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目標確定齲齒的風險評估係統的精度和性能的臨床醫生試圖預測兒童齲齒在常規練習。
設計縱向研究。
設置和參與者齲齒的風險評估數據由臨床醫生在日常實踐,同時提供照顧孩子在南澳大利亞學校牙科服務(SA SDS)收集患者電子病曆。基線數據對齲齒的經驗,臨床醫生的齲齒的風險評級狀態和兒童人口SA SDS所有患者均獲得5 - 15歲檢查期間2002 - 2005。
結果測量兒童齲齒發病率,計算使用檢查數據後從基線6-48個月的隨訪期間,作為黃金標準計算(Se)的敏感性和特異性(Sp)臨床醫生的基線風險評級的齲齒。多元二項式回歸模型被用來評估影響的兒童對Se和Sp的基線特征。
結果共有133名臨床醫師認為齲齒的風險狀態的71 430名兒童在2002 - 2005。觀察到的Se和Sp分別為0.48和0.86,分別(Se + Sp = 1.34)。齲齒在基線的經曆是最強的因素影響多變量回歸模型的準確性。兒童沒有齲齒經驗在基線,總體精度(Se + Sp)僅為1.05,而這是1.28兒童與至少一個齒麵齲齒在基線的經曆。
結論臨床醫生的準確性預測齲齒的風險在日常實踐類似於研究報道水平設置模擬病人護理。精度是可以接受的在兒童齲齒經驗在基線檢查,雖然是貧困兒童沒有齲齒的經曆。
- 流行病學
- 齲齒危險asseessment
- 靈敏度
- 特異性
- 學校的牙科服務
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優點和局限性的研究
這是一個在一些研究中測量精度在齲齒的風險評估在現實生活的臨床情況。
發病率研究使用密度調整牙數存在差異以及基線之間的時差和跟進檢查兒童參加了這項研究。
這個研究是關注孩子們根據他們的治療齲齒的風險評估(CRA)水平。在假設完美的世界中,這將刪除的潛力預測因變量因為齲齒會阻止CRA的基礎上。這是不可避免的在任何現實生活的臨床情況。然而,這個問題已經對窩溝封閉劑的使用和檢查結果表明,提供的預防高危兒童可能效果很少CRA的準確性。因此,發現本研究提供的證據CRA的做法在南澳大利亞學校的牙科服務。
介紹
盡管有效的口腔健康預防人口規劃在許多西方國家,兒童齲齒仍然是一個重大的公共衛生問題。1某些群體的兒童發展高水平的妥協他們的生活質量的疾病,大量醫療體係的負擔。2 - 4高風險的戰略是另一個潛在的方法來解決人口齲齒的偏態分布。謹慎,為了使高風險的戰略工作,風險狀態的兒童需要盡可能正確地識別和適當的預防保健將適用於他們。5
幾項研究已經報道了臨床醫生準確地識別風險的能力等慢性牙科疾病齲齒和牙周疾病。6,7這些研究報告精度的合理水平,是衡量組合(Se)的敏感性和特異性(Sp)。他們還報告了臨床醫師精度差異很大。這些研究被進行了在特殊情況下,審查員牙醫受過專門訓練的使用風險評估標準。這種情況下可能會提供一個“證實原則”對齲齒的風險評估的有效性(CRA)。然而,幾乎沒有信息準確性的常規實踐CRA的臨床醫生不是受過專門訓練。這個信息很重要,因為CRA的準確性在日常實踐中會影響口腔健康狀況和牙科保健的成本。
研究表明,臨床醫生的主觀估計的兒童患齲齒的風險是最好的衰變預測,缺失或滿齒麵(時間/時間增量在多變量模型中調整了其他因素。8這項發現暗示齲齒的風險可以合理預測的信息經常提供給臨床醫生的檢查,而不需要昂貴或耗時的生物已經晉升CRA的方法。這一結論支持了研究從芬蘭牙醫取得高周效磺胺-乙胺嘧啶(Sp = 0.90),但較低的Se (Se = 0.44)在預測齲齒的風險使用他們的主觀判斷。6在這項研究中,結合Se和Sp是1.34這是合理的。重要的是,一些個人牙醫齲齒Se和Sp高的預測,接近1.60分。6
