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目標社會剝奪對醫療的影響結果,但不包括在大多數心髒手術風險預測模型。目的是調查地理變化社會剝奪接受心髒手術的患者和識別社會剝奪是否是一個獨立的預測結果。
方法國家成人心髒手術審計數據對冠狀動脈旁路移植(CABG),或瓣膜手術執行在英國2003年4月至2013年3月,進行分析。基地醫院在英格蘭被分成地理區域。社會剝奪被五組指標的多個測量剝奪(IMD)與一組分數組(Q1)最少,最後五組(Q5)最貧窮組。住院死亡率和生存期中使用混合影響物流進行分析,分別和分層Cox比例風險回歸模型。
結果240 221次操作進行分析。區域中有很大差異在社會剝奪病人的比例在IMD Q5從東北的34.5%到6.5%,英格蘭的東部。術前危險因素調整後,患者接受心髒手術在IMD Q5被發現的風險增加的死亡率相對於IMD Q1 (OR = 1.13;95%可信區間1.03到1.24),接受孤立CABG的患者(OR = 1.19;95%可信區間1.03到1.37)。中期生存,患者在IMD Q5在所有組增加風險(1.10小時不等(閥+ CABG)和1.26 (CABG)隔離)。孤立的介入治療,術後住院時間中位數為6和7天,分別對IMD Q1-Q4和Q5。
結論存在顯著的區域差異的社會剝奪在英格蘭接受心髒手術的患者。社會剝奪與風險增加有關的住院死亡率和減少中期生存。這些發現對健康服務提供、風險預測模型和分析的手術結果。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
有證據表明,社會剝奪可能影響心髒手術後的結果,但具體措施的社會剝奪通常不被認為是心髒手術風險建模或結果分析。
大型國家注冊的近四分之一的一百萬名患者接受心髒手術在10年時間內分析首次對社會剝奪。
結果顯示一個不良增加社會剝奪和貧困之間的聯係結果心髒手術。
死因數據是不可用的,這意味著它是不可能去評論的死亡模式,以及這如何可能是受到環境因素的影響,肥胖、糖尿病、吸煙或醫療條件。
介紹
社會剝奪被認為是心血管疾病的一個重要變量影響的結果更多的社會貧困人口預期壽命有顯著降低。1 - 3盡管一些證據表明社會剝奪可能影響心髒手術後的結果,具體措施的社會剝奪缺席大部分危險評分模型應用於心髒手術。
水平的社會剝奪的亞種群的不同中心沒有以前描述的全國性研究覆蓋了英格蘭。看社會剝奪的龐大人口的調查涉及五個心髒中心指向一個重要的社會剝奪對心髒手術後的結果。4因此,本研究的目的是確定地理變異存在於社會剝奪接受心髒手術的患者在英格蘭,並調查是否社會剝奪心髒手術後影響的結果。
方法
數據
前瞻性收集的數據提取從國家心血管結果研究所(NICOR)國家成人心髒手術審計委員會注冊表2014年1月14日在英國成人心髒手術程序執行。所述其他地方,可再生的算法應用到數據庫以幹淨的數據。5記錄包括如果他們與選擇性或緊急冠狀動脈搭橋手術(CABG),和/或瓣膜手術在英國在2003年4月1日和2013年3月31日之間。記錄被排除在外,如果他們滿足下列標準:(1)私立醫院手術;(2)使用術前機械通風或輔助設備;(3)within-study重做手術;(4)缺少多個剝奪指數(IMD)分數;(5)IMD得分記錄為零,(6)失蹤主要結果數據。
研究變量
每個操作記錄(1)冠脈搭橋,(2)閥在冠脈搭橋手術或(3)閥+。物流EuroSCORE計算為每個記錄。6變量定義是可用的http://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/adultcardiac/datasets。數據也提取non-EuroSCORE風險因素的身體質量指數(BMI)和吸煙史(電流/煙民或者不吸煙)。失蹤的分類或二分變量數據估算模式與丟失的連續變量數據估算值。
