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文摘
客觀的評估生物-心理-社會自我管理支持的有效性(SMS)由實踐護士在常規糖尿病護理。
設計務實cluster-randomised對照試驗在一個混合effectiveness-implementation研究設計。護士被cluster-randomised練習。
設置區域醫療集團在荷蘭組成的77家庭實踐。研究涉及實踐護士(n = 40)照顧大約有4000糖尿病患者。
參與者2型糖尿病患者(n = 264)選擇自行測試問卷旨在測量情緒困擾和糖尿病引起的減少日常運作。
幹預實踐護士幹預組(n = 19)訓練短信集成到他們的例行磋商。短信包括檢測患者的情緒困擾和減少日常運作,並通過解決問題和支持他們在需要的時候重新歸因技術。實踐護士在控製臂(n = 21)提供的常規治療。
主要結果測量主要結果測量指標是一個二分分數在視覺模擬量表測量了糖尿病對日常運作的影響。二次措施包括患者的糖尿病引起的痛苦,生活質量,自治和參與,自我效能,自我管理和血糖控製。結果測量基線和四個月和12個月的跟進。
結果隻有16 117名患者的幹預組(14%)被發現發布研究篩選合格的問卷調查發現了他們的實踐護士。額外的磋商的自我管理支持被送到隻有11個研究參與者。控製臂,147名患者接受常規護理。多層次分析顯示,結果之間無顯著差異的幹預和控製武器。
結論短信在其目前的形式並不是有效的。研究篩選選擇試驗參與者似乎不符合護士讓檢測在日常實踐中。足夠的後續時刻需要建在克服障礙造成緊張關係的實現和有效性部分混合的研究。
試驗注冊號碼當前NTR2764控製試驗。
- 公共衛生
- 初級護理
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本研究的優點和局限性
徹底cluster-randomised試驗評估的有效性以證據為基礎的幹預整合到日常的初級保健。
有限的幹預研究的常規護理。
低暴露的研究參與者完成幹預。
缺乏一個試點前的檢測方法實現。
介紹
慢性疾病,如2型糖尿病患者必須處理具有挑戰性的日常管理任務有關醫療、情感和社會後果的慢性疾病。1,2研究表明之間的互反關係糖尿病患者的心理健康狀況和醫療自我管理:情緒困擾可能幹擾控製疾病,而可憐的控製這種疾病會導致情緒困擾。3 - 6研究強調需要支持醫療以及情感和角色管理任務在新診斷的患者和患者麵對他們的慢性疾病的長期後果。7號到9號
在歐洲國家,大多數糖尿病患者在初級保健設置接收後續護理護士。10實踐護士(pn)在荷蘭工作根據指導方針,關注醫療和行為管理。11,12此外,醫療經濟賠償和病人的健康狀況是由生物醫學的目標決定的。13因此,糖尿病護理的社會心理方麵沒有係統地納入臨床實踐。10,13 - 15
與區域合作護理組全科醫生(GPs)在荷蘭和健康保險公司,SMS(“自我管理支持”)實現項目開始意識到從麵向生物醫學保健轉向生物-心理-社會的方法在糖尿病護理。16起點是一個護士讓最小的心理幹預。前一個隨機試驗表明,這種幹預是有效的糖尿病患者有輕微到中度抑鬱:9個月收到幹預後,抑鬱症狀明顯降低,有一個積極的影響患者的生活質量,患者少焦慮,擁有更多的自我效能技能,展示了更好的血糖控製和顯示更多的參與比較來控製病人。17日至19日有一個實現的動力。健康保險公司承諾支付的費用額外的護理,護理組給予承諾照顧短信參數的訓練設施和集成到電子醫療記錄。一些調整護士讓幹預是至關重要的。原幹預已經在病人的家庭由研究團隊專門受過訓練的護士誰選擇符合條件的患者通過一個精心設計的診斷程序,在短信提供的pn作為結構的一部分磋商發表在家裏練習。鑒定合格的病人,一個簡單的檢測方法成為一個固有的短信的一部分。合格標準改變了從對患有輕度至中度抑鬱情緒困擾和幹擾在日常運作中由於糖尿病的負擔。關注日常運作,而不是抑鬱症的診斷應該符合初級保健設置。患者檢測到的PN收到了護士讓最小的心理幹預或被稱為全科醫生是否需要更專業的護理,根據症狀的嚴重程度。
