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介紹急性疼痛是常見的氣管拔管期間,和相關並發症和不良的結果。開顱患者延遲拔管後很容易拔管的疼痛和並發症。然而,拔管期間疼痛控製仍然是不夠的。Remifentanil,阿片類藥物快速發病和短期的行動,提供了充分的鎮痛過程影響很小的呼吸大蕭條期間。
和分析方法這項研究是前瞻性,隨機,雙盲,對照與這些相應平行的組織設計。顱內手術後患者延遲拔管是每日的篩選。成人患者準備拔管登記和隨機分配給其中一個治療學習小組,貼上了“雷米集團”或“生理鹽水組”。雷米組患者接受靜脈注射丸劑量remifentanil 0.5μg /公斤/ 60年代之後連續注入0.05μg /公斤/分鍾20分鍾。生理鹽水組患者接受靜脈輸注0.9%氯化鈉以體積和速度等於remifentanil。疼痛強度是衡量疼痛視覺模擬量表(血管)得分。在藥物輸液不良事件記錄和報告。將直到出院,隨訪患者死亡或試驗幹預後60天先到,先得。的細節再插管和再次手術的發病率在72 h後拔管,在重症監護室的長度和醫院收集和死亡率。主要終點是劇烈疼痛的發生率(定義為血管疼痛得分超過5厘米)periextubation期間(定義為的時間從拔管後立即拔管前20分鍾)。
道德和傳播該研究機構審查委員會批準(IRB)北京天壇醫院,首都醫科大學。研究結果將通過同行評議的出版物和會議演講傳播。
試驗注冊號碼臨床試驗(NCT): chictr - prc - 13003879。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
疼痛是常見的拔管期間,相關並發症和不良的結果。在這種情況下需要足夠的鎮痛。這項研究的主要優勢是,我們將提供一個新的阿片類藥物的證據(remifentanil),以最小的呼吸抑鬱效果和快速行動的開始,時間短,顱骨切開術後拔管期間預防性鎮痛患者。
疼痛管理是一個全麵的算法,其中包括藥理和後備的幹預措施。在目前的研究中,隻有remifentanil追究預防性鎮痛在拔管。這是研究的主要限製。由於沒有證實劑量的remifentanil可以防止神經外科病人的鎮靜和呼吸憂鬱症斷奶通風機,remifentanil用於本研究的劑量是任意的。
視覺模擬量表的評估需要病人自我報告的能力很明顯,而這可能會限製病人人口符合本研究。因此這項研究的結果將不會被應用於所有患者顱骨切開術後,特別是那些與意識障礙。
介紹
臨床流行病學研究表明,危重患者在重症監護室(ICU)高危疼痛,治療不足的痛苦與不良結果相關。1,2適當的鎮痛不僅減弱疼痛產生的應激反應,也減少了醫源性並發症的發生率,縮短機械通氣時間和住院時間(LOS)在加護病房。3 - 5靜止除了疼痛,疼痛相關程序在ICU患者中是很常見的,和不適當的治療過程對許多病人疼痛仍然是一個嚴重的問題。6疼痛,修訂後的臨床實踐指南管理風潮和譫妄危重病醫學協會(SCCM)建議預防性鎮痛應該用於減輕疼痛在成年之前ICU患者胸管移除和其他類型的潛在的痛苦的過程,同時也表明,靜脈注射阿片類藥物應考慮作為一線藥物的選擇。7人工氣道的操縱,特別是氣管拔管,在ICU高疼痛強度過程中。通過使用病人的自我報告疼痛量表作為疼痛評估方法,Gacouin等8發現,45%的患者出現嚴重疼痛的時候氣管拔管。急性疼痛期間拔管與交感神經係統的激活有關,這可能導致呼吸係統和循環係統不穩定。9因此,它是合理的控製疼痛和壓力反應氣管拔管時在一些高危患者,如顱內手術後。據報道,顱骨切開術後病人延遲拔管的比例約為10 - 50%。10,11這些病人很容易拔管的疼痛和並發症。12另一方麵,盡管氣管拔管期間對疼痛更清晰的認識,臨床醫生仍不願管理阿片類藥物的病人顱骨切開術。主要關心的是呼吸道的副作用抑鬱和影響這些藥物的意識。我們所知,到目前為止,沒有研究已經發表了足夠的疼痛管理在患者拔管期間顱骨切開術後延遲拔管。