IMD的分數是一個計算剝奪得分至少1000人居住的地理區域。IMD是基於收入不足;就業不足;健康貧困和殘疾;教育、技能和培訓不足;壁壘住房和服務;犯罪和障礙;和生活環境,是一個得分為研究社會剝奪和心血管疾病的結果。7在這項研究中,單個組件的IMD得分並不可用。整個IMD得分是分為五個大小相同的組使用昆泰作為閾值,與五組最貧困(Q1)組和五組5 (Q5)最貧困的群體。英國病人分配到一個地理區域根據基地醫院的位置,不是私人居住。
結果變量
主要結果住院死亡率和中期的生存。二次結果術後住院時間延長(PLOS)被定義為> 14天住院索引操作後,無論病人出院活著還是死了。這不良的結果是一次例行的質量測量應用胸的外科醫生的美國社會。8病人住院死亡當天手術記錄,其名義生存時間/公共科學圖書館0.5天。出院後生存數據收集的NHS病人數量與全國健康服務中心登記。人口普查的最後日期是2013年7月30日。公共科學圖書館數據而case-complete基礎上。
統計分析
評估社會剝奪是否住院死亡率的獨立預測指標,多個物流mixed-effects回歸模型適合的完整數據集(所有心髒手術)和每個操作子群。IMD五組、後勤EuroSCORE BMI和吸煙史作為獨立變量。物流EuroSCORE是包含在住院死亡率模型通過分對數(log-odds)轉換。BMI是包括在模型中使用限製三次樣條函數在5節。9其他參數化的BMI進行推論沒有任何相當大的變化。因為患者可能會聚集在同一個醫院,醫院操作包括使用一個隨機攔截模型。模型之間的集成的歧視改進(伊迪)有無IMD五分位數計算,以及衡量是否有統計學測試不同於零。10
中期生存數據提出了調整kaplan meier圖形分層使用生存率較IMD的五分位數和比較。評估社會剝奪是否獨立生存期中,Cox比例風險回歸模型適合完整的數據集,每個操作子群與基線危險函數分層醫院。IMD五組、BMI、物流EuroSCORE和吸煙史作為獨立變量。BMI是包括按照住院死亡率分析。物流EuroSCORE使用限製三次樣條函數包含在模型應用於先天的自然對數轉換4節。
IMD五分位數的比例風險假設是評估通過策劃前免費kaplan meier對數函數模型擬合。回歸後,Grambsh和Therneau測試11被用來評估每個變量單獨違反比例風險假設的證據。吸煙情況違反了比例風險進一步假設所以基線危險分層變量。
EuroSCORE和BMI隻用於調整,相關的影響大小為這些變量沒有被報道。評估任何潛在的差異是否影響病人和手術風險因素掩蓋了綜合物流EuroSCORE Cox比例風險回歸模型是心髒手術的改裝數據與組成EuroSCORE的風險因素。
風險調整後的長期公共科學圖書館IMD五組之間比較使用相同的混合效果邏輯回歸模型調整條款按照住院模型。獨聯體在本研究報告都是近似95%間隔計算±2 SE。在R V.3.0.2分析。12物流混合效應模型使用lme4包(V.1.0-5),和生存模型使用生存的包(V.2.37-4)。13,14在所有情況下,p值< 0.05被認為是具有統計學意義。
結果
病人的特點
有263 125份病曆研究發現,其中9161例(3.5%)符合排除標準1 - 3。進一步13 621條記錄(5.4%)被排除在外是因為缺少IMD分數,和122年(0.1%)由於數據缺失的主要結果被排除在外。最後從31日醫院組包括240 221條記錄,其中156 498(65.1%)接受了孤立的冠脈搭橋,960(21.2%)接受了手術隔離閥,和32 763(13.6%)接受了閥+搭橋手術。所有數據失蹤在< 2.0%的記錄,除了BMI(記錄)的2.3%;血清肌酐(5.0%);活躍的感染性心內膜炎(2.8%);和肺高血壓(7.0%)。
