條文本
PDF
文摘
客觀的檢查的影響進入初級護理醫師(pcp),地理的整形外科醫生,社會經濟地位(SES),老年人口的比例(≥65歲)和農村人口的比例在整形外科醫生的辦公室訪問和骨科手術。
設計人口多層次的研究。
設置加拿大安大略省。
參與者安大略省18歲及以上居民曾訪問骨科手術矯形外科醫生或肌肉骨骼障礙的2007/2008。
主要和次要結果辦公室訪問矯形外科醫生和骨科手術。
結果pcp和整形外科醫生的地理可用性指數,但不是SES,明顯與骨科醫生辦公室訪問。之間有顯著交互訪問pcp和整形外科醫生地理可用性的辦公室訪問,訪問pcp更重要的地區低地理矯形外科醫生的可用性。在控製對於整形外科醫生的辦公室訪問,地理的可用性指數與骨科手術矯形外科醫生不再顯著相關。
結論發現表明,尤其是在較低的地區訪問pcp或用更少的整形外科醫生,居民不太可能有整形外科醫生辦公室訪問,反過來不太可能接受手術。努力地址的訪問骨科手術還應該包括改善和促進使用pcp轉診,尤其是在較低的地理區域骨科醫生的可用性。
- 初級護理
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(3.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
安大略省的全麵覆蓋公共資助的醫療保健體係使我們辦公室檢查數據訪問矯形外科醫生和手術治療肌肉骨骼障礙在安大略省,加拿大。我們可以檢查的可變性來源骨科醫生辦公室訪問和矯形外科手術率通過觀察獲得初級保健醫生和整形外科醫生的可用性。
沒有使用的數據庫信息的個人的社會經濟地位,因此我們不得不使用一個地區社會指標。
我們依靠利用率作為代理措施以來獲得初級護理醫師健康的初級護理醫師提供的服務區域並不是可用的。
不使用的數據使我們能夠研究骨科實踐的情況下,如外科醫生的偏好。
介紹
訪問骨科手術是一個持續的關注與漫長的等待時間,特別是對於整個關節置換手術(TJR),是一個反複出現的主題在衛生保健供給的媒體和政治。這問題是進一步推動需求增長的前景,因為嬰兒潮一代的老齡化。1 - 5此外,潛在的醫療資源短缺,尤其是骨科手術,外科醫生和醫院資源也受到關注。1,5 - 10訪問矯形外科的研究主要集中在TJR和個體層麵的因素,如社會經濟地位(SES),種族和病人和外科醫生的偏好。10 - 19雖然文學提供了一些見解關於訪問TJR的相關因素,大大減少信息存在訪問骨科手術,包括辦公室訪問為手術矯形外科醫生的意見。20.雖然承認有地理的手術率的變化,研討會很少有研究關注組織的貢獻等因素的地理分布的外科醫生或距離服務。10,24,25一個令人驚訝的遺漏在這些研究是有限的,注意進入初級護理醫師(pcp),一個至關重要的第一步,進入手術是通過推薦專家。
我們的先前的研究表明,手術矯形外科醫生的工作隻有一個組成部分的肌肉骨骼疾病(MSD)的管理。我們還發現大部分推薦的醫療管理和治療這些疾病的。26,27我們的另一項研究表明,地理變異的外科醫生提供部分解釋觀察到的地理變異率的辦公室訪問矯形外科醫生。10然而,在這項研究中,我們研究了地理變異在矯形外科醫生利用大型衛生領域。我們還利用provider-to-population比率估計矯形外科醫生對每個領域的可用性。這些比率通常用於比較衛生區域;然而他們不考慮病人的可能性跨越衛生區域邊界的保健。28因此,本研究的目的是檢查訪問pcp的影響,地理矯形外科醫生可用性和指標的潛在需要護理在骨科醫生辦公室的利用服務和手術。我們使用一個索引地理矯形外科醫生的可用性,這其中包括旅行距離和將研究地理變異在105年利用率較小的衛生規劃的地區。
