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客觀的我們試圖客觀量化的獨立影響重大的二尖瓣返流(MR)在多個並發症和患者預後確定中位數生存的程度是通過增加並發症的影響。
方法匹配這是一個回顧性隊列研究使用clinical-echocardiography報告數據庫與在澳大利亞三級醫院臨床和管理數據庫。我們確定了我們的研究群體嚴重二尖瓣關閉不全患者()和控製隊列(沒有先生)經胸廓的超聲心動圖表現在2005年和2010年之間。主要的死亡率和心髒衰竭rehospitalisation結果措施。Cox比例風險模型被用來調整臨床共贏得比的方法是利用估計的影響,主要結果。
結果共有218名患者和沒有顯著的先生,術後隨訪1年。重大先生與死亡率的調整人力資源1.83 (95% CI 1.28 - 2.62, p < 0.001)。贏率死亡和死亡或心力衰竭入院率為0.57 (95% CI 0.40 - 0.78, p = 0.0002)和0.53(95%可信區間0.39到0.71,p < 0.0001),分別。重大先生與左心室(LV)收縮功能障礙和年齡之間的75年和85年與大量減少平均生存2.3年。重大先生與LV收縮功能障礙,年齡超過85,推進並發症降低較小的平均生存0.2年。
結論顯著,患者多並發症導致死亡和增加心髒衰竭rehospitalisation降低估計平均生存。然而,它的影響和增加並發症減少。
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本研究的優點和局限性
本研究評估二尖瓣返流(MR)的影響從數據庫數據來源於臨床和echocardiographic-linked現實世界的病人。三級醫院設置的研究提供了一個平台,先生和多個並發症患者在基線和隨訪一年。類似組患者沒有顯著先生是匹配和隨訪以類似的方式對死亡率和心髒衰竭rehospitalisation等主要臨床結果。
之前的研究已經明確證明了未經處理的不利影響,增加死亡率,發病率和心髒衰竭rehospitalisation。目前的研究中,同時並存與這些之前的觀察,進一步表明,隨著進行非心髒並發症的病人,獨立先生似乎減弱的影響。先生在高齡左心室功能障礙和先進的並發症有較小的相對影響臨床結果因為其他醫療因素可能會發揮更重要的作用。
這項研究得出結論,先生需要評估的相關性更大的共病疾病負擔的上下文中,這將幫助定義適當的臨床人口應該在未來臨床試驗研究新興先生糾正技術。
本研究回顧性觀察自然和觀察到的差異值不同患者之間生存組最佳估計從健壯的造型。
介紹
嚴重二尖瓣返流(MR)是最常診斷瓣膜疾病在美國1第二個最常見的瓣膜疾病在歐洲需要手術。22.0僅在2000年,估計有-250萬人受到重大先生在美國,到2030年這個數字預計將翻一番,由於人口老齡化和經濟增長。1
未經處理的重要先生有慘淡的前景與高發病率和死亡率。3 - 6手術矯正嚴重二尖瓣關閉不全的,尤其是二尖瓣修複,在可行的情況下,仍是唯一的治療模式迄今為止,成功地提供改善症狀和心髒衰竭。7這種模式支持的治療是主要指導方針提供高層建議根據不同的臨床和超聲心動圖的標準。7,8
與進步提高診斷能力,量化的改善9和先生的手術治療,10嚴重二尖瓣關閉不全的評估的一個重要方麵,其獨立的上下文中影響伴隨的並發症,仍沒有得到充分的研究。10先前的觀測和前瞻性研究已經明確證明了結果的不利影響,但這些研究經常分離的影響,從降低左心室(LV)功能。2 - 4,6,10其他的研究要麼排除過高患者手術風險由於多個並發症或提供廣泛的變量的估計它對臨床結果的影響。6,16因此,客觀評估的影響顯著,先生在伴隨並發症的背景下,是很難確定的。
