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客觀的長期研究關於結構化的體育鍛煉項目的影響(SPEP)在血液透析(HD)評估合規和臨床效益是稀缺的。
研究設計隻有臨床試驗、non-randomised調查46 HD患者(63.2±16.3歲,男性/女性的24/22,透析的4.4年)執行SPEP超過5年。SPEP(血液透析期間兩次/周60分鍾)由總阻力(8肌肉群)和耐力(仰臥的自行車肌力測試)培訓。運動強度是不斷調整改進的性能測試。耐力和抵抗能力的變化,身體功能和生活質量(QoL)進行分析1年除了長期堅持和經濟學的項目超過5年。平均功率/訓練,最大強度測試(極限運動重複/分鍾),三個績效測試身體功能、SF36 QoL評估的開始,之後每6個月。
結果78%的患者完成了計劃後1年,5年後的43%。參與者按堅持方案三組:(1)高依從性組(104公頃,> 80%的訓練在12個月內),(2)溫和的堅持(媽,60 - 80%),和3。低依從性組(洛杉磯,< 60%))與哈馬和定量評估。為期一年的隨訪數據顯示顯著(p < 0.05)提高兩組在所有測量參數:運動能力(HA: 55%, MA: 45%)、強度(HA: > 120%, MA: 40 - 50%),說明三個分數SF36分量表和物理函數的三個測試在11%和31%之間。此外,定量相關性分析顯示之間的緊密關聯(r = 0.8)大提高耐力能力和疲軟的身體狀況(HA)。
結論顯著改善生理功能描述的運動項目,可以集成到一個高清常規高長期堅持。
- 透析<腎髒學
- 運動醫學
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本研究的優點和局限性
這項研究首次表明,結構化,個人透析期間心血管和抵抗運動項目相結合,也適合年長的和虛弱的病人,可以永久地集成到標準的透析常規透析單位。
與病人的依從性維持在80%的水平,力量和耐力的提高以及生活質量1年多是顯著和最大非常虛弱的病人。
健康狀況下降和樣本量減少由於死亡或移植,群體的規模太小,定量分析後5年。
由於與病人的動機的研究設計是一個關鍵元素,這個單中心研究不允許隨機對照組。
介紹
結束階段患者腎髒疾病(ESRD)的特點是低水平的身體活動和身體功能持續下降。觀察性研究1 - 3顯示,缺乏身體活動與這些患者的死亡率增加有關。病人有一個實質性的功能狀態和持續下降,尤其是期間之前和之後開始透析,除了大大高死亡率。4
在許多原因(ESRD)低水平的身體活動在三個因素:(1)減少肌肉分解代謝造成的肌肉力量和浪費,5 - 7(2)大幅增加心血管風險結合並存病患病率高,8導致減少健康相關的生活質量(QoL),9,10這本身就是一個惡性循環的一部分與隨後進一步損害身體活動(3)減少了身體健康。
所有這些因素可以提高運動訓練:ESRD患者有氧耐力運動訓練可以改善身體功能和生活質量,乳數據已被以前了。22 - 24同時,阻力訓練已經證明增加肌肉力量和身體功能在這些病人。22,25日- 27日此外,運動訓練改善心血管危險因素,如血壓28,29日和血脂水平30.以及透析療效。33節
盡管有這些好處,結構化的體育鍛煉項目(SPEP)透析患者很少表現在日常的基礎上。更稀缺的是經常運動訓練在血液透析。這是奇怪的,因為這種方法提供了一個監督的病人,是時候抽出病人不會參加額外的鍛煉甚至提高透析療效。
因此,經驗數據等短期和長期隨訪依從性和臨床受益強製實施此方法在常規臨床實踐。34-36在我們目前的研究中,我們可以證明這個方法是確實可行的,可以實現在日常透析常規。加之所有數據的定量評價第一年接管,構成了研究的主要成果,而詳細的依從性數據5年後形成二次結果,允許告知估計未來5年的邊界條件定量研究網上(見補充材料)。
參與者和方法
參與者