短信是通過評估2型混合動力車effectiveness-implementation研究設計,區域實現策略和短信同時進行評估的有效性。20.本文將重點討論有效性短信項目的一部分,雖然它實現部分緊密相連。本文報告短信集成的有效性通過pn到常規糖尿病磋商關於病人的日常運作,情緒健康,生活質量,自治和參與、自我效能感和自我管理能力,和血糖水平。
方法
研究設計
一個雙臂、務實、cluster-randomised對照試驗與pn進行隨機的單位和2型糖尿病患者的單元分析。在基線測量,4個月和12個月。這項研究是2011年11月和2013年2月之間進行,在荷蘭公開審判注冊中心注冊[NTR2764]。研究協議已經在其他地方發表。16
研究參與者
全球定位係統(GPs)的一個地區性組織的所有家庭實踐(所謂的“保健集團”)南部的荷蘭都有資格參加這項研究。全球定位係統(GPs)被要求參與短信項目。pn的糖尿病護理被隨機分配到幹預或控製杆。pn在短信幹預的手臂被訓練,而pn在控製臂提供通常的糖尿病護理,符合荷蘭的指導方針。由於各種pn獨奏和工作在一個團隊中,和在一個和多個實踐,pn分層到獨立工作在實踐中,在一個團隊工作和工作在不同的設置。隨機是由一個獨立的研究助理,他使用一個隨機數種子計算機程序分配pn研究武器,假設一個1:1的比例分配。pn合作在實踐是集群隨機同一試驗部門,以避免汙染的風險,如果短信和治療將被交付在同一個家庭慣例。關於分析、團隊pn被視為一個集群如果病人可以收到這些交替pn糖尿病護理。
在選擇患者的有效性試驗,以下問題是至關重要的。首先,我們想要選擇的患者將得到完整的幹預包括檢測和跟蹤。此外,病人的幹預和控製臂應選擇以類似的方式,不幹涉他們的日常保健。我們建立了一個篩選步驟通過書麵調查問卷發給病人的家庭地址識別患者日常運作的實際問題和情感上的痛苦。建立臨床診斷的患者2型糖尿病是由他們的全球定位係統(GPs)寫了一封信介紹短信項目。篩查工具的封閉式自報問卷包括幹預pn也申請短信在他們的日常練習。它包括日常運作溫度計(DFT),這是一個視覺模擬量表來測量痛苦的負擔下糖尿病如何影響病人的認知功能在日常生活中。病人被要求表明之間的位置0(沒有負擔)和10(極端的負擔)連續垂直10厘米線。4分被選為區分的患者可能受益於支持他們的自我管理技能(> 4分)和病人發現了一個令人滿意的生活方式的後果糖尿病患者(評分≤4)。DFT已經開發了本研究的目的。 It is comparable to the Distress Thermometer, a validated questionnaire in the care for patients with cancer,21最嚴重和驗證視覺模擬量表(0)和最好的生活(10)與1型糖尿病青少年。22DFT,病人被要求完成三種痛苦過濾網(DS),這是一個潛在的情緒困擾和快速掃描儀器指標潛在的嚴重的心理健康問題。beplay体育相关新闻23患者得分DFT > 4和DS > 3都有資格參與受審。之間的時間間隔researcher-driven自行篩選問卷調查和麵對麵的護士讓檢測過程谘詢房間需要盡可能短。然而,幹預患者應該完成基線測量之前短信應用。由於物流,病人接受了篩查糖尿病谘詢問卷前4 - 6周計劃。提醒被至少3周之前谘詢。病人被要求返回完成問卷的研究中心和給予知情同意接洽,如果他們被發現有資格獲得研究後續的測量。在一周內收到我們的研究中心的篩選問卷後,符合條件的患者發了一封邀請函一起試驗的知情同意的形式參與和基線測量。給患者知情同意知道他們將獲得一個除了常規治療。任何細節內容的幹預。
幹預:短信在常規護理
三8 h訓練期間,pn在幹預的手臂訓練SMS的檢測和跟蹤階段融入他們的日常練習。培訓隨訪的助推器會話維護和提高SMS的pn的技能。pn出席這些助推器會話年隨訪期間三到四次。
訓練後,pn開始短信融入他們的日常保健實踐。pn是盲法對招聘過程的結果和研究病人的參與。他們應用短信與糖尿病患者的磋商。財務報銷的時間花在短信添加到綁定的支付安排糖尿病護理。24
