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目標我們的目標是估計的百分比事件類風濕性關節炎(RA)患者被認為由風濕病學家在3、6和12個月的疑似由家庭醫生診斷和評估哪些因素可能會影響病人的時間框架。
設置加拿大安大略省。
參與者在2000 - 2009,我們研究了事件RA患者最初由家庭醫生診斷。
主要和次要結果的措施我們評估長期趨勢在風濕病學遇到病人之間的差異和沒有收到風濕病學護理。我們執行層次邏輯回歸分析來確定收到風濕病學護理與患者有關,初級保健醫生和地理因素。
結果19 760事件RA患者中,59%,75%和84%的患者被風濕病學家在3、6和12個月,分別。初步磋商的患病率隨著時間在3個月內沒有增加;然而,訪問6 - 12個月內會隨著時間的推移而增加。及時協商相關的積極因素包括更高的供應地區風濕病(調整或(aOR) 1.35 (95% CI 1.13 - 1.60))病人和更高的社會經濟地位(優勢比1.18 (95% CI 1.07 - 1.30))。相反,及時磋商負相關的主要因素包括遠程病人居住(優勢比0.51 (95% CI 0.41 - 0.64))和男性家庭醫生(優勢比0.88 (95% CI 0.81 - 0.95))。
結論增加訪問專家隨著時間6 - 12個月內發生;然而,磋商在3個月內不隨時間變化。措施條件惡劣(如接近和風濕病專家)的密度是負相關的及時協商。其他因素導致訪問包括病人的社會經濟地位和醫生之間的差距性。
- 風濕病學
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本研究的優點和局限性
優勢我們的研究包括其大樣本和驗證的使用人群為基礎的類風濕性關節炎(RA)隊列。
我們的主要限製是我們的隊列定義需要病人的家庭醫生強烈懷疑患者風濕性關節炎;因此,我們分析可能局限於患者更均勻的臨床表現(如類風濕因子陽性患者)或那些更積極的疾病。
由於缺乏症狀出現和推薦日期在衛生行政數據庫中,我們隻研究了比例的總延遲風濕病磋商。
類風濕性關節炎(RA)是一種進步的類風濕性關節炎與關節損傷和功能惡化,殘疾和過早死亡。1在疾病發作,風濕性關節炎被認為是一個緊急的醫療條件1,2要求及時轉診的風濕病。3 - 5及時的風濕病學護理是很重要的,因為它增加早期暴露在治療,6改善患者的結果,7,8減少昂貴的手術幹預的必要性9從而降低了全球疾病負擔。此外,患者越早看到和由專家管理導致優越的臨床反應和疾病緩解的可能性增加10 - 14如果相同的護理管理後的疾病。15
在加拿大,獲得專家往往取決於家庭醫生轉介。最佳RA治療,病人必須由家庭醫生尋求治療,,反過來,必須懷疑RA和啟動轉診風濕病學家,誰將承擔適當的診斷測試和啟動早期治療。16延遲發生在這些階段防止病人接受及時的治療。
安大略大約1300萬居民和10 000名家庭醫生。17大約有150專家(1.5每100 000人口專家);然而,他們最多集中在安大略省南部,18這可能是一個潛在的障礙公平、及時風濕病治療。19因此,我們確定的百分比事件RA患者谘詢的風濕病在3、6和12個月的疑似由家庭醫生診斷和評估哪些因素可能會影響病人的時間框架。
對象和方法
設置和設計
我們進行了回顧,以人群為基礎的隊列研究新診斷RA患者在安大略省,所有的居民都被普遍的公共醫療保險醫生和醫院服務。
數據源
