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目標小胎齡(SGA)被認為是一個指標的宮內生長受限、和多個孕產婦和新生兒的特點已經被確認為SGA的危險因素。這方麵的知識主要是基於平均協會措施(或)量化的差異之間的平均風險暴露和未曝光的團體。然而,平均關聯不評估風險因素的歧視性的精度(即其辨別能力的嬰兒將開發SGA那些不會)。因此,歧視性的準確性,而不是應用措施措施的協會,我們的研究回顧了SGA已知的風險因素,並討論他們的角色從公共健康的角度來看。
設計橫斷麵研究。我們測量產婦(吸煙、高血壓、年齡、婚姻狀況、教育)和交付(即性別、胎齡、出生順序)特點和邏輯回歸模型來估計口服補液鹽和執行措施的歧視性的準確性,如接受者操作特征曲線下的麵積(AU-ROC)和淨重新分類的改進。
設置數據來自瑞典醫學出生登記。
參與者樣本包括731 989 1987 - 1993年期間出生的嬰兒。
結果我們預期的關聯複製。例如,吸煙(或= 2.57),有一個以前的SGA嬰兒(或= 5.48)和高血壓(或= 4.02)和SGA密切相關。然而,他們表現出非常小的歧視性的準確性(AU-ROC≈0.5)。歧視性的精度提高,但仍不能令人滿意地低(AU-ROC = 0.6),包括所有變量時在相同的模型進行研究。
結論傳統SGA的風險因素單獨或結合低精度從那些沒有SGA辨別嬰兒SGA。正確理解這些發現的基本關係解決未來的研究和設計決策建議以更明智的方式。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
我們的研究強調歧視性措施的使用和解釋精度(即能力區分小胎齡(SGA)和non-SGA嬰兒)在評估風險因素。
我們確認統計SGA孕產婦和新生兒的特點和風險之間的關聯,但我們強調,所有的危險因素研究的歧視性的能力很低。
這種低歧視性的能力表明我們知之甚少SGA的決定因素的人口和更多的努力應該致力於理解個體異質性的影響。
我們基本的相關性來解決未來的發現是研究和設計決策建議以更明智的方式。
介紹
小胎齡(SGA)通常被認為是代表宮內生長受限(IUGR)。1這個障礙已經與新生兒死亡率和發病率相關2以及整個生命過程與主要健康問題,如神經發育障礙的風險更高,3,4自閉症,5精神分裂症、6認知功能受損,7腹腔疾病的男孩8和減少骨量在早期階段,9巴雷特食管和食管炎10,11和其他人。12,13因此,孕產婦和新生兒的識別特征(計價的“風險因素”在接下來的工作)對SGA與風險增加有關公共衛生和預防醫學的明顯的相關性。
兩個評論,一個從1987年14和其他從2009年開始,15指出,SGA與廣泛的遺傳有關,產科、人口和社會經濟因素以及產婦的發病率和有毒的懷孕前和懷孕期間的風險敞口。然而,這些風險因素的識別已經完全基於平均協會的措施(如、),但不考慮其準確性辨別嬰兒,從那些沒有,SGA。事實上,常見的做法是使用平均協會措施來衡量的能力因素歧視未來疾病的病例。16例如,眾所周知,產婦在孕期高血壓給交付SGA嬰兒的風險增加5.5倍。17因此,這個變量是隱式地用作測試分類預測誰會和誰不會救SGA嬰兒。然而,盡管這個流行的信念,協會就適合這種歧視性措施目的隻要有不同給定或場景的敏感性和特異性。16- - - - - -23
盡管措施的歧視性的準確性是廣泛應用在其他領域的流行病學的識別新的心血管疾病生物標誌物,18- - - - - -21這些措施仍然是不尋常的在公共衛生和流行病學。22事實上,據我們所知,他們從來沒有顯式地使用正式重新建立孕產婦和新生兒SGA的危險因素。
用這個背景我們的研究旨在重新審視當前的角色SGA在公共健康的危險因素。我們用兩個步驟。首先,使用平均協會的措施,我們的目標是複製先前的發現和識別孕產婦和新生兒SGA的危險因素。第二,我們應用措施的歧視性的精度評估這些風險因素的能力(單獨或聯合)歧視的嬰兒,從那些沒有,SGA在整個人口和在不同的子組根據孕齡。
數據和方法
研究設計,設置和參與者
