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摘要
客觀的描述出獄後1個月內與前囚犯初級保健醫生的接觸與出獄後6個月內衛生服務利用之間的關係。
設計來自passport研究的隊列，平均隨訪219(±44)天。使用多變量安德森-吉爾模型評估相關性，並控製一係列其他因素。
設置在2008年至2010年期間，對澳大利亞昆士蘭州7所監獄預計釋放後6周內的囚犯樣本進行了麵對麵的基線訪談，並在釋放後1、3和6個月進行了電話隨訪訪談。
參與者在1325名被判刑成年(≥18歲)囚犯的原始人群樣本中，478名參與者因隨訪期間未獲釋(n= 7,0.5%)、失去隨訪(n=257, 19.4%)或缺乏暴露數據(n=214, 16.2%)而被排除在外。共有847名(63.9%)參與者被納入分析。
曝光在隨訪的1個月內，初級保健醫生的接觸是一種二分方法。
主要指標對醫院、精神健康、酒精和其他藥物以及後續初級保健醫生服務利用的調整時間-事件危險率評估為多個失敗時間beplay体育相关新闻間隔數據。
結果隨訪1個月內初級保健醫生接觸率為46.5%。1個月的初級保健醫生接觸與醫院正相關(調整後HR (AHR)=2.07;95% CI 1.39 ~ 3.09)、心理beplay体育相关新闻健康(AHR=1.65;95% CI 1.24 ~ 2.19)、酒精和其他藥物(AHR=1.48;95% CI 1.15至1.90)和隨後的初級保健醫生服務利用率(AHR=1.47;95% CI 1.26 ~ 1.72)超過6個月的隨訪。
結論出獄後不久與初級保健醫生服務的接觸，可提高前囚犯在關鍵的社區過渡時期對保健服務的利用。
試用注冊號澳大利亞新西蘭臨床試驗注冊中心(ACTRN12608000232336)。
- 囚犯
- 醫生
- 初級護理
- 衛生服務
- 利用
- 全科醫生
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個在最近釋放的前囚犯的大型前瞻性隊列中檢查早期初級保健醫生(PCP)接觸和衛生服務利用率之間關係的研究。
從分析中排除的參與者特征與最終研究樣本之間的潛在差異進行了實證評估。
anderson - gill模型應用於參與者之間和參與者內部的事件率變異性的分析控製，以及早期PCP接觸和醫療服務利用之間的關聯，在協變量調整和保守的Bonferroni調整後仍然顯著，這進一步加強了本文提出的推論。
從護照研究的幹預和控製組中使用的隊列數據被證明會影響初級保健的利用;然而，這些影響在最終的回歸模型中得到了控製，限製了pcp -接觸狀態組之間的差異偏倚。
其他潛在的研究局限性包括主要依賴於前囚犯的自我報告;醫院使用率被評估為一個大類，導致無法將緊急護理從三級預防接觸中分離出來;缺乏導致與多氯聯苯相關住院的具體健康狀況的數據;並在隨訪1個月時對1個月的PCP接觸和其他衛生服務利用結果進行同期評估。
簡介
囚犯承受著不成比例的健康負擔，慢性病、血液傳播病毒、酒精和其他藥物(AOD)疾病以及嚴重精神疾病的患病率估計比社區高出兩倍多。1，2之前的研究表明，在監禁期間，健康狀況往往會改善，3.，4然而，在監獄釋放後，這種情況通常會惡化，部分原因是預防措施不充分。5 - 10多種同時發生的健康狀況的協同效應可能會增加累犯，並產生較差的治療結果，使前囚犯的健康管理特別具有挑戰性。11，12不足為奇的是，最近的研究表明，與相應的社區對照組相比，刑滿釋放後90天內的住院率增加了兩倍，這種增加的風險在很大程度上可歸因於對門診護理敏感的疾病，因此是可以預防的。13，14
中斷的醫療保健往往加劇了前囚犯的不良健康後果。15—護理的連續性已被證明可以增加患者對護理和治療依從性的評價，同時減少與門診護理相關的住院。10，19，20.初級保健醫生(PCP)，在澳大利亞也被稱為“家庭醫生”或全科醫生，通過協調保健評估、規劃和服務轉診，在促進弱勢群體(如前囚犯)護理的連續性方麵發揮著關鍵作用。19，研討會在社區招募隊列的研究中，接受定期、最佳的初級保健與增加預防性保健的接受有關24初步的PCP接觸已被證明可以改善隨後的醫療保健尋求、獲得和連續性25同時減少衛生不平等。26此外，持續的初級保健接觸與急診就診次數減少有關27減少社區中患有複雜共病健康狀況者的緊急護理就診。28因此，促進出獄後不久與PCP的聯係，建立醫患關係的信任，29改善從監獄到社區的服務連續性是出獄囚犯醫療保健的重要公共衛生優先事項。以社區為基礎的初級保健可以成為管理前囚犯保健的一種具有成本效益的方式。30.
