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客觀的本研究的目的是確定初級護理醫師麵臨的挑戰(pcp)當慢性病患者的處方藥物在教學醫院在馬來西亞。
設計/設置3焦點小組討論中2012年7月和8月之間進行教學初級保健診所在馬來西亞。主題指導被用來促進討論audio-recorded,轉錄逐字分析使用一個主題的方法。
參與者pcp的附屬初級保健診所進行立意抽樣包括一係列的臨床經驗。樣本大小是由主題數據的飽和度。
結果14個家庭醫學實習生和5服務醫療官員參與了這項研究。pcp麵臨困難的處方慢性疾病患者由於缺乏不同的衛生保健提供者之間的溝通。藥物改變了醫院的專家,例如,通常是不溝通pcp導致藥物重複和交互。使用紙質醫療記錄和電子處方為病人的藥物和創建了一個雙記錄係統也成為一個問題2記錄沒有記錄。病人有時訪問不同的醫生和藥房的藥物,這導致了缺乏連續性的護理。pcp還麵臨著困難,解決病人的問題,和處理病人的藥物請求和依從性問題。一些pcp建議病人缺乏時間和知識管理對他們的藥物和麵臨困難造成的副作用患者複雜的藥物治療方案。
結論pcp患者,麵對相關處方挑戰自己的實踐和當地的衛生係統慢性疾病患者的處方。必須解決這些挑戰,以提高初級保健和慢性疾病管理,更重要的是,病人的安全。
- 初級護理
- 處方
- 慢性疾病管理
- 藥物安全
- 患者安全
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本研究的優點和局限性
在這項研究中使用的定性的方法允許自由表達所麵臨的挑戰和經曆初級護理醫師處方時慢性疾病患者。
因為這個研究在初級護理臨床教學醫院,突出顯示的問題可能並不適用於其他類型的初級保健設置。
所表達的觀點和挑戰初級護理醫師在這項研究可能不同於那些家庭醫學專家,因為他們並不包括在這項研究。
背景
藥物治療中扮演一個重要的部分在慢性病管理、慢性病患者和處方已經變得越來越具有挑戰性。1,2multimorbidities患者發病率的上升,他們的藥物治療方案正變得越來越複雜。3臨床實踐指南通常隻提供建議針對疾病的條件但不指導處方處方multimorbidities患者。4藥物選擇的快速擴張形勢進一步複雜化處方需要仔細討論每個治療方案是否適合一個特定的病人在成本方麵,有效性和副作用。5
這些挑戰可能會導致不適當的處方患者慢性疾病進而導致藥物不良事件和不良的疾病控製。6 - 8此外,大多數的慢性疾病患者老年高危藥品不良事件。9,10不合適的處方為慢性疾病也有一個重要的經濟影響由於增加了住院,門診檢查和醫療費用。11 - 13這是一個大問題在醫療保健的交付。14
在許多衛生係統,長期護理正在從二級初級保健,目的是減輕醫療負擔在醫院不斷上升,以及改善醫療保健服務的成本效益。15,16慢性疾病患者經常收到來自多個保健從業人員和機構,這需要一個高水平的協調。16,17初級護理實踐中發揮著重要作用整合照顧這些病人作為一個整體,沒有集中在一個特定的疾病,器官或係統。初級保健醫生(pcp)因此負責管理複雜的藥物治療方案規定不同的衛生保健提供者。
