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目標努力進行傳統的補充和替代醫學(TCAM)公共衛生人力資源從業者不斷增長的印度全民健康覆蓋的路徑相關性。我們使用了一個action-centred框架來理解相關政策處方集成三個不同的印度各邦中得到實現。
設置衛生部門和區級初級保健設施在喀拉拉州,梅加拉亞邦和德裏。
參與者在每個狀態中,兩個或三個地區選擇,代表了TCAM提供者的可訪問性和分布的變化(例如,小或大比例的當地衛生從業者,順勢療法醫師,阿育吠陀和/或Unani從業者)。每個區,兩個街區或地理單位選擇。TCAM和對抗療法從業者,管理員和社區的代表在地區和國家水平選擇基於州和市政當局公開的記錄。總共196進行麵試:74在喀拉拉邦,61每個在德裏和梅加拉亞邦。
主要和次要結果的措施我們試圖理解的經驗和意義在利益相關者與集成,以及實現政策壁壘和主持人與集成的傳統有關,補充和替代(TCA)供應商在係統層麵。
結果我們發現個人和人際交往屬性傾向於方便集成,而係統功能和過程往往會阻礙它。共同掌權,承認的地位,以及鍛煉個人主動性的檸檬酸的從業者和個人經驗的TCAM allopaths啟用集成。這個係統,另一方麵,被管轄的分散和設施特征,係統隔離,缺乏信任和檸檬酸的意識係統,並為檸檬酸服務交付基礎設施不足和資源。
結論State-tailored照本宣科的策略互動,獎勵個人和係統級個人綜合努力,建議,培養高層次的政治意願。
- 補充醫學
- 定性研究
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本研究的優點和局限性
多點定性研究借鑒意義和經驗在患者中,提供者和衛生係統管理員。
使用嚴格解釋政策分析方法應用的實現研究。
與印度的全民健康保險之路。
橫斷麵研究,所以除了自我報告的曆史變化,我們不能圖或地圖改變視圖或經驗的參與者體內。
集中在公共服務部門,盡管大量的健康尋找發生在私營部門,公共部門加強與假設是非常可取的,可能隻有通過研究關注。
介紹
1978年阿拉木圖宣言呼籲傳統醫學治療和實踐“保存、推廣和廣泛交流,適當的根據每個國家的情況。“三十年後,2008年北京宣言》傳統醫學要求供應商納入國家衛生係統的集成,推薦係統資質、認證、監管和溝通(與對抗療法的供應商)。1這些特性的《北京宣言》也在2009年的第62屆世界衛生大會,推出一個行動呼籲聯合國成員國推進計劃集成。2傳統的全球定位,補充和替代醫學(TCAM)已經發出,往往意味著中央關注臨床和實驗醫學,3然而,最近呼籲關注衛生係統集成特性,比如教育、認證、監管和衛生服務提供,和TCAM衛生人力本身。
在早期的研究中,我們發現了三大趨勢的集成與檸檬酸提供者:自我調節與政府聯係,政府監管和供應,混合動力/並行模型。4這個鏈接大致的疾病分類學,三個模型確定:“寬容”係統,在全國醫療保健係統完全基於生物醫學但一些TCAM實踐在法律上是允許的;“包容”係統,即TCAM認可但不能充分融入醫療的各個方麵;和綜合係統,TCAM官方認可的國家藥物政策,供應商和產品注冊和監管,療法廣泛可用的和在保險計劃、研究和教育的廣泛訪問。5
實際情況在印度,混合動力車在我們看來,似乎部分反映傾向在那些類別。生物醫學的優勢似乎是印度的後殖民醫療體係的一個關鍵特性,即使pre-independence TCAM從業者社區在反抗殖民統治起到了重要作用(生物)醫學的實踐中。6部分的響應依賴在印度現代史對抗療法,有強大的非主流從業者發揮的關鍵作用提供訪問,負擔得起的和社會接受衛生服務人群。1,7,8馬哈拉施特拉邦的一項研究報道,傳統治療的情況作為一個社區功能通過共享解釋性框架在提供者和病人明確與典型的醫患關係。9