短信包括檢測和後續階段。流程圖的短信了圖1。短信的檢測階段開始在日常生活中探索一個病人是否出現問題。pn然後應用DFT通過顯示患者垂直線從0到10 0表示沒有負擔,10表示極端的負擔,並要求他們對糖尿病在日常生活的負擔。pn也口頭管理DS的三個問題。23患者得分3 DS >,這表明潛在的精神健康問題的風險高,被要求完成四維症狀問卷(4 dsq)beplay体育相关新闻25後立即谘詢。這個自我報告儀器廣泛應用於荷蘭初級保健區分非特異性的痛苦和抑鬱,焦慮和somatisation。它區分輕微、中等和嚴重的症狀。完成4 dsq回到PN,計算每個域得分之和。
自我管理支持(SMS)實施常規護理。溫度計DFT的日常運作;DS,遇險過濾網;4 dsq,四維症狀問卷;全科醫生、全科醫生。
短信的後續階段的結果是基於DFT和4 dsq。患者注冊一個“嚴重”四個分量表的分數至少一個4 dsq被稱為醫生的進一步診斷和治療。
患者經曆問題的日常運作(DFT > 4)和情緒健康問題(中等分數至少4 dsq)的一個內部氧化物是SMS提供谘詢。這些額外的磋商由pn旨在支持病人在日常管理糖尿病及其情感和社會後果。幹預策略是從學習理論的原則被描述。26pn支持病人自己定義問題和尋找解決方案的過程,通過應用問題解決和重新歸因技術。解決問題包括七個階段,有效地解決問題及其可能的解決方案。27重新歸因技術是應用於挑戰病人聯係情感和認知的行為。病人可以使用信息從日記中記錄症狀,想法,擔心,感覺,和行為。問題解決和重新歸因技術旨在導致行動計劃說明病人如何實現他們的個人目標。28
測量有效性試驗
我們對病人使用郵政問卷測量。病人特點對他們的年齡、性別、診斷,治療糖尿病(胰島素治療或平板電腦)、婚姻狀況、工作狀況和教育水平在基線評估。
糖尿病病人的血糖控製測量在磋商。這些測量是提取患者電子數據庫。
今年培訓後,pn幹涉臂記錄過程中的措施和結果的短信在一個特定的注冊表單。這些數據被用來評估患者是否暴露於短信。
結果
短信的影響病人的日常功能DFT的衡量手段。DFT是二分比較患者的數量提高在日常運作,顯然發現了一個令人滿意的生活方式和他們的後果糖尿病患者(DFT≤4)仍然認為糖尿病的負擔他們的日常運作(DFT > 4)。
糖尿病引起的情緒困擾的二次測定結果測量糖尿病20塊問題的調查問卷(支付)。29-31分數轉換為0 - 100,0是最有利的結果。缺少項目估算使用病人的個人平均評分如果至少有50%的項目。
參與和自治測量通過參與和自治的影響(IPA)問卷。3232項的回答選項範圍從0到4得分越高代表貧窮參與和自治。5子量表分數計算:自治在室內(0-28範圍),家庭角色(範圍0-28),自主戶外(範圍0-20),工作和社會關係(範圍0-28)和教育(範圍0-24)。按照手冊,失蹤的項目估算使用個人意味著大量的物品沒有丟失的病人來說,至少75%的項目。33
病人的自我管理知識和行為對他們的糖尿病測量使用荷蘭版本的健康夥伴規模(PIH-NL)。3412項覆蓋四個領域的病人的能力與他們的自我管理(知識、應對的管理條件和堅持治療)。我們使用的總額得分。
12項的短小精悍的健康調查(SF-12)測量了生活的質量。35總結物理組件和一個精神組件總結計算通過使用物品的重量和回歸常數為荷蘭人口來自斜旋轉的方法。36,37norm-based總結分數平均50和SD 10在荷蘭人口。37更高的分數反映的生活質量更好的結果。
一般自我效能感量表(GSES-12)評估患者的信仰組織和從事某些行為的能力。38,39更高的分數總和(範圍12-60)反映了更高水平的自我效能感。缺少項目估算使用病人的個人平均評分如果至少有50%的項目。
更易與摩爾的糖化血紅蛋白測定在磋商。對於基線測量,我們使用的數據後的第一個谘詢患者的基線測量(最大間隔為3個月)。谘詢後第一個受測者谘詢作為後續測量。最後測量是評估患者的基線測量後大約1年以上(至少6個月後第一次谘詢)。
統計分析
