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的目標是本研究的目的是開發和實施指導方針的鎮靜和鎮痛管理兒科重症監護室針對新生兒重症監護室醫生(兒童重症監護室醫生)和評估的影響,這些作為項目的一部分的可行性和可接受性的研究在這一領域,作為未來的試驗工作。
方法這個試點研究張後設計使用一個曆史控製。
設置兩個皮庫斯在澳大利亞大都會城市在不同的醫院。
參與者針對新生兒重症監護室醫生病人承認兒童重症監護室醫生和通風≥24 h,年齡超過1個月,不承認發作管理或臨終關懷。
幹預鎮靜和鎮痛管理指南為重病的孩子包括算法和評估工具。
結果變量除了關鍵結果變量(通風時間,藥物劑量和持續時間,住院時間),可行性結果數據(招聘、數據收集、安全)。通過圖表審計指南依從性進行了評估和員工調查關於價值和使用指南。
結果準則進行了總共12個月63例和變量與曆史相比對照組(n = 75)。組間分析顯示差異值嗎啡注入持續時間(預備考試3.63天(87小時)和測試後2.83天(68小時),p = 0.05)和最大劑量(預備考試120μg / kg / h與測試後97.5μg / kg / h)與通風時間沒有明顯的變化。表審計顯示不同的使用工具,但工作人員積極的指導和在實踐中使用。
結論鎮靜準則影響的持續時間和劑量的代理沒有任何明顯影響通風時間和住院時間。此外,指導方針似乎是可行的和可接受的在臨床實踐中。研究結果為後續研究奠定了基礎在退出鎮靜,患病率和縱向研究的鎮靜實踐以及藥物試驗工作。
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本研究的優點和局限性
開發過程的詳細大綱指南共識的基礎上紙和現有的證據。
原始對偶網站可行性(試點)研究測試指南對病人的影響,質量和實踐的結果。
代的臨床和試驗過程數據,為未來的試驗工作。
沒有確鑿證據或“因果關係”可以得出由於研究設計完成前/後和小樣本大小。
介紹
鎮靜和鎮痛是必要的組件在所有危重病人的護理,尤其是那些需要機械通氣。其使用的主要適應症包括:減少病人痛苦,焦慮和不安,誘發健忘症,便於機械通風,防止氣管內管的位移,減少細胞的新陳代謝。1 - 3可憐的鎮靜實踐的有害影響重症監護病房(icu)越來越成為研究者和臨床醫生關注的一個焦點。的動力來源於對鎮靜劑的作用下和over-sedation的擔憂。4鎮靜和oversedation有可能導致患者激動妥協短期安全問題和影響通風和長時間保持(洛杉磯)。5,6長期使用的後果ICU病人的鎮靜、鎮痛藥物包括中樞神經係統激活、胃腸紊亂和同情的多動症。這些症狀和體征與寬容和戒斷現象,也對病人的生理和心理健康的影響以及醫療成本。7號到9號這些風險可能放大病危的孩子的兒科ICU針對新生兒重症監護室醫生(兒童重症監護室醫生)由於大腦發育。10,11本研究的目的是開發和實施指南針對新生兒重症監護室醫生的鎮靜和鎮痛管理兒童重症監護室醫生和評估的影響,這些作為項目的一部分的可行性和可接受性的研究在這一領域,作為未來的試驗工作。
背景
2006共識指南的鎮靜和鎮痛病危兒童在皮庫斯建立了一個標準的臨床實踐。12指南的主要建議包括建議負荷劑量和管理鎮痛和鎮靜藥物的使用驗證疼痛和鎮靜評估工具,退出評估,和後備的幹預措施。調查的鎮靜和鎮痛管理皮庫斯已經確定缺乏具體協議的鎮靜和鎮痛管理。13 - 15這項研究還強調醫生實踐中有很廣泛的變動,護理評估、藥物以及管理方法和劑量。有限使用評估工具也被報道,並沒有測量或指南撤軍的藥物。