IMD分五組定義如下:Q1 (IMD < 8.53;48 n = 095);Q2 (8.53≤IMD < 13.56;48 n = 061);第三季度(13.56≤IMD < 20.45;48 n = 011);第四季度(20.45≤IMD < 33.05;48 n = 017)和Q5 (IMD≥33.05;48 n = 037)。有實質性的管理員的地理變異的IMD成績接受心髒手術的患者所示圖1。病人在IMD Q5範圍從34.5%的比例在英格蘭東北部的醫院在英格蘭東部醫院的6.5%。彙總統計物流EuroSCORE、體重指數、吸煙史和IMD五分位數的手術小組所示表1。增加BMI和患者有吸煙史的比例增加觀察IMD五分位數。
接受心髒手術的患者的比例在每個索引多個剝奪(IMD)五分位數組的地理區域。
住院死亡率
整個住院死亡率為2.3% (n = 5427);1.4%冠脈搭橋術(n = 2262);2.7% (n = 1397)閥手術;和5.4% (n = 1768)閥和旁路手術。未經調整的住院死亡率為所有心髒手術範圍從2.2% (n = 1049)在IMD Q1至2.4%在IMD Q5 (n = 1147)。調整物流EuroSCORE後,BMI和吸煙史,患者接受心髒手術在IMD Q4-5都在住院死亡率的風險增加所示圖2。相同的是接受孤立CABG的患者觀察到。
估計每個索引的勝算比多個剝奪(IMD)五分位數組相對於IMD (Q1)住院全因死亡率(點)和95% CIs(行)。垂直紅線表示沒有影響。
隔離閥手術患者,冠脈搭橋或組合閥+,IMD五分位數組沒有明顯與死亡率相關。心髒手術、孤立搭橋術冠脈搭橋或閥+伊迪不顯著(p > 0.05)。伊迪略重要手術隔離閥組(p = 0.049)。總體而言,伊迪與增長相稱的歧視,通過測量不同接受者操作特征曲線下麵積,在0.0004和0.0007之間的IMD五分位數是包括在模型中。
生存
有1 167 090(隨訪,平均隨訪時間為4.8年(範圍0.5天10.3年)。有956隻(0.4%)的患者隨訪放電。kaplan meier圖通過為每個手術IMD五分位數集團集團所示圖3。心髒手術的十年生存在IMD IMD Q1範圍從69.8%到66.8% Q5 (p < 0.001)。最大的絕對差異觀察孤立CABG組,10年存活率從IMD Q5 IMD Q1為75.8%至70.7% (p < 0.001)。閥+ CABG手術,IMD組之間沒有顯著差異在10年存活率(p = 0.31)。隔離閥手術,10年生存率估計範圍從63.9%從IMD Q5 IMD Q1至62.3% (p < 0.001)。
kaplan meier情節IMD接受心髒手術的患者的五分位數集團(CABG,冠狀動脈旁路移植;IMD,多個剝奪指數)。
調整物流EuroSCORE後,BMI和吸煙史、IMD Q3-5最貧困的患者接受心髒手術的風險顯著增加減少生存相對於IMD Q1,如圖所示圖4。重大小時觀察在IMD Q2-5經曆孤立CABG患者,手術在IMD Q4-5隔離閥,IMD Q5閥+ CABG手術。比例風險的假設並不拒絕在每個過程子群模型中,但對於心髒手術分析、比例的假設被拒絕一個體重指數樣條係數(p = 0.007)和瑞士洛桑國際管理發展學院第三季(p = 0.037)。推斷排位IMD的尺度效應是健壯的BMI的其他參數化模型。改裝後的模型與複合心髒手術EuroSCORE取而代之的是其組成的風險因素(模型係數沒有報道),研究推斷保持不變,盡管IMD的小時五組大9%。