目前，對最近釋放的刑滿釋放人員早期接觸PCP對後續衛生服務利用的影響了解甚少。在檢查本文提供的數據之前，我們形成了一個先驗假設，即出獄後1個月內獲得PCP與社區醫療保健服務的使用率增加有關。
在澳大利亞昆士蘭州的一個大樣本前囚犯中，當前研究的目的是(1)估計釋放後1個月內PCP接觸的患病率，(2)確定釋放後前6個月內PCP接觸與心理健康、AOD、醫院和後續PCP服務的利用之間的關係。beplay体育相关新闻
方法
研究人群
我們使用了護照研究的幹預和控製組的隊列數據，這是一項服務經紀幹預的隨機對照試驗，其設計在其他地方有更詳細的描述。31
在2008年8月1日至2010年7月31日期間，對澳大利亞昆士蘭州7所監獄之一的1325名被判刑成人(≥18歲)囚犯在預計釋放後6周內進行了基線訪談。在釋放後大約1、3和6個月進行了三次隨訪電話采訪。對於在預定的隨訪中被重新監禁的參與者，在拘留中進行了訪談。訪談由訓練有素的研究人員(N=13)進行，他們之前有采訪邊緣化人群的經驗。所有參與者在參與前都提供了知情的書麵同意。
評估
基線自我報告措施包括社會人口學特征、終身慢性健康狀況、終身丙型肝炎暴露、獄中前一個月的社會探訪、參與過渡方案、出獄後監管狀況以及青少年監禁史。一生中是否有慢性疾病(即當前和/或以前)和一生中暴露於丙型肝炎(來自自述的血清學或PCR檢測結果)分別作為二分類變量進行評估。自我報告參與過渡計劃，釋放後監督命令(即假釋和強製治療條件)，以及作為青少年的監禁史分別作為二項變量進行評估。
在基線進行的有效篩選包括患者激活測量(PAM)32用於評估自我健康管理能力的凱斯勒心理困擾量表(K10)33預測嚴重精神疾病，以及Hayes能力篩查指數(HASI)34，以確定是否有智力殘疾。使用中值將PAM評分分為兩類嚴重程度指標。K10評分分為兩類，表示低/中度和高/非常高的心理困擾。35根據HASI篩查工具識別認知功能障礙，得分<85被認為與可能的ID一致。34
從監獄醫療記錄中提取當前中樞神經係統(CNS)和非中樞神經係統藥物使用情況，並作為單獨的二分類變量進行評估;這些分別作為當前精神和身體健康障礙的代理措施。36通過使用昆士蘭懲教署(QCS)記錄中唯一的囚犯識別號碼，通過確定性聯係評估獲釋後2年的成人監禁和再監禁史。每個參與者的成年監獄事件的總數被一分為二，以表明參與者是否有前科。與澳大利亞國家死亡指數進行概率數據關聯，以審查隨訪期間發生的死亡。
釋放後1個月暴露- pcp接觸
將發布後1個月內自我報告的PCP服務使用總數進行了一分為二，以表明在此期間存在或不存在PCP接觸。
研究結果
結果是自我報告社區中心理健康、AOD、醫院和後續PCP服務的使用情況。beplay体育相关新闻在每次隨訪訪談中分別評估每種服務使用類型。隨訪3個月和6個月時評估PCP服務使用率。參與者報告了自基線或之前的隨訪訪談以來特定類型服務的使用數量，創建了三個不同的隨訪時間間隔。對每個時間間隔報告的總服務利用率進行了二分，以表明每種服務類型在每次隨訪中存在或不存在服務利用率。
統計分析
所有分析均使用STATA V.13.0進行。37所有主要試驗均為雙側，顯著性設置為p<0.05。采用Bonferroni校正法進行多次試驗校正。