許多研究都試圖針對新生兒重症監護室醫生評價鎮靜和鎮痛指南的影響在兒童重症監護室醫生;然而,結果各有不同。16 - 20每個研究先後增加了我們的知識和理解的鎮靜和鎮痛管理生命垂危的孩子。然而,指導具體的差異,護理和研究設計的模型可能導致不同的結果中觀察到的研究和有限的通知最佳臨床實踐的能力。本研究的目的是開發鎮靜和鎮痛管理指南基於2006共識推薦和測試它們對病人預後的影響以及在實踐中可行性和可接受性作為評價準則在實踐中嚴格的試驗。
方法
目標和目標的研究
本研究的目的是開發和實施指南針對新生兒重症監護室醫生的鎮靜和鎮痛管理兒童重症監護室醫生,這後,評估的影響,和他們的使用在臨床設置的可接受性和可行性。
研究設計
這種雙重網站研究使用一個務實的預備調查和檢測後設計檢查的可行性和影響病人指南和實踐的結果。審計圖表是用來評估實現保真度和(護理)員工調查來確定員工的觀念指導原則在實踐中實用和可接受性。要求同意放棄。
設置
研究單位有兩個eight-bed、混合外科(非心髒手術)皮庫斯位於三級轉診兒童醫院承認病人從0到16歲。針對新生兒重症監護室醫生Postregistration資格在兒科ICU或兒童重症監護室醫生,是由大約48%的護理人員。
樣品和參與者
目標人群是所有患者通風針對新生兒重症監護室醫生≥24 h內兒童重症監護室醫生,年齡超過1個月,不承認發作管理或臨終關懷。所有符合條件的患者連續加入到這項研究。這項研究的主要目的是指導方針而不是假設檢驗的可行性和可接受性,減少的統計樣本的力量在這個階段的重要性。圖表的病人在實現後階段是審計的重點。所有護理人員被邀請參與調查衡量員工在實踐中認知和使用指南。
指南開發
的鎮靜和鎮痛指南研究開發在一個算法確定的每個階段的鎮靜(見在線補充附錄1)。的關鍵建議指南開發和測試在這項研究是基於2006共識的關鍵建議論文總結的表1。12
一係列的後備策略來最大限度地降低病人的壓力和痛苦和優化安慰都有不同程度的證據的支持,從案例研究Cochrane係統評價。這些沒有新策略,但納入很重要指導方針,促進全麵的方法來管理疼痛和鎮靜和反映共識指南的建議。環境策略針對新生兒重症監護室醫生建議旨在緩和兒童重症監護室醫生在可能的情況下(即最小化高強度光和噪音,保證休息時間);21,22最小化侵入設備的不適;定期的重新定位與枕頭和肢體的支持,壓力減輕設備或用繈褓包裹;23,24監控和優化水合作用、營養和必要的關心(如口語和眼保健);支持家長探視和保證以及治療(非技術)聯係。25,26
新評估尺度行為狀態,疼痛和退出評估指南的一部分。其中包括國家行為量表(SBS),27,28痛苦的多學科評估量表(地圖)29-32和阿片類藥物苯二氮撤軍評估量表(是)。33,34
鎮靜的三個階段(急性、高原和斷奶)管理來自模式中觀察到的早些時候進行的一項回顧性審計的研究團隊35,36從文學。9,12,37-39針對新生兒重症監護室醫生準則的動態特性反映出兒童重症監護室醫生病人的承認和允許之間的運動和階段根據病人的需要,響應和條件。
指南的主要目的是改善藥物治療實踐的一致性,這是至關重要的一個共識的處方行為中研究單位。即使共識指南的作者指出,有有限的證據來利用和建議是基於藥物藥物動力學的知識,案例研究報告、專家意見和對疼痛管理的理解,寬容和藥物戒斷藥物。嗎啡和咪達唑侖是最常見的鎮痛和鎮靜代理用於皮庫斯3,14,35,40和選擇的藥物研究單位。他們通常用於組合在一起有一個協同效應,通常允許使用低劑量。咪達唑侖劑量可以減少高達30 - 50%時結合阿片樣物質。41盡管如此,長時間的和/或重鎮靜仍在重症監護單位,因此寬容和戒斷綜合征複雜化複蘇。