Remifentanil合成選擇性μ-opioid受體激動劑是一種有效的快速發病和短期的行動,不管時間的管理。13,14Remifentanil不同於其他合成阿片類藥物的代謝,非特異性酯酶血漿和組織。在人類誌願者進行的一項研究表明,呼吸道蕭條的remifentanil丸注入是輕微的,很容易接受請求呼吸或管理的氧氣。15這些藥理屬性表明remifentanil可能是一個安全有效的止痛劑在臨床情況下需要一個短暫的強烈控製疼痛,如ICU痛苦的過程。16有報道稱remifentanil被用作預防性鎮痛在切除胸管,17中央靜脈插入和刪除一個長期的訪問,18換藥19和氣管內吸。20.然而,盡管大量的研究表明,remifentanil促進緊急全身麻醉和斷奶過程中機械通風,14,16,21研究預防性使用remifentanil氣管拔管是有限的。
有興趣使用remifentanil增加大腦受傷的病人。在創傷性腦損傷患者,它已經表明,remifentanil係統和腦血液動力學無顯著變化,如顱內壓,意味著血壓(BP)、腦灌注壓和腦血流速度。22幾項研究也將remifentanil與芬太尼或嗎啡鎮痛的神經重症監護病房的病人。腦損傷患者的隨機多中心研究顯示,平均神經評估時間顯著短比芬太尼或嗎啡,remifentanil remifentanil後患者拔管速度遠遠比嗎啡。23另一個回顧性研究調查患者腦瘤手術後延遲拔管後,發現平均拔管時間顯著短remifentanil /異丙酚比芬太尼、咪達唑侖後,洛杉磯在ICU明顯減少。24這些結果表明,快速的新陳代謝和缺乏積累remifentanil促進更快的清醒和神經係統評估,同時也表明remifentanil可能是一個更好的選擇腦損傷患者的止痛劑。
在目前的研究中,remifentanil用作預防性鎮痛藥患者顱骨切開術後延遲拔管。其目的是評估remifentanil控製的有效性和安全性的痛苦和由於拔管應激反應。的主要假設是,預防性使用remifentanil將減少氣管拔管期間嚴重疼痛的發病率。
和分析方法
研究設計概述
本研究是一個潛在的,隻有,隨機,雙盲,安慰劑對照雙臂試驗患者顱骨切開術後延遲拔管。
試驗原理圖所示圖1。
試驗原理圖(ICU重症監護室;第四,靜脈注射;洛杉磯,停留時間)。
研究背景和人口
研究背景是神經外科ICU(30床)在北京天壇醫院(1100個床位),首都醫科大學,北京,中國。
所有患者顱內手術後延遲拔管承認我們的ICU篩選每天學習資格。
入選標準:
年齡在18 - 65歲之間;
後72小時內手術;
清醒,能夠應對評估的視覺模擬量表(血管)疼痛評分;
準備拔管後評價神經外科醫生和重症監護室醫生負責。
排除標準:
延髓地區有關的操作;
肝功能不全;
腎功能不全;
懷孕或哺乳期婦女;
需要不斷地注入血管收縮開始之前的研究藥物灌注;
長期阿片類藥物使用超過3個月;
已知的阿片類藥物過敏;
接納ICU後隨機研究;
進入了另一個試驗。
病人的氣管導管拔管在自由裁量權的神經外科醫生和病人的ICU醫生負責。神經外科醫生和重症監護室醫生討論病人的狀態由屏幕和評估病人清單(表1)。10當所有項目在一個清單的答案是“是的”,病人準備拔管。這時,24小時隨叫隨到的研究協調員將立即通知,和病人的資格評估研究和證實。
隨機、雙盲和分配隱藏
這項研究具有前瞻性,隨機,雙盲,對照與這些相應平行的組織設計。隨機是基於計算機生成的隨機數字表。分配順序是編號和不透明信封密封,以確保序列是隱蔽的。登記病人隨機分配1:1接收remifentanil(貼上雷米組)或安慰劑(貼上鹽水組)注入。患者可能隨機到這個研究隻有一次,除非他們從醫院出院,重新超過180天的第一個報名。研究不允許交叉,如果任何發生,他們將報告為違反協議。
試驗藥物和安慰劑字符由藥劑師準備。病人和所有研究人員除了調查藥劑師是盲目的治療任務。係列的細節未知的任何調查,包含在一組不透明和密封的信封,每個軸承在外麵隻有數字。
在研究收集的數據條目
在基線,人口統計數據、過去病史特征和診斷的病人。手術部位、手術時間、使用鎮靜劑和止痛藥在麻醉和重症監護病房,機械通氣時間,製定和劑量的術後patient-controlled-analgesia (PCA)泵、和時間之間的操作和研究藥物灌注記錄。急性生理和慢性健康評估II評分(APACHE II)計算。
