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客觀的高血糖症是很常見的在急性加重哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)。然而,它的臨床意義還不清楚。本研究的目的是評估是否exacerbation-associated高血糖症影響了這些患者的長期死亡率。
設計前瞻性觀察性隊列研究。
設置一個醫院在芬蘭東部。
參與者連續153年住院患者由於輕度至中度阻塞性肺疾病惡化和哮喘和慢性阻塞性肺病)43(110幸存者至少30天。
幹預措施血漿葡萄糖水平記錄在第一天在病房的7倍。同時也記錄了幾個可能的混雜因素。平均隨訪時間為6年零2個月。
結果在隨訪期間,57(37%)的患者死亡。先前診斷糖尿病與高死亡率密切相關(調整人力資源(aHR) 3.03 (1.28 - 7.18)。最高的空腹血糖值(aHR 1.10(1.01 - 1.20) / 1更易/ L)和最高的餐後血糖值((aHR 1.07(1.00 - 1.16))也與晚期死亡率相關。然而,最高血糖值和死亡率之間的關聯消失在糖尿病的診斷包括在相同的模型。在非糖尿病患者,無論是禁食(aHR 0.92(0.42 - 2.02))和餐後((aHR 1.04(0.50 - 2.12))高血糖症與晚期死亡率相關。沒有在統計上有顯著差異的根本原因,沒有糖尿病患者之間的死亡。
結論糖尿病史但不是高血糖症在阻塞性肺疾病的惡化對長期死亡率的影響。
- 呼吸係統藥物(見胸醫學)
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本研究的優點和局限性
血漿葡萄糖水平在發作期間仔細測量和七個血糖測量在第一天在病房。
的潛在特性研究提供了全麵的信息可能的混雜因素的集合。
本研究的主要限製是相對較小的患者數量。
目前的人口由輕到中度急性加重患者。因此,結果不能全麵對所有住院患者哮喘或慢性阻塞性肺疾病急性加重。
介紹
高血糖症是常見的急性發作期間哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)。最近的一項研究表明,多達79%的非糖尿病患者空腹或餐後高血糖症在惡化。1幾乎所有(96%)的糖尿病患者hyperglycaemic在惡化。
有幾個可能的原因在阻塞性肺部疾病急性加重高血糖症。首先,加重的標準治療包括β-2-adrenergic支氣管擴張劑和口服糖皮質激素,高血糖症的有效的誘導物。2 - 4第二,高血糖症可能反映了惡化的嚴重程度,因為壓力是一個著名的導致的高血糖症。5第三,pre-exacerbation健康狀況可能也會影響血糖水平。6
目前,這些原因不明的相對貢獻。如果第一個原因是主導,在惡化可能不會與高血糖症患者的長期預後。相反,最後兩個解釋可能預示預後不良。一項研究表明,多糖症在COPD惡化高住院死亡率有關。7的影響exacerbation-associated高血糖症晚期死亡率並沒有被調查,但眾所周知,糖尿病是慢性阻塞性肺病惡化後與高後期死亡率相關。8,9這些聯係是複雜的糖尿病藥物常見的糖尿病藥物二甲雙胍以來報道提供有糖尿病和慢性阻塞性肺病患者的生存受益。10本研究的主要目的是調查是否exacerbation-associated高血糖症影響哮喘或慢性阻塞性肺病患者的死亡率。次要目的是探討糖尿病和二甲雙胍藥物到後期死亡的關係。
方法
研究設計和人口