對所有變量進行描述性統計。獨立樣本t檢驗和χ2進行分析，分別比較有pcp接觸組和無pcp接觸組的連續和分類結果的差異。
在控製了基線社會人口學、行為和特定隊列特征(如下所述)的情況下，針對每種服務類型分別估計了出院後1個月的PCP接觸與6個月隨訪期間的衛生服務利用之間的相關性。Cox比例風險模型的多元anderson - gill擴展38采用穩健SEs進行擬合，用於多個故障時間間隔數據和間隔截斷(例如，用於再轉存周期)。39，40之所以選擇Andersen-Gill模型，是因為它控製了事件率的參與者之間以及參與者內部的可變性。38
危險時間從最初的出獄日期開始，在社區最後一次有記錄的隨訪訪談日期或死亡時進行審查。如果最後一次隨訪是在監獄中進行的，則審查日期為之前的QCS再入院日期。隨訪期間發生的刑期被縮短(即間隔縮短)，因為參與者在監禁期間沒有利用社區衛生服務的“風險”。在隨訪期間，對非累犯和累犯進行了探索性亞組分析，在基線時確定的初犯和累犯之間進行了探索性亞組分析。
所有模型都根據年齡、性別、土著地位、接受護照幹預、31慢性健康狀況(包括哮喘、背部問題、高血壓、高膽固醇、心髒病、糖尿病和癲癇)、中樞神經係統和非中樞神經係統藥物使用、監獄社會探訪、丙型肝炎暴露狀況、PAM評分、K10評分、ID狀態、參與過渡計劃、釋放後監督命令、青少年監禁史和以前的成人監禁史。由於非線性，年齡擬合為二次協變量(即年齡平方)。最終模型也擬合了接近顯著性(p≈0.10)的一階相互作用項。
缺失的協變量數據使用多重imputation(估算數據集:N=30)替換，並應用Cox模型中所述的多元鏈式方程。41，42總體而言，68名參與者(8.0%)的數據被估算，任何一個參與者最多被估算三個協變量值(表3)．
道德的考慮
護照研究得到了昆士蘭大學行為和社會科學倫理審查委員會(項目#2007000607)、QCS研究委員會和昆士蘭衛生人類研究倫理委員會(HREC/11/QHC/40)的批準，並在澳大利亞新西蘭臨床試驗注冊中心(ACTRN12608000232336)注冊。
結果
參與者包括
7人(0.5%)被排除在外，因為他們在隨訪期間由於假釋被拒或因新的指控而被還押候審。另有257名(19.4%)和214名(16.2%)參與者因完全缺乏隨訪數據和/或研究“暴露”數據(即1個月的PCP接觸)而被排除在分析之外。其餘參與者(N=847, 63.9%)納入分析。
與排除在分析之外的人群相比(N=478)，該研究樣本不太可能確定參與者為土著，明顯年齡較大，更有可能報告在監獄中進行社交訪問，沒有青少年監禁史，ID篩查陰性，報告有釋放後監督命令，報告目前使用非中樞神經係統藥物，報告終身慢性疾病，以及報告沒有丙型肝炎暴露(表1)．
隨訪麵談發生情況
在1、3和6個月的隨訪中，每次隨訪的平均(±SD)時間分別為39(±15)天、109(±25)天和219(±44)天。
隨訪一個月的PCP聯係