一種改進的理解先生的影響顯著,特別是在更大的背景下並存病的負擔,需要改善決策和病人管理。這將最終幫助臨床醫生精煉病人選擇最適合的治療方式治療重要的先生。
本研究試圖量化等臨床結果的影響顯著,死亡和心髒衰竭,在上下文中會計和現實世界的人口年齡和並發症的患者進行超聲心動圖。
方法
患者回顧性確定重大先生從2005年到2010年通過的弗林德斯醫療中心超聲心動圖數據庫。這個臨床服務提供地區超聲心動圖成像人口大約600 000和執行每年超過12 000超聲心動圖。
電子和超聲心動圖匹配過程
患者通過兩級識別匹配過程(圖1)。使用一個算法,患者不同程度的報道(輕微、中等和嚴重之分)先生和先生不被年齡匹配(5年內),性別、左心室射血分數(LVEF)函數(歸類為< 35%,35 - 44%,45 - 60%,> 60%)和超聲心動圖日期(6個月內)允許類似的隨訪時間對於那些沒有先生之前手術患者二尖瓣的修理或更換,中度二尖瓣狹窄和中度或重度主動脈瓣狹窄患者被排除在外。通過這種方法,297例嚴重先生被匹配的549名患者(1:1.9)溫和的先生,726名患者(1:2.4)溫和的先生和428例(1:1.4)沒有先生。
研究設計:兩級匹配和審判過程。
匹配的人口
隨後,通過獨立審判由一個訓練有素的超聲心動圖專家,每個超聲心動圖評估。患者3或4級(重要)先生先生是1:1匹配的患者沒有或輕微先生先生(不重要)年齡(5年內),性別、LVEF列為嚴重功能障礙< 35%,中度障礙35 - 44%,輕度功能障礙45 - 60%,保存> 60%,超聲心動圖日期(6個月內)。
認識到LV函數是一個強有力的預測結果和高估風險匹配這個變量的可能性,一種alternative-matching算法通過NYHA類。該算法沒有透露任何顯著差異相比LV-based匹配算法對基線特征,超聲心動圖參數和臨床結果。因此,LV-based匹配算法是利用在這項研究中,提出了。
所有的病人都有資格超過12個月的隨訪,使進一步的臨床和超聲心動圖評估。臨床特點包括年齡、高血壓、糖尿病、腎功能損害,心髒衰竭(紐約心髒協會類I-IV),肝髒疾病,中風之前,心房纖維性顫動的曆史,知道缺血性心髒病,冠狀動脈旁路移植之前,之前肺病和Charlson指數測定通過電子和醫療記錄審核。Charlson指數是一個綜合分數合並多種並發症,並通過提供強大的預後信息。17
超聲心動圖和臨床結果變量
二維經胸廓的超聲心動圖(2 d-tte)患者和沒有重大的綜述了先生和裁決的心髒病專家與TTE三世訓練水平定義的美國心髒病學院/美國心髒病協會(ACC / AHA)臨床超聲心動圖能力聲明。18當多個超聲心動圖,第一個合格使用超聲心動圖。每個2 d-tte研究獨立審查,嚴格遵守裁決美國超聲心動圖學會(ASE)報告建議評估的嚴重性原生瓣膜返流二維和多普勒超聲心動圖。9超聲心動圖參數包括先生的定量參數;有效回流的孔麵積(EROA)(厘米2),回流的分數(%),回流的體積(毫升/打),支持程度的跡象,縮脈寬、二尖瓣流入特點、色彩流射流區、肺靜脈流,肺動脈壓力和其他容積等參數LVESD LVEDD,左心房區域和LVEF;雙翼飛機辛普森方法。先生的病因學分類為退行性或功能根據二尖瓣d-tte 2日的形態。重大先生被認為是現在如果下列超聲心動圖特點在場:縮脈寬度大於0.7厘米的大型中央噴射先生左心室區域(> 40%),回流的量≥60毫升/打,回流的分數≥50%,EROA≥0.4厘米2,收縮期肺靜脈流逆轉。