在印度,人們還可以找到更大的綜合框架,一個授權的“主流”編纂TCAM在印度,統稱為AYUSH,阿育吠陀的縮寫,瑜伽和物理療法,Unani, Siddha Sowa-Rigpa和順勢療法。全國農村健康計劃(衛生隊),於2005年推出,加強公共衛生在印度農村,帶著特別的興趣結合AYUSH實踐者通過便利的專業AYUSH實踐,整合AYUSH從業者在國家衛生規劃、整合AYUSH形式在初級衛生保健、加強AYUSH的治理實踐,支持AYUSH教育、AYUSH建立實驗室和研究機構,提供基礎支持。10人類resource-focused策略包括合同任命AYUSH社區醫生和初級衛生中心(phc),護理人員的任命,混合者,數據助理和經理支持AYUSH實踐;建立專門的治療中心AYUSH供應商;AYUSH醫生納入國家疾病控製規劃;和AYUSH藥物進入社區衛生工作者的初級衛生保健用品。AYUSH部門的最近的一份報告指出,衛生隊建立了AYUSH設施協同定位與印度衛生設施在許多國家(尤其是在喀拉拉邦,獨立AYUSH設施選擇規範)。11截至2012年,超過四分之三的印度地區醫院,超過一半的社區衛生中心,超過三分之一的印度的phc AYUSH協同定位,提供約177萬,000農村印第安人,分別為330萬人和100人。11
然而,即使這種集成框架最多一個“包容性”字符。這反映在結果等的官方忽視傳統骨科醫師沒有登記,統一監管州際或製度化的醫療培訓。12AYUSH醫生簽約醫療官在過去在印度南部安得拉邦報告許多空白點衛生隊主流的實施計劃:13工作額外津貼不顯示;任何福利和津貼提供衛生、住房、教育、和薪酬遠遠低於那些對抗療法的醫生。支持AYUSH實踐也不足(缺少基礎設施,訓練有素的助理和藥品供應)和不道德的行為也被報道(從non-AYUSH缺席的記錄考勤,不合作人員)。衛生隊的證據表明,重組AYUSH提供者練習形式的藥超出了他們的培訓的範圍。14矛盾的是,此外,在印度一些邦禁止跨係統配方,添加對檸檬酸從業者的道德困境作為唯一的醫療從業者在資源貧乏的地區。14
在更大的規模,當前實踐的集成(如衛生隊)已經被描述為替換和更換;傾向於忽視TCAM的優點和目前的障礙比主持人的集成。7特別是考慮到強勁推動協同定位和其他策略集成的一部分印度走向全民健康覆蓋的集成AYUSH從業者可能導致衛生人力的一倍。然而有很強的擔心,這樣一個強調定量方麵的整合,也就是說,具備適當數量的從業者放在設施,是不夠的。需要批判和定性評價政府基礎設施支持檸檬酸,識別障礙和集成主持人出現在這種快速放置這些從業者,以及這些檸檬酸從業者,對抗療法從業者和衛生係統參與者的反應和適應每一個因素。
方法
分析了從一個更大的混合方法實現研究,旨在了解操作和檸檬酸的倫理挑戰集成供應商交付三個印度國家的基本衛生服務。這項研究觀察了檸檬酸提供者集成的內容和實施政策三個州,並在國家層麵上研究了集成的觀點的理解和解釋不同衛生係統的演員。這些,再加上他們的經驗在檸檬酸的實際流程的集成供應商,研究用定性訪談的方法來幫助識別係統性和倫理挑戰。在此基礎上,研究試圖推導策略來增加檸檬酸的集成供應商交付的基本衛生服務。
我們的研究是基於action-centred框架15關注政策演員和流程。16因此我們試圖理解的實現集成政策經驗。麵向四個領域的一個研究小組是由主要研究者和顧問postpositivist範式的研究,使用Yanow解釋政策分析的模型,重點是同樣在政策過程的經驗,描述和闡釋的意義演員附加到這些過程。17
我們的方法包括半結構式深度訪談(參見麵試指南、在線補充附錄1)決策者(N = 12),管理員(N = 43), TCAM從業者(N = 59),對抗療法從業者(N = 37),傳統治療師(N = 7),以及衛生工作者和社區代表(N = 38)在印度的多樣化三個州。我們進行了研究在喀拉拉邦,許多係統有很強的曆史和係統性根源(N = 74);梅加拉亞邦,當地衛生傳統統治(N = 61);和德裏,在國家、州和城市地區醫學與多個係統(N = 61)。選擇參與者基於最大變化每個類別的標準。我們試圖代表不同的方案,實現水平(董事、緯向官員),醫學、係統類型的機構(醫院、藥房)和多年的經驗。