總體而言，394名參與者(46.5%)在1個月的隨訪訪談前報告了與PCP的接觸。根據1個月的PCP接觸，整體呈現參與者特征表2．大多數隊列為男性(77.7%;n=658)，平均(±SD)年齡為34.2±11.6歲。女性(57.7%)在1個月內報告PCP接觸的可能性比男性(43.3%)高78.3% (p<0.001)。基線時，有pcp接觸組(37.4±12.9歲)明顯大於無pcp接觸組(31.5±9.6歲，p<0.001)。pcp接觸組更有可能報告終生慢性疾病、當前CNS和非CNS藥物使用以及基線時K10篩查陽性(表2)．原住民前囚犯在1個月內PCP接觸減少的趨勢不顯著，相反，報告參與過渡計劃的前囚犯在1個月內PCP接觸增加。
一個月的PCP聯係和健康服務使用跟蹤
圖中顯示有個人電腦接觸組和無個人電腦接觸組之間比較特定類型服務利用率的未調整Kaplan-Meier生存曲線圖1．與無PCP接觸組相比，PCP接觸組表現出更高的精神健康、AOD、醫院和後續PCP服務利用率，遠遠超過180天的隨訪，其中“風險”參與者的數量仍然很大。beplay体育相关新闻隨後的PCP服務使用顯示發病率延遲約90天，因為在3個月隨訪時開始評估該結果(圖1)．
出獄後隨訪6個月衛生服務利用的Kaplan-Meier生存曲線PCP，初級保健醫生。
隨訪期間1個月PCP接觸狀態與衛生服務利用之間的關聯見表3．對混雜和一階相互作用效應進行校正的多變量Cox回歸分析表明，pcp -接觸組更有可能利用衛生服務，即醫院(調整後HR (AHR)=2.07;95% CI 1.39 ~ 3.09)、心理beplay体育相关新闻健康(AHR=1.65;95% CI 1.24 ~ 2.19)， AOD (AHR=1.48;95% CI 1.15 ~ 1.90)，以及隨後的PCP (AHR=1.47;95% CI 1.26 ~ 1.72)與隨訪期間無pcp接觸組比較(表3)．應用Bonferroni校正(p<0.0125)調整多重檢驗後，所有相關性均在p<0.05處保持顯著性。
探索性亞組分析，按重複犯罪分層，顯示在隨訪1個月時接觸PCP可預測醫院使用率增加(AHR=2.41;95% CI 1.46 ~ 3.99)、心理beplay体育相关新闻健康(AHR=2.15;95% CI 1.55 ~ 2.99)， AOD (AHR=1.48;95% CI 1.11至1.97)，以及後續的PCP服務(AHR=1.48;95%置信區間1.25至1.75)僅適用於非累犯亞組(表3)．相反，子組分析顯示，PCP接觸狀態與初犯和慣犯的服務使用率增加有關，但對初犯的AOD服務使用率的影響沒有達到統計顯著性(表3)．
討論
在這項研究中，幾乎一半(46.5%)的前囚犯在出獄後1個月內報告了社區PCP接觸。澳大利亞最近的一項全國調查發現，23%的囚犯在出院時得到了醫生的轉診或預約，這表明，當前研究中有很大一部分人在沒有監獄便利的情況下獲得了這種服務。2重要的是，土著參與者1個月PCP接觸的減少表明，與非土著參與者相比，土著前囚犯在獲得社區初級保健方麵可能會遇到更多障礙，這可能會導致對主流初級保健的文化適宜性的擔憂。43與沒有PCP接觸的前囚犯相比，在釋放後1個月內報告PCP谘詢的前囚犯使用醫院服務的可能性是前者的兩倍，在6個月隨訪期內使用精神健康、AOD和後續PCP服務的可能性是後者的1.5倍。beplay体育相关新闻在關注艾滋病毒抗逆轉錄病毒治療依從性的監獄到社區護理連續性研究中也觀察到類似的結果。15，20.