試驗的幹預措施
所有患者隨機1:1得到remifentanil(雷米組)或安慰劑(生理鹽水組)注入。雷米組患者接受靜脈注射丸劑量remifentanil 0.5μg /公斤/ 60年代之後連續注入0.05μg /公斤/分鍾20分鍾。生理鹽水組患者接受靜脈輸注0.9%氯化鈉以體積和速度等於remifentanil。研究藥物是由使用注射泵。
輸注後立即,ICU醫生評估患者通過使用一個拔管屏幕檢查表所示表1。如果病人通過評估,將立即進行氣管拔管注冊ICU護士。病人會被貼上“失敗後通過拔管測試藥物管理局”如果他或她沒有通過評估。將會記錄下測試失敗的原因。病人每小時將重新評估之後,對拔管和數據將被記錄下來。
生命體征,包括心率(HR)、呼吸速率(RR),非侵入性的BP和脈搏氧飽和度(熱點2),連續監測。血管疼痛評分是用來測量疼痛強度的研究人員。25每個病人指示,問點在10厘米水平線標誌貼上疼痛強度的描述符(“沒有痛苦”0厘米點和極度痛苦的在10厘米點)。血管和生命體征(HR, RR, BP和熱點2)在四個時間點記錄:在藥物輸注(基線),立即拔管前,立即拔管後3分鍾,20分鍾後拔管。
將直到出院,隨訪患者死亡或試驗幹預後60天先到,先得。以下數據收集:發病率再插管拔管後72小時內,再次手術由於顱內出血或水腫的發生率在72 h拔管後,洛杉磯在ICU醫院,和死亡率。
不良事件管理和緊急停止研究的藥物
患者輸注期間密切監測研究。考慮到remifentanil的潛在負麵影響,試驗藥物時,必須立即終止發生如下:
對呼叫和拍的肩膀;
RR不到8呼吸每分鍾和熱點2不到92%;
阿托品後人力資源不到50 bpm 0.25毫克丸;
收縮壓小於90毫米汞柱;
嚴重的過敏反應,如喉嚨腫脹、支氣管痙攣或皮疹。
這些數據將被記錄和報告為不良事件。
研究終點
本研究的主要終點是periextubation時期劇烈疼痛的發病率。Periextubation被定義為時間的拔管後立即拔管前20分鍾。劇烈疼痛的定義是一個血管疼痛分數超過5厘米。
次要終點包括:
血管疼痛評分和生命體征(HR, RR, BP和熱點2)periextubation期間;
未能通過拔管的發生率實驗藥物灌注後評估;
拔管後再插管的發病率在72 h;
再次手術的發生率因顱內出血或水腫在72 h後拔管;
不良事件的發生率在實驗性藥物灌注;
洛杉磯在ICU和醫院;
死亡率。
當前樣本大小的理由
主要,我們預計嚴重疼痛的發生率periextubation期間減少remifentanil灌注後顱骨切開術後延遲拔管的病人。先前的調查顯示,嚴重periextubation疼痛發生在45%的病人。8預計嚴重疼痛的發生率remifentanil灌注後將減少至30%。使用權力和樣本大小的計算程序,我們需要研究74實驗參與者和74控製參與者能夠拒絕零假設的人口意味著實驗和對照組的概率是相等的(權力)為0.8。測試這個零假設的錯誤概率是0.05。
統計分析
所有分析都將根據意向處理原則,也就是說,所有隨機患者將分析的組織最初分配,將盲治療任務。
基線特征將由單變量分析總結。分類變量將數字和百分比,χ和分析2測試。連續變量正態分布和將要檢查作為和SD或中位數和均值差。連續變量的比較將通過學生進行t檢驗正態分布變量和Mann-Whitney U測試為非正態分布的變量。
我們使用重複測量的方差分析比較血管疼痛評分和生命體征(HR, RR, BP和熱點2)在不同時間點(藥物灌注和periextubation期間之前)在兩組之間。
所有測試的意義將在5%的顯著性水平和雙麵的。通過使用SPSS V.17.0進行分析。
道德和傳播
道德方麵和知情同意
開顱患者延遲拔管後往往不能提供同意後拔管。研究病人的資格確認後,ICU醫生將介紹家庭研究協調員。醫生將確保家庭知道研究協調員的憑證,並說這個人是要討論正在進行的研究項目,和這個人有資格這樣做。研究協調員將家人的地方他們可以秘密地交談。每一個相關方麵的項目將被描述。研究協調員將停止頻繁,問如果有任何問題,並要求家人在他們自己的話複述討論,以確保他們理解。