計算是基於二分DFT的力量。16一組的基礎上的大小46 PN,我們提前確定樣本容量的232名患者(至少5患者/ PN)將有90%的權力和0.05的α探測感知日常功能的改善(定義為DFT≤4)在12個月測量發生在20%的患者在幹預組和5%的控製杆。在這個功率計算cluster-randomised試驗,使用了一個組內相關係數0.04。假設並不是所有積極篩選審判參與,會給患者知情同意和追蹤損失30%,我們打算邀請10為每個PN符合條件的患者。
基線變量比較通過independent-samples t測試和χ2測試來檢測兩組在基線之間的顯著差異。效果評估、線性和物流多級模型與一個非結構化的協方差結構重複措施,以及病人和pn隨機因素。這些模型占之間的相關性為每個病人和重複測量數據的層次結構,測量(1)聚集在患者(2級)依次是集群內pn(三級)。類型的實踐,即分層變量,測量時間(類別:0,4和12)和集團之間的交互和時間的測量包括在模型作為固定效應。分析在意向性治療基礎上。
確保所有參與者的幹預和控製武器開始得分DFT > 4,表明糖尿病的認知負擔,我們使用了二分在基線研究篩選結果。因此,該模型隻包括四個月和12個月跟進作為基線值在所有參與者都是一樣的。
一個雙邊p值< 0.05被認為是具有統計學意義。統計分析進行了使用IBM SPSS統計軟件包為Windows和SAS V.9.3 V.21.0。
結果
參與者
從77年家庭實踐,接近2011年4月到6月之間,40同意參與。pn (n = 41)被隨機分配到幹預組(20 pn)和控製杆(21 pn)。後隨機,但病人招聘之前,一個家庭實踐幹預手臂退出研究參與由於PN的沉重的工作量。這使得19 pn接受培訓短信集成到他們的日常練習,和21 pn在控製臂提供常規治療。12像一些pn一起工作在一個團隊中,15個單元的分析幹涉臂和19個單位的分析控製臂。
總數3822糖尿病患者被篩查問卷調查從2011年10月到2012年3月。響應率為50%的幹預的胳膊,控製臂的44%。作為篩選問卷由GPs發送,我們無法比較反應者與無關於人口學特征。
所有1805名患者參加了檢查,357例(20%)符合檢測標準和被邀請參加審判。共有264名患者(74%)給予知情同意參加試驗。他們研究篩選的結果沒有顯著不同的結果從符合條件的患者拒絕審判參與。
從117年幹預控製病人和147個病人參與試驗,80%完成後續的測量。在10%的樣本,一個後續測量失蹤了。三個病人沒有完成基線測量和知情同意在4個月的跟蹤測量。另一個23名患者隻有基線測量完成。我們沒有發現基線變量顯著相關不完備的測量。圖2說明了pn的招聘和隨機流,試驗參與者的篩查的患者和測量結果。
通過自我管理支持流程的參與者(SMS)試驗。溫度計DFT的日常運作;pn,實踐護士。
基線特征
表1說明了參與者的SMS的基線特征試驗。
樣品由46%女患者大多數有一個較低的教育水平。參與者的平均年齡是65年。比65年,年輕的121名參與者支付了41%就業。患者支付工作的比例明顯高於幹預子公司的控製杆。平均而言,病人被診斷患有糖尿病8 - 9年了。絕大多數是通過口服那些藥物來治療。患者接受治療的胰島素的數量明顯高於幹預組(33%)相比,對照組患者(16%)。基線測量的時候,84%的人沒有接受心理保健衛生專業人員。
兩個組的患者比較基線測量的主要和次要結果除了PIH量表上的得分總和。這反映出更好的自我管理技能幹預患者的有關知識,管理和堅持治療症狀。兩組人可比的子域名“應對”的三個項目,包括處理糖尿病對日常生活的影響。
研究參與者的短信
一個意想不到的結果是非常低的暴露在短信幹預研究參與者的胳膊。它提出了表2。pn沒有注冊任何短信數據為17個參與者(15%),隨訪的病人檔案。對於其他100名參與者,1到5之間的糖尿病谘詢注冊DFT和DS上的數據。的結合DFT > 4和DS > 3在隻有16參與者(14%)被發現。
共有46個研究參與者得分DFT > 4和3 DS >在磋商。低檢測率還暗示低暴露在後續階段的短信。