這是一個基於以人群為基礎的橫斷麵研究登記。我們確定了所有的811 599名嬰兒出生活著並記錄出生在瑞典醫療注冊(MBR)在1987年1月1日和1993年12月31日之間。MBR收集詳細的和標準化的信息幾乎所有懷孕在瑞典最終交付。23,24使用一個獨特的個人識別號碼,瑞典當局(國家健康和福利委員會和統計瑞典)有關MBR總人口的登記和瑞典1990年人口普查和創建了一個研究數據庫。這個數據庫是交付給我們沒有個人識別號碼保護參與者的匿名性。
對我們的研究的目的,我們選擇單身,因為眾所周知,多胞胎(n = 167) 19日有不同孕周月28 - 30日宮內生長模式。25我們排除了13 539名嬰兒出生,根據MBR顯著的先天性畸形。先前建立的標準後,26我們也排除嬰兒出生體重不一致的信息根據孕齡(n = 9195)和嬰兒體重不到500 g (n = 51)以及15觀測與失蹤的母親的年齡和出生順序的信息。最後的樣本含有768 059名嬰兒。此後,我們分層人口通過胎齡為早產(< 37孕周),任期(≥37和< 42孕周)和過期的嬰兒(≥42孕周;圖1)。
流程圖顯示個人排除在研究人群。
變量
結果變量結合出生體重、胎齡二分是SGA與否,和使用最後一個類別作為參考。這個變量是在MBR,常規計算標準後宮內生長曲線。27嬰兒被定義為SGA如果他們體重小於2 SDs出生體重低於預期的妊娠年齡和性別,據瑞典宮內生長曲線。28
在我們的分析包括兒童和孕產婦特征都被認為是與低出生體重和SGA有關。
作為孩子我們使用特征性14,29日和出生順序30.,31日分為三大類(即長子,第二,和第三個或更多)。母性的特征包括在內出生的新生兒之間的間隔,14,28分為< 1 1 - 2 > 2年,“獨生子女”(也就是說,當我們知道新生兒有以前的兄弟姐妹,但是我們沒有他們的信息在我們的設置)和第一個孩子(即,當我們知道新生兒沒有以前的兄弟姐妹);母親是否有以前的孩子SGA32分為是的,不,唯一的孩子,第一個孩子;教育,33,34分為低(初等教育或更少),中期(中學)和高等教育(研究生和博士);婚姻狀況,35,36分為單、喪偶或離異,已婚或同居;和母親的年齡在交付,37- - - - - -39分為四組(< 20至25 - 34和> 35歲),以及信息吸煙的習慣,40- - - - - -43分為非吸煙區,光抽煙(每天少於9支),重型吸煙(每天超過9香煙),和丟失的信息。最後,我們包括信息的存在孕期高血壓(是和否),15,17和母親的起源,分為出生在瑞典。44
統計方法
檢查平均之間的聯係,一方麵,上述分類變量,另一方麵,SGA,隻需口服補液鹽和95%計算獨聯體從邏輯回歸分析。
一個風險因素的歧視性的準確性評價通過測量要好真正的積極的部分(錐度英尺)和假陽性分數(基維辛迪。兩個風險因素,錐度英尺表達的概率在SGA發生時暴露於危險因素(如例暴露於危險因素),和基維辛迪表明接觸的概率SGA不發生時的風險因素(即控製暴露於危險因素)。在理想的場景中,錐度英尺1和基維辛迪應該是0,即使較低的錐度英尺或更高的基維辛迪。例如,如果風險因素的識別傳達藥理治療,我們應該盡量保持基維辛迪盡可能低。
歧視性的準確性評估風險因素的組合在一個風險評分(即預測概率)我們接受者操作特征(中華民國)曲線。中華民國曲線是由策劃對不同風險評分的基維辛迪錐度英尺閾值。16,45,46歧視性的傳統測量精度ROC曲線下的麵積(AU-ROC)或C統計。16,45,47- - - - - -49AU-ROC擴展了從0.5到1.0。AU-ROC = 0.5意味著候選人的歧視性的準確性風險因素類似於通過拋硬幣。也就是說,一個風險因素AU-ROC = 0.5是無用的。一個AU-ROC = 1.0意味著完整的準確性。
在一係列簡單的邏輯回歸模型,我們發現最高的單變量歧視性的準確性。利用這些信息,之後,我們進行了兩個模型。模型更高的歧視性的隻有兩個變量精度(如吸煙與出生順序)和模型B增加了初始模型的協變量的其餘的我們跑第二個模型,以評估歧視性精度的變化當添加其餘的信息更簡單的模型。我們評價一個模型的增量價值AU-ROCs之間的區別。由於共線性的問題,占據自動刪除常見的兩類(即“獨生子女”和第一個孩子)共享變量的出生間隔與SGA和以前的孩子,讓他們隻在前。所有模型都是分層的胎齡(ie、早產、期限和過期)因為它已經表明,SGA術語和早產可能是由不同的病因學。50我們包括過期完成分類。