這個前瞻性觀察性隊列研究在芬蘭Kuopio大學醫院進行。從2006年11月到2008年5月成人肺學病房的患者由於哮喘或慢性阻塞性肺病急性加重了。患者不包括如果他們有嚴重的疾病需要治療重症或中間加護病房。在此期間,186名患者被承認(圖1)。,32個被排除在外:13例由於混亂,不能給他們的知情同意10患者錯過了由於技術原因,6拒絕參與和3患者錯過了由於不同的原因。154包括一個病人在入院後30天內死亡(早死),並不包括在分析中。在放電,主治醫生被問及病人遭受主要來自哮喘或慢性阻塞性肺病。在153名患者在最後的分析中,110(72%)遭受可能的哮喘和43(28%)從可能的慢性阻塞性肺病。ever-smokers的比例是49%患者在哮喘和COPD患者中95%。基線結果已經出版。1所有的病人給他們書麵知情同意。
納入的患者(慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺疾病)。
測量在惡化
在病房裏,在第一個24小時血糖測定七次,三點整,早餐前,午餐前,午飯後,晚飯前,晚飯後和睡前。此外,糖尿病家族史和prepneumonia Karnofsky績效評分評估。Karnofsky分數是衡量的病人獨立和利用患者最常見的癌症。11,12在承認,身高、體重、腰圍、血氧飽和度、血壓、體溫、心率測量。血液測試包括糖化血紅蛋白(HbA1c),N終端pro-B-type利鈉肽(中位數水平以上病人)、C反應蛋白、白細胞、尿素和動脈血氣分析。肺量測定法並沒有執行。
詳細描述的方法已經發表過。1然而,這裏描述的中位數水平以上病人分析將是第一次。這是添加到目前的研究,因為它已被證明預測急性13和6個月14死亡率在慢性阻塞性肺病急性加重。從收集的血液樣本中位數水平以上病人測量承認利用商用電化學發光免疫測定(羅氏診斷GmbH,曼海姆,德國)。
藥物在惡化
所有患者接受口服強的鬆片和吸入舒喘靈與劑量選擇的主治醫生。舒喘靈是管理通過計量劑量吸入器和隔離設備142年通過nebuliser病例和11例。是抗生素當主治醫生認為是必要的。前麵的二甲雙胍藥物住院期間暫停但持續放電。藥物已經發表的詳細描述。1
定義
醫生的診斷的糖尿病被定義為糖尿病診斷的醫生在惡化之前,從病人的文件和驗證。篩查糖尿病被定義為存在承認糖化血紅蛋白≥6.5%,糖尿病的患者在沒有醫生的診斷。15所有糖尿病表明存在的糖尿病醫生的診斷或篩查糖尿病。空腹高血糖症定義為血漿葡萄糖> 6.9更易與L檢測到3或7點,早餐前。餐後高血糖症定義為血漿葡萄糖> 11.1更易與L發現白天或晚上。5任何高血糖症表明空腹或餐後高血糖症的存在。升高中位數水平以上病人被定義為血漿濃度高於450 ng / L小於50歲的患者年,超過900 ng / L 50 - 75歲及以上患者1800 ng / mL患者年齡超過75歲。16
後續在惡化
2013年9月,所有患者的生存狀況得到了芬蘭的國家統計服務。死亡的直接和根本原因,根據國際疾病分類V.10,得到從死亡證書。隨訪中值為6年零2個月。
統計分析
接收機運營商曲線(ROC)產生連續變量定義最好的截止值預測隨訪期間死亡。然而,建立了截止值被用於血糖和糖化血紅蛋白值。5,15比較了生存曲線使用kaplan meier方法。未經調整的小時是利用單變量Cox回歸分析評估。比例危險的假設是由圖形檢查比較危險曲線。確定調整小時(aHR)預測變量,考克斯利用多元回歸分析。在這個分析缺失數據的患者被排除在外。結果變量是入學後30天死亡率到後續的結束。預測變量中最高空腹血漿葡萄糖水平惡化,最高餐後血糖水平在惡化,醫生的診斷糖尿病篩查糖尿病和糖尿病。“是一個糖尿病患者或高血糖症相關的變量,和死亡率
是由χ頻率比較2測試。學生t測試和皮爾森相關係數是在適當的時候加以利用。分類數據表示為百分數和連續數據作為手段和CIs的95%。統計學意義被定義為一個p值< 0.05。分析使用SPSS V.19.0個人電腦(SPSS公司,芝加哥,伊利諾斯州,美國)。
結果
153名患者中,有23個醫生診斷的糖尿病患者,20個篩查診斷糖尿病患者和110名患者沒有任何形式的糖尿病(表1)。空腹高血糖症中檢測出91%、90%和63%的病人在每組,分別(p = 0.003),餐後高血糖症和83%,分別為80%和54% (p = 0.006)。醫生診斷的糖尿病患者中,14使用二甲雙胍、磺酰脲類藥物使用,7 - 10使用胰島素。