其他一些研究調查因素,可能導致臨床醫生的判斷而齲齒的風險研究的相關因素與臨床醫生的齲齒的風險評估。南澳大利亞兒童報道的一項研究,臨床醫生評估齲齒的風險顯著相關,孩子的牙齒的齲經驗評估的時候。例如,在6歲,意味著時間的高危兒童近50倍的低風險的兒童(分別為9.91和0.20)。在12歲,意味著時間的高危兒童五倍的低風險的孩子。9然而,橫斷麵研究沒有調查的準確性臨床醫生的風險評估,根據對兒童齲齒發展的後續率。
南澳大利亞目前高度發達的公共牙科計劃為學生提供牙科保健。提供的服務主要是由牙科治療專家。每個孩子都在南澳大利亞資格關心在學校牙科服務(SDS)。孩子被邀參加南澳大利亞SDS (SA SDS)當他們5歲開始上學。報名隨時可能發生在他們的學校教育。孩子們能夠訪問任何診所SA SDS體係。SDS體係的覆蓋超過65%的小學兒童人口10在2002年至2005年之間,用於當前的研究。小學兒童牙科保健完全補貼(5 - 12歲,大約)。
在1990年代早期,SA SDS采用風險評估策略的個別病人管理方法SDS診所和實施個性化的牙科保健計劃。11在每一個牙科檢查,孩子們將分類為高,中等或低患齲齒的風險。臨床指南的風險分類地位是南澳大利亞牙科服務健康在每個地區。廣泛的指導方針基本上要求臨床醫生考慮患者高,中等風險或低風險如果病人滿意名單上的一個或多個因素,如在過去或當前齲齒經驗,主動脫鈣損傷和嚴重的發育不全。同時也要求臨床醫生尋找飲食習慣,口腔衛生習慣,接觸氟化物和社會曆史因素在決策子風險水平。關於風險水平的決定是離開,基於主觀估計的牙醫或者口腔治療師評估和提供照顧孩子。一旦孩子被分配的風險狀況,適當的服務(治療或預防措施)和召回間隔將對個人決定。預防服務,如裂縫密封膠和專業應用氟化物更經常提供高風險兒童和低風險的孩子相比。口腔健康教育是提供給所有的孩子。回憶間隔可以從10到15個月高危兒童和18到24 +個月為低風險的孩子。然而,CRA的準確性係統一般和個別醫生的性能在試圖預測齲齒沒有檢查。 In addition, knowing an individual clinician's accuracy would help to further explore clinician factors that might influence the accuracy of CRA. Such an understanding would help to assess the effectiveness of the risk-based prevention strategy at a programme level and help to deliver better dental care to children in South Australia. Therefore, this study aimed to quantify the accuracy of CRA in routine practice and initially explore the factors that are associated with the accuracy of CRA in the SA SDS.
