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目標識別脆弱心血管病人在醫院使用自我報告基於函數的篩選工具。
參與者前瞻性隊列研究的445名≥65歲承認在美國大學醫學中心醫院與急性冠脈綜合征和/或失代償性心力衰竭。
方法參與者完成了住院期間本人親自麵試,其中包括使用脆弱的老人脆弱的功能狀況調查(VES-13),社會人口、醫療利用實踐和臨床患者的措施。多變量比例概率邏輯回歸模型檢驗之前VES-13之間的關聯和醫療利用率,以及其他與醫學和心理社會貧窮的結果在心血管疾病的危險因素。
結果相關漏洞非常普遍(54%)和更多的醫院看病,急診和住院治療上(p < 0.001)。多變量分析表明增加1點VES-13(脆弱性)是獨立與女性(或1.55,p = 0.030),心力衰竭的診斷之前(或3.11,p < 0.001),住院治療上(或1.30,p < 0.001),低社會支持(或1.42,p = 0.007)和抑鬱(p < 0.001)。VES-13較低分數(降低脆弱性)增加健康知識(或0.70,p = 0.002)。
結論脆弱性功能下降是非常普遍的在住院老年心血管病人,與病人有關的風險因素不良結果,增加醫療服務的使用。
- 老年醫學
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本研究的優點和局限性
大型前瞻性研究,利用脆弱的長老調查(VES-13)評估脆弱性的流行功能下降的老年人住院急性心血管事件。
深入社會人口測量檢查協會與物理脆弱性,包括健康知識、計算能力、社會支持、教育、生活和婚姻狀況。
研究了漏洞和抑鬱症狀之間的關係,認知和脆弱指數。
VES-13整合自我感覺健康,身體功能的局限性和IADL / ADL殘疾但不包括客觀指標,和由於自我報告的性質,研究排除了那些不能溝通由於疾病的嚴重程度。
這項研究是由國立衛生研究院/國家心髒,肺和血液研究所(NIH / NHLBI;R01 HL109388)和部分由國家醫學轉化中心(2 UL1 TR000445-06)。SPB支持K12HD043483-11 NIH /國家兒童健康和人類發展研究所(NICHD)和艾森斯坦女性的心髒基金。AMS VA衛生服務研究和開發服務(HSR&D)職業發展在納什維爾VA受獎者。支持EEV NIH /國家老齡研究所(NIA)獎K23AG040157數量和退伍軍人事務部臨床卓越研究中心和老年研究、教育和臨床中心(GRECC)。內容是完全的責任作者(年代),並不代表官方觀點的退伍軍人事務部的統計,美國國立衛生研究院。
介紹
心血管疾病(CVD)影響大約4000萬人在美國65歲以上的年死亡率的主要原因。1住院急性心血管事件是一個重大的壓力,並可能導致功能下降,同時在入學和12個月隨訪。2老年人的經驗功能狀態的下降很容易受到不良健康結果,包括住院的風險增加、製度化和死亡率。3 - 5脆弱的程度在住院心血管功能狀態(CV)的病人,然而,缺乏特色。目前還沒有廣泛的評估標準脆弱的功能狀態在醫院設置。雖然臨床醫生能夠認識到嚴重的老年損傷,其靈敏度檢測中度損傷或功能障礙的變化是不完美的。6未被發現的缺陷可能會導致新功能需求未滿足的出院後和rehospitalisation的風險增加。7
無數的多維評估工具已經開發測量身體虛弱或脆弱的功能狀態。5,地位大多數開發動態設置和使用的範圍從一個複合分數報告的臨床赤字物理績效標準。5,11,15住院老年人的最佳評估將包括一個客觀的物理性能測試16,17(例如,步態速度和手握力)。住院設置,然而,在這些測試可能不是可行的管理在所有患者由於約束的臥床休息,監控設備,持續靜脈注射治療,急性疼痛或不適,殘疾或其他物理限製,尤其是心血管疾病患者可能最近經曆了一個侵入性手術如徑向或股訪問冠狀動脈造影。18 - 20
