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客觀的的靜脈血栓栓塞(VTE)預防空置的情形仍然是一個問題出現在英國,盡管國家指導和激勵增加患者發生靜脈血栓栓塞的風險評估。我們的目的是檢查時醫生給沒有處方的原因綜合推薦的電子靜脈血栓栓塞風險評估預警。
設計我們使用定性研究設計進行專題分析自由文本進入電子處方係統。
設置研究發生在大的大學教學醫院,有本地開發電子處方係統稱為圖片(處方、信息和通信係統)。
參與者我們提取的處方數據從所有住院率在2012年經過一段時間使用審計數據庫的圖片。
幹預靜脈血栓栓塞的風險評估的完成形式引入到程序的電子處方和健康記錄係統是強製性的。沒有醫生處方靜脈血栓栓塞預防建議時,他們被要求提供這一決定的原因。2012年5月推出的自由文本字段。
主要和次要結果的措施自由文本的原因不是處方綜合推薦主題時編碼。
結果1136收集259名醫生的自由文本響應時間和1206個獨立的原因進行分析和編碼。389個理由(32.3%)沒有處方伊諾肝素被編碼為由於“臨床判斷”;288年(23.9%)的反應,醫生會重新評估病人或開伊諾肝素;245年反應(20.3%),係統產生了一個不適當的警報。
結論為了增加特異性的警告,避免用戶發展警惕疲勞,至關重要的是,評估用戶反應和/或最終用戶反饋的適當性和時間提醒。
- 審計
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究解決的一個重要主題,作為預防靜脈血栓栓塞(VTE)並不總是規定推薦在二級護理。
醫院的研究中都有自己的本地開發電子處方係統與嵌入式臨床決策支持(CDS)警報是專門設計來鼓勵靜脈血栓栓塞預防(如處方伊諾肝素)。
該研究使用收集的數據後立即實施一個獨特的CDS係統內自由文本功能,醫生可以提供原因沒有處方的發生率。
數據允許我們突出的優勢和限製使用cd適當鼓勵醫生開出的發生率在二級護理。
然而,我們無法確定提供的反應是可靠的,我們也無法考慮案件中,沒有提供自由文本響應。
介紹
患者的早期識別的風險預防靜脈血栓栓塞(VTE)和處方,在適當的地方,是重要的措施在預防與醫院相關的發病率和死亡率深靜脈血栓或肺栓塞。靜脈血栓栓塞有助於醫院死亡人數的10%,1,225,據估計,每年在英國有000人死於可預防靜脈血栓栓塞院內。3在過去的十年中,循證指南列出了靜脈血栓栓塞預防的重要性在國際上發表。4 - 7在英國,越來越注重規劃教育臨床醫生和激勵醫院信托增加靜脈血栓栓塞的風險評估完成錄取。從2010年6月,調試質量和創新(CQUIN)支付框架要求所有急性信托在英國評估90%的病人靜脈血栓栓塞的風險以獲得1.5%的資金。8護理質量委員會負責監控國民醫療服務製度(NHS)信托基金的表現在新質量標準在整個英國和收集數據的數量每個月靜脈血栓栓塞的風險評估完成。9盡管增加靜脈血栓栓塞的風險評估完成,靜脈血栓栓塞預防仍開工不足,有證據表明糟糕的堅持出版的指導方針。10 - 13
在英國,而不是筆試臨床決策支持(CDS)是越來越受歡迎的一種方式促使或指導臨床醫生在二級護理設置適當的規定。改變醫生的堅持護理過程由電腦提醒被發現是適度的總的來說,14但是電子警報和電腦cd被發現增加thromboprophylaxis住院醫療患者的處方。15—而其他研究已開展理解為什麼醫生不遵循臨床指南19和靜脈血栓栓塞預防指南具體來說,20.很少有人能問醫生為什麼預防尚未規定的建議。
在這項研究中,我們感興趣的醫生的反應一個強製性的自由文本字段完成當承認一個決策支持提醒特定情況下預防靜脈血栓栓塞的風險評估建議但是沒有處方。幾乎每一個病人(99%)承認現在醫院入院評估罹患靜脈血栓栓塞的風險。21然而,相信質量報告從2012年到2013年確認時沒有規定在34.1%的情況下,綜合電子推薦的風險評估。22我們想確定係統報警不當的情況下,我們想確定係統可能導致用戶不滿,“工作區”被用來節省時間和減輕工作量。
方法
本研究進行的傘下一個更大的研究項目由美國國家衛生研究所資助的道德是獲得批準。本研究涉及的使用輔助數據收集過程中正常的保健和沒有病人標識符或patient-sensitive信息,所以這是匿名訪問點的研究人員。