在每一個國家,一個高級研究員,副研究員和領域研究開發選擇矩陣實現最大的變化在每個類別的受訪者。在每一個國家、地區在梅加拉亞邦(兩個在喀拉拉邦,三)或市政區域(3)在德裏被選出來代表可訪問性的變化和分布在檸檬酸提供者(例如,小或大比例的當地衛生從業者,順勢療法醫師,阿育吠陀和/或Unani從業者)。公開記錄由州和市政當局磋商,以確定設備的位置和類型(共存,獨立)以及建議和推薦關鍵線人。我們也確保設施最近和最遠的地區總部選擇采訪,最大化的變化。我們通常提供者通過手機聯係,分享信息研究口頭或通過電子郵件,並設立一個時間麵對麵采訪他們。在某些情況下,我們將選擇設施在門診時間,分享我們的參與者信息表和尋找一個約會時間和合格的參與者。在大多數情況下,我們發現,參與者被熱衷於參與一旦他們意識到學習的本質,在某些情況下,保密的保證。我們沒有拒絕,雖然一些對抗療法從業者必須被說服參與通過強調,這項研究並不是“pro-TCAM集成”本身,而隻是試圖了解國家政策的實施。采訪,從15到90分鍾長,,總是事先知情同意,和單獨的同意采訪記錄。數據轉錄並儲存在密碼保護文件夾和每個被調查人員檢查記錄轉錄的準確性和質量。
文本數據記錄的采訪以及設施和服務交付的筆記和觀察記錄在實地考察分析了通過結合“框架”的演繹和歸納技術方法應用政策研究的定性分析18使用阿特拉斯。ti7軟件。主題是在三個迭代開發:在第一階段,每個州的主要研究者應用先驗代碼和設計密切仔細閱讀記錄緊急碼,研究助理的支持。先天的代碼是基於我們的研究問題,反映出經驗,解釋和意義的整合。緊急碼被用來描述這些經曆的內容或類別,解釋和意義。研究人員編碼對方20%的狀態數據集,以確保代碼被應用於一個類似的,統一的方式。在第二階段,協議和緊急代碼在三個網站的整合發生的指導下研究鉛;這些被應用於數據從每個國家各自的首席研究員。同時,領導人員開發超級密碼,或分析代碼,組緊急代碼。研究鉛敲定,然後跨站點索引這些代碼來得出結果。緊急和分析代碼家庭用於開發分析,涉及跨站點共享的數據和谘詢。在本文中,我們專注於緊急代碼集成的相關經驗和解釋。
結果
我們發現,主持人的集成來自個人和人際關係,而壁壘被確認在係統級別(表1)。
主持人在個體/人際交往水平
設施內從業者之間的共同掌權
人際之間的同僚合作報道和在一些檸檬酸和對抗療法的實踐者。在梅加拉亞邦,一個對抗療法的醫學官員指出,在一些地方,阿育吠陀和順勢療法的醫生與對抗療法的同事密切合作,表達感興趣學習更多關於對抗療法的實踐。在同一個州,AYUSH醫生描述了與奧巴馬政府之間的友好關係,這樣,當藥物缺貨發生對抗療法的醫療官提供應急基金收購藥品。
身材檸檬酸的醫生
另一個方麵是個人從業者的“身材”。在喀拉拉邦,阿育吠陀醫生指出:“沒有人能質疑<眾所周知的阿育吠陀醫生來自喀拉拉邦的名字>。如果他說chavanaprasham(健康粘貼)將導致DNA修複,那麼沒有人可以用權威的問題,因為他們說。他們不在質疑。如果有人說(相同的),他們會問,證據在哪裏?“這是也一個私營部門實體的情況,在印度開設了一個分支。從業者在這個機構是非常有名的,參與跨國研究合作,從對抗療法和報道眾多參股供應商整個城市。
檸檬酸醫生的個人計劃
跨州,我們聽說過個別檸檬酸從業者個人鍛煉計劃加快改善基礎設施和服務交付。以下是采訪的摘錄一個從印度阿育吠陀醫生醫院:“缺乏存儲空間的房間被用來存放一些診斷。但我已經把人們在公共工程部,然後得到解決!“許多我們談話的參與者在許多州是熟悉每個但這些人際關係和相互作用,在缺乏官方或普通平台,交互的基礎,cross-referral,集體規劃和宣傳,,在罕見的情況下,合作研究。
的個人經驗allopaths