研究協調員將解釋,病人拔管期間可能會經曆痛苦,如果是這樣,病人可能會變得更糟。協調器會說,一個新的阿片類藥物,remifentanil,提供足夠的鎮痛以最小的呼吸蕭條。他(或她)將解釋,在一小部分病人,remifentanil可能導致心動過緩、低血壓和呼吸蕭條。使用或不使用的潛在優勢remifentanil將描述。研究協調員將會特別小心以確保家庭,他們可以自由下降同意沒有後果,他們可以在任何時候撤回同意不影響治療。家庭成員將提供聯係信息研究協調員,當地coinvestigator和當地倫理委員會。書麵同意將獲得在證人麵前。
一個寄存器保存所有患者評估的包容和患者退出研究。後者臨床隨訪研究中沒有他們的數據分析。
研究協議,並同意表格機構審查委員會批準於2013年11月1日,首都醫科大學附屬北京天壇醫院(批準文號ky2013 - 002 - 01)。這項研究是在2013年11月8日注冊中國臨床試驗注冊中心(chictr - prc - 13003879)。
傳播計劃
審判的結果將提交國際同行評審的期刊上發表。結果也將在國家和國際會議話題相關的字段。
試驗狀態
病人招聘2014年1月6日開始,第一個病人是在同一天。這項研究將在2014年12月完成。
總結
氣管拔管是一個十分重要的步驟在神經外科手術後護理病人。9疼痛是常見的拔管期間,相關並發症和不良的結果。8在這種情況下需要足夠的鎮痛。雖然從SCCM修訂後的臨床實踐指南,建議預防性鎮痛應該用於減輕疼痛在成人ICU患者潛在的痛苦的過程之前,7研究鎮痛在氣管拔管仍然是有限的。作為一種新型阿片類藥物以最小的呼吸抑鬱效果和快速行動的開始,時間短,remifentanil似乎適合預防性鎮痛在病人拔管後顱骨切開術。13 - 16我們希望在本研究提供這樣的證據。甚至一個中立的結果將提供一個重要的見解,這就意味著需要更多的研究來探索安全有效的疼痛管理方式在氣管拔管。這是本研究的主要力量。
它應該是強調疼痛管理的綜合特征。除了阿片類藥物,其他鎮痛藥(如甾體或非甾體抗炎藥)和/或後備幹預措施(如放鬆)已被證明在成人ICU病人減輕疼痛。7盡管本研究的主要目的不是為了澄清效果的綜合方法操縱痛苦的拔管期間,我們將收集數據的使用止痛劑在麻醉和重症監護病房,配方和劑量的術後PCA泵。拔管期間為靶標的使用和後備幹預需要進一步調查。
目前,生命體征不推薦僅用於疼痛評估。7然而,我們仍然把生命體征的變化periextubation期間作為一個次要終點有兩個原因。首先,疼痛的刺激氣管拔管時可能導致不良事件的患者顱骨切開術後,腦腫脹和出血等。這些數據將有助於澄清remifentanil能否減少應激反應。第二,因為大劑量的阿片類藥物通常導致呼吸和循環抑鬱,次要終點將提供安全的考慮對這些藥物的使用。
對我們的研究有一些限製協議。首先,由於沒有證實劑量的remifentanil可以防止神經外科病人的鎮靜和呼吸憂鬱症斷奶通風機,remifentanyl用於本研究的劑量是任意的。第二,我們認為降低15%後的劇烈疼痛管理remifentanil樣本大小的計算。沒有先前的研究支持這個。然而,15%的有效性通常采用臨床研究。第三,阿片類藥物可能導致意識的改變。我們隻觀察回應稱,拍的肩膀在研究代理的注入。文檔的鎮靜尺度(如溫哥華交互規模或sedation-agitation規模)將增加價值的研究。最後,評價血管需要病人自我報告的能力很明顯,這可能會限製病人人口符合本研究。因此這項研究的結果將不會被應用於所有患者顱骨切開術後,特別是那些與意識障礙。
引用
腳注
貢獻者Y-XW J-XZ參與研究的設計和起草了手稿。HC參與的設計研究。所有作者手稿編輯和閱讀和批準最終的手稿。
資金這項研究由北京衛生局(沒有:2009-3-28)。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意獲得的。
倫理批準IRB北京天壇醫院,首都醫科大學。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。