方法
本研究抽樣框架是5 - 15歲兒童檢查SA SDS在2002年和2005年之間。在SA,自2001年以來,病人數據被捕獲在患者電子病曆(鈦)作為常規臨床實踐的一部分。臨床醫生在一小群訓練。提取鑒定記錄隻有身份證號碼通過SA SDS和人口轉移到澳大利亞研究中心口腔健康(ARCPOH)阿德萊德大學。了解臨床數據提取得到父母的同意。與SAS V.9.1進行了分析。
數據收集
基線和隨訪檢查
第一個任務在數據管理是選擇數據集的每一個孩子的第一個考試在4年期間(“基線”考試)。日期從基線檢查被用來選擇一個後續隨訪檢查,如果一個人的存在。第一個可用的複審的孩子6個月後他/她的基線檢查被選為那個孩子的隨訪檢查。基線和選定的隨訪檢查的數據用於分析。孩子隻有一個考試在研究期間被排除在分析之外。
數據項
從鈦信息記錄在每個考試和出口包括:齲齒的經驗每個齒麵;孩子的風險狀態基線檢查檢查分類的臨床醫師和社會人口參數如兒童性別、居住地點、出生地和土著的地位。臨床醫生代碼也提供的數據集。
蛀牙、補牙或個別牙齒表麵被列為失蹤,因為齲齒。額外的代碼指定表麵含有裂縫密封膠,否則聲音和沒有恢複。5表麵被編碼為所有牙齒包括臼齒,門齒和犬齒。上下,額外的指導方針被用來區分牙齒缺失由於齲齒和牙齒脫落,可能是或提取原因矯正。12SA SDS臨床工作人員(在絕大多數口腔治療師)培訓後評估和記錄齲齒ARCPOH開發的指導方針的基礎上,研究人員的指導方針13和國家牙科研究所14協議。然而,沒有額外的校準程序審查員。
計算時間和時間指標
從基線檢查牙齒表麵數據被用來計算時間/時間。落葉出現時間計算為5 - 10歲兒童和永久的時間為6 - 15歲兒童進行了計算。時間和時間計算分數的總和時間由於齲齒的落葉或永久的生齒。對於每一個孩子,時間總數+時間計算。
計算齲齒發病率密度(ID)
淨齲齒增加(NCI)使用De Paola網格計算。15De Paola電網記錄所有表麵的狀態在兩個考試,並繪製了齲齒的增量變化狀態。它還發現齲齒逆轉狀態或假的精神性。這樣的假陰性被用來估計相關的誤差明顯積極的增量。這種方法假設錯誤的數量由於錯誤的增量的數量相當於錯誤由於虛假的精神性和由此產生的NCI代表真齲齒的修正估計活動。為了計算surface-years麵臨風險,De Paola電網也是用來測量齒麵時間每個人的風險。16
齲齒ID為每個單獨的計算水平是根據上麵的計算方程。在這項研究中,5至15歲的孩子們。大多數6至11歲的兒童有一個混合齒列。大部分臨床醫生的風險評估和預測兒童齲齒發展與混合上下在這項研究中。因此,ID計算為落葉和永久上下結合ID。ID是遵循上麵的公式來計算的,新齲的病變包括落葉的總數和永久齒列除以總數surface-year在落葉的風險和永久的生齒。孩子11歲或以上在基線,增量的乳牙被認為是零。
Se和Sp的計算
為了達到研究的目的在日常實踐和測量CRA的準確性,使比較與其他的研究報告,Se和Sp被用作CRA精度的措施。
ID(觀察齲齒發展速度)是二分,分類的孩子有齲齒率高,如果他們開發至少每100 surface-years 1.2新齲的事件的風險。兒童齲齒率較低被分類為低齲齒率。然後對分率作為黃金標準計算Se和Sp。截止1.2每100 surface-years新齲的事件被選中,因為由此產生的風險的兒童齲齒率高的比例相當於或整合與兒童的比例被臨床醫生判斷高危基線。
Se和Sp計算使用應急表cross-classified兒童根據臨床醫師的基線風險評估和觀察齲齒發展(ID)。Se和Sp是計算每個臨床醫生檢查至少有20名兒童在研究期間基線和隨訪數據。為了計算Se和Sp,中低風險類別由臨床醫生在基線聚合為一組。
研究中使用的變量