第一次超聲心動圖會議的日期的標準或匹配控製先生作為分析的開始(時間為零)。後續臨床結果確定通過data-linkage使用南澳臨床記錄庫中記錄所有小學,中學和過程信息的所有病人承認南澳大利亞公共衛生係統。死亡是通過連杆與韓國澳大利亞注冊的出生,死亡和婚姻。而錄取所有診斷都可以在這個係統中,使用ICD 10點編碼定義,分析關注招生心力衰竭(I50),心肌梗死(I21)、心房纖顫(I48)和腦血管疾病(G46)。
統計分析
基線匹配患者之間的臨床和超聲心動圖特點比較。連續變量表示為一個平均數±標準差或變量的值和差非高斯分布。離散變量都表示為計數(n)和百分比(%)研究的人口(n)。為了評估的影響的嚴重性先生對心力衰竭,死亡率和複發住院進行生存分析中使用兩個組別未經調整的方式,然後調整使用Cox比例風險模型包括以下基本的臨床和超聲心動圖變量:年齡、左心室功能,紐約心髒協會心髒衰竭分類、貧血,急性冠脈綜合征(ACS)前心房纖顫的曆史,冠狀血管形成之前,高血壓,dyslipidaemia,糖尿病史,肺動脈高壓,腎功能損害(腎小球濾過率的修改在腎髒疾病飲食方程< 30 mL / min / 1.73米2之前),惡性腫瘤史和肺病。變量的p值> 0.2從模型中刪除。先生的病因學和結果之間的相互作用但沒有發現顯著的。鑒於研究設計,模型是集群匹配病人組允許社會團體內部的相關假設是危害評估和發現。最終模型的效用評估視覺策劃了斯奈爾考克斯殘差對Nelson-Aalen累積風險。模型的適合被發現可以接受的。從死亡或重大先生和自由之間的關係在整個隊列和心力衰竭住院患者年齡在75年使用kaplan meier方法繪製。評估時間的第一個事件複合死亡或心力衰竭承認與重要的先生,“贏得比”方法是申請一個獨立評估的時間心力衰竭住院和死亡在每個匹配配對,這些估計合並成一個複合之前估計。比> 1.0意味著更多的“贏”(即時間事件),雖然比< 1.0意味著更多的“損失”(即短時間事件)中暴露的病人。19,20.
估計的影響顯著,中位數生存,最後利用Cox比例風險模型預測病人組平均生存時間。探索臨床並發症的影響,中位數生存和生存相對和絕對下降歸因於先生,幾個臨床場景建模和圖形化顯示。所有使用占據國會議員V.13進行分析(美國德克薩斯大學站)和p值0.05被認為是具有統計學意義。
結果
基線特征
共有218對患者和沒有顯著先生被包括在這個分析中。基線特征總結表1。嚴重二尖瓣關閉不全患者的平均年齡為78.9歲(±11.7),54.5%是女性。更有可能有一個嚴重二尖瓣關閉不全患者心房顫動的曆史,承認對心力衰竭和冠狀動脈旁路移植的曆史,但經曆了之前的腦血管意外的可能性較小。糖尿病和高血壓的整體人群匹配得很好但當LVEF是重新分類標簽EF < 60%,代表輕度LV障礙,社會團體內部的差異LV分類出現。同樣,超聲心動圖參數嚴重二尖瓣關閉不全患者中表現出更大的整體左心室尺寸LVEDD和LVESD參數和更高的肺動脈壓力。大約三分之二的例(149/218,68.4%)被列為有退化的病因學的先生,而其餘病例有功能的病因學。平均ERO麵積是0.42 (SD: 0.30)厘米2。隨訪時間的中位數從最初的超聲心動圖是31個月的日期(IQR: 12-45月)。病人的總時間是13 028個月。
臨床結果
更有可能經曆嚴重二尖瓣關閉不全患者住院心力衰竭(表2)。最大的相對增加心力衰竭招生很明顯在12個月。時間任何rehospitalisation或心力衰竭rehospitalisation短嚴重二尖瓣關閉不全患者中,但並沒有顯著的差異。總的來說,重要的是先生與較高的死亡率在隨訪期間,12個月這種差異是明顯的,但在長期內遞減。kaplan meier生存情節為整個群體和病人超過75年了圖2和3,分別。沒有觀察到的差異的中風或心房纖顫招生。