據我們所知，這是第一個在最近釋放的前囚犯的大樣本中檢驗早期PCP接觸與衛生服務利用之間關係的研究。在協變量調整後，早期PCP接觸與醫療服務利用之間的關聯仍然顯著，保守的Bonferroni調整進一步加強了這一推斷。然而，這裏提出的結果必須考慮到一些研究的局限性。由於缺乏暴露和/或隨訪數據，大約三分之一的原始研究組被排除在分析之外。然而，護照研究隊列通常代表同一時期在昆士蘭州釋放的所有囚犯31在隨訪期間對信息審查的測試表明，沒有由於隨訪損失而導致的偏見。排除分析與研究分析中發現的增加和減少1個月PCP接觸的因素相關。因此，這些排除不太可能會損害我們發現的普遍性。目前的研究主要依賴於刑滿釋放人員的自我報告。盡管如此，以前的研究表明，囚犯關於醫療服務利用情況的自我報告是可靠的。44大約一半的參與者接受了護照幹預，已證明對PCP接觸有影響(SA Kinner, N Lennox, R Alati，等低強度的服務經紀增加了最近釋放的囚犯與醫療保健的接觸:一項單盲、多地點隨機對照試驗。然而，這些影響在最終回歸模型中得到了控製，限製了PCP狀態組之間可能的差異偏倚。雖然我們觀察到在pcp接觸組中醫院使用率增加，但我們無法將其分解以測試預防性保健(即三級預防)和急診護理使用率的差異影響。此外，我們無法確定哪些健康狀況導致與pcp相關的住院。這些未測量因素的相對貢獻是未來研究的重要重點。調查的結果是衛生服務利用情況。雖然這表明健康狀況有所改善，但沒有評估實際的健康結果。最後，同時評估了1個月的PCP接觸和1個月內其他衛生服務的使用情況，進一步使因果推斷過程複雜化。然而，隨後的兩個隨訪期(3個月和6個月)沒有受到類似的影響。
考慮到在全國範圍內，81%的澳大利亞人在12個月內獲得社區PCP，45這裏觀察到的1個月PCP接觸患病率可能反映了重新融入社區的刑滿釋放人員的醫療需求增加。然而，盡管這一人群的健康需求很高，但我們研究中的大多數刑滿釋放人員在獲釋後的第一個月沒有接受PCP谘詢——這是刑滿釋放人員健康規劃和預防的關鍵時期。16雖然在這裏觀察到的五氯苯酚接觸率高於一般人口，但可能不足以滿足最近釋放的前囚犯，特別是土著前囚犯所經曆的重大健康負擔。15，46-48在那些報告參與監獄過渡方案的人中，PCP接觸的1個月邊際增加可能反映了為前囚犯保健進行過渡規劃的一些適度好處。
與無pcp接觸組相比，pcp接觸組有更多的慢性疾病、藥物使用和更大的嚴重精神疾病風險(即K10痛苦)。我們觀察到的服務利用率的增加可能反映了PCP接觸組中發病率的增加或獲得醫療保健服務的普遍傾向，因此PCP接觸對隨後的醫療保健利用沒有因果影響。然而，這些因素的潛在差異影響在回歸模型中得到了控製。這裏觀察到的專門護理(即精神健康和AOD)、醫院和隨後的PCP服務使用率的增加表明，釋放後早期的PCP接觸有助於轉診到其beplay体育相关新闻他衛生服務，從而成為前囚犯重新融入社區的衛生係統的關鍵切入點。這種門戶效應可能是由於多種因素的綜合作用，包括低成本、低病恥感、更接近提供者、更廣泛的地理分布、更容易的預約流程、已有的醫生熟悉程度以及與其他服務類型相比等待時間更短。
在隨訪期間再次犯罪的參與者中，PCP接觸與其他衛生服務利用之間沒有顯著關聯，而我們觀察到留在社區的前囚犯有顯著的正相關。先前的研究已經證明了心理健康、AOD和PCP服務利用的益處，特別是與減少前囚犯群體的再犯有關。beplay体育相关新闻11，49，50高頻率累犯的許多健康需求可能在監獄中得到解決，從而減少了他們對社區醫療保健的需求。然而，先前的研究表明，再犯破壞了前囚犯的社區護理，中斷了預防性保健規劃，增加了獲得保健服務的障礙。11對於高頻累犯，可能需要進一步的病例管理和/或更全麵的醫療保健規劃和幹預。
對於初犯和慣犯來說，1個月的PCP接觸與其他衛生服務利用之間的關聯都存在，除了在初犯中，1個月的PCP接觸並不能預測AOD服務利用的增加。原因尚不清楚。初犯可能不太可能認為他們的藥物使用有問題，或者相反，他們可能更可能認為他們可以在沒有釋放後社區衛生服務幹預的情況下保持監獄開始的戒斷。因此，早期PCP接觸可以提高初犯和慣犯的護理連續性，前提是他們在釋放後至少留在社區6個月。