有大量的文獻上可用患病率和不適當的處方在初級保健的相關因素。18 - 20則專注於特定疾病的條件(如老年癡呆症),21目標群體(如老年人)9,11,22或特定的藥物(如抗抑鬱藥)。23這未能捕獲位初級護理醫師所麵臨的真正的挑戰在管理慢性疾病患者大多與multimorbidities同在。很少有研究專門探討了pcp患者處方時所麵臨的挑戰多種慢性疾病。因此,本研究旨在確定位初級護理醫師麵臨的挑戰在慢性疾病患者的處方教學醫院在馬來西亞。
方法
設計和設置
初級保健服務在馬來西亞組成的私人一般實踐,政府初級保健診所在社區和政府初級保健診所在教學醫院。在這項研究中,我們進行了焦點小組討論(脫硫)和pcp的城市初級保健診所位於馬來西亞的教學醫院。pcp由服務醫療人員,家庭醫學實習生和家庭醫學專家,大多數家庭醫學實習生形式。家庭醫學實習生是醫療官員追求四年訓練家庭醫學的專家,而服務醫療官員醫生用來提供臨床服務的初級保健診所。
pcp管理急性和慢性疾病患者。初級保健診所求診的患者提供範圍廣泛的慢性疾病,隨著診所坐落在一個三級教學醫院。然而病人可能參加其他專業診所或衛生機構位於我們醫院以外的其他慢性疾病。例如,病人可能被一個內分泌糖尿病,抑鬱症和高血壓的卡式肺囊蟲肺炎的精神病學家。pcp規定電子但保持紙質醫療記錄,都分別與其他臨床醫生在醫院,不能共享。收集病人從醫院門診藥房處方藥物補貼。
定性方法被用於這項研究,因為它允許我們有一個深入的了解處方實踐和所麵臨的挑戰pcp當慢性疾病患者的處方。24脫硫進行了而不是個人采訪我們覺得同齡人之間的群體動力學將刺激更加豐碩的,隨意的討論話題。24
參與者,招聘和抽樣
立意抽樣進行包括pcp各種長度的臨床經驗。我們邀請潛在參與者親自或通過短信解釋目標、脫硫的日期、時間和地點。22位初級護理醫師是接近,其中19同意參與。三個潛在參與者不能參與脫硫由於不可用在給定的脫硫的日期和時間。我們沒有停止招聘一次新的主題從分析(主題飽和)。pcp分組是根據多年的臨床經驗,以促進參與者之間的分享想法和經驗。24
數據收集
2012年7月和8月之間進行脫硫。學術家庭醫學專家附屬初級保健診所的研究站點進行第一次脫硫(CJN)。剩下的兩個脫硫進行了RS,訓練有素的人員不是一個學術人員,因此將不被視為一個權威人物的參與者。一個主題指南(箱1)是基於一個概念性的框架開發(圖1),是來自文獻綜述。它覆蓋在初級保健用藥錯誤的類型和原因以及可用的解決方案。pcp被提供了一個參與者信息表之前給予同意。他們提醒,討論基於他們的經驗在管理慢性疾病患者隻會保持匿名,並保證整個報告。我們問開放式的問題,促使他們當重要問題沒有提到。脫硫都是用英文進行的,這是逐字audio-recorded和抄寫。檢查記錄被用作數據進行分析。研究人員記錄相關的印象和想法每次脫硫後,而研究助理在脫硫領域筆記非語言線索。
麵試指導的重要課題
有哪些常見的用藥錯誤管理慢性疾病患者時你遇到?
提示
處方錯誤
配藥錯誤
病人的藥物管理局錯誤
監控錯誤
副作用
用藥教育
在你看來,是什麼因素導致上述用藥錯誤嗎?
提示
的危險
家庭
醫療保健係統
醫療專業
疾病
藥物治療
在你看來,這些慢性疾病患者的用藥錯誤避免?