我們的分析提出了策略圖1a .總之,我們預計,在推薦係統中,訪問pcp以及地理的矯形外科醫生將與利率相關的矯形外科醫生的辦公室訪問。此外,研究表明,接近專家影響pcp轉診的決定。29日,30.我們因此,期望獲得pcp的關係和矯形外科醫生的辦公室訪問將修改地理矯形外科醫生的可用性。最後,我們預計,pcp,地理矯形外科醫生可用性和辦公室訪問矯形外科醫生將與骨科手術率呈正相關。
概念模型(A)和(B)的研究總結,結合主要影響和調整模型的結果。RR,速度比;RR為排位最高與最低者的分布;NS,不重要。估計都是調整年齡、性別年齡和性別互動,地區社會經濟地位,65歲及以上人口比例和農村人口的比例。
方法
設置和研究設計
這是一個以人群為基礎的多層次研究MSD 18歲及以上的人住在105年衛生規劃區域在安大略省,加拿大,曾經骨科醫生服務2007 - 2008財政年度(2007年4月1日至2008年3月31日)。所有必要醫學醫院和醫生服務是由安大略健康保險計劃(OHIP)。矯形外科醫生的訪問是推薦其他醫生,通常pcp。然而,沒有任何限製矯形外科醫生所推薦的位置。
衛生規劃區域行政區域被稱為subLocal健康集成網絡(subLHIN)。當地衛生一體化網絡(LHINs)是由安大略省政府在2006年。這些都是14非營利組織與當地衛生服務提供者和社區成員合作,確定每個區域的衛生服務優先級。14的邊界LHINs反映患者在他們的社區醫療保健服務利用的模式。此外,每個LHIN已經確定subLHIN LHIN內規劃領域。由於在麵積和人口方麵LHINs變化明顯,subLHINs不同的數量。因此,一個subLHIN可能代表特定的社區或聚合的社區。31日subLHIN的範圍從3820年到433年的人口805人,人口最少的subLHINs在農村地區。
數據源
患者數據的數量至少有一個辦公室訪問一個整形外科醫生或卡式肺囊蟲肺炎MSD或有骨科手術均獲得每個衛生規劃區域。OHIP醫生比林斯數據庫鏈接到注冊人員在辦公室訪問pcp患者數據庫提供數據和矯形外科醫生診斷代碼與默沙東公司有關。這些都是關節炎及相關條件(骨關節炎、類風濕性關節炎、創傷性關節炎、滑膜炎、強直性脊柱炎),損傷及相關條件(骨折和脫位、扭傷和拉傷,聯合錯亂和其他創傷),和骨和關節的條件(其他脊柱骨和未指明的關節疾病;看到網上補充表A1)。27,32醫生專業定義使用臨床評價科學研究所醫生數據庫(IPDB)。IPDB與OHIP數據庫來識別訪問矯形外科醫生和pcp。所有索賠由同一醫師在同一日期相同的病人被認為是一個訪問。
加拿大健康信息研究所(CIHI),放電文摘數據庫(爸爸)和全國門診登記係統(NACRS)被用來獲得數據在骨科手術也是住院和門診手術,分別。33骨科手術患者被確認如果他們有至少一個住院病人住院或門診手術在一個整形外科醫生主要的醫療服務提供者。住院病人住院治療上和天手術診斷代碼的MSD保持分析(見在線補充表A2)。27
變量
結果:兩個主要結果用於分析:至少有一個辦公室訪問一個整形外科醫生和至少一個骨科手術MSD。
需要的指標:鑒於在老年人MSD的患病率較高,那些SES低,和那些生活在農村地區,34-36很自然的認為潛在的人口需要骨科護理水平可能與這些因素的分布有關。因此,三個指標的潛在需要每個衛生規劃區域計算使用來自加拿大統計局2006年人口普查的數據。這些指標≥65歲的人口比例,農村人口的比例和SES。SES計算相結合的家庭收入中值的人口比例不到高中Diez-Roux使用類似的方法等。37兩個組件標準化到z分數,結合整體SES評分。
訪問pcp:數據所提供的保健pcp安大略省在每個位置目前還不清楚。然而,安大略省的數據顯示,MSD看到pcp的最常見原因之一。38因此,個人的速度訪問卡式肺囊蟲肺炎並被用作代理訪問PCP的措施。
