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目標最近更新的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義提出了一個經驗分類基於動脈氧的分壓比的氧氣(PaO的啟發2/ FiO2在ARDS發病)。由於這個提議沒有授權PaO2/ FiO2計算下標準化通風機設置(sv),我們提出一個基於基線PaO分層2/ FiO2無法提供準確的評估肺損傷嚴重性。
設計前瞻性、多中心觀察研究。
設置一個網絡的教學醫院。
參與者478例符合條件的溫和(100 < PaO的標準2/ FiO2(PaO≤200)和嚴重2/ FiO2≤100)ARDS和隨後直到出院。
幹預措施我們檢查了生理和呼吸機參數與PaO協會2/ FiO2在ARDS發病,經過24小時的常規治療和sv在24小時。在24小時,病人被重新歸類為嚴重,溫和,溫和(200 < PaO2/ FiO2≤300)ARDS和non-ARDS (PaO2/ FiO2> 300)。
主要和次要結果嚴重程度和醫院的死亡率。
結果在ARDS發病,173名患者PaO2/ FiO2≤100但隻有38.7%在24小時遇到嚴重ARDS標準sv。當評估在sv, 61.3%的嚴重ARDS患者重新歸類為溫和,溫和和non-ARDS,而肺嚴重程度和每PaO醫院死亡率發生了顯著的變化2/ FiO2類別(p < 0.000001)。我們的風險分層模型優於使用基線PaO分層2/ FiO2和非標準化PaO協議2/ FiO2在24小時,當預測分析的接受者操作特征(ROC)曲線:ROC曲線下的麵積分層在基線為0.583 (95% CI 0.525 - 0.636), 0.605(95%可信區間0.552到0.658),24小時沒有sv和0.693 (95% CI 0.645 - 0.742)在24小時sv (p < 0.000001)。
結論我們的發現支持病人的需要評估在ARDS發病後24 h sv評估疾病嚴重程度,並對ARDS患者的診斷和管理的影響。
試驗注冊號碼NCT00435110和NCT00736892。
- 呼吸係統藥物(見胸醫學)
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本研究的優點和局限性
危險分層的方法對診斷有潛在的影響,對指導治療和未來設計的臨床試驗患者的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
我們不能指望對患者危險分層方法將通風non-lung保護的方式,因為它是明確的,通風與大型潮汐卷和end-inspiratory高原壓力導致ventilator-induced肺損傷除了已有的ARDS。
介紹
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種肺部炎症過程導致增加滲透率和隨後的間質和肺泡富含蛋白質的水腫。1ARDS的特點是嚴重的低氧血,減少肺合規和雙邊射線肺浸潤。1,2ARDS患者需要機械通氣(MV)和呼氣末正壓通氣(偷看)減少呼吸和改善氧合的工作。當前醫院死亡率接近40 - 50%主要流行病學係列。3,4
自診斷是根據臨床、影像學和生理標準,這些標準允許包含不同的組患者。ARDS的原始描述是無法確定一個統一的組患者。5至關重要的精確定義自MV和輔助技術的影響結果取決於肺損傷的程度。61994年,一位歐美共識會議(AECC)7正式ARDS診斷標準和急性肺損傷(ALI)但這些定義的挑戰。8,92012年,建議更新ARDS定義(德國標準)發表。10三個動脈氧的分壓比的氧氣(PaO的啟發2/ FiO2)截止值記錄在ARDS發病:嚴重(≤100毫米汞柱),中等(> 100−≤200)和輕度(> 200−≤300),提出了。隻考慮患者偷看≥5厘米H2O研究招生的時候,該小組發現,醫院死亡率增加PaO的每個階段2/ FiO2嚴重程度。
柏林標準以來,類似於AECC標準,沒有授權的評估低氧血在標準化的通風條件下,我們提出PaO2/ FiO2值記錄在ARDS發病或24小時沒有標準化ARDS通氣管理不會提供準確評估的嚴重性。測試我們的假設,我們試圖描述478連續ARDS患者,其中大部分是參加兩個出版多中心觀察研究,9,11使用柏林標準ARDS發病24小時後重新評估的常規臨床護理和標準化水平的窺視和FiO下24小時2。