我們使用了安大略風濕性關節炎管理數據庫(向口),以人群為基礎的RA組生成從衛生行政數據庫使用病例定義進行驗證。RA患者中包括向口如果他們有三個安大略省醫療保險(OHIP)醫生服務聲稱在兩年的時間裏,RA的診斷記錄,至少這些主張由肌肉骨骼專家之一。向口已經驗證,顯示有一個高靈敏度(78%)、特異性(100%)和陽性預測值(78%)對於識別RA患者根據醫療記錄的評論。20.,21驗證RA發病在行政數據也證明是高度準確的。21記錄個人在向口也與以下行政數據集。安大略省注冊人員數據庫用於識別人口信息時代,性別、居住地、死亡和移民。醫師專業是通過連接臨床評價科學研究所(冰)醫生數據庫的OHIP數據庫。22我們使用客戶端代理程序注冊數據庫的初級保健交付模型識別家庭醫生在病人進入隊列。這些數據集都與以匿名的方式使用加密的醫療保險編號為居民和加密許可證編號為醫生,和他們有很少的信息缺失。23
隊列的定義
我們確認所有事件RA患者從2000年4月1日到2010年3月31日。分析局限於患者初步診斷RA碼分配由家庭醫生門診。隊列條目(疑似RA診斷日期)是最早的RA診斷代碼,並隨訪直到1年或直到遷出,死亡或研究期間的結束。
協變量信息
反是對病人的人口統計變量包括年齡、性別、社會經濟地位(SES)和年疑似診斷。SES被定義為病人的社區家庭收入中值五分位數從加拿大統計局的人口普查。隨後我們也確認是否患者住院RA診斷後初級護理診斷,病人看到在醫院設置的RA可能窮獲得衛生保健提供者和/或更嚴重的疾病。作為衡量疾病,我們使用了約翰霍普金斯調整診斷組(ADG)治療係統來源於門診和住院前2年隊列中的數據條目。24我們將adg分為低(< 5),中等(5 - 9)和高發病率(10 +)。我們選擇這個風險調整方法作為病人使用絕大多數醫療資源通常不是那些單一疾病,而是那些有多個,有時無關的條件。這種集群的發病率可以更好地預測醫療使用比特定疾病的存在。25地理特征包括病人居住,區域衛生服務規劃地區(當地衛生一體化網絡,LHINs26供應和距離最近的),風濕病風濕病學家。田園生活是基於每個病人的郵政編碼和一個社區的人口規模不到000。風濕病的數量供應被定義為風濕病專家規劃地區每100人000名成年人(LHIN)的病人,和距離最近的風濕病學家是線性距離中心的病人的郵政代碼區域的最親密的風濕病學家,與“遠程住宅”定義為100多公裏到最近的風濕病學家。家庭醫生特征包括性別、年畢業(代替經驗)和初級保健交付模型類型的家庭醫生當時在病人的隊列條目。我們每個實踐類型分類(1)混合均攤模型(家庭健康網絡(FHNs),家庭健康組織(FHOs),家庭健康團隊(FHTs))和(2)傳統或增強服務收費模式(家庭健康組織或FHGs)。27模型之間的主要區別就是醫生補償(例如,通過年齡調整和sex-adjusted均攤費用和支付在每個訪問的基礎上)。均攤模型通常包括跨學科團隊涉及多國醫療服務提供者和要求醫生維護列表或“名單”登記的病人他們致力於提供初級保健。28包括初級保健模型類型使我們去探索是否有影響對於不同的初級護理實踐模型和/或醫生的工資作為主持人如何及時風濕病學護理。
結果測量
我們跟著事件患者,確定他們是否有訪問風濕病學家3、6和12個月的隊列條目。
統計分析
描述性統計是用來描述研究人口。我們評估長期趨勢(如每年事件的百分比RA組谘詢一個風濕病學家在每個時間段內)和病人之間的差異與沒有收到風濕病學護理。我們執行層次邏輯回歸分析來確定收到風濕病學護理與患者有關人口、發病率、地理特征和家庭醫生的特點。估計有95%的原油和調整或(aOR)獨聯體被生成。單獨為每個結果分析結束日期(基準):3、6和12個月。
所有分析使用SAS V.9.2冰的匿名數據(美國北卡羅來納州卡裏SAS研究所)。
結果
在2000年至2009年之間,我們確定了19 670事件RA患者(圖1)。總的來說,意味著(SD)年齡隊列條目時54年的(16),71%是婦女,16%居住在農村地區,5%居住在偏遠地區(從最近的風濕病學家(≥100公裏)表1)。大多數病人都被男性家庭醫生(70%)。幾下(5%)醫師執業更新均攤模型。
流程圖的選擇研究的參與者。