我們在整個人口進行了分析,對胎齡進行了統計處理(即早產,術語和過期)。我們進行統計分析使用占據V.12.0(美國德克薩斯大學站,StataCorp LP)和SPSS V.21.0(美國紐約阿蒙克,IBM公司)。
結果
表1顯示了孕產婦和新生兒的個人特征的人口SGA的地位。我們看到,SGA早產嬰兒中更普遍(10.14%)比在術語(1.87%)和過期(3.03%)的嬰兒。女性顯示更高的SGA比男性患病率早產、過期和患病率略低出生了。不管孕齡,第一個孩子身上比他們的兄弟姐妹SGA的風險更高。SGA中更為普遍的孩子有一個以前的兄弟姐妹在同年,除了那些在早產嬰兒,但這可能是由於大量的失蹤信息前麵的兄弟姐妹(11%)。SGA的母親以前的孩子更可能有一個當前SGA嬰兒不管胎齡。
SGA更頻繁的在比20歲,年輕的母親在離婚,喪偶和單身女性,在那些出生在瑞典和較低的教育成就。在嬰兒SGA、高血壓比過期之間更頻繁的在早產嬰兒。
表2表明,在男孩和女孩SGA相似的風險。然而,正如所料,不是長子SGA的風險減少。對產婦特點,母親比20年,這些年輕35歲及以上有較高的風險提供一個比20-24-year-old SGA嬰兒的母親。母親以前在同年孩子有更高的風險SGA嬰兒以及那些與SGA前一個孩子。母親在懷孕期間經曆了高血壓提供SGA嬰兒的風險更高。與不吸煙的母親相比,光和煙鬼母親交付SGA嬰兒的風險更高。離婚和喪偶的母親以及單身母親更有可能提供一個SGA嬰兒比已婚夫婦和未婚同居的母親。母親與中小學教育有較高的風險傳遞SGA嬰兒比母親擁有大學學位。同樣,母親沒有在瑞典出生的風險提供一個SGA的嬰兒。
圖2顯示了AU-ROC值的變量中表2。總體而言,他們的歧視性的精度很低。新生兒有歧視性的精度較低。SGA孩子和高血壓,盡管最密切相關的危險因素和SGA(或5.48和4.02,分別),導致歧視性的準確性很低(AU-ROC 0.54和0.51)。出生順序和吸煙是精度最高的變量(AU-ROC 0.59)。
接受者操作特征曲線下麵積來比較不同模型的歧視性的準確性來區分小胎齡(SGA)和non-SGA嬰兒。
圖3顯示了SGA的AU-ROC不同危險因素分層後的早產,術語和過期。在non-stratified分析,變量的歧視性的精度很低。吸煙在術語顯示最高的歧視(AU-ROC 0.60)。
接受者操作特征曲線下麵積為特定的孕產婦和新生兒的特點。
圖4表明,歧視性的一般模型的準確性,包括隻有出生順序和吸煙,略提高(0.05單位比例),當所有變量都包括在完整的模型B .在早產嬰兒模型B模型的歧視性的準確性提高了0.1比例單位,而這種改善在SGA術語和SGA過期的寶寶要低得多。
接受者操作特征曲線下麵積為特定的孕產婦和新生兒特征分層後胎齡(早產,術語和過期)。
討論
我們能夠驗證一些公認的孕產婦和新生兒SGA的危險因素。為例,我們發現吸煙(或2.56)的風險,特別是有先前的SGA嬰兒(或5.48)的風險和孕產婦高血壓(或4.02)的風險是“強烈”與SGA。然而,即使口服補液鹽的大小的大小通常被認為是毫無疑問相關的流行病學,這些傳統的風險因素SGA提供足夠的精度來區分從其他嬰兒嬰兒SGA。事實上,有以前的SGA的AU-ROC兒童和孕產婦高血壓略高於0.5,這意味著這個變量的準確性從那些沒有辨別嬰兒SGA SGA相當類似,通過拋硬幣。我們需要認識到,盡管平均,母親有高血壓是四倍的SGA寶貝,很多媽媽有高血壓了嬰兒沒有SGA和SGA許多嬰兒出生母親沒有高血壓。因此,我們的發現嚴重問題的效用孕產婦妊娠期高血壓預防SGA的規劃策略。這種說法,但是,並不意味著在孕期高血壓無關理解SGA的起源,而是我們需要決定誰在高血壓的母親其實是容易發表SGA的嬰兒。