研究參與者是從一個門診病人血液透析單位招募(KfH、Bischofswerda、德國),他們一直在維護血液透析至少3個月時開始這項研究。患者透析三次一周4 - 5 h,不得不在一個穩定的醫療條件(見表1病人的特點)。病人患有缺血性心髒病症狀,骨科或肌肉骨骼問題幹擾運動訓練被排除在外。四十六名病人(61%的單位中所有72名患者在研究的開始,24歲男性)都包括在內。
研究設計
耐力和阻力訓練的計劃(每個每30分鍾訓練,設計中所示圖1)開始後5分鍾熱身,進行每周兩次在第一次2 h的透析的直接監督下一位經驗豐富的運動專家。常規極限運動測試提供了新的個人基線參數在接下來的訓練時間間隔,即最大耐力訓練的心和重複率和阻力,分別。
我們個人結構化培訓計劃來提高耐力和力量在透析患者包括一個反饋循環。(A)八練習指肌肉群的二頭肌,三頭肌,外展、內收肌,腹部,背部,腿伸肌和腿卷曲。Theraband阻力和重量增加與患者的訓練成功;詳情,請參閱文本。(B)的培訓進行letto2顧慮MOTOmed周期測功機上記錄自動運動數據;看到文本。
耐力訓練
與bed-cycle測功機上進行耐力訓練(MOTOmed letto2,介意MOTOmed,德國)定位在前麵的病人的椅子。平均功率、總騎車工作和距離,以及每個訓練的時間,被存儲在一個個性化的記憶卡。
所有病人都連接到一個心率監視器與連續登記在運動。每個病人的目標心率計算Karvonen的方法37從極限運動壓力測試包含之前的學習和存儲在記憶卡上。目標心率是派生的圖1)最大心率在決定最大運動測試:參與者進行了最大增量運動non-dialysis一天使用標準方法通過自行車≥50 rpm電製動測力計(因此自行車therapie 2000個人電腦;多姆電子,德國)三個主要心電圖和血壓監測。測試始於10 W的工作量,增加了10 W每2分鍾。參與者持續到肌肉疲勞,病態心電圖標準或新臨床症狀出現。
阻力訓練
八肌肉群訓練與個人目標重複率(R)(見圖1)適當的練習在兩組1分鍾1分鍾打破根據表2。肱二頭肌和肱三頭肌訓練有素的權重為0.5,1.0,2.0和4.0公斤根據病人的力量。同樣,外展,鬆緊帶(theraband)與不同的抗性。患者開始重量/ therabands誘導的主觀感知強度有點困難。說明,兩個短視頻可在線培訓補充材料。
目標重複率是源自最大重複率(MRR)最大強度測試所有八個肌肉群:病人被要求執行盡可能多的重複1分鍾。
因為我們觀察到更快的增加病人的力量,在修改培訓計劃圖1,最大強度測試新的基線參數和相應的訓練適應後發起3,5,7,9個月。如果MRR超過50 rpm,更重的重量或更剛性theraband有更多的阻力是用於肱二頭肌和三頭肌或外展運動。
臨床試驗的身體靈活性和能力
物理性能的改善是有三個績效評估測試基線,隨後每6個月:
的生活質量
生命質量與SF-36調查評估41在基線和6和12個月。
動機策略
在透析患者運動一起,永久出於教練,醫務人員和醫生。運動能力的個人發展和培訓數據討論了每三個月與患者作為治療的一部分,還包括規定的運動強度的適應。
統計數據
定量分析在執行1年的患者超過60%的104年完成第一年的目標訓練。他們被分成高依從性(HA)和溫和的堅持(MA)堅持組織超過80%和60 - 80%的課程完成後,分別。這些群體分別進行評估調查高和溫和的合規對身體機能的影響。
第三組,低依從性組(洛杉磯,< 60%參與會話),由五名成員組成,從而排除後續評估由於不同的並發症,例如,糖尿病,外周動脈疾病、心血管疾病、慢性心力衰竭和截肢。
阻力訓練的效果被記錄重複量化RN每一個運動的最大運動測試為每個病人一開始的訓練之後,3,5,7,9和12個月。正常數據RN/ R0比較統計患者的初始值N = 0,這是建設團結。結果包括各自的p值(方差分析,方差分析)是病人組HA和馬的總結表2。