為每個IMD五分位數估計風險比率集團(相對於IMD Q1)中期全因死亡率(點)和95% CIs(行)。垂直紅線表示沒有影響(CABG,冠狀動脈旁路移植;IMD,多個剝奪指數)。
術後住院時間
有5025條記錄缺少公共科學圖書館離開235 196條記錄的數據進行分析。均值(SD)公共科學圖書館對所有心髒手術是9.7(10.2)天,中位數(第一四分位數,第三四分位數)《公共科學圖書館·被7天(5 - 10)。操作子組的平均PLOS IMD五分位數所示表2。總體而言,12.2%的患者有一個長期的公共科學圖書館。在過程組CABG僅為8.4%;23.8%冠脈搭橋+閥;和閥手術僅為16.1%。所示圖5接受心髒手術,患者在IMD Q3-5、孤立CABG手術,手術或隔離閥有一個明顯的風險增加長期公共科學圖書館。實施閥+的冠狀動脈旁路移植術病人,病人在Q4-5風險增加的長期公共科學圖書館。
為每個IMD五分位數估計的優勢比集團(相對於IMD Q1)延長術後住院時間(分)和95% CIs(行)。垂直紅線表示沒有影響(CABG,冠狀動脈旁路移植;IMD,多個剝奪指數)。
討論
分析國家接受心髒手術的患者的數據已經證明了一個重要的社會剝奪對結果的影響,並描述了英國社會剝奪的景觀區域。在大多數社會剝奪組患者的比例範圍從超過三分之一在英格蘭東北部的醫院在英格蘭東部的不到十分之一。調整物流EuroSCORE後,BMI和吸煙史、接受心髒手術的患者在兩個最貧困的昆泰與患者住院死亡率的風險增加的三個最貧困的昆泰的風險減少生存。病人最受歡迎的三個社會弱勢群體在長期公共科學圖書館的一個重要風險。
生存和術後住院時間
整體人群的分析表明,社會剝奪住院死亡率的一個重要因素,然而,這一發現是特工組之間不一致。社會剝奪者有顯著影響但不經過冠脈旁路移植術患者住院死亡率閥+ CABG或瓣手術的病人。社會剝奪影響住院死亡率的風險可能是由於無邊無際的發病率和患病率增加貧窮背景社會弱勢群體的健康狀況。瓣膜手術的病人,這些因素可能會掩蓋的增強效果衡量疾病和年齡增加。
心髒手術後生存減少大多數社會弱勢群體相比,最貧困的群體。這種關係被證明對於所有的特工組最大的效果在孤立的冠脈搭橋。社會剝奪的事實似乎是一個更重要的長期預測結果並不令人驚訝。首先,分析使用物流EuroSCORE設計為調整預測住院死亡率,這意味著最重要的風險因素被視為預測短期成果調整。第二,無邊無際的疾病,或貧窮背景社會剝奪可能代表了健康狀況,更會影響中期生存而不是住院死亡率。
社會剝奪患者也有重大的影響在公共科學圖書館最受歡迎的三個社會弱勢群體在公共科學圖書館長期的風險增加,公共科學圖書館和中位數在IMD Q5患者1天時間。這種效應可以解釋為貧窮背景社會剝奪了患者的健康狀況,但更可能是由於因素要求的輸入社會保障服務,如缺乏家庭支持、運輸不可用或者合適的住宿安全排放。
這項研究的優勢和劣勢
本研究的關鍵力量是,基於大數據集的分析包括近四分之一的一百萬名患者十年為一個周期。限製包括IMD的分數是根據地理區域包含超過1000人,IMD分數意義不可能準確反映出個體的社會剝奪狀態的病人。IMD的分數是由幾個因素,社會剝奪的確切原因是與心髒手術後的不良預後相關還不清楚,但這可能是由於一係列因素,如酒精和藥物濫用,不良的飲食習慣,吸煙,糖尿病,和糟糕的健康教育在患者社會貧困地區更為普遍。像所有的回顧性分析,觀察注冊表數據,丟失的數據是不可避免的,然而,國家< 2%缺失數據對大多數變量用於這項研究。可能是利用多個歸責方法,為了解決缺失的數據,但由於以前的工作,15,16因為缺失數據的水平較低,使用更簡單的方法。