方法
數據來源於患者中包括兩個獨立的、多中心、觀測軍團連續登記病人從2004年到2005年,從2008年到2010年在重症監護病房的一個網絡(見在線補充附錄),西班牙計劃下流行病學、分層和治療ARDS(午睡)項目,如前所述。9,11
研究參與者
使用AECC ARDS患者會議標準定義7被認為是招生的父母學習。9,11因為所有患者在偷看≥5研究入口,他們還會見了最近柏林中度和嚴重ARDS的標準。10雖然病人護理並非嚴格protocolised,醫生被要求遵循當前標準急救護理管理。通風的管理,建議患者要通風一個潮汐卷(VT) 5 - 8毫升/公斤體重(PBW)預測,在通氣率維持帕科2在35 -毫米汞柱,高原壓力< 30厘米H2O,窺視和FiO2保持PaO組合2> 60毫米汞柱或熱點2> 90%。招生期間,沒有一個病人被包括在其他臨床試驗或管理傾向通風、高頻通氣或體外生命支持。
在目前的研究中,出現ARDS的日期和時間被定義為病人第一次見到ARDS的標準。人口,動脈血液氣體,射線、血流動力學和呼吸機數據收集研究條目,在24 h,在3天、7天、14和MV的最後一天。阿裏嚴重程度評分12ventilator-free天(vfd),計算和記錄。肺外器官故障總數中順序器官衰竭評估(沙發)13是每天記錄。直到醫院的病人,術後隨訪死亡或放電。大約24小時後會議中度/重度ARDS標準,氧化是評估在下列標準化呼吸機設置(sv): VT = 7毫升/公斤PBW偷看h = 10厘米2O和FiO2= 0.5。當病人需要偷看> 10或FiO2> 0.5和不能容忍偷看或FiO下降2為了維護氧化目標,設置窺視和FiO一組規則2隻應用在sv評估(表1)。在其他時候,窺視和FiO2水平管理臨床醫生的自由裁量權。血液氣體得到30分鍾後設置調整。基於PaO2/ FiO2比在進入研究,病人被歸類為中度或嚴重ARDS根據柏林標準。基於PaO2/ FiO2值24小時,病人重新分類分為四組:嚴重ARDS (PaO2/ FiO2≤100毫米汞柱),中度ARDS (100 < PaO2/ FiO2≤200),輕度ARDS (200 < PaO2/ FiO2≤300)和non-ARDS (PaO2/ FiO2> 300)。
結果數據
我們試圖確定基線PaO的使用2/ FiO2在ARDS患者發病的識別結果子組的患者有不同程度的肺損傷。我們還檢查病人是否歸類為嚴重或中度ARDS基於基線PaO2/ FiO2能發展那麼嚴重形式的肺損傷後24 h(常規治療。此外,我們確定病人的分層後24小時的常規臨床護理或在24小時sv可以確定為每個PaO組的患者2/ FiO2類別有不同的嚴重程度和醫院的死亡率。
統計分析
數據表示為百分比、平均數±標準差或中等和差。χ分類變量之間的差異進行分析2或確切概率測試。連續變量,使用t測試數據進行分析,方差分析,Mann-Whitney或Kruskall-Wallis測試,根據其分布和數量的變量。評估病人的協議分類之間的基線(德國標準)和分層在24小時標準化通風機設置,科恩的κ係數(κ)計算嚴重ARDS和溫和。我們確定預測醫院死亡率接受者操作特征(ROC)曲線使用PaO的值2/ FiO2比例在每個病人和分層模型的整體性能相比在24 h ARDS發病sv與分類基準和非標準化測量PaO協議下24小時2/ FiO2比率。p值< 0.05被認為是統計學意義(正反)。所有使用SPSS V.20進行了統計分析。
結果
雖然發表父招收了452名病人的研究,目前的研究包括26個額外的病人登記時最終確定的觀測時間,直到出院隨訪。因此,目前的分析包括478 ARDS患者完整的數據。
顯示在基線特征的患者表2。肺炎、敗血症和ARDS的創傷是最常見的原因。沒有發現顯著差異在通風和氧化參數研究入口幸存者和non-survivors之間,雖然non-survivors長大,有一個更高的APACHEⅱ評分和更多的器官障礙(表3)。整個醫院的死亡率為42.2% (95% CI 37.8%到46.6%)。在進入研究,大多數患者(305/478,63.8%)有一個基線PaO2/ FiO2> 100 mm Hg但FiO2和窺視水平差異很大,從0.4到1.0,從5到20厘米H2分別啊。盡管最初歸類為嚴重ARDS患者總的醫院死亡率高於患者分為溫和ARDS: 93/173(53.7%, 95%置信區間46.2%到61.1%)和109/305(35.7%,95%置信區間30.5%到41.3%)(p = 0.002),在肺損傷評分沒有明顯差異,偷看,VT和失敗的數量之間的器官嚴重和溫和的ARDS患者使用基線PaO分類2/ FiO2(表4)。