一個方法開發和驗證在社區人群識別老年人的風險下降是一個自我評定工具,脆弱的長老調查(VES-13)。21,22VES-13不受這些限製,在醫院設置應用於預測老年人外傷性損傷後的不良事件。23使用VES-13,我們試圖(1)確定脆弱性的患病率老齡簡曆病人在醫院,(2)建立多變量預測模型確定VES-13之間的關係和醫療利用之前,和伴隨的患者危險因素預測脆弱性和可能影響健康結果。
方法
研究設計和參與者
範德比爾特住院隊列研究(vic)是一種潛在的縱向觀察研究,每年招收患者承認在範德比爾特大學醫院醫療事故單位(來說),納什維爾,田納西州,診斷為急性冠脈綜合征(ACS)或急性失代償性心力衰竭(ADHF)。24合格參與者最初提出來說或被轉移到來說7天內首次演講到另一個醫院和滿足臨床標準為中間高ACS的可能性或ADHF所定義的臨床症狀和體征及指標的電子醫療記錄。經醫生診斷調查員。
排除標準:不能用英語交流,在臨終關懷,精神狀態不穩定,無法同意或參與由於疾病或治療(重要的癡呆,鎮靜),不合作的或被警方拘留,視覺和聽力障礙從而排除參與,並且已經進入了維克或衝突的研究。24患者神誌不清(敏銳地感到困惑和短暫的混亂積極篩選評估方法)25或太生病(動脈球囊泵,接受靜脈inotropes、插管和/或鎮靜)參與早期住院期間重新評估潛在的合格7天。樣品為當前的研究包括個人65歲及以上注冊連續2011年10月至2013年8月從維克,誰已完成基線評估。所有參與者提供知情同意。
研究過程
詳細描述之前已發表的研究過程。24在獲得同意,研究助理完成本人親自采訪每個參與者和數據直接輸入搬運工26通過平板電腦平台。基線評估包括人口、教育、認知、心理和社會因素,醫療利用和實踐之前,使用VES-13和脆弱的功能性健康狀態。22個人被要求回應13項,包括年齡(年齡75 - 84拿下1分,3分85 +),自我報告健康狀況(1分),身體活動的局限性(彎腰,起重,¼英裏走,把握和沉重的家務;1點每一個困難或無法做;最高2分),和限製在五個代表日常生活活動(ADLs)和獨立活動的日常生活(IADLs),包括購物、理財,穿過一個房間的,光做家務和洗澡(1點每一個不能做或需要援助,最高4分)。完成調查導致清廉的得分,得分越高表明更多的漏洞。22比較普遍的漏洞和弱點,油炸的兩個自我報告組件脆弱表型進行了評估。疲憊是用流行病學研究中心抑鬱量表(鑒定)。5脆弱的收縮成分被自我報告測量無意減肥> 5%的體重或≥10磅的前6個月。5
評估醫療利用之前,所有人都問他們是否有一個普通醫生和診所有多少訪問,急診室(ER)訪問和住院前他們做了12個月。
了解漏洞是否住院治療後與已知的標記的結果並不理想,我們也評估認知(短便攜式精神狀態問卷(SPMSQ)),27健康素養(短的功能性健康成人讀寫能力測試(s-TOFHLA)),28計算能力(縮短3個版本的主觀計算能力量表(SNS)),29日,30.抑鬱症狀(病人健康問卷(phq - 8)),31日感知到的社會支持(ENRICHD社會支持量表(ESSI)),32和數量和頻率的接觸親密的朋友和家庭成員(從健康和退休調查項目(小時)33和中年發展在美國(MIDUS)調查)。34
統計分析
普遍存在的弱點和漏洞
總結VES-13分布,成績列為non-vulnerable 0 - 2, 3 - 6的成績被劃分弱勢功能健康狀態,和大量的7 - 10分為極易成為功能性健康狀況下降,後者兩個類包括脆弱類與之前文獻一致。21,22
在脆弱類、連續基線變量表示為百分位數(即10日,50,90),和分類變量頻率和百分比。
脆弱和脆弱性的相關因素
測試未調整(二元)脆弱性之間的聯係,每一個風險因素(人口、教育、認知、心理社會因素,和之前的醫療利用和實踐),皮爾森χ2測試進行分類變量,克魯斯卡爾-沃利斯測試連續變量,和比例趨勢測試被用於序數變量。未經調整的分析都容易混淆,進行解釋時應特別謹慎。