耐力訓練的成功評估根據權力實現在每一個訓練,這是平均在1個月給12數據點PN為每個病人一年多。正常的電力數據PN/ P1比較統計患者的初始值N = 1。產生曲線包括p值(方差分析)組HA和馬圖2。
耐力通過培訓周期測力計上的計劃圖1。功率PN實現N顯示正常的月平均功率P1月N = 1。數據取自組哈馬(> 80%培訓的參與)和培訓參與(60 - 80%)的部分(A)和(B),分別。標準錯誤是為每個數據點以及意義p(方差分析)N/ P1被不同的初始值1 N = 1的右邊。3月後,大約達到最大平均增長(分別55%和45%組HA和馬)。這對應於< P的平均功率3> = 22.1±2.0 W在HA組(< P3> = 19.4±3.2 W集團馬)增加< P的從最初的平均功率1> = 17.5±1.8 W, < P1> = 16.0±3.0 W集團哈馬,分別。方差分析,方差分析;哈,依從性高;媽媽溫和的堅持。
額外的分析,旨在揭示權力的變化之間的相關性可能從1個月到下一個,ΔP /Δt和P本身的力量。在一個典型的飽和行為的權力,由邏輯斯蒂方程的特征,ΔP /Δt由ΔPΔt =αP (P∞−P),α(在單位的逆MJ,喬丹−1)正是病人的工作相對提高實力,而P∞指定最大的權力。相對改變Y (P) = P−1⋅ΔP /Δt符合線性回歸曲線(具有不同斜率−α)為每一個病人圖3)。(線性)相關的斜坡上的平均< P >是在病人的權力圖4。
權力的相對變化率Y (P) = P−1⋅dP / dt連續兩個月作為功率P的函數本身。顯示的數據是4名患者(培訓參與組HA, > 80%)的平均功率< P > < 15 W和4名患者(HA)與< P > > 25 W與單個線性回歸。哈,依從性高。
每工作相關的相對力量改善,α(喬丹−1),工作以兆焦(從負斜率的線性回歸確定適合的圖3),平均功率為每個病人組< P >公頃。哈,依從性高。
生命質量和物理性能測試和配對t檢驗統計量化。
結果
定量評價
強度參數線性改善患者依從率高(公頃)組在運動期間每月利率從所有八個肌肉群的3 - 10%。列出了最終結果表2。所有的改進都是高度顯著(p < 0.05)。
然而,強度改善大大減少患者的依從性較低(MA)組的平均運動卷相比低大約20%組HA(見表3)。顯著增加(p < 0.05)的重複最大優勢測試隻有實現對研究結束的12個月後,隻有一些肌肉群的,即腿伸肌,內收肌、腹部和外展(看到了嗎表2)。
耐力運動能力以循環功率提高並行組HA和馬(圖2)。3個月後實現了最大相對好轉,相當於一個類似的增加組HA和馬的55%和45%,分別。相應地,平均功率實現組HA和馬都不同的培訓((< P1< P > = 17.5±1.8 W vs1> = 16.0±3.0 W)和3個月後(< P3< P > = 22.1±2.0 W vs3> = 19.4±3.2 W)。3至12個月,在統計波動耐力能力保持不變,盡管有輕微的趨勢減少預期的生理。
圖3顯示權力的相對變化從1個月到下一個患者組哈,Y (P) = P−1⋅dP / dt,策劃反對權力本身。患者高平均功率較低斜坡dY / dP(曲線正確的圖的一部分)患者比低平均功率。在圖4,我們證實這個觀察通過繪製負斜率線性回歸適合α圖3針對每個病人的平均功率< P > 12個月期間的量化評估。清晰的相關性(α< P >)出現的相關係數r = 0.80所示的線性回歸圖4。相關意味著改進是提高低基線患者身體工作能力,生理現象與其他健康狀況以及患病的個體。正如我們看到的,它還適用於ESRD患者。
的顯著提高耐力和抗措施,三個臨床試驗的物理性能測量物質流動性明顯改善在11%和31%之間,看到的表4。生命質量參數明顯改善4(3)後SF36量表(見6(12)個月表5)。