設置
本研究是在大型NHS大學醫院進行的,有本地開發電子處方係統稱為圖片(處方、信息和通信係統)。照片是在所有操作(約1200)住院病床和處方。該係統首次安裝在15年前腎單位23現在覆蓋了通用和專業醫療和外科專業。本研究的目的,係統的一個關鍵特性是,所有信息處方和劑量政府出口全麵審計數據庫每周。
醫院已經優先考慮保護措施,減少醫院靜脈血栓栓塞的發生在過去的幾年裏。2008年6月,靜脈血栓栓塞的風險評估工具被引入與警報發布圖片,提醒醫生,如果風險評估未能完成。從2010年6月,符合國家指導方針和數據收集,完成信任內的靜脈血栓栓塞的風險評估每個病人承認成為一種強製性要求。評估必須啟用了病曆和藥物處方前完成錄取。完成風險評估後,計劃決策支持規則是運行在照片評論當前處方為每一個病人,並自動生成一個警告,表示的風險評估,綜合目前規定但不應該規定。這最初的警報顯示第一個處方查看病人的醫療記錄的照片(這個過程中總結圖1),需要書麵自由文本響應解釋為什麼伊諾肝素(見沒有規定圖2)。更多細節關於電子靜脈血栓栓塞的風險評估過程中提供在線補充附錄A。
流程圖的靜脈血栓栓塞(VTE)通知生產。
初始伊諾肝素警報(自由文本警報;LMWH,低分子量肝素;靜脈血栓栓塞,靜脈血栓栓塞)。
數據捕獲
我們的結果是推薦的原因沒有處方伊諾肝素靜脈血栓栓塞的風險評估。這些反應了從伊諾自由文本警報所示圖2。從圖片中提取數據審計數據庫所有伊諾肝素生成警報2012年6月1日至2012年12月31日。的匿名數據提取到Excel進行分析。
分析
四個評論者(聯合國,HB, SR和LM)獨立進行的初步內容分析的受訪者的原因不是處方伊諾肝素。主題被允許出現的數據在一個迭代的過程,最初的主題通知才是原作者後續的主題,反之亦然。評審人員開會討論他們分析並試圖達成共識的原因不清楚。顧問醫生(JJC)提供臨床背景原因,審查員發現很難歸類。然後四個評論者獨立編碼的數據。整個小組討論被用來改進編碼和識別的主題,幫助集團下屬的主題,直到達成共識。表示每個主題都將原因觀察到的實際數量(有些反應了不止一個原因)和總額的比例的原因。
結果
經過時間期間,有37 737招生去醫院。質量數據的基礎上,從信任帳戶,大約37 340(99%)接受了靜脈血栓栓塞的風險評估。總共有1136個自由文本回複提供從259年醫生在響應伊諾警報,相當於9%的約12 740名(34.1%)沒有規定伊諾肝素時推薦。一些反應中含有多個原因。因此,總共有1206個理由記錄和編碼。
六大主題被確定的原因提供沒有規定伊諾肝素。這些主題和原因編碼的數量在每個主題中顯示表1。
評審人員編碼的23.8%作為“積極響應啟動”提供的響應。在這裏,醫生表示,他們將繼續開伊諾肝素後讀的消息或將回顧病人的靜脈血栓栓塞的風險結果的消息。反應的例子有:“將審查”;“開”;今天“oversight-prescribed自己。”
最常見的原因不是處方伊諾肝素是由於“臨床判斷”,代表32.3%的原因。臨床判斷的主題可以進一步分解為五個主要類別:臨床原因;病人移動;病人出院或即將出院;病人出血的風險;和病人的風險下降。這些原因的分布(占所有臨床判斷編碼原因)中可以看到表2。類別的臨床原因指的是廣泛的原因是:
一個明確的臨床判斷,例如,“不是必需的,”“結束生命的關懷。沒有受益於伊諾肝素”和“顧問決定”;
問題如“肝衰竭”、“中風”和“流血的潰瘍”
進一步的信息在哪裏需要全麵評估之前,例如,“臨床信息仍然懸而未決,”“等待血液結果”和“低Hb ?的原因。”
五分之一的自由文本的原因被編碼為“係統”,反映這些警報視為不當產生或引起的係統誤差導致警報的生產。響應編碼為“係統”通常反映情況伊諾肝素後規定警報已經生成的第一天,但在一個原因了。如果基於規則的警報被忽略或關閉,它將繼續出現,隨後開處方者登錄病人記錄。目前,rules-base警報不是由係統自動取消了如果一個適當的處方是由在此期間。自由文本響應的例子包括“已經規定”,“,”“一直”和“伊諾肝素規定。“在某些情況下,自由文本的原因是表明用戶的挫折感與這些持續的警報。例如,這是證明了使用多個感歎號在29 246(11.8%)“係統”的原因。此外,一些用戶公開表示他們的不滿警報。例如,“這是規定這消息是一種挫敗感”和“這是prescribed-PICS提供虛假警告x 3。”