個人經曆跨係統也有助於建立信任。在喀拉拉邦,allopath表示,自己的婆婆在阿育吠陀治療慢性疾病,她和其他人他知道“好解脫。”他指出,阿育吠陀是值得信賴的基於此的經曆。在德裏的阿育吠陀醫生所說:“如果一個個人興趣,可以有一點。但每個人都很忙自己的工作。如果在一個月內完成officially-like,每2日星期六…那麼它將會發生更多的係統。”
高級衛生係統參與者的政治意願
係統級集成被高度網絡化促進個人和/或個人獲得最高決策者。我們采訪了衛生係統參與者之一參加了高級談判與該國政治領導人AYUSH部門形成(以前印度醫學和順勢療法係統的部門)1995年——在許多方麵是一個關鍵的步驟,它關注在衛生係統集成。在德裏,此外,這是需求的城市議員和病房的領導人,導致在醫院藥房和AYUSH病房建設,以至於這被認為是一種常態。
在係統層麵的障礙
分裂的地區和設施
很明顯,係統集成並不是普遍認為的任何設施或國家研究。首先,所有國家沒有一個統一的係統;相反,與並行存在多個係統治理設備,每個都有自己的挑戰。事實上,在德裏,集成在係統不僅限製地區的分裂和設施,但也對供應商是如何張貼在設施。在這種狀態下,主機代管,但它涉及個人檸檬酸從業者在多個站點共存,而多個allopaths曾在一個網站(生物醫學規範)。Allopaths有更多機會,在純粹的人和可用性的時間和空間,彼此交流。
係統隔離和缺乏溝通
鑒於上述不足的人,空間和時間,allopaths社會隔絕,與檸檬酸提供者交流的機會更少,彼此或檸檬酸提供者。
在喀拉拉邦,限製在特定形狀的通信設施往往是獨立的事實。在梅加拉亞邦,allopath簡單的說,“我在做我的工作,他們(檸檬酸提供者)做的東西…這是完全不合群的類型,分開,隔離。“當地衛生從業者之間幾乎沒有交流和別人是否AYUSH或allopath-simply由於缺乏係統性確認和合法性給這個員工。檸檬酸提供者說,“很少有人聽我們的問題。因為我們仍在,再一次,你知道,在一般的對抗療法的醫生,…當我們發布我們的問題你知道,不像,他們表問題…”
缺乏信任和檸檬酸的意識係統
當談到供應商作為一個幹部,組織或係統在一般情況下,我們往往需要強調指出,不信任。在梅加拉亞邦,一個allopath認為,“請,如果你想讓我們在一個正常的工作方式,你知道,和平,隻有這些人刪除。“類似的情緒表達的是高級Unani醫院醫生在德裏,”我們可以作為一個交互表“感覺”但是我們的基本概念不匹配。我們不能以任何方式互相幫助。他們是獨立的,我們是獨立的。“有價值有限,在本從業者的角度,在醫學與其他係統。在喀拉拉邦allopath描述長度對抗療法的醫生如何抗議vehemently-and successfully-against房子政府政策的阿育吠陀醫生外科醫生的帖子。更多的初級醫生指出,甚至對TCAM係統:“我們三個(阿育吠陀、Unani和順勢療法)在一起,但交叉引用非常,非常少…我們不知道是阿育吠陀的強項,Unani。Allopath不會知道順勢療法的強項,阿育吠陀。他們隻是說“皮膚!——他們知道!”
對檸檬酸服務交付基礎設施不足和資源
互動的機會進一步受到服務交付的係統設計。我們觀察到許多藥房和醫院在德裏,non-allopathic從業者被分配的房間在頂層的設施,而allopaths分配多個房間在一樓(情感涉11日20日,21日,22日和2012年6月27日)。最常見的類型的情況下,他們處理包括骨科疾病,和其他條件(電動機、神經和胃)限製流動性和創建了一個非常現實的屏障的訪問對病人在醫療保健設施。從業人員因此花費了大量的時間應對這些不足。
也有缺陷的設計診斷服務和人力資源的不足。順勢療法的阿育吠陀醫生在喀拉拉邦指出,求助於外包的診斷調查機構由於缺乏設施。進一步,依賴合同招聘人力資源解決短缺,影響,在他們看來,服務交付的穩定性和可靠性。當我們問管理員德裏的一個最新、最先進的阿育吠陀設施發生什麼樣的協調跨部門作為醫院的功能的一部分,他聳聳肩,回答道,“沒有什麼這樣!”