在急性期,準則提出了一個重要的負荷劑量達到理想的鎮痛和鎮靜的目標,其次是普通病人評估和增量藥物變化達到和維持這些目標。如果允許的最大劑量達到(即300μg / kg / h在過去4 h),然後使用輔助或替代藥物的建議(即可樂定,芬太尼)。藥物循環的報道是有益的在英國,有25%的受訪皮庫斯報道旋轉鎮靜劑最小化寬容。3在另一篇論文,重症顧問等進行每周兩次的圖表評估每個病人的ICU並定期改變了鎮靜療法。42盡管這些作者意味著成功與藥物耐受性,沒有數值數據提供支持。
一旦進入高原期,關鍵的變化實際上是推薦的轉換從靜脈注射長效腸內的代理。這種方法是基於的原則麻醉撤軍,戒斷綜合症是由轉換一種口服藥物有更長的半衰期(例如美沙酮或安定)有更多的穩態血清濃度,更容易促進緩慢逐漸減少的藥物和最小化戒斷症狀的嚴重程度甚至戒斷綜合症的發展。43-46美沙酮的優點是75 - 80%的口服生物利用度,允許口服藥,延長半衰期為12 - 24 h,允許兩次日常管理(同前)。一般不願使用安定危重病人,因為它長時間消除過度的擔憂和長期鎮靜。然而,類似於美沙酮,安定的長效活性代謝物理論上應該導致血清藥物濃度和微小的變化可能會降低波動處於鎮靜狀態,因此是一個更合適的代理長期鎮靜病人。39
鎮靜斷奶階段的正式承認與專門的評估工具和圓錐形政權是新的實踐的研究單位。沒有驗證阿片類藥物或苯二氮斷奶計劃被發現;然而,達成共識的意見在文獻支持每天減少5 - 10%或初始減少20 - 40%,其次是減少10%每天一次或兩次,根據病人的反應。39,47協議為鎮靜斷奶近似這些建議納入這些指導方針。
指導方針的實現
實踐的指導方針包含許多變化:新的評估尺度,標準化的練習,轉換為口服製劑,算法和離散斷奶通路。的利益最大化員工理解和吸收的工具,采用分階段實施過程與每個工具的逐步引入到單位,其次是方向和實現算法的階段和藥物管理。在職員工介紹這項研究和指導方針在最初的兩周舉行分階段引入和實現每個評估工具在接下來的幾個月。這是進一步支持的床邊教育工具使用和補充信息和教學輔助單位的計算機係統。
在實踐中,針對新生兒重症監護室醫生的兒童重症監護室醫生團隊設置鎮靜和鎮痛目標作為日常的一部分病人評估和員工在床邊(通常是護士)使用指南達到設定目標。
結果變量
數據收集從所有符合條件的患者在24個月(12個月曆史的控製和實現後12個月),加上休息允許實施。除了主要的研究成果,收集的初步研究結果建立協議的可行性和過程。主要研究結果包括總通風時間測量(TVT),鎮靜劑量和持續時間,針對新生兒重症監護室醫生在兒童重症監護室醫生,加上質量指標,如意外拔管和重新接納率。建立很重要,結果沒有不利影響的指導方針在考慮更大、更廣泛的試驗工作。可行性數據結果包括篩查和招聘策略的成功;數據收集和輸入過程;研究護士的確認時間和成本,產生進一步的估計通風時間和藥物劑量,可用於確定樣本容量較大的試驗要求,並告知資金申請相同。潛在的混雜變量收集包括病人年齡、性別、診斷和死亡率的兒科指數(PIM2)作為衡量敏銳度。護士在這項研究中設置定期收集和記錄標準人口和biophysiological病人測量在本地計算機化的信息係統。修訂PIM2是一個簡單的模型,針對新生兒重症監護室醫生死亡率兒童重症監護室醫生根據錄取數據,並使用10個解釋變量。48實現後合規/忠誠被圖審查評估使用審計工具基於19個關鍵組件的指導方針。堅持75%的關鍵組件整體名義上然後在每個階段選為富達在這個階段的最低可接受值。然而,無論他們的結果將通知任何未來的實現流程和試驗工作。護理人員的觀念的指南是通過行政手段來確定researcher-developed與易用性問題的調查,對實踐的影響,認為利益,促進團隊管理和促進護士自治的床邊。員工也有機會評論的長處和局限性的指導方針。