地理的整形外科醫生。2006年的一項調查的安大略矯形外科醫生提供郵政編碼數據的整形外科醫生實踐地點在安大略省。它還提供每周在辦公室工作的小時數和執行手術在每個位置。10,39實踐地點的地理編碼使用地理信息係統(GIS)軟件40(DA)和分配給一個傳播區域。DAs是最小的地理單元的人口普查數據可用安大略省777年(19)。地理可用性指數是指為每個衛生規劃區域使用引力模型。28在第一步中,從每個DA人口重心工作,距離每個整形外科醫生每個DA人口重心位置計算使用閔可夫斯基度規,41已被發現是一個很好的近似距離的必經之路。在第二個步驟中,為每個噠所有整形外科醫生在合理的位置距離(我們使用50公裏)。然後,小時的辦公室和外科治療可以從這些矯形外科醫生被距離平方的倒數加權人口到整形外科醫生的位置。因此,整形外科醫生的位置越遠越低貢獻這個位置人口的整體可用性。下一步,加權之和為每個DA小時計算。在最後一步DA水平的指數是聚合到衛生規劃區域。所有空間計算使用ArgGIS 9.1和SAS V.6.2進行。
統計分析
多級毒藥回歸模型被用來研究因素與利率相關的辦公室訪問矯形外科醫生和骨科手術。結果被建模為年齡和性別階層每個衛生規劃區域內嵌套。隨著年齡的增加在辦公室訪問的速度和手術按性別、不同的年齡性別互動任期被添加到所有的模型。27隨機攔截模型被用來使結果不同衛生規劃的地區。使用泊鬆分布和overdispersion,全麵符合泊鬆模型。42人口數量為每一層添加一個偏移量在所有模型。估計得到的回歸模型比較的結果的日誌(如骨科手術)的個人和地區社會指標。取冪率比率計算的回歸係數。
我們使用一個連續的方法進行分析。所有的模型包括個人的年齡、性別和年齡性別互動。我們模仿辦公室參觀率和手術率分別測試主要影響以及調整模型,最後一個手術率調整模型,還包括骨科醫生的辦公室訪問。最後,我們檢查是否使用pcp和整形外科醫生的辦公室利率之間的關係是受地理影響可用性的矯形外科醫生調整模型,包括交互項訪問pcp和骨科可用性指數之間的關係。
用於分析目的,講所有區域水平指標在昆泰促進解釋除了農村人口的比例,這是歸類為:< 15%,15 - 50%,≥50%。分析進行SAS (proc GLIMMIX)和利率比固定效應(即個人和地區預測)和95%獨聯體從多層次回歸模型。
敏感性分析:指數的分析提出了地理的整形外科醫生使用50公裏的距離計算。分析索引計算使用75和100公裏閾值產生了類似的結果。分析使用一個骨科與辦公時間可用性指數辦公室訪問,為外科手術和外科醫生的手術時間顯示沒有明顯的變化。
結果
在2007/2008財政年度,有477 000人,辦公室訪問矯形外科醫生,與骨科手術MSD 132 600人,近240萬人至少一個訪問pcp MSD安大略省。表1禮物骨科醫生服務的使用,總結數據訪問pcp整形外科醫生和地理可用性指數。幾乎5%的人口至少一個整形外科醫生辦公室訪問和1.5%有骨科手術。四分之一的人口18歲及以上至少一個訪問pcp MSD安大略省的四倍的變異率在衛生規劃的地區。距離最近的整形外科醫生中位數是11.5公裏,342公裏不等。然而97.5%的人口生活在50公裏的一個整形外科醫生。整形外科醫生中地理可用性指數(使用50公裏半徑)57小時/周/ 100 000人口的7倍變化在衛生規劃區域(圖2)。
矯形外科醫生的地理可用性指數(50公裏內)000年的每100人口健康計劃在安大略地區:2006。
