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目標探討慢性阻塞性肺病(COPD)的成本效益疾病管理(COPD-DM)計劃在初級保健,稱為重新編碼,而常規治療。
設計2年cluster-randomised對照試驗。
設置40荷蘭西部的普遍實踐。
參與者根據黃金1086名慢性阻塞性肺病患者(COPD)全球倡議標準。排除標準是絕症,認知障礙、酒精或藥物濫用和荷蘭無法填寫調查問卷。實踐包括慢性阻塞性肺病如果他們願意創建一個多學科團隊。
幹預措施護理人員的一個多學科小組訓練動機性訪談,建立個人保健計劃,惡化管理,實現臨床指南和重新設計的護理過程。此外,臨床決策支持的反饋報告提供的ICT項目。
主要結果測量我們調查了影響健康結果(質量調整生命年(提升),臨床COPD問卷,聖喬治呼吸問卷和發作)和成本(醫療和社會視角)。
結果每個病人幹預成本是€324。不包括這些費用,幹預組€584 (95% CI 86€€1046)更高的醫療成本比常規治療組和€645 (95% CI€€1190 28日)更高的成本從社會的角度來看。兩組健康狀況相似,除了0.04 (95% CI 0.07−−0.01)少qaly幹預組。
結論這對COPD患者綜合保健計劃,主要包括專業導演在初級保健幹預措施是不劃算的。
試驗注冊號碼荷蘭審判NTR2268登記。
- 衛生經濟學
- 初級護理
- 呼吸係統藥物(見胸醫學)
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本研究的優點和局限性
這是迄今為止最大、最務實的荷蘭隨機對照試驗評估疾病管理計劃的成本效益為慢性阻塞性肺疾病患者在初級保健。
2年隨訪期間,廣泛的健康結果和成本(包括項目成本)測量和統計上複雜的分析保證結果的魯棒性。
疾病管理計劃的成本效益的不確定性是充分估計和插圖,使適當的解釋結果。
對照組可能暴露於質量改進計劃作為常規治療的一部分。
介紹
疾病管理計劃對慢性阻塞性肺疾病(以下稱為COPD-DM)開發改變COPD急性護理,活性和放之四海而皆準的一體化,積極主動和定製。刺激實施這樣的項目在荷蘭,一個新的付款政策(即捆綁支付)最近被實施。1然而,實施這些計劃在荷蘭,目前正在進行的,從成本效益的角度將受益的理由。
最近的COPD-DM規劃的係統性文獻回顧顯示有利影響健康結果和成本(主要是由於降低了住院)。2,3然而,先前的經濟研究方法學質量較差。2,4大多數研究沒有測量所有相關成本和健康結果,不執行增量成本效益分析。2例如,幾乎沒有知識在實施這些項目所需的投資。此外,generalisability這些研究的結果很低,主要是嚴重的慢性阻塞性肺病患者由於包含和排除multimorbidity患者。2,5,6
我們旨在進行一個全麵的成本效益分析(CEA) COPD-DM計劃在初級保健與常規治療相比,在荷蘭。集群這個CEA進行2年的隨機對照試驗(RCT)的臨床療效評估重新編碼計劃(縮寫Randomised臨床試驗上E有效性的綜合有限公司PD管理主要汽車E)。7,8
在臨床論文我們得出的結論是,12個月後,重新編碼計劃並沒有顯著改善慢性阻塞性肺病的臨床問卷上的得分(CCQ)與常規治療相比,盡管提高綜合護理水平和更高程度的自我報告的體育活動。7我們當前的論文包括額外的措施沒有報告結果在臨床紙和24個月的財報。這個很重要,因為它常常認為需要時間的影響DM項目變得清晰可見。成本效益分析的附加價值是我們報告聯合效果和成本的不確定性,使我們報告的概率重新編碼項目是具有不同閾值的最大可接受的成本每質量調整生命年(提升)。此外,公布結果的成本效益是非常重要的為了避免選擇性報道積極的研究。公布的證據是用來通知所有決策者在發達國家是否和COPD-DM項目在一個更廣泛的範圍內償還。
方法
本研究是醫學倫理委員會批準,根據研究協議執行,8以及國家9與國際10pharmacoeconomic指南研究,根據綜合衛生經濟評價報告和報告標準(歡呼)。11
設計和幹預