先前的研究表明，在出獄囚犯中，對門診護理敏感的情況的服務利用率有所提高13初級保健的參與降低了刑滿釋放人員的醫療成本。30.這表明，監獄重新安置方案納入及時的、以社區為基礎的PCP服務可能是一種具有成本效益的方式，可減少因刑滿釋放人員造成的過多公共衛生負擔。在澳大利亞和國際上，仍然迫切需要開發和嚴格評估這種幹預措施。51，52鑒於澳大利亞監獄中土著人的比例過高，53他們出獄後的健康狀況較差，48我們觀察到該組的1個月PCP接觸率較低，因此特別需要有針對性的、對文化敏感的項目，以增加對土著前囚犯的PCP幹預。由於澳大利亞監獄中土著人口的比例超過了年齡調整後的13倍，53這種幹預措施可在消除衛生不平等差距方麵發揮重要作用。54
目前的研究提供了以前無法得到的證據，表明釋放後早期接觸PCP會增加社區衛生服務的利用率，特別是在前囚犯健康狀況不佳風險最高的時期。55此外，早期的PCP接觸可以以多種方式幫助前囚犯，包括創建一個可實現的健康計劃;促進衛生係統掃盲和交流;減少障礙，促進衛生係統導航。實際上，pcp可能同時扮演著醫生和“病例管理者”的角色。50，51通過減少刑滿釋放人員的經濟障礙，當代醫療改革，如平價醫療法案在美國，為pcp提供了一個關鍵的機會，可以促進懲教保健夥伴關係，促進及時參與，並為這個以前服務不足的群體提供有針對性的幹預措施。56在這種情況下，我們的研究結果表明，加強監獄和社區初級保健提供者的合作和整合，以最大限度地提高出獄後PCP的使用，是公共衛生的優先事項。
我們的結果表明，1個月的PCP服務使用率與出獄後至少6個月的精神健康、AOD、醫院和後續PCP服務使用率的增加相關。beplay体育相关新闻我們的研究結果提供了新的證據，即促進釋放後早期PCP服務聯係可能是改善前囚犯在社區中的醫療保健整合的有效和實際的方法。未來的研究應側重於了解早期PCP接觸與隨後衛生服務利用之間正相關的潛在因素，以便為管理這一弱勢人群衛生需求的有效規劃提供信息。通過使用更詳細的行政衛生數據和評估相關的衛生結果，采用隨機設計進行複製，重點是建立早期PCP接觸與衛生服務利用率增加之間的因果關係，是可行的51強烈推薦。
致謝
作者要感謝為護照項目建立的消費者和社區谘詢小組的成員，昆士蘭矯正服務處在項目設計和實施方麵的協助，以及Centrelink和昆士蘭緩刑和假釋辦公室在追蹤方麵的協助。作者還想感謝護照項目團隊對一個非常具有挑戰性的項目的承諾，以及已故的Konrad Jamrozik教授在構思和設計護照研究中發揮的關鍵作用。作者還希望感謝護照研究參與者與我們分享他們的故事。本文僅代表作者個人觀點，不代表昆士蘭矯正服務機構的觀點或政策。
參考文獻
腳注
貢獻者SAK和NL開發了最初的研究計劃、方法和數據收集工具。作者MB和JTY開發並進行了統計分析。JTY撰寫了初稿。所有作者都對結果的解釋和綜合做出了重大貢獻，並參與了提交的最終手稿的開發。所有作者，無論是外部的還是內部的，都可以完全訪問研究中的所有數據(包括統計報告和表格)，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負責。JTY是擔保人。
資金護照研究由國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)戰略獎#409966資助。Stuart Kinner獲得NHMRC高級研究獎學金#1078168的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。
透明度宣言第一作者JTY，肯定這份手稿是一個誠實的，準確的，透明的研究帳戶。
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