提示
教育
錯誤報告
信息支持處方
本科教學模塊
計算機化的處方
藥劑師的作用
概念框架的類型、原因和幹預措施減少初級保健用藥錯誤。
數據分析
我們使用主題分析來分析數據,使用計算機輔助管理定性數據分析軟件Nvivo V.10(近年國際企業有限公司,唐卡斯特,維多利亞,澳大利亞)。數據進行分析歸納從第一個記錄。RS使熟悉自己與數據通過閱讀第一個記錄來識別和索引的主題。25每個主題被確定和檢查所有相關數據通過不斷比較。25這些主題被進一步細化,在數量上減少了分組成更大的類別。25研究小組(RS, CJN和PSML)會見了幾個會議討論主題和類別的列表,這是改進迭代直到團隊通過共識達成最終的編碼框架。RS使用最後剩下的兩個記錄編碼框架代碼。出現了新的主題,被添加到上市谘詢與研究團隊。主題飽和發生在第三脫硫。
研究小組由一個家庭醫學專家(CJN)和兩個藥劑師(PSML和RS)。所有研究人員意識到他們私人的和專業的偏見,因此不斷反映和討論在數據收集和分析來提高數據的可信度。
結果
三個進行了脫硫,每個持久50 - 100分鍾。八個男性和11個女性pcp參與這項研究中,年齡在30 - 62年。多年的臨床經驗從5-37年不等。參與者被分成三年級家庭醫學實習生(n = 7), 4年家庭醫學實習生(n = 7)和服務醫療官員(n = 5)。
pcp麵臨的挑戰在處方中總結慢性疾病患者框2。
初級護理醫師處方時所麵臨的挑戰為慢性疾病
缺乏衛生保健提供者之間的溝通
從紙張到電子處方
“醫生和藥房跳躍”的病人
病人改變生活和照顧安排
處理病人的信仰,要求和medication-taking行為
為病人提供藥物治療建議
管理複雜的藥物治療方案和副作用
缺乏衛生保健提供者之間的溝通
多種慢性病患者參加了幾個專家的診所以及不同條件下的初級保健診所。專家和pcp之間缺少溝通是一個挑戰,當改變用藥的處方藥物專家往往不是pcp溝通。例如,pcp也沒有被告知任何變化的病人的藥物在進入醫院。這增加了藥物的風險重複和交互,可能影響病人安全。我有一個病人,實際上是在另一家診所和服在我以下的。他開始一個ARB(血管緊張素受體阻滯劑),我不知道它。我開始ACE(血管緊張素轉換酶)抑製劑。它的發生,因為我不知道發生了什麼和其他診所跟進。所以,耶!我對病人造成更多傷害,因為糟糕的記錄。
(D1,第3年家庭醫學實習生)
當病人出院的病房,病房裏會發生很多事情。他們改變了藥物為例。當他們來(看我),他們沒有記錄。所以,我們很困。
[D14,年4家庭醫學實習生)
從紙張到電子處方
過渡從紙張到電子處方(e-prescribing)引入了一個新的挑戰位初級護理醫師處方行為。pcp規定電子時,他們經常沒有文件規定的藥物,他們紙質醫療記錄。這成了一個問題e-prescribing係統無法訪問時,隨著pcp無法檢索病人的用藥曆史信息。也有一些情況下當藥物列表在紙上記錄和電子記錄不同,和pcp麵臨一個兩難的境地,這是正確的信息。我們中的一些人可能沒有寫下什麼病人服用了因為我們在做兩份工作。我們需要編寫藥物在文件夾和開電腦。但是當病人有10個藥物,它非常麻煩寫下一切。
(D17、服務醫療官)
當e-prescribing係統,檢查病人的文件夾,你發現它(藥物列表)不更新。然後不知道藥物的病人。
(D19、服務醫療官)
有時,藥物在e-prescribing和notes文件夾(醫療)是不一樣的,你不知道哪一個信任。
(D4,第3年家庭醫學實習生)
“醫生和藥房跳躍”的病人
一些患者的醫生和藥房跳躍”。他們參觀了不同的醫生和社區藥店相同的症狀。這成了一個問題,當pcp患者不知道藥物規定(或提供),導致藥物重複的風險。有給一些藥物的病人從醫院藥房,然後去外麵的醫院獲得更多的藥物。所以,你真的不能控製。我們不知道它們是什麼。有時他們有重複的藥物。品牌不同,所以他們認為這是一個不同的藥物。
[D13,年4家庭醫學實習生)
病人改變生活和照顧安排
符合亞洲文化,大多數老年患者和他們的孩子一起生活。然而,老年患者有幾個孩子之間有時“旋轉”不同孩子的住所。這些老年患者可能會伴隨著不同的護理人員不同的醫生為他們的後續訪問在不同醫療機構。缺乏連續性的護理和處方組患者成為一個挑戰。我有一些病人呆在孩子的地方一個月,一個月有等等。他們不把他們的藥物。所以兒子帶給一個診所和女兒帶來另一個診所。病人得到這麼多重複的藥物。然後他們回到我們與所有這些藥物,我們不知道哪個是哪個了!