單變量對晚期死亡率
預測變量中,隻有最高的餐後血糖值顯示暗示與後期死亡率在總組153例(表2)。三個子組內除以糖尿病狀態,最高最高的空腹和餐後血糖水平顯示統計學意義與晚期死亡率單變量分析(數據沒有顯示)。表2包括所有基線變量顯示與晚期死亡率顯著關聯。有幾個其他基線變量不相關死亡率和並不包括在表2。例如,升高中位數水平以上病人出現在19歲的150名患者(13%)在他這個信息是可用的。沒有聯想到後期死亡率(HR 1.48 (0.72 - 3.01)。C反應蛋白值往往是高在這個人口(平均62 (48 - 75)mg / L),但也不與死亡率(HR 1.00(1.00 - 1.01) / 1毫克/毫升)。
多變量對晚期死亡率
下麵的混雜因素在多變量模型:包括年齡、身體質量指數(BMI)、Karnofsky得分,慢性阻塞性肺病,血氧飽和度和尿素(表3)。總群的153名患者,醫生的診斷糖尿病晚期死亡率顯著相關,與aHR的3.03 (1.28 - 7.18;圖2)。相反,篩查糖尿病沒有任何關聯。最高的空腹和餐後血糖值也溫和與晚期死亡率相關。當最高的空腹血糖值和醫生的診斷糖尿病都添加到相同的多變量模型,後者顯示人的死亡率(aHR 1.05氣道高反應性(0.95 - 1.17)和2.59(0.98 - 6.88),分別)。此外,當最高的餐後血糖值和醫生的診斷糖尿病都添加到相同的多變量模型,隻有後者與死亡率顯著相關(aHR 1.03氣道高反應性(0.95 - 1.12)和2.81(1.07 - 7.39),分別)。探討二甲雙胍是否會提供生存受益於糖尿病患者,醫生的診斷糖尿病和二甲雙胍都添加到相同的多變量模型。在這個分析中,使用二甲雙胍顯示暗示協會與死亡風險增加(aHR 4.07(0.84 - 19.7)),而糖尿病和死亡率之間的聯係消失了(aHR 1.32 (0.30 - 5.88))。在130名患者沒有醫生的診斷糖尿病的空腹和餐後血糖值與後期死亡率(表3)。
kaplan meier情節顯示長期生存患者惡化後,沒有醫生的診斷糖尿病。
討論
本研究的主要發現是,醫生的診斷糖尿病是一個遲來的更重要的預測死亡率比血漿葡萄糖水平在輕度至中度阻塞性肺疾病惡化。醫生的診斷糖尿病有關的三倍,後期死亡的風險顯著增加。雖然血漿葡萄糖水平升高也與晚期死亡率相關,這些聯係主要是解釋為糖尿病患者經常表現出嚴重的高血糖症發作。這項研究還顯示,篩查糖尿病,定義為糖化血紅蛋白≥6.5%,在沒有醫生的診斷糖尿病患者與阻塞性肺疾病患者的死亡率。最後,我們找不到證據由二甲雙胍藥物在糖尿病患者獲益。
本研究有兩個方法論的優點與先前的研究相比高血糖症和糖尿病的預後意義。第一個是小心的方式發現高血糖症,有七個血糖測量在第一天在病房,包括夜間測量。血漿葡萄糖水平變化在急性疾病明顯在一天內1,17和一個單一的測量,如在許多先前的研究,7,在18到22歲很容易錯過的最高價值。第二個優勢是糖尿病的定義不僅包括醫生的診斷還存在承認糖化血紅蛋白≥6.5%(篩查糖尿病)。眾所周知,大部分糖尿病患者沒有被診斷。15事實上,有23個患者在當下人口醫生的診斷糖尿病但在進一步20名患者承認糖化血紅蛋白≥6.5%。這是一個建立方法診斷糖尿病。15因此,在目前的研究中,糖尿病的常見問題underdiagnosis可能是主要克服。
所有患者接受吸入β-2-adrenergic支氣管擴張劑和口服糖皮質激素在國際上推薦的劑量。1,23,24這兩種藥物是高血糖症的有效的誘導物。2 - 4鑒於高血糖症的患病率很高阻塞性肺疾病發作期間,我們曾推測,其主要誘導物是接收到的藥物,不健康狀況不佳或嚴重惡化。1目前的研究結果顯示非常溫和的血漿葡萄糖值之間的聯係和後期死亡率支持這一觀點。此外,在非糖尿病患者空腹或餐後高血糖症的存在沒有顯示出與後期死亡率(aHRs 0.92到1.04)。這些發現與那些在人肺炎相關性肺炎但沒有糖尿病患者餐後高血糖症相關的已被證明是一個強大的、顯著的死亡風險升高(2.56)氣道高反應性。25在這方麵,阻塞性肺疾病exacerbation-associated高血糖症似乎不如肺炎相關性高血糖症的臨床重要性。
