當產房的形勢可能會變得緊張,阿普加分數的分配可能不完整或延遲。26
不同的交付管理也似乎並沒有占公共的事實,嬰兒患者不太可能承認新生兒特別的照顧比嬰兒的私人托兒所病人在我們的研究中。先前的研究表明,臨床評價時仍然不準確區分嬰兒需要特別的照顧和那些不。27大變異被發現存在特別注意托兒所在最初管理之間的嬰兒呼吸窘迫和閾值轉移到新生兒重症監護室。16因為嬰兒成為單獨的費用支付患者母親一旦承認在澳大利亞醫院特別加護病房,承認可以為醫院創建額外資金,如果母親是自費病人。28但是,如果母親是一個公共病人,承認孩子的成本單位是由醫院承擔。因此,可能會有鼓勵私立醫院鼓勵兒科醫生承認邊緣型嬰兒觀察,因此有些人可能不必要的托兒所提供進入一個特殊的照顧。29日此外,費用支付母親有更大的期待自己的醫院護理和照顧他們的嬰兒7他們一般受過良好教育,已發現與高自尊和自信,在產科幹預的風險更高。30.然而,不必要的錄取的可能性特別注意托兒所,正如上麵提到的,可能是一把雙刃劍,新生兒住院可以妥協早期母乳喂養和母親的依戀。31日,32事實上,先前的研究表明,嬰兒有輕微並發症可能受益於剩餘的母親產後病房,因為這可以提高母乳喂養率。33
總之,我們的研究表明,盡管利率較低的阿普加分數在公共場合更高的患者,特別注意幼兒園入學較低利率的這組病人。這些發現可能不占觀察到的剖腹產率較高的私人醫院。還有待確定這些發現是否實踐的結果公立醫院和私立醫院之間的差異或者臨床差異發揮作用。
確認
我們感謝數據連接的分支佤邦衛生和佤邦出生缺陷注冊表提供數據。
引用
腳注
貢獻者柯發起的研究,設計的研究,分析和解釋數據,寫了這篇文章。她將作為擔保人。黨衛軍給臨床建議和論文的寫作。華氏溫標,GH和ATL建議使用的統計方法分析,討論想法和貢獻。菲律賓,NdeK、HL和fj監督工作,給建議和貢獻。所有作者都完全訪問所有的數據研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。
資金這項研究是由澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會(634年撥款533 and573 122)。資助者沒有參與的分析或寫作手稿。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準使用鑒定、研究行政健康數據未經患者同意是人類研究倫理委員會批準的衛生。本研究進行了符合赫爾辛基宣言。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。