重新編碼是2年集群隨機試驗40集群的初級保健團隊隨機COPD-DM計劃或常規治療。20幹預組的團隊訓練的基本組件有效COPD-DM:適當的診斷,優化藥物治療依從性,動機性訪談,戒煙谘詢,運用自我管理計劃包括發作的早期識別和治療,物理(重新)激活和營養支持。此外,團隊學習的細節一個基於網絡的計算機程序測量和報告過程和結果性能指標,ZORGDRAAD命名。這個信息和通訊技術(ICT)應用程序包括患者和提供者的門戶,促進多學科團隊內的溝通以及保健提供者和患者之間。在為期兩天的課程結束後,每個團隊開發了一個計劃,要采取措施為了重新設計護理過程和COPD-DM計劃融入他們的日常練習。課程後,團隊被邀請參加進修課程,獲得定期的反饋報告,訪問ZORGDRAAD病人的結果。當地的醫療保險報銷物理活化患者醫學研究理事會(MRC)呼吸困難評分> 2,如果這些患者沒有補充保險。後所有實踐都靈活的決定和他們的個人計劃。因此,對個別病人的護理幹預措施的混合和強度取決於他們的健康狀況,個人的需求和喜好,以及所采取的操作團隊。醫療服務提供者在常規治療組被要求繼續像往常一樣照顧。 The care as usual has been reported previously.8
目標人群
初級護理團隊的報名和COPD患者發生2010年9月至2011年9月。參與團隊包括至少一個全科醫生(GP),一個見習護士和一個理療師。慢性阻塞性肺病患者被診斷出的黃金準則。12排除標準是絕症,癡呆認知障礙,無法完成問卷調查在荷蘭和硬濫用毒品或酒精。排除其他疾病並不是一個標準。GPs驗證,包括病人完成了包含和排除標準。所有參與GPs和COPD患者提供書麵知情同意前參與。
結果
成本相關的以下結果測量:
慢性阻塞性肺病急性加重的總數(中度和重度)。溫和的惡化被定義為日常症狀的惡化導致病人的臨床醫生開出係統性皮質類固醇和/或抗生素,但不需要住院。這個信息提取的電子病曆(EMR)。嚴重惡化被定義為症狀的惡化,需要住院。住院了資源利用調查問卷和EMR。
CCQ, EQ-5D SGRQ和資源使用問卷管理基線和6,9、12、18和24個月。
成本
2年總成本(不僅是那些有關COPD)計算從醫療的角度和社會角度。醫療保健的角度包括所有費用由醫療保健預算,即藥物處方,接觸保健提供者(醫生、醫學專家、護士、理療師、營養師、足病醫生,職業治療師),家庭護理、住院、急診,肺康複。從社會的角度來看另外的成本包括旅行費用和成本的生產力損失缺席支付工作。
病人報告醫療利用率(不含藥),旅行費用,天的缺席有償工作因病(曠工)和生產力損失在工作時(的現象)在資源使用問卷的回憶期3個月。
藥物處方提取電子病曆的GPs。從荷蘭獲得標準單位成本人工成本核算研究9和使用總體消費者價格指數膨脹到2013。19從GIP-Databank獲得藥物的成本,包括增值稅和藥劑師配藥費用。20.生產力成本估計使用摩擦成本方法,它假定生產率損失發生時,隻要一個生病的員工不是取代(摩擦期)。21我們使用摩擦期115天,也就是說,空缺(87天)的平均持續時間與預期的周數增加雇主需要采取的決定之前放置一個空置的臨時或永久替代工人(28天)。22
幹預成本,培訓成本定義為團隊,ICT支持和成本費用的監控報告,計算的基礎上,課程出勤(初始為期兩天的課程,進修課程),computer-documented ICT-use和時間參與生產監測報告(對於每一個實踐,勞動時間估計為2.5,0.5和1 h在基線和生成的報告在6個月和12個月,分別)。
統計分析
數據分析是根據意向處理原則執行。數據從病人過早停止試驗包含在分析輟學的地步。此外,患者退出在第一年被要求填寫一份CCQ問卷在12個月內,如果可能的話。
我們使用重複測量模型來評估重新編碼之間的差異和常規治療,糾正時間、年齡、性別、MRC呼吸困難評分> 2,基準分數和集群的病人。每個結果的分布和鏈接函數被選中後比較模型的擬合優度和不同規格的分布和鏈接功能。模型選擇Akaike最低的信息標準。