利率的個人辦公室訪問矯形外科醫生和骨科手術並隨著年齡的增長而增加(分別為A3、A4看到在線補充表)。手術率高於女性比男性55歲及以上在同一年齡組和相反的是44歲,年輕的(p < 0.0001)。也出現了類似的模式的辦公室訪問。描述性分析顯示沒有固定模式的辦公室訪問矯形外科醫生或矯形手術在昆泰訪問pcp或矯形外科醫生的地理的可用性。的辦公室訪問矯形外科醫生和骨科手術在最高的SES昆泰高。率也更高的最高昆泰的人口年齡≥65歲(表2)。
矯形外科醫生辦公室訪問
表3顯示結果為主要作用和調整模型辦公室訪問矯形外科醫生,總體結果總結圖1b .年齡、性別和年齡性別互動明顯與辦公室訪問模型(數據未顯示)。發現從主效應模型(表3,第二列)表明,無論是使用pcp還是地理整形外科醫生可用性指數顯著相關的辦公室訪問矯形外科醫生。然而,在調整後的模型(表3,第三列)都積極與辦公室訪問矯形外科醫生暗示兩者之間的交互。在第一次考試,我們估計模型與整形外科醫生的可用性和訪問pcp為連續變量,發現交互項顯著(p < 0.001)。這個結果表明線性增加的趨勢利用整形外科醫生辦公室服務與增加訪問pcp矯形外科醫師的可用性對於一個給定的水平。為了便於解釋然後我們進行了分層分析骨科可用性指數。對於這個我們分組分層分析骨科可用性指數為tertiles為了有足夠的樣本容量估計。提出了分層分析的結果表4。pcp明顯和積極與辦公室訪問矯形外科醫生在最低的地區和中部tertiles骨科醫生的可用性。例如,在矯形外科醫生最低可用性領域的居民健康地區五等分頂層的pcp 50%更可能去整形外科醫生比底部的纖維對pcp的訪問。
多級泊鬆回歸模型*:利率比率(95% CIs)訪問卡式肺囊蟲肺炎的影響在辦公室訪問的速度分層的tertiles地理矯形外科醫生可用性安大略省:2007 - 2008
≥65歲的人口比例顯著相關的辦公室訪問矯形外科醫生在主和調整模型;而農村人口的比例隻有重大調整模型。
討論
使用地理變異作為探測和控製指標的潛在需求,本研究調查了地理的影響可用性的整形外科醫生和pcp利用率的變化利率骨科默沙東公司衛生區域的服務在安大略省,加拿大。我們的發現指出的重要性地理矯形外科醫生的可用性和訪問pcp解釋利率的變化去整形外科醫生的辦公室。這是第一個研究集中在辦公室訪問矯形外科醫生的相關因素。研究結果顯示,使用pcp骨科醫生可用性較低的地區尤為重要。這是符合可用性專家的研究表明,意識pcp影響他們推薦的決定。29日,30.之間缺乏聯係骨科醫生可用性和手術後利率占骨科辦公室訪問的速度表明,獲得在辦公室服務,獲得手術是至關重要的。因此,為手術提供更多資源就不會增加手術率,除非也注意影響因素進入骨科辦公室訪問。
本研究的主要目標是默沙東-我們都是檢查矯形外科醫生的總案件感興趣。總之關節炎和相關疾病和損傷代表大約80%的整形外科醫生為默沙東公司訪問。27限製分析這些子組給了相似的結果。這或許並不令人意外,所有手術治療關節炎及相關條件和大多數手術損傷前有一個整形外科醫生辦公室訪問:大約5%的所有外科醫生聯係立即手術。26
很少有研究調查訪問矯形外科的變化通過專注於整形外科醫生的可用性和使用一個粗略的衡量標準的可用性,即surgeon-to-population比率。10,24,43我們有詳細的數據的位置和小時的辦公室和安大略省的外科醫生提供的外科治療,我們可以計算出地理可用性指數相結合的服務與整形外科醫生和人口的位置之間的距離,在假設醫療服務越近,就越容易訪問它們。這個指數是一個比傳統最重比率,因為它包含了一個指標的旅行距離。索引的一個關鍵特性是能夠提供一個更現實的整形外科醫生服務的可用性,尤其是對衛生規劃地區毗鄰地區的一些整形外科醫生更充足的可用性。