超過1年的隨訪,平均時間從第一個RA診斷代碼首先風濕病學家訪問是77天(表1)。總的來說,59%、75%和84%的患者谘詢風濕病學家在3、6和12個月,分別。最初的流行風濕病學遇到3個月內不會增加在研究期間。然而,谘詢的風濕病患者的比例逐漸增加,6 - 12個月內從72%和81%增加到2000年的81%和2009年的89%,分別為(圖2)。
新診斷類風濕性關節炎患者的比例被風濕病在3、6和12個月的初級保健醫生懷疑診斷。
表2比較患者谘詢的特點和三個月內沒有谘詢風濕病學家隊列條目。更多的患者未見的風濕病學家住在農村地區和偏遠地區(19% vs 14%)。
獨立的決定因素三個月內收到風濕病學護理的RA診斷報告表2。提示風濕病學護理相關的主要因素包括增加風濕病供應(優勢比1.35 (95% CI 1.13 - 1.60))和更高的病人SES(優勢比1.18 (95% CI 1.07 - 1.30))。最強的獨立因子負相關的訪問頻率較低的風濕病是病人住在遠程距離風濕病專家(優勢比0.51 (95% CI 0.41 - 0.64))。沒有提示風濕病協商的可能性也降低了患者的男性家庭醫生(優勢比0.87 (95% CI 0.81 - 0.95))。沒有生效的效果說明的可能性越來越看到3個月內風濕病學家。然而,隨著時間的推移提高了病人看到的風濕病學家(6 - 12個月內表3)。
我們觀察到相似的關聯研究的影響因素對接收的幾率風濕病學護理(6 - 12個月內表3)。距離的影響在訪問成為更強的風濕病學訪問是延長時間:6個月(優勢比0.56 (95% CI 0.36 - 0.59)和12個月(優勢比0.33 (95% CI 0.26 - 0.43)。患者住院RA後續初步診斷一個門診初級保健設置幾乎一半的可能出現的風濕病學家6和12個月。
討論
在公共資金資助的全民醫療係統中,我們研究的趨勢與風濕病專家在過去的十年中,觀察到增加利率獲得專家後6 - 12個月內由家庭醫生診斷。然而,沒有這樣的改進是在3個月觀察患者中看到,一個更有利的基準。我們還探討了風濕病學護理的收據是否與病人和家庭醫生特征有關,和風濕病供應的措施。高等SES我們發現患者更有可能得到及時的風濕病學護理,在加拿大其他省份也得到了證實。29日,30.此外,接近和密度的風濕病專家及時風濕病學護理的重要決定因素。
當我們出現令人鼓舞的結果,41%的患者的三個月內仍未見初級護理診斷推薦目前的指導方針。因此,患者沒有得到最佳護理的重要組成部分。在解釋研究結果時還是勸告人們重要的是要認識到,延遲風濕病谘詢被研究隻占總數的比例延遲發作的患者的症狀。雖然以前的研究報道,病人延遲很小,相對於家庭醫生延遲,31日在我們的研究中,它是未知的病人症狀多久才能尋求醫療護理,或仍在初級保健RA是認可的。因此,出現症狀風濕病學保健之間的延遲可能比報告在這裏。相反,我們還不知道的疾病活動和功能狀態的子群患者得不到及時的風濕病學護理3個月內。最近的數據從一個大早期關節炎臨床表明,60%的患者有自限性症狀。32因此,延遲3個月收到風濕病治療可能並不總是有害的良好反應的可能性或緩解。33
鑒於RA的高經濟影響,34專家是一個集成醫療輸送係統的關鍵。35然而,並不是所有的病人正在接受在正確的時間正確的護理。延遲及時磋商可能反映了相對於風濕病學RA供應日益沉重的負擔。在我們的研究期間,專家在安大略省的數量保持相對穩定(1.5每100 000人口專家)。18,36雖然大多數RA患者1年內由風濕病學家,延遲更及時的基準也可能表明需要教育的初級護理醫師推薦發起風濕病。最終,獲得及時的質量保健和治療的延誤導致增加RA患者的殘疾以及增加醫療成本係統。34
地理的變化及時收到風濕病治療可能暗示訪問的問題。考慮到地理安大略省的大小和特性,大約四分之一的Ontarians駐留在與30 000或更少的居民社區。37然而,一些專家在農村社區的實踐。18因此,推薦專家可能更高的門檻在偏遠和城市社區(即農村活動性疾病患者稱為大大超過城市同行)。6,36因此,有必要解決偏遠社區的風濕病供應較低。