EQ-5D工具分析了使用線性混合模型和正態分布和身份的鏈接。我們計算的數量為每個病人qaly預期效用曲線下的麵積,使用兩個工具測量之間的線性插值。廣義線性混合模型與一個二進製發行版和logit鏈接用來分析一個患者的比例MCID CCQ和SGRQ問卷。惡化的差異率估計使用廣義線性混合模型和負二項分布和日誌鏈接。成本分析與廣義線性混合模型使用對數正態分布分布和身份的鏈接。3 - 6個月的成本估算(基於調查問卷管理月6)線性外推到包括月0 - 3。23相同的成本估算進行了幾個月15—21。
成本效益
每提升成本效益成本方麵的報道。此外,下麵的增量成本效益比率(警察)計算:成本每額外的病人MCID CCQ,成本每額外的病人的MCID SGRQ和成本/惡化預防。采用multioutcome方法符合最近的指導方針。24
在警察的不確定性是由引導5000倍的數據。引導意味著反複更換圖紙和樣品從原始數據集。25每個樣品都有相同的大小為每個樣本試驗和之間的成本差異和qaly重新編碼計算常規治療和冷藏工人。2、5和97年第五百分位數的5000引導程序複製的95%不確定性區間的差異成本和提升。5000年的警察被繪製在成本效益的飛機。26成本效益的飛機,橫軸顯示效果和縱軸的不同顯示不同的成本。引導的結果複製可以分為四個象限:東北象限(更多的成本和效果);東南象限(更少的成本和更多的影響);西南象限(更少的成本和更少的影響);西北部地區(更多的成本和更少的影響;見在線補充附錄1)。最後,重新編碼方案的概率是具有成本效益的使用不同的閾值的貨幣價值提升成本效益可接受性曲線所示。27這個概率=引導的比例複製的冷藏工人低於閾值。
敏感性和子群分析
兩個靈敏度分析:一個包容的幹預成本和另1而不是2年時間範圍。五個小組分析研究年齡的影響,性別、呼吸困難,肺功能和社會經濟地位。這些都是判斷研究協議和功率的計算是基於MRC呼吸困難評分> 2的亞組分析。8
結果
病人
病人的流程圖包含提出了其他地方。7總的來說,我們從40團隊包括1086名慢性阻塞性肺病患者的試驗,554年532年重新編碼組和常規治療組。患者的基線特征總結了重新編碼和常規治療組表1。唯一的統計上的顯著差異是一個更高比例的男性在常規治療組(51 vs 57%)。
病人完成了試驗的比例是76%,重新編碼組和常規治療組的74%。長度的後續輟學沒有明顯不同的群體之間,平均(±sd)隨訪20.5(±0.29)和20.0(±0.33)個月,分別。患者退出明顯老了而且有明顯惡化基線CCQ, SGRQ, MRC-dyspnoea EQ-5D。輟學者之間的基線特征重新編碼組和常規治療組沒有顯著不同。
成本
介紹了幹預的成本表2。每個病人總幹預成本範圍從103€€587跨集群,平均(±sd)€324(±156)每個病人。這種變化是解釋為COPD患者的數量/團隊,ICT的使用係統,衛生保健提供者參與課程的數量和不同位置的課程。重新編碼的勞動力成本的與會者課程幹預成本的主要因素(54%)。
完成2年的500名患者(90%)的藥物數據重新編碼組和常規治療組的478名患者(90%)從電子病曆中提取。超過85%的參與者使用藥物治療阻塞性氣道疾病在兩年試用期(表3)。
的1086患者中,93%有完整的醫療利用數據在6個月,9個月79%,88%在12個月,73%在18個月和24個月75%。這對兩組相似。觀察到的單位成本,意味著資源的使用和相關的成本,根據病人報告,介紹了表3。在兩組中,重要的成本動因是住院,家庭護理和生產力損失。排除幹預成本,調整平均2年總成本從廣義線性混合模型(估計)重新編碼組明顯高於常規治療組通過從醫療角度和€€584 645從社會的角度來看(表4)。
結果
在兩年的時間裏,提升為0.04 (p = 0.02)重新編碼組低於常規治療組沒有顯著差異在一個患者的百分比MCID CCQ,或其他任何結果(表4)。
成本效益
從醫療和社會的角度看,成本和效果的點估計值指向重新編碼的高成本和低影響計劃,導致負麵警察所有結果措施(qaly,惡化,避免額外的病人一個MCID CCQ分數,和其他病人的MCID SGRQ分數)。CE飛機不同的結果表明,大多數的引導複製(> 98%)有更高的成本。此外,超過一半的引導複製了飛機的西北部地區,表明重新編碼是由常規治療組,例如,更多的成本和更少的效果。