[D10,年4家庭醫學實習生)
處理病人的信仰,要求和medication-taking行為
病人在開始自己的信念和偏好,維持或改變他們的藥物。雖然有些病人要求更多的藥物,一些認為現代藥物對健康有害,因此減少或停止他們的藥物。病人也沒有遵循pcp建議改變規定的藥物專家,他們認為專家知道得更清楚。有時患者說,我要藥,我要藥。如果我們不開,他們變得沮喪。他們已經在許多藥物與所有這些藥物+他們想要,可以有很多的互動。
[D10,年4家庭醫學實習生)
當你告訴他們(患者)4片,他們認為這是一個大劑量並將傷害他們。所以他們(患者)減少劑量。
(D19、服務醫療官)
我們應該協調他們的藥物治療,但病人有時不願改變的治療專家。我有一個病人參加蕁麻疹和皮膚診所與西替利嗪治療。(病人)也有過敏性鼻炎,被ENT專家和氯雷他定。所以我告訴病人采取任何一個,但她拒絕了,因為藥物是由專家和他們(專家)知道最好的。
(D4,第3年家庭醫學實習生)
病人的medication-taking行為也影響pcp的處方的做法。患者由於各種原因沒有服藥等方便,相信他們的疾病已經被“治愈”。一些患者配偶的藥物當他們跑出自己的藥物。有時候我們開半個平板電腦日常…,他們每隔一天服一片,因為他們覺得不方便將平板電腦為一半。
(D2,第3年家庭醫學實習生)
當我們告訴他們(患者),他們的膽固醇水平是正常的,他們會停止(膽固醇)的藥物。他們認為一旦是很正常的,它將保持正常。所以,他們就會停止。他們不聽我們的建議。
[D12,年4家庭醫學實習生)
一些患者甚至配偶的藥物當他們耗盡自己的藥物。
(D6,第3年家庭醫學實習生)
為病人提供藥物治療建議
pcp普遍認為,他們作為處方包括建議患者的藥物。pcp然而努力這樣做由於缺乏時間在知識的谘詢或缺乏適當的使用藥物。在繁忙的診所,我們沒有時間告訴病人有哪些可能的副作用的藥物。可以被認為是一個處方錯誤。
(D15、服務醫療官)
有時我不知道…當他們應該吃藥,無論是飯前或飯後。所以我將告訴他們(患者)與分發器後檢查。
(D1,第3年家庭醫學實習生)
pcp的劑量也不知道藥店。相同的藥物,病人可能會在不同的優勢是基於藥物可用性在藥房。這導致了混亂患者藥品監督管理局錯誤在家裏。我覺得醫生應該向病人解釋什麼你給病人。但問題是我們(pcp)不知道什麼是劑量強度提供給病人。例如我們開8毫克但病人有4毫克片劑。因為我們告訴他們(患者)1片,他們把1的平板電腦4毫克,最終與最優治療。
(D7,第3年家庭醫學實習生)
管理複雜的藥物治療方案和副作用
並發症病人越多,他或她的藥物方案變得更加複雜。當病人開發這些藥物的副作用,pcp識別病原體和管理麵臨困難的副作用。由於藥物副作用是一個主要的問題,特別是當病人很多藥物很長一段時間。這是非常困難的對於我們真正確定哪些藥物引起的副作用。
(D3,第3年家庭醫學實習生)
討論
我們的研究強調了處方位初級護理醫師在日常實踐中所麵臨的挑戰在管理慢性疾病患者。衛生保健提供者之間缺乏溝通,從紙過渡到e-prescribing醫療係統相關的挑戰的例子。此外,病人的求助行為,社會背景,信仰和需求導致藥物和藥物說明pcp的處方模式的影響。pcp還麵臨著困難,建議患者對藥物副作用和管理由於複雜的藥物治療方案。
缺乏有效的醫療服務提供者之間的溝通所麵臨的主要問題是大部分的參與者在這個研究。這個問題,然而並不是馬來西亞人的醫療保健係統。研究已經確定了通信初級和二級保健差距由於不良記錄且混亂的醫療記錄。19,26,27我們的研究結果進一步表明,這種差距阻止pcp協調慢性疾病患者的護理,可能導致處方錯誤影響病人安全。19,27,28電子醫療記錄和patient-held記錄可能是這個問題的可能的解決方案。29日,30.通過促進信息共享,提高不同專業之間的交流,這些技術幹預可以幫助pcp的角色在協調multimorbidities患者的護理。29日,30.