主題“手術”的原因(11.5%)是指患者在圍手術期處理或者接受特定的手術被認為處方伊諾肝素是不合適的。例如,自由文本響應包括“不意味著enox直到12小時後手術協議,”“文章的周期檢查”和“今天劇院名單上。“此外,一些原因提到不適當的處方伊諾肝素由於病人的術後條件:“昨天晚操作和術後血腫”和“神經外科。出血EVD網站。”
主題“模棱兩可”反應(6.7%)是指案件不涉及臨床跡象或過程,如“未審核”或“病人不了解我”或簡單的“不知道。”最後,5.3%的原因是編碼一樣藥物禁忌症的患者靜脈血栓栓塞的風險評估(因為)處方藥物,類似的行動,如華法林或肝素。rules-base不檢查這樣的處方,在推薦綜合風險評估是特定的。
討論
四分之一的情況下提供了自由文本響應,係統成功地促使病人的重複審查或處方伊諾肝素的被忽視或延遲。在這些情況下,警報產生了積極的反應,其目的是實現。
沒有處方綜合推薦的主要原因是由於“臨床判斷”。等使用任何工具並不打算取代臨床判斷,我們會希望臨床醫生將推遲或避免處方靜脈血栓栓塞預防直到病人得到充分評估。然而,工具設計提供決策支持認為適合大多數情況下。可能是明智的等到測試結果的返回和更完整的畫麵出現病人的病情。顯然,所有信息之前完成遵守建議評估是一樣危險的依從性差。
係統或過程似乎並沒有在哪裏工作是當它產生一個看似不恰當的警報。關注的是反應(20.4%),表明醫生覺得有一個係統錯誤而導致不恰當的或不準確的警報的一代。缺乏特異性的報警過程可能導致不必要的醫生被提醒時,例如,一個病人已經按規定低於推薦劑量的注射依諾肝素治療需求或者伊諾肝素不規定病人接受手術。
盡管風險評估算法結合手術病人要有細節(除了可能持續時間和減少流動性的可能性),11%的不開的原因是由於手術的時機和手術的類型。靜脈血栓栓塞手術風險評估需要一個複雜的算法來捕獲類型的手術,病人的病情和出血的風險。電子風險評估完成入學剛出生的那幾小時內,似乎反應的延遲或避免處方伊諾肝素來自主要出血的感知風險與某些外科手術和警報的時機。術前產生警報時,可能會有一個期望,靜脈血栓栓塞預防手術後將在劇院,或者在這種情況下,警報是讀術後,病人返回病房是靜脈血栓栓塞預防接種後按協議或事實上可能排除藥物預防術後並發症。建立了並行係統存在對外科病人病房外的區域,和自由文本的時機和日常提醒警報不會產生敏感時機問題(如延遲劇院列表)或改變病人的出血的風險(如術後並發症)。
這種缺乏特異性的靜脈血栓栓塞的風險評估產生的警報會導致的問題是否有無關緊要的警報而不是沒有更好的警報。特異性可能增加了包括檢查處方華法林或未分離肝素禁忌症處方伊諾肝素或預防的生成警報無論劑量的肝素是什麼規定。這將減少警報的數量產生另一種抗凝已經規定或規定綜合在一個不同的劑量,從而減少不恰當的提醒。值得注意的是華法林或病人的處方已經給予抗凝血劑的靜脈血栓栓塞的風險評估過程的正確記錄這禁忌伊諾肝素和抑製後續警報。
警報的時間可以是一個問題,例如,當臨床醫生提出了自由文本警報即使一個伊諾肝素處方係統上是可見的。臨床醫生,警報已經不當所造成的,但這並沒有提供一個完整的畫麵。值得注意的是,該係統隻反複試驗對於一個綜合處方在07:30時每天一次。因此,當自由文本警報(圖2)是繞過1天(所謂的“第三方忽略”),它將再一次出現在第一天到其他相同(或)臨床醫師的下一個訪問病人的記錄無論伊諾肝素已經被規定。例如,如果一個伊諾肝素處方已經寫在早上查房,沒有響應進入自由文本警報,警報仍將顯示下一次訪問病人的記錄。隻要不進入那一天自由文本響應,伊諾肝素沒有規定,每日提醒(圖3)和自由文本警報將在第二天當係統出現反複試驗處方數據。盡管導致一些挫折,允許第三方警告意味著它仍然可以看到醫生直接負責病人的護理。這個挫折也許是不可避免的在某些情況下,警報是提交給任何授權規定。銀行/臨時代理的醫生或那些不熟悉病人,他們可能不知道的原因,伊諾肝素沒有規定,因此可能不適當的反應(例如,他們可能隻是登錄圖片之前病人熟悉會議)。真正避免這種情況的唯一辦法是改變係統檢查處方前的每個表示警惕。