討論
最顯著特征的出現是我們的發現個人經驗和解釋作為推動者或主持人的集成,共同掌權的形式,承認身材,鍛煉個人的行動中檸檬酸從業者和個人經驗的TCAM allopaths之一。相比之下,障礙似乎存在一個係統集成水平。包括碎片管轄和設施、係統間隔離,缺乏信任和TCA係統的認識,並為檸檬酸服務交付基礎設施不足和資源。這是一個係統,“小用”的個人催化一體化會見了沒有這樣的係統。
一些我們的研究結果並不新鮮的-缺乏互動的經驗已經出現在Hollenberg綜合實踐,研究報告,周醫生的會議隻包括生物醫學醫生,沒有凸輪。19本研究也報道的地理優勢生物醫學醫生的谘詢室的位置,在我們的研究中被發現。掃帚的研究等20.發現了緊張和不信任,以及在實踐中矛盾和價值相關的生物醫學和TCAM中印度的腫瘤學家。這樣的挑戰也見過在我們的研究中。
我們的研究還揭示了一些獨特的發現對現存的文獻。鍾等21由於低推薦從生物醫學在香港TCAM缺乏鉸接和執行在一個綜合醫療機構轉診手續。在印度的情況下,似乎模糊的過程允許臨時交互和推薦基於個人關係,與此同時,阻礙了可預測的,常規交互允許這樣的關係。說到集成Sowa-Rigpa自1967年以來,不丹,旺楚克等22表明,有管理經驗提供的並置和協作的概念上不同的係統在一個行政和政策部門,如。實際上,他們指出,服務可能不是共存,但他們的政府一定要。有人會說,印度的情況是不一樣的設施或管理,不僅僅是兩個係統,但更像八(跨AYUSH係統)集成,引入內部層次結構和複雜性,是獨一無二的。
在1990年代和2000年代早期,它是認為集成是一個“兩個科學真理之間的戰鬥,”23或者,凸輪字段創建兩個傾向:“無知的人不相信任何東西,,不加批判的愛好者誰不關心數據。”24分析服務提供在印度十年後表明,有多種戰鬥fought-epistemological,後勤,倫理和操作係統,(重新)和解調解,有時,個人。
如何鼓勵這樣的代禱,甚至促成?我們提供一些建議活動在印度的情況下,利用集成的個體主持人填補係統性空白(表2)。這些策略都是基於上述發現在特定狀態;他們的“translate-ability”其他國家必須檢查。
首先,改進文檔的臨床情況下可以進行跨係統和共享。我們注意到那些AYUSH從業者記錄他們的行為更大的地位,與同行交流機會和主題。利用個人主動性和創造互動的經驗可以幫助提高檸檬酸實踐的地位同時也減少隔離和意識的缺乏。國家衛生部門可以創建常規跨係統交互和協作的機會,和內部設施。在德裏,脊髓灰質炎免疫接種作為一個綜合平台,許多實踐者共同努力和發展信任和關係。內設施,聯合參謀部會議可能會提供類似的目的。政府也可能考慮獎勵個別計劃的集成(通過挑戰贈款或機構認可)——可以用來解決係統性集成障礙。係統集成也可以獎勵,通過聯合或協同實現目標推薦,或者病人照顧的數量使用互補或輔助療法。到目前為止,這些報告相互參股隻知道;如果目標設置,會有更大的鼓勵和關注為cross-referral條件和協議。 Many practitioners we spoke to suggested that guidelines for collaboration (including cross-referral) be created. We feel that this itself could be a starting point of collaboration among TCA providers and with allopathic providers. In each state, the feasibility of each of these strategies would have to be determined, given the due attention through the exertions of powerful stakeholders with a political will who at various points may find themselves battling each other over policies or power.
結論
軍隊之間的戰鬥發生,而外交行為涉及複雜的格子患者重疊需求和興趣之間的關係。我們的研究在三個不同的印度states-Kerala梅加拉亞邦和Delhi-suggests策略,試圖使衛生係統接受個人綜合努力可能促進跨係統的集成,為更大的合作,創造機會和信任。我們為此提出了策略,這反過來必須另外根據每個州上下文,以便衛生係統存在於一個充滿活力以及連貫的人類機構的多元化。
補充材料
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補充數據
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在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線補充
腳注
調整通知本文首次出版以來一直糾正它。圖1中被移除。
確認作者感謝Kaveri Mayra的現場支持,念珠菌Thangkhiew, Bobylin Nadon, Darisuk Kharlyngdoh,艾芬豪Marak Sabitha Chandran;和桑德拉·艾伯特博士的指導。
貢獻者KS和JDHP做出實質性貢獻的構思或設計工作。DN, VVN . JKL TNS長足貢獻數據的采集。所有作者作出了顯著貢獻的分析和解釋數據的工作。與DN扮演領導,協調作用在起草工作,所有作者修訂它至關重要的知識內容,給予最後批準出版的版本。此外,所有作者同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當地調查和解決。
資金這項研究受到了威康信托基金會能力加強戰略獎的公共衛生基礎印度和英國大學組成的一個財團(批準號WT084754)。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準公共衛生基金會的機構倫理委員會的印度。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。
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