有一個隱性但謬誤的相信歧視性的準確性的一個風險因素是高當它支持一個強大的協會(例如,一個或4,如孕產婦高血壓的情況下)。然而,對於歧視的協會是一個精確的儀器,它必須級很少發現在流行病學研究。16,51- - - - - -53在我們的例子中,較低的歧視性的準確性僅表明,任何企圖幹預基於風險因素的存在低效、甚至是不合時宜的,因為衛生專業人員將不必要的治療很多母親。決定開始一個幹預應該認真考慮重要的存在(物理或情感)副作用的假陽性的女性。也就是說,它總是重要的考慮的原則運轉非nocere。22
與其他變量研究相比,出生順序和吸煙提出更高的歧視性的能力。然而,他們歧視仍非常低的絕對準確性(AU-ROC≈0.59)。同時,結合同一個模型中的所有變量沒有顯著增加歧視性的準確性(AU-ROC = 0.69)。換句話說,我們的結果表明,我們不知道很多關於決定SGA。
歧視性的精度較低的存在表明,在人口平均風險有相當大的個體異質性。因此,一個合乎邏輯的結果應該是識別哪些女人是最容易的風險因素。因此,我們探討了歧視性的精度選擇風險因素在不同地層的出生時胎齡。我們發現所有變量的組合在同一模型有一個輕微的改善歧視性的準確性在那些足月出生的人,或早產以及過期。
我們的發現表明個體異質性的存在反應一些特定的變量,因此,歧視性的準確性依賴,例如,嬰兒是否早產、術語或過期。事實上,吸煙,出生順序、孕產婦起源和婚姻狀況較低在早產兒比足月嬰兒的歧視性的能力。相反,新生兒和高血壓之間有歧視性的早產嬰兒之間的精度高於嬰兒。同樣,新生兒和產婦起源有歧視性詞之間的能力低於在過期的寶寶,但對吸煙和有先前的SGA嬰兒我們發現相反的關係。歧視性的精度的大小的變化在出生時胎齡表達個體異質性的存在。
此外,SGA的定義也積極有助於減少歧視性歧視以來的傳統危險因素的準確性取決於結果和曝光。因此,歧視會導致較低的事實SGA未能區分病理和憲法的小嬰兒,就是正確地捕獲健康維度應該是IUGR的代理人。1為了解決這一缺陷,我們分層SGA的胎齡,這被認為是一個很好的策略來區分這兩個。50然而,我們沒有發現支持這種方法,因為我們發現更低的歧視性的準確性在早產嬰兒SGA(可能是病理上小)比SGA的嬰兒。在這方麵,我們的研究結果顯示的警告指出,以前的研究在SGA作為IUGR的代理的使用,1並鼓勵進一步的研究旨在更好的捕捉IUGR。
我們的研究結果有重要的研究和政策製定的影響。歧視性精度低的原因可能很多平均關聯是平均效應是個體層麵的影響,因此混合的混合物inter-individual異質性(ie,一些人回應密集曝光,而另一些則彈性或甚至可能反應相反的方向)。基於歧視性的準確性的方法理解平均效應作為一種理想化的平均值,並不一定代表個體的異質性效應。22一些學者更傾向於個人懷孕結果的表達一種隨機現象,最好使用概率估計的平均風險的方法。54我們理解的是,個人的結果反映了個人間的異質性,可能決定的反應;缺乏知識可以通過更好的理解修改個人的反應。55看到其他的更好的解釋這些想法。22,56,57從這個角度來看,減少暴露於危險因素作用於易感時才會有效,但沒有彈性,個人。例如,我們需要更好地捕捉IUGR因嬰兒,因為,到目前為止,我們已經無法區分憲法小嬰兒從那些病態的增長受到限製。1早產之間的分層、術語和過期,我們也許能夠更好的方法底層的異構性。
從政策製定的角度來看,我們的研究表明,到目前為止還沒有足夠的知識來識別它們的任何特定的危險因素或組合可以區分有準確性的孩子和沒有SGA狀態。我們的研究結果支持麵向決策的生活方式修改,根據的原則運轉非nocere;22他們都積極的後果,甚至對“假陽性”的母親。例如,說服女性戒煙可以減少SGA在一些嬰兒的風險,但在每個人都能提高幸福指數。然而,較低的其他風險因素歧視性的準確性,導致藥物治療或檢查可能導致不必要的副作用和成本。從長遠來看,一個不加批判的利用變量歧視性的準確性較低可能會阻礙相關風險因素的識別和易感個體和現代流行病學的損害科學的信譽。22,56,57