來自30個參與者得分DS > 3,因此有資格獲得進一步的診斷,10位病人沒有收到4 dsq因為(1)他們已經接受心理治療,或(2)他們不感興趣,或(3)特定的壓力顯然是導致痛苦。額外磋商SMS提供11參與者,其中隻有兩個護士讓檢測患者得分DFT > 4和DS > 3。從其他14個參與者積極分數DFT和DS,六名病人被稱為全科醫生和一個病人精神護士因為嚴重的心理健康問題是使用4 dsq記錄。beplay体育相关新闻五個參與者DFT > 4分和3 DS >不想接收後續護理,和兩個參與者已經接受心理治療。
主要的結果
見表3,改善患者的數量在日常運作(DFT≤4分)幹預組比對照組低,四個月隨訪,但這不是一個統計上的顯著差異(24% vs 32%;或:0.505 (95% CI 0.213 - 1.201))。在12個月的隨訪,更多的病人相比,幹預組在日常功能有所改善,而對照組的患者。然而,這是不顯著(33% vs 26%,或1.754 (95% CI 0.742 - 4.148))。
討論
低暴露的這項研究中,研究參與者完整的幹預,不能證明任何短信對情緒的影響,社會或生物醫學參數,除了自治和參與活動在室內和家庭角色後4個月。這種效果的患者在12個月後的幹預的胳膊已經消失了。
的關鍵問題的實現短信的檢測過程是一個固有的短信和集成的一部分。pn被訓練識別合格的患者隨訪階段的短信應用在糖尿病篩查問題磋商。DFT和DS被認為是簡單的,病人病人的日常功能的指標和他們的情緒困擾。4 dsq將使pn和GPs來獲得更多的洞察的存在和嚴重性的情感問題。有效性試驗,自行郵政篩查程序插入到研究設計選擇病人的幹預和控製武器同樣。執行一個務實的審判,我們的幹擾最小化人員盡可能在臨床實踐中。DFT和DS研究篩選的結果是符合我們的假設基於文獻,大約20%的糖尿病人口將有資格獲得後續階段的短信。然而,這些努力選擇患者情緒問題,旨在提高患者在幹預和控製臂之間的反差,似乎是無用的,增加的檢測方法在日常實踐中沒有按預期功能。這不是一個問題pn的堅持SMS協議,作為篩查工具集成到超過85%的糖尿病谘詢研究的參與者。問題是,大部分的研究參與者在郵政問卷得分高於截止值不滿足所需的檢測標準篩選pn麵對麵。 These patients were therefore not exposed to the follow-up phase of SMS. We have no reason to assume that non-respondents on the research-driven screening were those most in distress, who would have been the easiest to be detected by the PNs, as low detection rates were reported for the whole diabetic population in the intervention practices.
自行篩選的結果和護士讓檢測之間的差異可以解釋波動的痛苦症狀,向均值回歸的現象。這可能導致在護士讓參與者得分那麼極端值檢測相比,在研究篩選值。此外,測試可能不同的功能在設置和管理方法。40由於病人的困難在表達情感問題磋商和缺乏健康專業人士認可的情感問題經曆了由慢性生理疾病患者,積極篩查結果的機會似乎是更高的匿名研究篩查的臨床實踐。41,42盡管如此,我們不期望這樣一個差異研究篩選和護士讓檢測。
17 117名研究參與者,沒有注冊短信活動數據,表明這些病人接觸檢測階段和後續階段的短信。這一現象的原因可能是雙重的。首先,PN必須短信集成到所有磋商而影響評估每PN隻有少數患者。pn不知道哪些病人參與試驗。pn的SMS融入磋商可能波動在隨訪期間,他們可能錯過了研究參與者。第二,注冊偏見可能發生。pn需要打開一個額外的數據文件記錄短信的過程和結果。這一步可能已經創建了一個屏障合規。這凸顯了需要一個徹底的過程評估如何以及在什麼條件下進行幹預的過程。在這方麵,同時評價的實現過程將揭示重要的問題。 The outcomes of this process evaluation will be presented elsewhere.