統計分析
數據分析使用PASW V.18.0 (SPSS Inc .)。描述性統計是用於人口數據。連續值中位數和報道範圍由於大數據的傳播。據報告分類變量計數和百分比。非參數Mann-Whitney或交叉製表和皮爾森的χ2進行比較。剩下的組間通風的概率進行了分析用生存分析。堅持準則在計數和百分比。指南依從性的影響診斷小組的使用皮爾遜相關性分析和比較意味著使用學生t測試。調查結果被報道在計數和百分比以及重要的主題來自定性數據。
結果
兩個研究時期(12個月),173年和235年的患者在各自的preguideline和postguideline實現通風時間。檢查合格後,75年和70年患者前後組織錄取。七個病人的研究測試後組,因為失去了偏離研究協議(n = 5),一群父母不同意使用藥物,和一個被轉移到另一個醫院。最終,對照組有75年和63年實現後組。數據上進行分析按方案的基礎上。圖1演示了抽樣框架和排除標準。
示例框架(adm,承認;excl排斥;包括,包含)。
表2顯示了每個樣本的主要特征量。兩組之間比較無顯著差異的年齡,體重,性別或承認的理由。也沒有發現差異TVT每組和洛杉磯。沒有意外拔管事件或重新接納48 h內研究兩組的參與者。
表3顯示了不同藥物組之間的特點,展示一個更大的方差在藥物使用。19 h值的減少輸注嗎啡組之間的時間接近意義(87 vs 68 h, p = 0.059)。有變化值最小和最大劑量嗎啡,但不顯著。減少11 h組之間被確認與咪達唑侖的輸液中值;然而,這種差異不顯著。顯著變化的觀察值最小和最大劑量咪達唑侖(最低10和17μg / kg / h, p < 0.001,最大120 vs 180μg / kg / h, p < 0.001)。
應用kaplan meier風險保持通風的概率曲線每組表明,測試後組沒有剩餘的風險增加通風(見圖2)。保持通風的概率降低了檢測後組(隻有不到一天21小時);然而,這並沒有統計學意義。
kaplan meier曲線之間的剩餘風險通風組。
其他在實踐中觀察到的變化是使用更多的輔助和替代藥物,特別是美沙酮。結果表明,準則實施前,有有限使用替代藥物(1 - 2替代藥物或甚至沒有)。Post-guideline實現替代藥物使用的數量增加。一個更詳細的分析發現顯著差異使用美沙酮前3%中鋒33%,p < 0.001;安定前5%中鋒25%,p = 0.001;中鋒58%水合氯醛前32%,p = 0.002;異丙酚前60%中鋒20%,p < 0.001;和神經肌肉阻滯代理前60%中鋒47.6%,不重要。
實現保真度(表審計)
綜述了六十三實現後的圖表來識別員工的水平堅持19個關鍵組件的指導方針和量化的評估和得分。實現整體采用圖表23(36%)的審計。獨立的分析表明,采用在每個階段的實現在30(47.6%)在急性期,23名(36.5%)在高原階段和25(39.7%)在斷奶階段。疼痛和鎮靜評分進行評估和記錄在95% (n = 60)圖表的急性和高原階段,而在85%的圖表(n = 54)斷奶階段。撤軍分數適當評估和記錄在75% (n = 47)的圖表。
員工調查