此外,有一個低的可能性被風濕病學家看到在6或12個月之後,在醫院遇到RA病人最初診斷後初級保健設置。地區的一些專家,家庭醫生可能別無選擇,隻能鼓勵病人尋求醫院專業治療。同時,大多數專家都有醫院預約,並不是所有的醫院風濕病專家。38因此,我們的研究結果加強策略需要不僅改善風濕病專家,也鼓勵適當的隨訪這些病人。
我們的研究結果表明,家庭醫生的女性更有可能接受風濕病治療。雖然有衝突的數據醫生性別對實踐的影響風格,39,40女醫生已經被證明參與更多的預防服務和與病人溝通不同。41男醫生可能更有信心在初級保健管理類風濕性關節炎,如糖皮質激素開始之前風濕病的邂逅。同樣,據報道,病人也更有信心男醫生,42因此可能會更猶豫尋求二級護理。RA患者在一起,這可以解釋為什麼女性家庭醫生更容易被專家之前,醫生性別的影響減1年期postinitial RA診斷。
我們也試圖評估在風濕病學遇到初級保健的影響模型。我們提出,病人均攤模型,包括跨學科團隊,盟軍的健康提供者和病人招生最強烈建議,可以改善與他們的病人護理的連續性,最終可能影響到這些病人的護理質量。當我們發現沒有聯係,也許為時過早確定影響盡可能多的醫生改變了模型在時間和幾個醫生執業均攤模型在研究期間。43
我們研究的優勢包括大樣本和使用人群為基礎的RA組進行驗證。21我們的主要限製是我們的隊列定義需要病人有他們的第一個RA診斷代碼提供的家庭醫生(也就是說,那些醫生強烈懷疑病人RA)。當別人用這種方法,9我們分析可能局限於患者更均勻的臨床表現(如類風濕因子陽性患者)或那些活動性疾病的家庭醫生能夠更準確地診斷條件和/或可能使用RA計費代碼訪問的原因。因此,我們可能會高估及時風濕病患者遇到的比例。這些相關的警告是由於缺乏症狀出現日期和轉診的衛生行政數據庫。未來的研究需要開發和驗證算法從行政數據更好地預測RA發病。但是,先前的研究人員也使用醫生服務聲稱從風濕病學實踐以樣例RA患者等待時間計算規模較小,和這些研究可能受到類似的偏見(包含早期RA患者更同質的臨床表現)。9,44
總之,我們發現增加訪問專家隨著時間6 - 12個月內;然而,風濕病學遇到3個月內不隨時間變化。措施條件惡劣的負麵影響的接觸率的風濕病。因素導致差距在風濕病學訪問包括病人SES和醫生的性別。策略來促進更及時獲得,比如改善接近和密度風濕病專家以及家庭醫生教育發起更及時的推薦,是十分必要的。
引用
腳注
貢獻者所有作者作出了顯著貢獻的概念和設計,或者采集的數據,分析和解釋數據,並參與起草文章和最終批準出版的版本。
資金加拿大衛生研究院提供的金融支持研究(CIHR操作119348)。本研究也支持的臨床評價科學研究所(冰),一個非營利性研究公司由安大略衛生部和長期護理(MOHLTC)。此處的意見,結果,結論是作者和獨立的資金來源。沒有支持的臨床評價科學研究所和安大略衛生部和長期護理的目的是或應該推斷。本研究在安大略省上下文中執行最佳實踐研究專項(OBRI),一個獨特的專家合作,初級保健醫生、研究人員、病人和其他利益攸關方尋求改善醫療服務的質量和臨床結果的關節炎患者的護理。
相互競爭的利益KT持有CIHR獎學金獎在初級保健研究(2011 - 2013)。倪持有CIHR獎學金獎在臨床研究和獎學金獎的家庭和社區醫學,多倫多大學。CB持有加拿大研究主席知識轉移對肌肉骨骼保健(2002 - 2016)和輝瑞研究椅子在風濕病。
倫理批準研究倫理委員會批準的這項研究是在新寧保健科學中心,多倫多,加拿大。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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