規劃的研究中,我們考慮避免研究篩選通過SMS的護士讓檢測階段插入研究武器。然而,監控和討論心理健康作為日常保健的一部分可能已經對病人的情緒有積極的影響。43此外,從倫理的角度來看,患者在控製臂誰會發現積極的心理健康問題需要進一步診斷或心理治療,從而改變常規治療。beplay体育相关新闻使用研究篩選因此被認為是最適當的解決方案的選擇參與者的有效性研究的一部分。回想起來,一個試點研究應該是我們實現項目的一部分。這不是計劃有幾個原因。有一個實現的時刻。除此之外,我們可以使用前的經驗研究中,治療階段的評估。pn將接受全麵的培訓,他們會問常見問題關於社會心理功能。此外,檢查的結果沒有引起儀器的問題:如預期的那樣,20%的受訪者符合檢測的標準。
盡管與區域利益相關者合作導致家庭實踐組織和經濟利益願意參與,這動機似乎並沒有是一個決定性因素的過程中考慮是否參與。健壯的多級模型,有必要充分集群每個集群招募和足夠的病人。44我們的目的是包括46個pn,但隻有40 pn參加。此外,集群的最後總數僅供分析實際上是一些病人被認為交替的33個pn在一個團隊工作。由於短信項目區域的方法,我們僅限於家庭實踐在該地區正在研究。患者的數量在集群範圍從1到19。病人的追蹤損失小於預期,導致一個可接受的研究參與者的總數。然而,集群的可用性以及集群之間的平衡需要注意在設計cluster-randomised試驗將在一個實現進行設置。
在實現的研究中,形成性評價方法可用於調整或優化實現或幹預本身在研究過程中。20.由於試驗協議和時間和研究經費的限製,我們沒有進一步優化幹預或通知後3個月隨訪pn以外的實現策略使用標準DFT > 4和DS > 3那麼嚴格。更靈活的規劃設計中的有效性試驗混合設計將有助於克服實現問題。這要求包含具體的評估時間決定需要調整幹預本身,在實施活動或對後續測量。
總之,調整護士讓幹預在其目前的形式並不是有效的。有一個稀釋的對比幹預和控製的病人。這是因為檢測方法的結果,增加了實施目的,既不是最理想的方式,也與篩選方法的結果添加為研究目的。我們不知道如果pn短信是否有效使用其他方法來確定患者需要支持他們的情感和角色管理技能。混合效果和實現研究可能有可能促進循證護理創新的快速普及日常實踐和為決策者提供有用的信息關於效果和實現問題,20.但研究人員正在計劃一個混合effectiveness-implementation研究需要注意的必要性建立在足夠的後續的時刻和采取行動消除識別障礙或幹預適應一個可接受的水平。
確認
作者感謝病人和衛生專業人員參與這項研究。作者感謝Anuska Muyres行政支持。作者還要感謝莎Guerrouj和羅恩他們合作Pijpers短信登記製度的發展和數據提取。作者還要感謝以斯帖Stoffers和珀斯Doorenbos Metsemakers(病人)代表以及工作,Karianne jonker和彼得Verhaak參與谘詢委員會。
引用
腳注
貢獻者負擔了短信項目。BW, AvDV LvB TvdW, BT和負擔參與開發和改進研究設計。AvD和BW進行統計分析和解釋數據和對數據的完整性和準確性負責數據的分析。所有作者參與的解釋結果。AvD起草了手稿。所有作者批判了修訂草案,並閱讀和批準了最終版本。
資金這項研究受到了荷蘭糖尿病研究基金會(糖尿病基礎)批準號2010.13.1366(病人的聲音項目),馬斯特裏赫特“Annadal基金會”,一個獨立的金融支持基金領域的醫療保健。實踐護士的培訓和操作係統注冊的短信被“HOZL”群合作促進家庭實踐在林堡南部的東部地區。短信項目期間,CZ醫療保險包括捆綁的短信費用支付安排糖尿病護理。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究是通過馬斯特裏赫特大學醫學倫理委員會/馬斯特裏赫特大學醫院。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明可應要求提供額外的數據從數據庫研究的通訊作者的安。vandijk@ maastrichtuniversity.nl