死因不是記錄在國家數據庫中,這意味著它是不可能去評論的死亡方式,這可能是受到環境因素的影響,肥胖、糖尿病、吸煙或醫療條件。詳細信息沒有吸煙狀態患者分類僅僅是不吸煙或電流/抽過煙。公共科學圖書館之間的關係和社會剝奪僅限於長期公共科學圖書館這是一個簡單的二進製結果總結的一個重要的結果是一個代理測量術後並發症。公共科學圖書館分析也是有限的,因為它不區分病人住院或出院活著死了。
與先前的研究相比
社會剝奪許多不同的原因可能會影響結果。人口研究已經證明,社會剝奪貧窮的結果是一個獨立的危險因素的預期壽命,17,18心血管疾病風險因素的控製,19在其他領域的手術和不良結果。20 - 22此外,社會貧困人口吸煙的發病率較高,23糖尿病,24和肥胖。25基於社會經濟地位不平等獲得醫療已確定在其他醫療係統,但很難找到證據在英國與特定的對心血管疾病。26重要的是,在我們的研究中,我們發現,即使調整了吸煙、體重指數和EuroSCORE、社會不足仍然是一個重要的危險因素。
政策影響
的含義所需要的不同要求提供適當的保健水平不同的社會群體,需要資助提供額外的資源同樣數量的標準操作的結果。這個國家對醫療保健計劃和資金。實施公共衛生政策旨在更多的社會剝奪了病人需要心髒手術可以改善的結果。也有重要意義,當試圖讓比較中心的病人結果已經證明了社會剝奪,一個風險因素一般不占風險調整模型,是一個獨立的預測結果。
進一步的研究
進一步發展這項工作是探索社會剝奪的加入是否提高風險預測模型的性能。在這項研究中,我們表明,隻有小的改進歧視所觀察到的包括社會剝奪,但沒有評估模型擬合優度。分析其他心髒手術後的結果,包括腦血管意外、心肌梗死和自由從複發的症狀也會感興趣的。探索如何心髒手術後死亡原因與IMD五分位數將是有用的,盡管這是不太可能可行的在不久的將來,因為現有的數據庫不目前記錄死亡原因的信息。工具來檢查時間的發展趨勢的社會剝奪接受心髒手術的患者將用於評估醫療變化和公共衛生幹預措施的影響。
結論
接受心髒手術的患者的社會剝奪英格蘭因地區而異。病人從地區的高社會剝奪的風險增加心髒手術後不良結果,包括住院死亡率,公共科學圖書館和出院後的生存。這項研究可能會影響心髒手術服務的提供,為中心提供保健社會貧困地區可能會有一個更大的負擔他們的資源。社會剝奪的影響在比較結果分析也需要考慮。
確認
作者承認心胸外科協會的所有成員在英國和愛爾蘭被數據庫提供數據。全國心血管結果研究所、倫敦大學倫敦,為本研究提供了數據。作者要感謝大衛·詹金斯先生審閱了本文代表心胸外科學會設立在英國和愛爾蘭。
引用
腳注
主要的研究結果首次報道在心胸外科學會設立在英國和愛爾蘭2014年年會。
貢獻者JB和BB顧問心髒外科醫生,想到在這項研究中,和負責的設計研究。GLH是生物統計分析數據與SWG心胸外科專家培訓。所有作者的寫作的手稿。JB充當擔保人和申明手稿是一個誠實的,準確的,和透明的研究報告;,沒有省略研究的重要方麵;按計劃,任何差異的研究(如果相關,注冊)解釋說。這手稿不是委托。
資金GLH分析當時的工資是由英國心髒研究(心髒研究英國格蘭特RG2583)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這個項目被批準的國家成人心髒手術研究登上國家心血管研究所成果研究的一部分,倫敦大學學院、倫敦。作者沒有patient-identifiable信息可用。所有的合作者宣布手稿中沒有利益衝突。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明全國成人心髒手術審計注冊表可以從國家心血管研究所獲得的結果研究批準後(NICOR)數據共享協議。細節可以發現:http://www.ucl.ac.uk/nicor/access。