引入E-prescribing是為了提高處方實踐和減少用藥錯誤。31日然而,我們的研究中,突出了與實現一個新的計算機係統相關的問題付諸實踐。pcp感到負擔,因為他們需要記錄病人的藥物治療兩次,因此傾向於跳過了紙質記錄由於時間限製。這成了一個問題,當兩個記錄沒有記錄或當e-prescribing係統並不容易。在未來,pcp采用e-prescribing付諸實踐應該意識到這種潛在的挑戰在過渡階段,和適當的紙質記錄的重要性應該強調直到e-prescribing完全采用付諸實踐。
類似於其他的研究中,參與者努力建議病人對藥物由於時間的限製,高工作負載和缺乏知識正確使用藥物。32,33然而重要的是要教育患者的藥物和促進依從性,是不恰當的藥物使用的患者是一個可憐的疾病控製的主要因素和藥物不良事件。7,34,35pcp可以通過與藥劑師密切合作來解決這個問題。藥劑師在病人護理的角色一直在擴大最近有更多促進衛生係統藥師的集成到初級護理。36除了改善慢性病患者的健康和安全的結果,37,38這interprofessional合作有助於促進知識交流和提高安全網在減少用藥錯誤。36,39,40
另一個重要因素,影響病人的藥物的使用是他們的社會環境。患者更可能遵守治療方案導致最小中斷當前的生活方式。41,42這是說明參與者的反應之一,描述了一個病人主見他的藥物劑量是不方便將平板電腦為一半。另一個例子是當一位上了年紀的病人照顧孩子被帶到不同的機構接受治療導致重複的藥物。pcp因此探索,應該考慮並解決病人的處方前社會環境,避免用藥錯誤。43
Multimorbidities以及由此導致的數量增加處方藥物在先前的研究已經發現藥物不良事件的危險因素。11,19,44-46因此不足為奇了pcp識別和管理麵臨困難的副作用導致複雜的藥物治療方案。但這也可能意味著pcp缺乏知識和技能。19,27,28pcp應該提供足夠的訓練處方這一特定群體的病人為了提高慢性病在初級保健的管理。
這項研究是第一個探索所麵臨的挑戰pcp慢性疾病患者的處方。這是一個重要的第一步,以改善對病人的護理組。然而,應該注意的是,作為一個教學醫院的一部分,有更多的教學涉及和初級pcp的指導和監督下不斷更高級pcp和家庭醫學專家。這可能會限製我們的研究結果的適用性的設置是不同於大多數初級護理實踐的地方。
沒有采訪了在這項研究中,家庭醫學專家和他們的挑戰和視圖可能是不同的醫療人員和學員參加了我們的研究。這項研究是一項更大的研究旨在觀察pcp的問題和需求,藥劑師和患者在初級保健藥物管理慢性疾病。的許多問題報道pcp藥劑師和在這項研究中有關病人。因此,藥劑師的意見和病人本身是重要的提供一個清晰的真正的挑戰在初級保健藥物用於慢性疾病。這些研究結果將另行公布。
結論
pcp麵臨多重挑戰相關的衛生保健係統,病人和自己當慢性病患者的處方。缺乏有利的平台interprofessional醫療服務提供者之間的溝通是特別關注的和患者安全具有重要意義。因此必須調查和建立有效的幹預措施,加強interprofessional合作,目的是改善病人護理在慢性疾病管理。
確認
作者想表達他們的感謝所有的參與者同意花時間參與這個研究盡管他們繁忙。
引用
腳注
貢獻者所有作者都參與設計研究和開發方法。RS和PSML獲得資金和倫理批準。CJN進行脫硫。RS協調運行的研究中,剩下的兩個脫硫進行檢查,閱讀和編碼的記錄。所有作者參與開發的分析框架和分析起到了推波助瀾的作用。RS起草了手稿。所有作者貢獻的解釋分析和批判性的修訂手稿。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項研究是由馬來亞大學研究生科研補助金PV018/2012A。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準馬來亞大學醫療中心醫學倫理委員會(Ref。890.104)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。