風險狀態基線檢查作為一個獨立的變量。社會人口特征的孩子考試時記錄經常被用作附加解釋性變量。性別、年齡,本土出生地位和國家(澳大利亞或其他地方)收集每一個孩子。氟化反應住宅的麵積分配是基於狀態量氟化物公共供水。兒童也分為兩組有/沒有齲齒基於他們的齲齒的經驗在基線檢查(時間+時間)。
分析
在開發一個回歸模型之前,這個孩子人口進行的描述。大量使用SAS PROC GENMOD生成的多元回歸模型。這些模型的目的是估計子層次和clinician-level特征之間的關聯與每個測量的準確性:關聯Se和Sp。單獨的模型估計概率(Se或Sp)使用二項分布和身份的鏈接。水平的意義,每個因素的影響方向和大小都檢查了。
的模型,預測的概率高患齲齒的風險在基線曾開發了一種高兒童齲齒率估計。這個模型的截距在人口估計Se當所有子層次的因素被固定在一個選定的參考類別的因素。參考類別選擇代表的最大的兒童數量從兩個或兩個以上類別的子層次的特征或傳統的人群。個人因素的估計顯示方向和大小的影響因素。如果一個因素的估計有負值,這表明Se或Sp低非引用類型的類的引用。
Sp模型,被預測為低風險的概率在基線率低的疾病的兒童則在後續估計。同樣,個人因素的影響方向和大小的估計模型。
結果
共有133名臨床醫師檢查71 430內的兩個或兩個以上的孩子考試時間間隔至少6個月。多數臨床醫生練習口腔治療師(83%),而其餘17%是牙醫。大約88.6%的臨床醫生是女性和79.4%是出生於澳大利亞。模態年齡組每周年臨床醫生(41.3%),隻有12.7%是23-30歲。近一半的受訪者在牙科21 - 30年的工作經驗。超過半數的受訪者表示兼職工作,而隻有2.4%的人表示他們使用在休閑的基礎上(數據沒有顯示)。兒童的分布性和居住地點分布類似於孩子對整個南澳大利亞的狀態。三分之二的孩子們從大都市地區。隻有不到一半的孩子有經驗的落葉或永久齲齒在基線(表1)。
時間間隔兩個考試範圍從6個月到4年。大約12%的孩子在不到12個月後隨訪,90%的兒童這個群體的分類中,高的風險(表1)。隻有2%的兒童比4年隨訪檢查之後。這些孩子被排除在分析之外。
孩子們分類在基線高患齲齒的風險明顯高於基線時間和出現時間比那些歸類為中等或低患齲齒的風險(7.52 vs 1.36和0.20落葉出現時間;1.30 vs 0.57和0.29為永久的時間;表2)。高危兒童開發九和兩倍落葉牙齒齲齒ID與低風險和中等風險的孩子相比,分別為(表2)。同樣,永久齒列,ID的均值為0.99在高危兒童中,這是5倍,低風險的兒童(ID = 0.17)。高危兒童發展近九倍齲齒ID落葉和永久齒列較低風險的兒童(表2)。
Se個人臨床醫生的範圍從0到0.92的平均為0.46 (圖1)。超過一半的臨床醫生Se 0.40 - -0.60的範圍內,而隻有14%的醫生取得高Se 0.7以上(圖1)。個別醫生的意思是Sp 0.86,最低0.61,最高1.00。大約82%的臨床醫生在0.80 - -1.00的範圍內Sp (圖2)。每個醫生的水平的總體精度評估結合Se和Sp (Se + Sp)。多數臨床醫生有一個結合Se + Sp從1.30到1.50不等。有5%的醫生曾低結合Se + Sp。也有5%的臨床醫師取得了結合Se + Sp / 1.50 (圖3)。
個別醫生的敏感性。
個別醫生的特異性。
個別醫生結合敏感性+特異性(Se + Sp)。
Se和Sp的CRA SA SDS兒童是0.47和0.86,分別為(表3)。合並後的Se和Sp是1.33。超過一半的孩子們開發了一種高齲齒率在一個記憶周期沒有歸類為高風險的基線。
Se和Sp受到兒童齲齒的影響在基線的經曆。兒童沒有齲齒經驗在基線,Se很低(Se = 0.07),而Sp幾乎是完美的(p = 0.98)。兒童齲齒的經驗在基線,Se明顯改善之間的價格相比沒有齲齒經驗組(分別為0.57和0.07),而Sp集團沒有齲齒經驗中從0.98下降到0.72中組與齲齒的經驗(表3)。