敏感性分析
包括幹預成本,成本差異時,支持常規護理,進一步增加的差異€883從醫療的角度和€1005從社會的角度來看(見在線補充附錄2)。
使用12個月而不是24個月的時間,每個病人都明顯高於成本重新編碼組與常規治療組相比370年從醫療角度和€€408從社會的角度來看(見在線補充附錄3),12個月後,在qaly沒有顯著差異,或任何其他的結果,除了改善病人的比例至少是MCID CCQ,減少了7%的重新編碼組比常規治療組。12個月後,重新編碼的成本每QALY比率與常規治療相比,從醫療的角度和€€38 471 42 458從社會的角度來看。重新編碼的概率是具有成本效益的願意支付每QALY€€20 000 80 000在12個月的8%和79%,分別為(見在線補充附錄4),從社會的角度來看,這些概率略高,也就是說,15%和81%。
亞組分析
隻有年齡表現出顯著的交互效應對成本重新編碼(請參閱在線補充附錄5和6)。成本的差異(醫療和社會角度)重新編碼和常規治療年輕患者明顯低於65年比65年以上的病人。也有明顯的年齡和重新編碼的影響之間的相互作用的提升。低於65的病人,沒有顯著差異在qaly重新編碼和常規治療,而65歲以上的患者有更少的qaly重新編碼比常規治療(見在線補充附錄4),它更有可能重新編碼是有效的在亞組病人< 65年。
討論
本研究比較了成本和健康的影響COPD-DM計劃在初級保健在荷蘭(重新編碼)和常規治療。我們的結果表明,重新編碼不是劃算的醫療保健以及社會的角度。點估計的成本和效果指向更高的成本和影響的差異不顯著,除了qaly少了0.04分。大多數引導複製在CE飛機顯示重新編碼是由常規治療。效用的減少,尤其是在第二年,可能解釋的一致的模式對結果沒有影響或更糟糕的影響。效用的減少也可能造成健康問題的意識增加了病人的效果被登記在重新編碼方案。
這些意外的發現不能與弱點的研究設計。我們的研究在於包容的力量的代表性的COPD患者招募初級護理。為了避免汙染,隨機進行集群級別。自從致盲的參與者和臨床醫生是不可能的,盲法研究護士收集數據,而患者被指示不要報告類型的幹預。附加本研究的優點是2年隨訪期間,廣泛的健康結果和成本類別包括複雜的分析,考慮了分層數據的性質。我們研究的一個限製是,我們收集醫療資源利用率在基線和6、12、18和24個月使用問卷3個月回憶期,需要3個月到6個月數據的外推估計3 - 6個月的費用,15—21。我們選擇收集間歇數據有兩個原因。首先是從而避免無休止的調查問卷研究輟學或每日日記長隨訪期間。第二個原因是,來自文獻的證據表明,間歇性數據提供可靠的估計每年總醫療支出。23第二個限製是患者退出明顯老了而且有明顯惡化基線CCQ, SGRQ, MRC-dyspnoea和EQ-5D,從而可能危及generalisability的結果。然而,輟學的基線特征重新編碼組和常規治療組的輟學沒有顯著不同。此外,基線校正後的分數,不幹預的好處被發現的證據,表明輟學不太可能有偏見的結果。
有幾種可能的解釋發現重新編碼的幹預是不劃算的。首先,它可能是由於我們的務實幹預的強度相對較低。重新編碼計劃不需要有效的團隊實現所有元素COPD-DM期間學到的課程。相反,每個團隊做出自己的計劃重新設計護理流程和實現COPD-DM。因此,對個別病人的護理幹預措施的混合物和強度依賴於健康狀況,個人個體病人的需求和喜好,以及特定的焦點,一個團隊可能選擇,DM的水平實現幹預措施和每個團隊的環境中運作。作為一個區域的一個例子可能沒有被充分解決課程期間,我們應該提到改善心理健康幹預。28然而,隻有10%的病人重新編碼審判患有抑鬱症的基線。雖然這可能影響他們的動機來改變他們的健康行為和可能增加計劃外治療,29日不太可能是一個主要的解釋缺乏效果。很明顯,需要進一步的研究來理解成功實施的條件,因此COPD-DM計劃的成本效益。