隨後伊諾肝素警覺。
令人擔憂的是由於過度疲勞的可能性警報和解決方法,尤其是當警報一代並不理解背後的機製。我們發現四個例子在臨床醫生的數據進入句號在自由文本字段的警報相同的臨床醫生(3)消退。挫折往往是二次係統的不當使用,例如,未能承認警報即使做正確的事或不注意選項會抑製未來的風險評估警報。
限製
在這個研究中,我們獲得信息和反饋的實時原因從反應左在工作流。這樣就可以更深入地理解用戶體驗以及電子處方係統內的靜脈血栓栓塞的警報。特別有用的是,我們有檢查數據關於自由文本警報前7個月後首次實現,也就是說,我們的研究將使我們能夠提供反饋,更改係統如果和在適當的地方。這個評估我們自己的係統可能導致改進我們可以分享與其他係統提供商。
然而,在這項研究中,我們無法考慮的情況下,任何自由文本提供了響應。係統有效地促使醫生提供一個理由不開的發生率在1136例。剩下的大約11 600例中沒有獲得自由文本響應,這可能歸因於病人出院前自由文本警報被觸發。此外,從我們的數據,我們無法確定是否由醫生提供可靠的反應(即誠實)或者如果有更複雜的原因沒有規定伊諾肝素。例如,一些反應是用大寫字母寫的,不可能知道這樣做是由於挫折還是一個默認的鍵盤,醫生使用。其它不完整的回答意味著我們沒有提供的信息,我們可以利用我們的分析。我們也無法確定處方時即使是積極應對自由文本警報。最後,單個站點的性質的研究進一步限製generalisability發現。
遵循從這項研究,這將是有用的組織討論組或論壇中,醫生可以口頭討論他們對靜脈血栓栓塞的看法警報(也許決策支持更一般的警告),並提供一些更多的上下文響應。或者,它可能是有趣的影子在病房和醫生觀察他們的反應,因為他們使用係統生成警報。此外,它可能是有用的調查靜脈血栓栓塞的過程評估和適當的抗凝劑處方詳細手術病人。這可能有助於確定可能需要設計一個並行係統對這些病人來說,這可能會導致不開處方了/決定由於手術的時間。這可能是有趣的利用隱形警報/隱形的過程24通過第三方為了提醒病人的常規醫生/缺乏靜脈血栓栓塞預防或顧問,例如,提醒藥劑師檢查的劑量肝素處方存在但不是通常會推薦劑量。
使用電子處方係統的最終目的是提高患者安全通過接受適當的靜脈血栓栓塞的風險評估和治療。因為這個研究,係統已經更新,現在醫生自動帶到一個空白處方頁麵如果伊諾肝素靜脈血栓栓塞的風險評估後的建議。係統這樣的改進需要支持評估流程,處方醫生參與和教育采取適當的行動。
結論
這項研究調查了自由文本的原因由醫生當他們還沒有規定提出的預防靜脈血栓栓塞的風險評估工具。分析表明,醫生繞過合理化建議,因為他們是靜脈血栓栓塞的風險和預防使用新興的病人的病情一方麵,他們變得沮喪與係統由於缺乏訓練。理解為什麼醫生使用解決方案將使醫療服務提供者來修改係統或培訓計劃以減少警報疲勞而優化cd警報的適當性。
確認
作者要感謝瑪利亞姆阿夫紮爾,莉娜Stezhka和戴夫·湯普森。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線補充
腳注
貢獻者所有作者都完全訪問所有數據(包括統計報表和表)在這項研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。聯合國,HB, SR和LM參與這項研究的概念和設計和數據編碼和分析。聯合國、HB、SR、LM、JJC參與起草和修訂的手稿。JJC參與了學習概念和設計和數據分析。所有作者的寫作的手稿,解釋數據和批準了最終版本。
資金這項工作由國家衛生研究所(NIHR)通過領導的協作應用衛生研究和照顧伯明翰和黑鄉(CLAHRC-BBC)計劃。本文介紹了獨立NIHR資助的一項研究。
相互競爭的利益JJC作品在伯明翰大學醫院NHS信托基金會,這是與CSE合作醫療體係商業化圖片係統在英國。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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