免於死亡或心力衰竭重新接納5年以上(調整)患者二尖瓣返流和不重要。
kaplan meier曲線人口> 75年審查到5年。
多元的影響顯著
在多變量分析(表3),年齡的增加以及不斷惡化的LV功能與逐步增加死亡率的人力資源。也出現了類似的人力資源的增加死亡率與慢性阻塞性呼吸道疾病史和越來越Charlson指數。以前的ACS事件之間的交互和腎小球濾過率(GFR) < 30 mL / min / 1.73米2分別和慢性阻塞性呼吸道疾病也被觀察到。先生在這個模型中,一個重要的風險顯著增加後期死亡率(人力資源:1.83,95%(可信區間1.28 - 2.62,p = 0.001)。勝利在隨訪期間死亡比率為0.57 (95% CI 0.40 - 0.78, p = 0.0002),和贏得死亡或心力衰竭入院率比為0.53 (95% CI 0.39 - 0.71, p < 0.0001)。鑒於先生的兩個目的:在這項研究中,觀察到的交互分析來評估不同的小時在生存與每個各自的病因學有關。沒有觀察到在這個統計交互分析(交互p值= 0.108),因此表明的整體分析提供了最健壯的估計效果。
重大先生生存的影響
模型被用來探索生存中值減少由於重大先生在患者沒有明顯的疾病和正常LV功能,重要的存在,與中位數生存這是遠遠超出我們的數據的四年觀察期,盡管大量減少生存依然明顯的患者相比沒有顯著先生同樣,75 - 85歲嚴重二尖瓣關閉不全患者有嚴重LV收縮功能無明顯並發症有類似的患者相比,平均2.67年的生存沒有意義,他經曆了一個平均4.96年的生存。這將減少2.29年的生存。然而,嚴重二尖瓣關閉不全患者中,85歲以上有嚴重LV功能障礙,腎小球濾過率(GFR) < 30 mL / min / 1.73米2、冠狀動脈疾病史、Charlson指數兩個或兩個以上的中位數生存是一個微薄的0.07年。沒有重大的先生,這種生存才擴展到0.27年。生存的減少歸因於重要先生在這種情況下隻有0.20年。流行趨勢的預測中值逐漸減退的生存之間各種觀察患者團體。圖4介紹了預測患者的生存和相對重要的影響,不同程度的並發症。
二尖瓣返流患者的中位生存,沒有重要的根據並存病的負擔。
討論
重要的先生,尤其是退行性的變異,是一個新興的公共衛生問題,由於人口老齡化和經濟增長。1當前的理解自然曆史重要的來自研究先生選擇病人群體,通常不包括複雜的共病的病人。16在缺乏臨床試驗整體真實人口和重要的先生,10目前的挑戰就在於設計的優化管理策略老化,複雜的共病病人顯著先生這樣,量化的獨立預後影響顯著,競爭並存病的存在變得更加相關,因為它促進了臨床決策關於病人管理和利用新穎的介入治療方法。
這種分析集中在定義的獨立影響重大,個體,在考慮了年齡和並發症,在一個真實世界的人口的患者進行超聲心動圖。先生觀察到,重要的是與死亡風險的增加和複發住院治療心力衰竭,類似的大小。使用“win-ratio”方法,這是嚴重二尖瓣關閉不全患者進一步證明,經曆這些端點近兩倍的速度無顯著的病人。
此外,最好一個健壯的模型估計表明,重大先生最實質性的減少與預計值生存患者年齡在65年到85年之間嚴重的LV功能障礙和有限的並發症。相比之下,重要的存在嚴重的LV功能障礙患者先生和多個並發症授予預計值較小的絕對減少生存,因為增加進行非心髒並發症對總體生存產生重大影響,導致一個相對較小的生存中值的差異歸因於重要的這一發現先生尤其重要,等新型經皮先生糾正技術應用於高度共減少患者預期生存價值可能是有限的。雖然這部小說技術生存的影響可能會減少在這個特定的病人群體,一個關鍵的評估也應該考慮它對心力衰竭住院的影響,改善生活質量和功能的能力。