第二,它的務實provider-oriented幹預能否重新編碼項目(例如,培訓和教育,支持寫作實踐改革計劃,ICT係統Zorgdraad)是最佳翻譯成patient-oriented幹預措施。這很重要,因為它已被證明成功的COPD-DM規劃主要包括patient-oriented幹預措施。2,3文獻表明,運動是一個重要的成功因素COPD-DM計劃3教育,鍛煉和放鬆是很重要的因素減少使用緊急和臨時醫療在患有慢性阻塞性肺病。30.在我們的研究中,患者體育鍛煉不是強製性的,隻有MRC > 2收到全額補償的物理治療。
第三,有改進的餘地有限與先前的研究相比,由於在荷蘭相對較高的慢性阻塞性肺病的護理標準31日和低比例的嚴重慢性阻塞性肺病患者在這項研究中。2,3可能是這樣的計劃重新編碼將會導致更多的積極的結果在慢性阻塞性肺病治療的設置不太發達。例如,在2005年,當時好慢性阻塞性肺病治療的標準在發達國家是沒有得到很好的發展,西班牙的一項研究發現了以社區為基礎的綜合保健計劃在虛弱的COPD患者改善臨床結果包括生存和減少急診。32此外,Bourbeau等33,34展示了積極成果的COPD-DM計劃招募的病人從七醫院在1999年在加拿大,在一個類似的項目15 2006年通用實踐在荷蘭31日沒有發現長期利益和美國在2009年的一項研究甚至發現負麵結果的病人醫院門診進行招募了20。35可能隨著時間的推移和慢性阻塞性肺病護理的質量提高,有改進的餘地。然而,即使是在激勵的存在質量改進項目質量和結果框架在英格蘭,住院的COPD仍然更頻繁地發生在至少服役,如那些在貧困地區。36所以仍然有改進的餘地,某些亞人群中慢性阻塞性肺病患者,這可能是一個問題,針對DM項目在那些最有可能受益。
第四,醫療保健在研究期間發生的變化影響慢性阻塞性肺病治療的重新編碼以及常規治療組。2010年7月以來,一個新的捆綁支付方案對COPD患者中引入荷蘭刺激醫療服務的集成。37在這個方案中,醫療保險公司購買綜合醫療保健組織通過固定價格為每人每年多學科COPD病人所需的護理。包不包括二級護理和藥物,它主要刺激不同供應商之間的合作在初級保健設置。這增加了綜合長期護理和注意的能力償還COPD幹預措施,諸如戒煙和營養谘詢可以刺激綜合護理常規治療組。
未來的研究應該確定的成本效益更密集的COPD-DM項目在初級保健使用長時間(er)地平線。因此,收益預防中度COPD進展到重度COPD患者可能隻發現從長遠來看。
總之,這個綜合經濟評價的綜合保健計劃在初級保健表明這個項目增加的成本但沒有改善健康結果。它甚至qaly減少。這是最有可能由於理想重新編碼的provider-oriented幹預計劃轉化為patient-oriented幹預,幹預的理想實現,相對溫和的慢性阻塞性肺病人口和國家改革在慢性阻塞性肺病治療。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
- 數據補充1——在線補充
腳注
貢獻者MPMHR-vM WJJA,詹和NHC的構思和設計研究。MRSB,篩選和CMGB獲得數據。MRSB, MPMHR-v-M分析和解釋數據。MRSB起草了手稿。詹,堿性,NHC WJJA MPMHR-vM建議準備的手稿。所有作者閱讀、編輯和批準了最終版本的手稿。
資金介紹了獨立研究由左Achmea Gezondheidszorg,一個荷蘭醫療保險公司和荷蘭衛生研究與發展組織(Zon-MW)(項目編號171002203)。資助機構(Zon-MW和Achmea Zorgverzekeringen)沒有影響的設計研究,分析,和論文的寫作。整個重新編碼的幹預期,物理治療師在幹預組收到補充資金提供一個慢性阻塞性肺病患者特定的運動訓練計劃MRC分數> 2。這個基金是由兩個荷蘭當地醫療保險公司:“Centraal Ziekenfonds (CZ) Zorgverzekeringen”和“Zorg en Zekerheid。“所有其他組件綜合疾病管理計劃的財務由病人的基本的保險方案。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準這項研究是醫學倫理委員會審查和批準的萊頓大學醫學中心的荷蘭。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。