響應率為49% (n = 54)。參與者的反應分為四類:意識/使用,優勢、局限性和改進的建議。52(96%)的受訪者表示,他們經常指的是指導協助決策和提供提示和線索。似乎有些困惑,他主要負責啟動的指導方針,以12(23%)表明它是顧問的責任和32例(60%)聲稱它是床邊的責任護士。表4概述了進一步的反應。
工具的感知優勢包括結構化性質的指導方針,在實踐中促進一致性和由此產生的意識對於增強鎮靜管理。相反,認為限製包括感知算法的複雜性、困惑與描述和運動之間的階段,而缺乏住宿與長期患者藥物耐受性的增加。員工建議簡化算法和使用更大的打印,短期病人合並的建議,並提供臨床例子指南。箱1提供了一個樣本的評價準則的優點和缺點。總的來說,四大主題表達的研究參與者(見箱1):(1)知識赤字方麵的一些指導方針,(2)高價值放在個性化病人護理,(3)認為無效的指導方針,一些病人和醫生和護士(4)之間的分歧的責任。
員工感知的優勢和局限性鎮靜的指導方針
的優勢
床邊護士了解病人和他們的需求,可以開始更改,使用客觀數據在屏幕上,如果需要看到變化,要求審查
這是一個臨床工具來證明鎮靜的增加或減少。允許均勻一致的決策
授權和判斷護理鎮靜的變化
每個人都使用相同的指導應該轉化為更加一致的護理。護士有更多的自主權,尤其是缺乏經驗的教務主任。它潛在的熨鬥個人顧問偏好的變化
它增加了員工之間的認識,引發討論
它重視鎮靜和協助護士提供更好的鎮靜。病人更舒適=父母更舒適
限製
可以複雜,因為詳細的數量
需要為每個階段的定義和鑒別診斷
不是所有的病人符合指南或響應預測
需要完整的濃度和對細節的關注和實踐變得熟悉起來
缺乏醫療領導/共享所有權
很難繼續在病房,特別是斷奶
很難與一些長期患者遵循指導方針和讓他們舒服嗎
討論
這種務實的初步研究證明使用guideline-directed鎮靜和鎮痛管理不是增加通風時間針對新生兒重症監護室醫生或兒童重症監護室醫生洛杉磯。研究結果還表明,該指南在臨床實踐中通常是可行的和可接受的主要是積極的反饋從護理人員使用它們。全部采用準則並未意識到的所有方麵,但結果證明了改進的水平的病人評估和增加使用腸內製劑(符合指南建議)。
觀察到的值最小和最大劑量的嗎啡和咪達唑侖似乎沒有與增加病人TVT或洛杉磯,事實上每個輸液的持續時間減少。類似的改變藥物管理局針對新生兒重症監護室醫生曾被觀察到在其他兒童重症監護室醫生指導研究。16 - 20
kaplan meier風險分析的結果表明,有一個潛在的風險降低剩餘通風測試後組(盡管這不是統計學意義)。然而,平均21 h組間差異可能被視為“臨床意義”這一次不同臨床可以轉化為早期拔管和/或放電。更大的隨機試驗的研究是必要的,讓公司的結論。
隻有一小部分的參與者最終合格的研究(分別為43%和31%),對預計時間表,研究助理的時間和成本,為更大的多點數據采集試驗。結果同時顯示,在巨大的臨床數據的傳播和研究人員所帶來的挑戰。後續研究的患者可能需要考慮子類,也就是說,短期、中期和長期的通風,並分析他們在這些類別。
本研究的指導方針和實施過程也似乎增加了意識和使用替代藥物來補充或取代嗎啡/咪達唑侖。這是特別明顯使用美沙酮和安定。使用美沙酮檢測後進行預測的比例從3%上升到33%。使用安定測試後進行預測的比例從5%上升到25%。一個關鍵的建議擺脫文學,因此包含在指南,從連續靜脈鎮痛和鎮靜的過渡到普通口服製劑。長期阿片類藥物管理局和苯二氮平類藥物可能導致藥物耐受性然後戒斷綜合症的發展如果這些特工突然停止。9,38,49,50研究表明,這個是可以預防的,慢慢地逐漸減少靜脈注射藥物或管理從靜脈注射嗎啡和咪達唑侖與更長的半衰期的口服藥物,例如美沙酮和安定。44,46一般來說,增加使用輔助藥物的臨床使用指南推薦的證據。