本研究證實了以前的發現對COPD患者8,9通過顯示pre-exacerbation醫生的診斷糖尿病是與晚期死亡率密切相關。相反,篩查糖尿病根本沒有涉及到後期死亡率。兩個糖尿病組的患者明顯不同;醫生的診斷糖尿病患者顯示所有2型糖尿病的典型特征:糖尿病的家族史,大腰圍和體重指數高。26相反,篩查糖尿病患者沒有不同於沒有任何糖尿病患者在這些方麵。典型的病人篩查糖尿病是一個吸煙者慢性阻塞性肺病和遭受缺氧。眾所周知,缺氧導致葡萄糖耐受不良,可能通過釋放腎上腺素升高。27吸煙,反過來,即使在非糖尿病患者可以誘導胰島素抵抗。28尼古丁會抑製high-glucose-induced胰島素釋放通過直接影響煙堿乙酰膽堿受體胰腺胰島β細胞。29日也許這些“非糖尿病機製”解釋的糖化血紅蛋白水平升高我們篩查糖尿病和糖尿病患者沒有表現出與後期死亡率。在任何情況下,我們的研究結果強調糖尿病診斷的困難在吸煙,肺部缺氧的病人。
由於最近的一項回顧性研究表明生存利益在COPD患者糖尿病藥物二甲雙胍,10我們調查其與晚期死亡率在目前的材料。我們不能證明保護作用。事實上,多變量分析與綜合混雜建議晚接受二甲雙胍的患者死亡的風險增加。這種差異的一個可能原因是,目前的研究主要包括哮喘患者。此外,二甲雙胍是2型糖尿病的一線藥物,因此,研究結果發現這裏也反映了發現殘餘混雜對臨床條件下,患者為什麼不規定二甲雙胍代替其他療法。我們強調,二甲雙胍和晚期死亡率之間的關係並不是本研究的主要目的,病人數量太小而不能得出任何結論關於二甲雙胍對哮喘患者的安全。更多的研究關於二甲雙胍阻塞性肺部疾病患者的安全是必要的。
當前研究的主要限製是相對較少的患者,這可能會導致II型統計錯誤。此外,人口不包括患者困惑和需要治療的患者在重症監護室。目前的人口因此由輕到中度急性加重患者和結果不能全麵對所有住院病人惡化。另一方麵,目前哮喘患者可能是老了,經常吸煙者超過平均水平。哮喘和慢性阻塞性肺病患者的池也提出批評。這被認為是合理的,因為所有的病人受到相同的,強大的高血糖症誘發者,即高劑量的吸入β-2-adrenergic支氣管擴張劑和口服糖皮質激素。此外,哮喘和慢性阻塞性肺病之間有相當大的重疊,它通常是不可能區分他們在緊急情況下。30.,31日在目前的研究中,有人問主治醫生的條件是占主導地位的。缺乏肺量測定的數據排除了客觀分離的兩個條件,它也可以被看作是一個弱點在目前的研究。減少可能的偏見病人池,COPD是包含在多變量分析中。
總之,目前的研究表明,長期死亡率阻塞性肺疾病惡化後強烈影響糖尿病的曆史。入學糖化血紅蛋白和葡萄糖水平惡化期間添加必要的信息。因此,這些測量估計長期死亡率時似乎是不必要的。
確認
作者感謝所有呼吸醫學病房的護士醫學和臨床研究的單位,Kuopio大學醫院,用於測量血糖值。
引用
腳注
貢獻者HOK做出實質性貢獻的概念和設計,采集的數據,分析和解釋數據;他寫這篇文章,是擔保人。小靈通、小和LN做出實質性貢獻的概念和設計,采集的數據,分析和解釋數據;他們修改了文章至關重要的知識內容和提供最終批準出版的版本。
資金這項研究主要是由醫院的北部地區有些。此外,小靈通收到芬蘭抗結核協會資助的基金會和肺基金會Kuopio區域。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這項研究是研究倫理委員會審查,醫院的北部地區有些(75 / / 2006),它是按照道德標準製定2000年的赫爾辛基宣言。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。