在常規臨床護理24 h, PaO2值記錄由內科醫生也廣泛的FiO下測量2(0.3 - 1)和窺視[0 (2 bronchopleural瘺患者隻是暫時)H 22厘米2O)。基於這些價值觀,PaO的病人2/ FiO2≤100醫院死亡率為53.0%,患者100 < PaO2/ FiO2< 200年死亡率為39.8%,患者200 < PaO2/ FiO2< 300年39.8%的死亡率和那些PaO2/ FiO2> 300年死亡率為16.7% (p = 0.064)。當患者重新評估在在我們的研究中,所使用的sv PaO2/ FiO2價值觀發生改變,病人從一個目錄移動到另一個。
盡管PaO 173名患者2/ FiO2≤100毫米汞柱ARDS發病,隻有38.7%的人保持PaO2/ FiO2≤100毫米汞柱時評估在24小時sv (圖1)。大多數病人診斷為嚴重ARDS的柏林標準(106/173,61.3%)被重新歸類為溫和,溫和non-ARDS, 24小時後評估。隻有114名(23.8%)患者不可能偷看或FiO2水平下降到10厘米H2O和0.5在評估的時候,他們的任務是基於PaO2/ FiO2clinician-selected偷看下FiO價值2設置。科恩的κ分析顯示一個非常高的分歧使用柏林病人的分類標準和評估在24小時sv:κ為中度ARDS和κ= 0.29 = 0.03嚴重ARDS。值得注意的是,27.6%(132/478)的患者在基線歸入嚴重或中度ARDS的進展與常規治療輕度ARDS sv下或non-ARDS當評估,而11.8%(36/305)的患者歸類為中等ARDS由柏林標準發展到嚴重ARDS時評估sv。肺損傷評分顯著差異,偷看,高原的壓力,沒有器官和vfd被發現在每個類別(表5)。年輕患者進化到non-ARDS明顯比另一個類別去了。醫院死亡率下降與PaO的每個階段1.9 - -1.6倍2/ FiO2嚴重性。PaO越低2/ FiO2類別,醫院死亡率越高:69/103(67%,95%置信區間57.5%到75.5%)和104/243(42.8%,95%置信區間36.7%到49.1%)和26/108(24.1%,95%置信區間16.7%到32.8%)和3/24(12.5%,95%置信區間3.2%到30%)嚴重,溫和,溫和non-ARDS類別,分別為(p < 0.000001) (表6)。
人口結構、生理和臨床參數的478例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 24 h ARDS發病後可以按PaO的評估分類2/ FiO2在窺視≥10厘米H2O與FiO2≥0.5
這項研究的流程圖。病人總數的百分比是一個比例最初分為中度和重度,分別。AECC,歐美共識會議;ARDS,急性呼吸窘迫綜合征;PaO2/ FiO2動脈的氧氣分壓比,啟發了氧氣的分數;偷看,呼氣末正壓通氣;sv,標準化通風機設置。
我們的風險分層模型基於PaO的測量2/ FiO2在使用基線PaO sv超過危險分層2/ FiO2或非標準化PaO協議2/ FiO2在24小時。ROC曲線下的麵積分層在基線為0.583 (95% CI 0.525 - 0.636),在24小時不標準化是0.605 (95% CI 0.552 - 0.658),並在24小時sv為0.693 (95% CI 0.645 - 0.742) (p < 0.000001) (圖2)。
接收機操作曲線風險評估使用動脈氧的分壓比的氧氣(PaO的啟發2/ FiO2)每個病人的比例在標準化通風機設置(sv)在24 h,並比較在ARDS發病危險分層(基線)和在24小時(T24)沒有標準化PaO的測量2/ FiO2值。
討論
我們現在調查連續大量的中度和嚴重ARDS患者與low-VT戰略管理中兩個觀察性研究表明:(1)PaO的價值2/ FiO2比ARDS診斷時未能識別的子組患者不同程度的肺損傷,和(2)一個標準化基於預設窺視和FiO通氣方法2水平比PaO的使用更精確2/ FiO2在常規治療ARDS發病或24小時後在評估ARDS患者的危險分層。我們的研究表明,患者在一個相同的PaO2/ FiO2範圍在基線或24 h後可能沒有肺損傷或預後的相似度。我們發現有一個PaO標記2/ FiO2可變性ARDS診斷以來的第一個24小時內患者可能有相同的PaO的範圍2/ FiO2但計算在不同級別的通氣支持。