比例的幾率多變量回歸分析研究了獨立判斷因素的關聯程度的脆弱性。這些因素包括年齡、性別、種族、診斷、脆弱、教育、抑鬱、健康知識和計算能力,認知、社會支持、婚姻和生活狀態和之前醫療利用率。在主模型中,結果被VES-13得分,因為它通常出現在文獻中,在患者接受分年齡;這個模型沒有包括時代以來作為協變量模型的一個假設是,所有關聯與年齡有關。在二次模型(敏感性分析),我們使用VES-12(不包括年齡從大得分的計算)的結果23作為一個預測,包括年齡。
默認情況下,連續預測模型非線性立方樣條函數限製使用三個結。這些變量,幾乎沒有證據表明非線性,根據似然比測試模擬線性。參數估計是取冪獲得更高的脆弱性分數口服補液鹽及其相應的95%置信區間。避免與失蹤casewise刪除記錄,我們采用多個歸罪與五歸責數據集通過預測意味著匹配。不到1%的所有變量都是失蹤的整個數據集。35所有使用R V.2.15.1分析(R開發核心團隊,維也納,奧地利)。
結果
普遍存在的漏洞和弱點
VES-13得分中位數是3.0(差1.0,6.0)。漏洞出現在54%的患者中,30%的患者分為中度脆弱(得分3 - 6)和一個額外的24%列為極度脆弱(分數≥7)。患病率疲憊和收縮弱點的標準也在這住院極高的人口有62.9%的人報告一個或兩個標準。共有41.8%的滿足標準疲憊,6.7%符合標準僅供收縮,14.4%符合標準。流行的疲憊和/或收縮脆弱標準大幅增加的脆弱性增加non-vulnerable脆弱(48.8%)到中度脆弱(72%)極其脆弱脆弱(79.2%)。
病人特點和未經調整的分析
在445名年齡在65歲及以上包含在這一分析,年齡中位數是71,47%是婦女,10%為非洲裔美國人。總體來看,59%的樣本有一個ACS的診斷,診斷ADHF和9% 32%被診斷為ACS和ADHF。
我們使用未經調整的關聯來描述邊際風險因素之間的關係和VES-13(粗化後);然而,這樣的結果是容易混淆和觀察到的關係不應外界。我們報告調整分析在接下來的小節。在未經調整的分析,增加的脆弱性與女性聯係在一起,少了多年的教育、婚姻狀況、困難付賬單、認知和診斷ADHF下降,但與種族無關,情感和社會支持,或獨自生活(表1)。值得注意的是,不同的年齡中位數是non-vulnerable和中度脆弱(3 - 6)之間的個人,但不是在中度脆弱(3 - 6)和(7 - 10)個人極其脆弱。個人列為脆弱沒有報告顯著不同層次的社會和家庭支持和聯係與那些non-vulnerable相比。觀察一個重要協會之間增加VES-13分數和認知障礙,降低計算能力,和較低的健康素質。極其脆弱的成人(得分7 - 10)的高患病率(37%)健康素質不足。更高的VES-13分數也與日益流行的中度和重度抑鬱症狀(non-vulnerable 18.9%,中度和極度脆弱脆弱的27.3%和50.9%)。
評估前醫療利用率(表2)表明,沒有顯著差異的患病率有普通醫生。越來越脆弱,然而,增加醫療服務的使用,包括更多的醫院看病,住院需要急救,而前12個月該指數住院。
多變量模型
圖1顯示的結果主要分析使用的多變量比例概率邏輯回歸模型VES-13得分。麵板顯示大多數的變量幾乎沒有證據的非線性;麵板B顯示了抑鬱,唯一變量表現出非線性的影響;和麵板C顯示了攔截從比例優勢模型估計捕獲的可能性是以上每個類型評分時連續變量集中在中值和離散變量設置為他們的參考電平。或值代表增加的幾率更高的脆弱性(VES-13分數)為每個病人變量與參照組。舉個例子,一個病人有診斷ADHF有三倍增加的幾率更高的脆弱性(或3.11,可信區間2.06 - 4.70),與患者的診斷ACS。脆弱性也獨立和高度與女性(或1.55,可信區間1.04 - 2.29)或喪偶(或1.88 vs結婚,可信區間1.06 - 3.34),和在被送往醫院前12個月(或每住院增加1.30,可信區間1.12 - 1.50)。此外,六點增加ENRICHD社會支持得分1.42或(可信區間1.10 - 1.84)VES-13得分更高。