鎮靜,疼痛和戒斷分數都捕獲但很難概括意義作為研究變量。我們建議,為後續研究中是一個有用的變量的時間百分比計算每個病人在一個指定的“區”,確定相應的適當性和成功/失敗的管理。
實現富達的審計表明,評估和記錄病人的疼痛和鎮靜很好記錄,反映良好的員工理解和吸收新的評估工具。撤軍階段采用分數最低的三個階段,這可能是由於缺乏知識和熟悉工具和階段。這是符合結果的回顧中發現類似的研究。51建議的原因不包括指導方針或算法的複雜性,員工不重視或理解的目標方針的指導方針和感知冗餘如果員工已經主管人員在這一領域(同前)。潛在的解決這些問題包括正在進行員工教育和及時反饋相關的指導方針,不斷強化的重要性,易用性和解決問題。52除了測量員工的意見,同樣重要的是進行量化周期表審計準則的忠誠。這將有助於減少自我報告的偏見是在這項研究中有所體現。53員工感知的指導原則和使用是積極的,盡管依從性變量的水平。的全麵影響指南並沒有意識到。
結合審計,護理人員的觀念和態度的調查進行建立如果這些影響采用的指導方針。與其他類似的研究中,護士在很大程度上積極和建設性的反饋。18,16,54所有反饋都利用改善的指導方針。涉及人員和提供反饋過程中程序上的變化是一個重要的一步優化遵循試驗成功並最終翻譯練習。後續試驗也應該建立機製來捕獲多學科人員的經驗和反饋。
的重要性,本研究的結果是,他們表明,針對新生兒重症監護室醫生協作準則可以用來管理兒童重症監護室醫生病人的舒適和疼痛的護理質量的前提下(TVT、洛杉磯、質量指標)。結果類似於在成年人指導或protocol-driven鎮靜與連續時間的減少靜脈鎮靜,通風時間和相關的醫療成本。55-59可行性評估結果有輔助發展的一個現實的計劃關於參與者招聘、員工教育優化指南富達,安全指南在臨床實踐和關鍵結果變量的集合。
啟示和建議
沒有明確的因果效應可以歸因於指導方針的結果由於前後研究設計和小樣本大小。全部采用的所有階段和工具指南並沒有意識到這對正在進行的實現和更大的試驗工作。此外,小型反應率和選擇性人口調查可能會引入一些偏見在當前員工接受指導方針的理解。一個更具包容性(醫療和護理)調查人口對後續研究的建議。在兩個單位協助進行研究的generalisability研究及其結果。一些細節的指導原則和算法,然而,可能需要修改,以反映當地的實踐,例如,使用不同的藥物(芬太尼而不是嗎啡)和不同患者群體(心胸手術後)。
研究結果中最有用的通知後續的結構和結果評價臨床試驗在這一領域。
審計和調查研究的結果,決定了優化變更和修改員工理解和使用鎮靜在實踐中指導方針。斷奶的鎮靜代理和退出的概念似乎的實踐領域,需要更多的關注。研究人員繼續試驗和評估修訂撤軍評估工具和比較研究的結果dexmedetomidine與咪達唑侖即將開始。研究單位計劃繼續使用指南和工具的改良型等待更大的試驗的結果在美國最近完成了工作。現代ICU是質量改進的一個重要焦點。指導方針不能自動保證護理質量的提高;然而,他們直接臨床醫生在追求這一目標,特別是當高層支持的證據。
引用
補充材料
腳注
資金這項研究是由昆士蘭健康護理研究基金會資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準人類研究和皇家兒童醫院倫理委員會(HREC / 05 / QRCH / 19)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明一份指南提供合同附件或可以通過電子郵件Debbie.Long2@health.qld.gov.au可用。