在我們的研究中我們看起來更全麵的步驟導致潛在的手術(圖1)通過檢查訪問pcp矯形外科醫生和訪問在辦公室谘詢。確定人口需要醫療幹預措施是具有挑戰性的和被關注的文學。3,44在我們的研究中,在缺乏可靠的措施需要醫療保健,其他人則依賴於人口特征評估需要在人口水平。43,44正如預期的那樣,我們發現個別年齡與骨科辦公室訪問和手術有關。此外,我們發現,老年人口比例的區域也有較高的骨科辦公室訪問。雖然這可能是一個指標的需要,但它也反映了一個集中的老年人口的醫療保健服務,或在高齡人群中,社交網絡的影響。
SES和利率之間的缺乏協會辦公室訪問和/或手術TJR的對比研究表明,利率較低SES低。2,15,24當我們看到了明顯SES骨科手術的效果我們的主要效果模式,不再是這種情況當我們調整其他變量。進一步的探索性分析(數據未顯示)表明,SES可能作為一項指標獲得pcp和整形外科醫生的可用性。同樣,最初發現手術在城市地區的低利率,兼容TJR的低利率在城市地區,17不再是顯著的調整分析。
本研究的一個主要優勢是安大略公立醫療體係的全麵覆蓋,覆蓋所有必要醫學醫生訪問。這允許我們檢查數據辦公室訪問所有MSD矯形外科醫生和手術,不僅骨科手術的25%由TJR表示。27此外,我們可以檢查手術率變化的來源通過觀察因素護理路徑在初級保健和骨科護理的水平。
我們的研究的局限性是那些固有的生態研究和使用衛生服務數據。限製使用的數據庫是缺乏個人數據與SES等醫療保健的需要,因此我們不得不使用地區社會指標。不幸的是我們沒有數據的情況下矯形外科醫生偏好等實踐13,22,45或障礙手術(如手術室資源的可用性)。10然而,手術的程度可用性和辦公時間可以被認為是一個代理手術資源,我們的研究結果表明,關鍵是訪問矯形外科醫生在辦公室谘詢。我們沒有練習pcp的準確計算區域內每個健康和保健提供。因此,我們依賴的利用率作為代理訪問卡式肺囊蟲肺炎。卡式肺囊蟲肺炎利用率的差異可能反映了不僅可用醫生的數量的變化,不同的醫生在管理常見MSD的偏好。46他們也可能反映了人口的差異需要我們沒有直接測量。然而,我們的研究結果指出,考慮相關因素的重要性獲得pcp骨科,以確保足夠的訪問服務的人口。最後,我們的研究是建立在安大略省,加拿大,它是未知的研究結果在多大程度上可以向其他司法管轄區普遍。
結論
我們的研究發現,尤其是在低的地區訪問pcp或更少的整形外科醫生資源,居民不太可能使用在辦公室骨科醫生服務,進而不太可能接受骨科手術。很明顯,缺乏pcp骨科手術,都可訪問更廣泛,整形外科醫生的專長在MSD的診斷和管理。這些結果表明,增加手術的能力本身可能不足以改善骨科手術。努力解決骨科手術還應該包括改善和促進訪問兩位初級護理醫師轉診和骨科辦公室谘詢。進一步的研究是必要的延長這項工作通過檢查個人和組織因素在骨科護理路徑可能影響個體如何骨科服務的訪問。
確認
作者感謝Nizar Mahomed博士,主任關節炎骨科的項目和部門,多倫多西部醫院和多倫多大學的輸入和建議。作者也感激那些評論家的意見和建議,幫助我們改進我們的論文。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線表
腳注
貢獻者MC進行統計分析和寫文章的初稿EMB AMD修訂後的手稿和嚴重導致了它的內容。所有作者批準了最終版本。
資金本研究支持CIHR團隊格蘭特在關節炎模型的護理(ETG 92253)。額外的支持是由臨床評價科學研究所(冰),這是由年度撥款安大略衛生部和長期護理(MOHLTC)。意見,結果和結論報告摘要的作者和獨立的資金來源。不支持由冰或安大略MOHLTC目的是或應該推斷。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這項研究是通過新寧保健科學中心的機構審查委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。