我們的結論是基於古典AU-ROC曲線等措施的歧視性的準確性。這些措施被指責為不敏感的小變化預測個體風險。58一些作者提出更具體的措施重新分類,如淨重新分類改進新名詞,和集成的歧視改善(伊迪)。59- - - - - -62年我們應用新名詞和伊迪在敏感性分析(結果表中沒有顯示)。例如,使用新名詞,我們觀察到30%的重新分類。然而,這個數字並不可觀的信息添加到我們的結果,因為新名詞(以及伊迪)是指發生錯誤分類的風險規模,而不是捕捉發生在固定閾值的錯誤分類。此外,新新名詞和伊迪的措施也被批評,63年和一些作者64年明確建議他們使用常見的流行病學實踐,因為不像伊迪和新名詞,傳統的歧視措施像AU-ROC曲線有一個好處,那就是預後不能操縱性能。64年因此,我們傾向於量化分析ROC曲線和AU-ROCs歧視性的準確性。
我們的分析是基於一個全國性的醫療注冊表覆蓋幾乎整個人口的居民在瑞典。幾乎所有出生在MBR中注冊,因為在家分娩在瑞典是很少見的。此外,估計SGA常規計算標準後在MBR宮內生長曲線。27然而,我們的研究也有一些局限性。由於缺乏數據,我們無法評估許多其他變量識別在文獻中“風險因素”,如遺傳、營養因素。15,65年盡管MBR的質量,關於吸煙的信息是基於自我報告的問卷(記憶)由助產士在第一次產前訪問(即10至12孕周),在某種程度上可能偏差包括誤分類結果的風險。66年然而,在瑞典進行的一項研究比較可替寧的自述尼古丁暴露和等離子體水平在懷孕早期和晚期的結論是,自我報告吸煙信息接受的有效性。67年
不幸的是,我們不能確定那些患有子癇前期的母親,歧視性的準確性對SGA可能高於高血壓在我們的模型中。進一步分析在這方麵是必需的。我們研究的另一個限製是,我們計算了歧視性的準確性在同一個樣本用於構建預測模型。然而,這個過程可能會高估模型的歧視性的準確性,所以低歧視性的準確性發現可能是低估。
因為我們的研究進行了數據從1987年到1993年,我們進行了靈敏度分析,檢查可能的差異在當前年(2000 - 2010),但結果是相同的。鑒於結果的一致性,我們首選維護結果1987 - 1993年使用更精確的結果由於SGA的定義是基於標準曲線估計瑞典從1985年到1989年的數據。29日此外,我們報道的時間對我們的研究,因為大多數相關的風險因素,討論了我們的論文主要是發現在這一時期,在瑞典的情況下,我們使用的數據。
總之,歧視性的準確性,而不是應用措施措施的協會,我們的研究回顧已知的危險因素的SGA和討論他們的角色從公共健康的角度來看。我們發現,模型包括簡單的變量和模型包括幾個變量同時有一個好的歧視性的準確性從那些沒有SGA辨別嬰兒SGA。這一發現是相關的基本解決未來的研究和設計決策建議以更明智的方式。
如上所述,56,57有需要一個新的流行病學方法,係統提供信息的歧視性的準確性和個人間的異質性影響,並不僅僅依靠平均協會的措施。68年在這方麵,新的統計方法,如邏輯回歸似乎有前途。69年,70年需要一個根本性的改變方式的傳統危險因素目前解釋公共衛生流行病學。如果歧視性的準確性最經典的風險因素非常低,與絕大多數會發生什麼建議給到目前為止在流行病學和公共健康嗎?社區衛生專業人員誤導了對風險敲響了警鍾,大多數人可能無害嗎?什麼是使用較低的風險因素的道德影響歧視性的準確性?存在效率低下的問題,醫療,因為?我們相信,這些問題有一個高的意義為社區和公共衛生研究的未來。
確認
作者非常感謝Karin Kallen博士對她幫助評論前一版本的。
引用
腳注
貢獻者JM的最初的想法是歧視性的準確性措施申請的解釋風險因素和PW和SPJ討論。JM和SPJ發起了這項研究。JM, SPJ和PW導致的設計研究;SPJ執行分析的監督下JM和PW。SPJ寫了初稿的手稿,JM導致寫作的最終版本。所有作者做出了大量貢獻的解釋結果和手稿修改和批準的最終版本的手稿。
資金這項工作得到了瑞典研究理事會(VR)(醫囑# 2013 - 2484,π胡安·梅洛),中心的經濟人口和SIMSAM早期生活隆德(醫囑# 2013 - 5474)。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準數據庫是在瑞典南部地區倫理審查委員會批準。作為一個基於寄存器的研究中,董事會不需要顯式的知情同意的女人。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。