如果ARDS嚴重性的評估至關重要,應該適當設置標準化規則量化肺損傷的嚴重程度。柏林的建議使用PaO的價值2/ FiO2ARDS發病時並不要求標準化窺視和FiO2的水平。西藏扶貧辦2/ FiO2通常是計算在一個廣泛的應用窺視和FiO嗎2,可以很容易被窺視和FiO變化2。因此,如果PaO的測量2沒有標準化,計算PaO嗎2/ FiO2可能潛在的嚴重性很大比例的患者的肺部病理。雖然基線偷看不能預測結果,11,14基線FiO2並預測死亡率。11,15關鍵問題揭露了我們的分析是,許多嚴重的肺病患者進化與常規治療不太嚴重的肺損傷形式在24 h,而其他進化到更嚴重的形式的ARDS,明確證明了柏林標準之間缺乏一致性和數據在24小時sv。24小時非標準化PaO協議的使用2/ FiO2還不如PaO嗎2/ FiO2評估下風險分層sv在24 h。從臨床實踐介紹了偏見在肺損傷嚴重程度的評估,我們的研究顯然支持,它是通氣的標準化設置在24小時對適當的分層是至關重要的。我們的風險分層模型支持的所有情況下嚴重低氧血不是ARDS。患者氧合狀態急劇變化在24小時標準化評估方法不會將有嚴重的普遍肺部炎症在ARDS,和不應該歸類為ARDS。
我們的研究結果對臨床試驗設計和患者報名。阿裏的嚴重程度從輕微肺對全麵的ARDS的侮辱。PaO的評估2/ FiO2在24 h ARDS診斷後sv可以用來確保更好的患者的疾病嚴重程度分類。我們的數據表明,柏林標準或PaO的使用2/ FiO2在24小時非標準化條件協議不適用於招收相似程度的肺損傷患者進入臨床試驗。基線或非標準化PaO協議的使用2/ FiO2值快速報名到治療臨床試驗可能負責病人選擇性偏差,作為治療ARDS患者可能受益的子群也進行實驗治療的患者反應遲鈍。一些臨床醫生關心的是一個強製性的等待期的評估氧化之前招收ARDS患者進入臨床試驗。16然而,在ARDS迄今所有試驗執行登記病人在24 - 72 h ARDS發病17-22和會議後7天AECC標準。23,24可能可以獲得相似的結果,如果患者在12或18 h的常規臨床治療後評估,但是我們的研究設計排除了我們進一步推測。能夠很好的接受,高比例的病人,肺功能改善顯著常規治療的最初24小時內。也很可能在最初24小時內,患者常規治療時不穩定(即液體複蘇、鎮靜、肌肉癱瘓,抗生素,胰島素,兒茶酚胺,輸血,身體定位,血管內catheterisation,重複性和激進的吸入或分泌物,插入胸管,選擇最好的通氣模式,等等)實現。
本研究表明,基於PaO ARDS患者的危險分層2/ FiO2比記錄在ARDS發病或診斷(基線)或沒有標準化窺視和FiO來衡量2臨床常規治療24小時後,不是有用的。如果患者在試驗的風險低,條件是幹預是預防,提出審判不會演示幹預的有效性,無論審判的大小。25分層的病人可以減少了必要的樣本大小,因為它使更大的治療效果更容易探測。26這可以解釋為什麼隻有一個ARDS患者的隨機對照試驗是積極的27自出版ARDS淨審判。在這項研究中,隻有一個PaO患者2/ FiO2閾值12 - 24 h後,保存在一個特定水平的窺視和FiO2被錄取。最近的高頻通氣試驗無效或者比常規治療,28,29日可能由於病人選擇性偏差:基於基線PaO試驗登記患者2/ FiO2。這些試驗支持PaO的重要性2/ FiO2評估後24 h ARDS的早期診斷。如果嚴重ARDS低血氧症的特點是深刻的,對傳統的管理,我們的研究結果表明,高的誤分類率發生因為病人24小時後沒有重新評估常規治療,許多患者對傳統治療方法的逐步升級。如果病人被認為是嚴重ARDS的柏林標準,他們可能會被迫接受高度侵略性和攻擊性療法提供任何好處(無用)或可能是有害的(比常規治療),因為經過24小時的常規治療很大一部分患者溫和形式的ARDS。我們建議試圖注冊病人在ARDS發病但隻有遇到柏林定義隨機試驗患者所需的水平的持續傷害24 h後的常規治療,同時證實了低氧血sv。