先前的努力量化相關的死亡風險顯著先生都集中在現有心髒衰竭患者人口,找到小時死亡率為2.0 (95% CI 1.5 - 2.6, p < 0.001)和1.9(95%可信區間1.3到2.9,p < 0.001)擴張和non-dilated心肌病患者,分別。21對於病人的人口沒有預先存在的心髒衰竭,最近的一次分析重大先生從二尖瓣返流國際數據庫(米達)注冊了死亡率的16日31日和5 59%,10到20年,分別來自於那些接受最初的醫療管理診斷。22在我們的分析更廣泛的人口,沒有心力衰竭患者,我們找到一個一致的程度的過度風險。有趣的是,在這個分析中總體的死亡率高,這可能是由於老年人口的年齡中位數進行了研究。
額外的觀察從Cox模型是減少LV之間沒有交互功能和先生的影響顯著;先生在死亡率明顯的臨床影響患者正常LV功能。相比之下,一個重要的相互作用顯著先生和觀察肺部疾病的曆史。現有的肺病患者當中,重要的中位數生存先生有很少或沒有影響。然而,嚴重的肺病患者之間生存很差,23因此產生負麵影響在這些嚴重二尖瓣關閉不全的病人很難證明。
當考慮新興技術的應用嚴重二尖瓣關閉不全的治療,預計將使用這些晚期並發症患者中,被認為不適合開放手術二尖瓣修複或更換。24,25我們目前的分析旨在幫助定義適當的臨床人口應該研究新興技術在未來的臨床試驗。
本研究表明,先生需要評估的相關性更大的上下文中共病疾病的負擔。使用多變量模型預測在生存中值估計減少先生試圖探索先生之間的接口和病人的共病。在這個分析中,額外的並發症,除了肺部疾病,似乎與增加壽命損失由於重大先生因此受益於小說的幹預措施的機會。當然,在多種並發症,患者生存也可憐的,作為一個結果,重要的影響較小先生和新穎的幹預措施的效益可能更有限。這些發現表明,機會嚴重二尖瓣關閉不全患者提供好處,通過新興技術的價值也許更多那些LV功能受損但有限的患者進行非心髒並發症。
結論
天南海北的患者,明顯與大幅提高心髒衰竭死亡或住院治療的風險。先生的存在意義與顯著降低平均生存,盡管這種差異減少大量進行非心髒並發症的存在。這種分析可以幫助患者亞組的選擇,將受益於新興技術針對重大先生。
研究的局限性
這種分析在本質上是觀察性的,因此受殘餘的固有問題無邊無際的偏見。然而,這些研究結果之間的一致性和先前估計的風險顯著先生在心力衰竭患者可能表明這些隱藏的偏見是有限的。此外,generalisability投影估計的年的壽命損失依賴於模型的魯棒性和患者群體及其相關性顯著患者生存中值的差異先生和先生沒有在每個描述病人組隻有最好的估計。然而,這種分析是最好的用於探索的具體情況和新興交叉負擔multiorgan並發症,隨著人口老齡化越來越普遍。預計的相對影響的潛在效用通知病人選擇為了提高未來務實的臨床試驗的設計和並發衛生技術評估,需要與許多新興技術經皮二尖瓣返流的治療。
引用
腳注
貢獻者RP導致了數據分析,起草和修改的手稿。DPC構思研究問題,研究設計,進行了數據分析,起草了最初的手稿和知識內容的修訂後的手稿。MH導致了數據收集、數據輸入和修改組織最後的手稿。點,MP,會導致數據收集,分析,超聲心動圖分析和修訂最後的手稿。MXJ導致了超聲心動圖分析和修改最後的手稿。
資金作者收到資金援助資助這項研究從雅培血管,美國加州聖克拉拉。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這項研究是人類研究批準的弗林德斯醫療中心倫理委員會(HREC)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。