許多其他子層次的因素被發現與Se和Sp分數CRA的多元模型(表4)。聯係Se和Sp的方向每一變量互換除了在水中氟化物濃度的水平。檢查孩子沒有齲齒經驗本身減少了0.48和0.26增加了Sp。孩子的年齡也是一個因素,影響CRA的準確性。檢查年幼的兒童增加了Se由0.03(0.11,同時減少了Sp表4)。
討論
齲齒在這項研究中,醫生是比較準確的,正確地識別孩子以後發達齲齒率低(p = 0.86)。然而,他們在正確地識別精度較低的孩子後開發出一種高速率的齲齒(Se = 0.47)。兒童齲齒的經曆在他們的基線檢查,有更大的精度準確預測齲齒率高(Se = 0.57),盡管它為代價來準確預測的準確性降低齲齒率低(p = 0.71)。然而,準確度幾乎比機會(Se + Sp = 1.05)兒童沒有齲齒經驗在基線檢查。
幾個方麵研究的背景和研究方法時需要考慮解釋結果。研究基於常規練習,孩子收到牙科保健,包括齲齒預防裂縫密封膠等氟化物清漆和牙齒健康教育,根據他們的水平的風險評估。一定比例的預測疾病幹預本來都是可以避免的。這將導致一個低估CRA的準確性(Se和Sp)。在這個人群,高危兒童更有可能獲得裂縫密封膠與風險較低的孩子相比。因此,更密集地使用裂縫密封膠在高危兒童預計將減少新在隨訪期間齲齒。高危兒童獲得裂縫密封劑有齲齒發展速度低於高危兒童沒有收到密封劑。同樣,低風險的孩子收到密封劑齲齒發展速度低於那些低風險的兒童沒有收到密封劑。這將導致低精度兒童接受密封劑的兒童比那些沒有收到新的密封劑。然而,觀察兩組之間總體精度幾乎是相同的(數據沒有顯示)。
這一發現一個可能的原因可能是窩溝封閉劑的效果在這個孩子齲齒增加人口是很小的。同時,底層的齲齒率的差異增量高風險和低風險組之間是顯著的。裂縫密封膠的預防效果並不足以抵消齲齒率風險這兩個組之間的差異。可以得出這樣的結論:CRA的準確性在這項研究人口沒有明顯偏見的預防治療提供給高風險的孩子。
此外,當分配孩子的風險狀況,醫生可能會形成自己的判斷後,考慮到孩子的臨床地位可能比這長時間觀察在這個研究。這可能導致低估準確性的方法。
一個有用的風險評估項目是高Se和Sp之一。然而,固有的Se與Sp之間的權衡,這可能是不切實際的同時實現高Se和Sp。整個CRA精度/ SA SDS的一個回憶間隔是1.33。這種程度的準確性是類似於芬蘭的一項研究報告,6在類似的初級保健進行環境(5—17歲孩子的牙醫和牙科保健專家評估工作在醫療中心)。因此,當前的研究進一步驗證“真實”現實的水平精度。臨床醫生的組件的精度在這兩項研究相似,Se = 0.44和Sp = 0.90完成學習和Se = 0.47,在南澳大利亞研究Sp = 0.86。
在北卡羅萊納的研究中,8,17CRA的精度水平最高達到1.45 (Se = 0.60和Sp = 0.85)兒童在等級1和5。臨床醫生在當前的研究中精度較低,尤其是低。然而,條件在當前的研究中不同的北卡羅來納州研究,應用更嚴格的研究方案。臨床醫生在北卡羅萊納的研究是專門訓練CRA的目的。在最近的研究中,臨床醫生實踐CRA作為一個例行的日常臨床實踐的一部分,參與正在進行的臨床病人護理,包括檢查訪問、預防和恢複服務和回憶說。因此,預計CRA過程可能有較低的精度水平相比在北卡羅萊納的研究。
臨床醫生在這項研究中差異的齲齒風險預測的準確性。一些臨床醫生預測齲齒高總和Se和Sp,走向一個分數超過1.50,雖然有些臨床醫生有一個低得多的準確性。這一發現是由Alanen可比的結果報道在芬蘭。6CRA的變異在臨床醫生的準確性表明有一些clinician-related因素可能占的精度水平的差異。