為了驗證修改AECC ARDS柏林定義的標準,Hernu等30.和裝箱機等31日發現無論是定義是能夠識別子組與不同級別的基於非標準化基準協議PaO的肺損傷2/ FiO2值。這些研究報道,柏林標準無法將病人分成不同類別的嚴重程度與死亡率明顯不同。此外,解剖最近的一項研究顯示,柏林的標準沒有與彌漫性肺泡損傷的存在在50%以上的病人歸類為中度和嚴重ARDS。32然而,這種相關性明顯改善隻有當病人遇到PaO2/ FiO2標準超出24 h ARDS持久性的標準。盡管應用FiO)的變化2和窺PaO產生深刻的變化2/ FiO2,9,33通過離開PaO的評估2/ FiO2標準不變,AECC定義和柏林標準本質上是相同的。2,34的要求最低偷看5厘米的H2O定義沒有影響9因為很難想象ARDS患者會通過偷看< 5厘米H2O。19
我們的研究有幾個優勢。首先,我們的研究設計包括所有連續的病人符合中度和嚴重ARDS的標準,所以我們相信患者密切代表常規ARDS患者。第二,患者進入一個多學科的網絡教學醫院,而不僅僅是一個機構。第三,我們分層方法表現在基線分類,分類在24小時沒有標準化的PaO的測量2/ FiO2。另一方麵,我們承認這項研究的局限性。首先,我們沒有注冊輕度患者在柏林標準(PaO ARDS2/ FiO2> 200毫米汞柱)。但是,我們不相信排除這些病人削弱了我們的結果。這些會議標準溫和ARDS患者構成的異質群體通常是診斷,代表一個治療許多不需要氣管插管和入侵MV。而且,由於PaO2/ FiO2值的病人在非侵入性的MV不是比得上那些傳統的MV,目前尚不清楚是否溫和ARDS患者會議標準無創性通氣插管後將滿足這些標準和傳統的MV。然而,我們相信,沒有溫和ARDS患者排除在我們的觀測時間,如果他們搬到一個更嚴重的範疇,盡管我們沒有數據在這些患者的確切數量。第二,我們不能指望我們的方法對患者危險分層的通風non-lung保護的方式,因為它是明確的,通風VT和end-inspiratory高原壓力大導致ventilator-induced肺損傷除了已有的ARDS,我們不希望我們的方法預測的結果在此設置。
總之,ARDS患者分層的基於PaO的價值2/ FiO2比在ARDS診斷,柏林提出的標準,或基於PaO的非標準化值協議2/ FiO2在常規臨床護理後24小時,不是用於評估肺損傷的嚴重程度或適當招收ARDS患者進入臨床試驗。ARDS的評估應該是一個兩步的過程。最初的評估在ARDS發病之後第二次評估在24小時sv代表一個更好的方法來優化ARDS患者的危險分層。由於沒有生物標誌物識別患者為ARDS或識別疾病的嚴重性,我們必須繼續尋找方法來更好的定義和分層ARDS。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 數據補充1——在線補充
腳注
合作者額外的調查(合作者)午睡網絡在線補充附錄中列出。
貢獻者合資企業和RMK導致了最初的研究和設計概念。JB、RdC DA-O、FJD-D, VC, FS-S, CT, EG-H,傑,磅和RLF導致了最終的研究設計。JB、RdC DA-O、FJD-D, VC, FS-S, CT, EG-H JL與數據收集磅了。合資企業、RLF LP-M RMK分析和解釋數據。RLF LP-M和合資企業進行了統計分析。合資企業和RMK起草文章和其他作者批判修正它重要的知識內容。合資企業,LP-M和RLF完全訪問所有的數據在這項研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。所有作者最終批準出版的手稿版本。
資金企業獲得資助的學院祝您健康卡洛斯三世,馬德裏,西班牙(π07/0113,PI10/0393 CB06/06/1088)和Asociacion Cientifica Pulmon y Ventilacion Mecanica,拉斯帕爾馬斯,西班牙。所有人員是獨立的機構。
相互競爭的利益合資公司已接到Maquet研究資助。RMK Covidien的顧問,收到酬金Maquet講課。
倫理批準這項研究是按照修改進行赫爾辛基宣言和倫理委員會批準的協調中心(NS德而言,大學醫院特內裏費、西班牙(# 2004/22),醫院博士Negrin)大學拉斯帕爾馬斯,西班牙(# 2008/1029)和醫院初榨de La Luz,昆卡,西班牙(# 2008/0715)]。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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