VES-13較低分數(降低脆弱性)增加健康知識(或0.70,可信區間0.56 - 0.88)和ER訪問前12個月。在這些調整分析,沒有關聯的發現與種族、脆弱指數或認知障礙。 Depression (圖1B)與脆弱性表現出很強的非線性關係(p < 0.001)。在這個圖中,低phq - 8分數降低脆弱性的幾率,而6以上的分數(輕度、中度和重度抑鬱症)與脆弱性的幾率更高。圖1C顯示了攔截從比例優勢模型估計代表以上的可能性是每個VES-13分數當所有其他變量是固定在中值(連續變量)和參考價值(分類變量)。醫院急診室,引用值集中在零。例如,在我們的研究人群中,平均白人男性(71歲,承認與ACS的診斷,不虛弱,不能獨自生活,足夠的健康素質,沒有認知障礙,沒有之前住進急診室或住院,和溫和的社會支持)有1.2的幾率有VES-13得分2或更多。
(一)主要VES-13分數證明線性多變量比例優勢模型關聯單位增加VES-13分數;(B)的非線性關係增加抑鬱症狀(phq - 8)得分的可能性增加VES-13分數;(C)攔截從比例優勢模型估計捕獲的可能性是以上每個類型評分時連續變量集中在中值和離散變量設置為參考水平(注:醫院和ER的次數,值集中在零訪問)。ACS,急性冠脈綜合征;呃,急診室;MIDUS,中年發展在美國;PHQ,病人健康問卷調查表;s-TOFHLA,短形式的功能性健康成人讀寫能力的測試;大,脆弱的長老調查。
二次靈敏度分析模型結果VES-12分數證明相似的結果。在這個模型中,獨立的預測因子之間的關係(抑鬱、診斷心力衰竭(HF)和住院前)和VES-12結果所示類似圖1。年齡是作為協變量添加在這個模型中,沒有獨立與VES-12得分。不再顯著相關的預測模型(包括VES-12)女,喪偶和減少健康素養。
討論
在這項研究中,我們演示了一個盛行的脆弱性(54%)在老年人與ACS和/或ADHF承認,大大超過了32%的患病率在以社區為基礎的人群。22此外,我們發現,診斷為心力衰竭住院最近、健康知識不足和抑鬱症狀非常脆弱和短暫的,自我報告,基於函數的篩選工具(VES-13)可以用來識別那些在特別脆弱的功能狀態下降的風險。
高頻和脆弱性之間的關係與之前的報告功能下降是一致的。36-38潛在機製發展的高頻共同起源虛弱的老年人,39,40和慢性心力衰竭綜合征的身體限製性質惡化可能導致減少體力活動和功能狀態。對於高頻的老年人,抑鬱症已被證明是獨立與未來醫療利用和死亡率有關。41此外,健康知識與心力衰竭加重病人的相關不足。42這些因素與脆弱的合並功能狀況表明,住院脆弱的成人心血管疾病,尤其是高頻,不僅是功能狀態下降的風險,但最容易壞的結果。
我們還演示了一個協會之間的脆弱性和醫療利用率明顯高於前12個月內最脆弱的成人有兩個住院治療上建議住院治療的中位數漏洞的可能是一個重要的推動力。在多變量模型中,ER訪問不再與脆弱性和一個ER訪問沒有住院與更少的脆弱性,提出那些向ER的可能性但不需要住院不太脆弱。進一步的工作從維克將定義存在脆弱性之間的關係和未來醫療利用率。
實現住院的VES-13設置是一個可行的工具來識別老年人可能獲得更大的受益於主動防止rehospitalisation,康複服務或評估主要抑鬱症可能有義務幹預。客觀的措施在邏輯上難以實現住院製定地方標準的簡曆19,20.(例如,臥床休息,連續心髒監測、靜脈注射療法和入侵過程)可能會阻止他們的使用,導致被排除在最虛弱的測試或高危病人。18事實上,盡管之前文獻已經證明了高績效的預測價值評估在老年住院成人,研究有限由於排斥ACS患者和那些無法忍受或完成測試。16