執行一項研究評估預測的準確性CRA成年患者在常規臨床實踐也報道水平的總體精度類似於本研究中觀察到的水平。18觀察到的Se得分在當前研究中略低的價格相比其他研究(分別為0.47和0.57)。然而,CRA的南澳大利亞研究在人口包括兒童落葉生齒的混合物,混合齒列期和永久齒列與上述研究成人永久性牙齒檢查。
困難的個人評估未來齲齒的風險是被廣泛接受的。這是明顯的在當前的研究中。然而,在集團層麵,風險評估是強大得多。事實上,孩子在低風險組顯著減少開發新齲的損傷比高危人群(兒童表2)透露,集團層麵風險評估更為準確。
分層分析(表3)透露了一些臨床醫師之間的相互作用程度的預測能力齲齒和真正的患齲齒的風險。臨床醫生更有可能將高風險狀態分配給兒童齲齒經驗基線,反過來,可能真正發展新的齲齒的風險更高。因此,上述的non-stratified分析混合效果的問題。分層分析孤立的臨床醫生的真實能力預測齲齒,和在這兩個層,準確性水平低於non-stratified估計的精度。
分層分析,證實了多變量分析,表明強烈的CRA齲齒經驗對精度的影響。這一發現被報道在前麵的CRA的評估。這意味著CRA在當前形式中可能沒有價值的孩子沒有齲齒經驗。
可能會有一些批評,用來測量結果的數據變量,齲齒率,收集未校準的臨床醫生。然而,這些醫生同樣的訓練和使用統一的臨床手冊執行檢查。此外,該協議是由經驗豐富的口頭流行病學家在協作與南澳大利亞阿德萊德大學的牙科服務臨床領導人。這種方法也符合最近的聲明大白鱘等19“在足夠大的設置,數據來自病人記錄可能被用作替代獨立的調查。“此外,分析是基於形成空洞的存在/沒有齲齒病變(填充或不是),這是可靠的。20.
考試之間的時間間隔設計立意CRA的研究往往是將製服。齲齒增加是與時間有關的。因此,NCI經常選擇的“黃金標準”的研究。在這項研究中,這是不可能的,之間的時間間隔檢查兒童的差異很大。時間因素是重要的齲齒增量的計算。兒童在普通人群中可能有不同的牙科門診之間的時間間隔可能影響疾病發展的數量在回憶說。不同年齡段的孩子在這個研究是誰自然會有不同數量的牙齒,落葉和永久,在他們口中,因此有齲齒的風險。一個先進的技術被運用於本研究ID, ID的計算計算在本研究中可以調整不同的時間間隔和牙齒在口腔的數量。齒麵出現的時間和數量顯示的孩子在研究期間的風險敞口。風險暴露水平的變化適當處理。 For that reason, ID was used as the ‘gold standard’ in this study which helped to overcome that problem.
本研究提供的證據表明,兒童常規CRA性能SA SDS在集團層麵相對準確。然而,在個體層麵,精度較低,尤其是那些孩子沒有齲齒經驗。研究結果是根據現有的研究,我們不能預測齲壞很好,有一個大區別caries-free和caries-active人口。也表明這可能是研究人員減少的時間尋找更多的信息關於如何預測齲齒,齲齒風險預測僅供臨床管理,並注重研究和提供一個基於證據的方法根據caries-free人口預防戰略和caries-active狀態。一個明確的決定CRA應該在未來:CRA人群口腔健康預防的策略或CRA臨床監測策略。21
最後,這項研究證實了在SDS CRA是隻有一個方法來證明當孩子到不同的回憶。
引用
腳注
貢獻者所有的作者都導致了手稿,批準了最終版本。
資金這項研究得到了阿德萊德研究獎學金,南澳大利亞牙科服務和一個澳大利亞牙科研究基金會資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意獲得的。
倫理批準倫理批準是人類研究來自阿德萊德大學的倫理委員會和南澳大利亞牙科服務。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據存儲在澳大利亞研究中心人口口腔健康。對數據的訪問請求。