使用中的VES-13醫院設置的另一個好處是它的簡潔,花費大約5分鍾完成。22它可以由護士或非臨床人員,並可能被整合作為護理的一部分,承認曆史上突出赤字和觸發適當的服務,而不會作為績效評估的可行性。它還可以為臨床醫生和研究人員提供一種機製來識別老年人可能會特別受益於幹預旨在預防或減緩功能狀態下滑後住院治療上的進展。另一種方法來評估病人的發病涉及使用伴隨疾病的指標。11,43,44我們建議減少健康的自我感覺影響函數對臨床醫師的信息比並存狀況的列表。盡管在人口預測長期有益的結果,11,15並發症的存在並不評估物理診斷和功能的影響。理解個體感知的功能限製在他或她的生活提供了更多的可操作的信息,可以解決過渡保健計劃的一部分。45
這研究的局限性包括執行在一個地點,包括三級轉診照顧可能限製其generalisability心血管疾病。父母隻研究旨在收集自我報告的信息。這排除了一些大多數病人,以及那些與聽覺、視覺或通信赤字;這些組織可能會有很高的患病率的脆弱性。因此,真正的漏洞在心血管疾病患病率人口可能會更高。自我報告的性質也可能包括一些回憶偏見在這個老年人口,特別是在與前醫療利用實踐。VES-13整合自我感覺健康,身體功能的局限性和IADL / ADL殘疾,但不包括客觀衡量。目前的研究是橫斷麵分析,因此,隻能描述關聯。例如,抑鬱症可能不是脆弱的一個危險因素,但相反,漏洞可能是抑鬱症狀的危險因素。
到目前為止,VES-13主要是利用在社區門診或設置。在這些研究中,那些被歸類為脆弱的分數是4.2倍下降或死後的2年評估和為每個額外的VES-13點5年隨訪,合並後的結果的可能性功能衰退或死亡的是1.37。21VES-13篩查工具沒有被利用之前在急性護理簡曆患者急性發作期間人口本來就更加脆弱,這可能會導致可能高估的基線入學前的脆弱性。然而,它已被證明有明顯惡化的結果的預測效度與創傷性損傷,老年人住院23並在住院老年人優先轉變護理。我們建議與心血管疾病老年患者住院,VES-13可以利用優先有限postacute保健服務旨在防止醫院再次入院。未來的工作從維克縱向數據收集將包括基線協會脆弱性與死亡率,出院後醫療利用率,減輕postacute保健服務利用的影響。
結論
脆弱性在老年人功能狀態下降高度普遍承認與ACS或ADHF和與其他病人的危險因素以及增加醫療服務的使用。VES-13提供了一個易於管理的功能狀態檢測工具,可以用來識別病人在急性護理設置可能需要額外的全麵評估,進一步篩查診斷適合幹預,postacute護理服務區分優先級的流量滿足功能需求。
確認
作者承認以下額外的維克研究團隊成員的研究:凱瑟琳科爾;凱瑟琳•米Donato博士;弗蘭克·E哈勒爾博士;布萊克Hendrickson;Cardella泄漏;丹尼爾劉易斯;艾比G邁耶斯博士;羅素L Rothman博士MPP;肯尼斯·Wallston,博士;凱利HS賴特,馬。
引用
腳注
貢獻者工作,SPB SKN,喬恩,公斤,CC, ASM, EEV和SK參與研究設計和概念。工作,SPB SKN,喬恩,公斤,ASM, EEV和SK參與收購的參與者和/或數據。工作,SPB SKN,喬恩,公斤,CC和SK參與分析和解釋數據。工作,SPB SKN,喬恩,公斤,CC, ASM, EEV和SK參與準備和編輯稿件。
資金這項研究是由國家衛生研究院/ NHLBI (R01 HL109388)和部分由國家醫學轉化中心(2 UL1 TR000445-06)。SPB支持K12HD043483-11 NIH /研究所和艾森斯坦女性心髒的基金。ASM是一個弗吉尼亞州HSR&D職業發展在納什維爾VA受獎者。支持EEV NIH / NIA獎K23AG040157數量和退伍軍人事務部臨床卓越研究中心和老年研究、教育和臨床中心(GRECC)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準範德比爾特大學製度審查委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明這項研究代表了一個使用數據從一個橫斷麵分析目前招收前瞻性縱向隊列。可用性的數據可能被要求調查人員的結論發表主要隊列研究結果符合國家衛生研究院的數據共享政策。