最後,我們簡要評論來自香格裏拉集團的五個病人依從性(< 60%)。這些病人錯過了大部分的培訓由於不同的原因(在網上看到CONSORT聲明補充材料)和稀缺的數據顯示,平均功率的傳播在耐力訓練變化五個病人之間的8倍。最重要的是,沒有一個小組成員表現出顯著改善過去12個月,在耐力或阻力訓練。5年之後,兩個病人被迫輟學(一個死了,另一個移動)。剩餘的三個病人還鍛煉5年(HA組2和1 MA組,看到標題表3)是一個indication-statistically不是provable-of培訓甚至最初LA患者受益。
培訓的成本
在透析轉變與運動訓練、專業監督需要2 h對應0.1(0.14)全職等效,每周兩次培訓(三次)。在每個轉變,最多三個鍛煉患者可以共用一輛自行車。以這種方式執行,每個訓練成本大約€8 /病人,其中包括融資和維護的自行車。
依從性
三十六患者1年後還鍛煉和20名患者後5年。病人的SPEP參與以及平均訓練強度所示表3。隻有10的20名患者完成5年的培訓仍在整個研究期間穩定的臨床條件。其他10位病人主要健康問題,即心肌梗死(2例)、嚴重感染(5例)或主要業務(3例)。20名患者仍參與計劃5年後68±13.9歲相比,平均63.2±16.3年的46名患者在研究的開始。這意味著沒有偏見26患者的年齡分布SPEP終止。其中21歲被迫輟學(13移植病人死亡,5人)離開8(17%)非受迫性輟學5年來,收益率的依從率超過80%。
討論
主要研究結果與其他研究和比較
我們單獨定製和監督SPEP在血液透析過程中導致引人注目和統計高度顯著改善力量和耐力參與患者1年多。這是伴隨著由SF36改善生命質量評估問卷(分量表的物理功能,角色的物理/情感的限製)。
11%的非受迫性輟學率在第一年(另外11%輟學患者死亡)大大降低與先前的研究相比,例如,通過德保羅等17有50%輟學後5個月,美世等1652%的輟學者3個月後,米勒等28有60%的六個月後退學。我們把這種現象歸因於結合耐力和阻力訓練計劃在血液透析與中等強度結合的組織措施,加強培訓的動機。強度的量化改進我們的病人與在其他研究結果報道。範Vilsteren等14證明改善下肢的功能測試3個月後與耐力/阻力訓練相結合。同樣,Oh-Park等15發現一種改進重複最多的膝蓋擴展,和約翰森等25描述了四頭肌肌肉力量的增加。赫德利在這項研究等,2712周的抵抗運動訓練了一個相對較小的增加強度的腿兩種(+ 12.7%)和卡斯塔涅達等26顯示改善的平均強度32%(一個重複最大,不同的肌肉)超過12周相比下降13%,對照組不鍛煉。
必須強調,我們的病人訓練八個肌肉群不斷在大多數其他研究肌肉沒有顯式地指定或隻有一個組訓練。有趣的是,在我們的研究中觀察到的改進,而耐力和力量之間的不同:強度,改善直接相關的訓練,是顯而易見的表2當比較的結果哈馬和馬組。這個結論是強調發現馬的腿伸肌是唯一的運動組顯示類似的隨著HA組顯著提高,這可以歸因於這樣一個事實:腿伸肌同時訓練耐力訓練協議在騎自行車。
耐力的提高,另一方麵,各處理間無顯著差別(圖2)。因此,它可能會得出結論,耐力訓練每周兩次超過60%參與一年多就足以實現改進記錄。耐力結果還強調,兩組HA和馬不意味著身體狀況不同兩組有一個類似的平均年齡和並發症的數量(見表1)。
輕微的(非標準統計)下降後最大月3 (圖2)有幾個原因:集團哈,關鍵因素是動機:很難保持在許多個月,特別是自訓練成功基本上攤位後的第三個月。這也是由SF36量表的結果證實,這揭示了生命質量略有下降在今年下半年(在身體和情感的分量表作用的局限性,明白了表5)。馬集團顯示連同略有下降增加傳播的平均功率研究結束的一年,SE的表示圖2b這裏,醫療因素,與培訓無關,通常扮演一個角色,導致電力數據的非定常演化。因此,P12馬月後12組沒有顯著區別P1初的訓練,盡管力量幾乎恒定的平均水平3P12。
相比之下,倉庫保管員等42訓練12例超過10周,增加工作負載從19±9 W 29±25 W結束時他們的研究。然而,隻有66%的病人完成這個雄心勃勃的計劃。平均年齡44歲,他們比我們的病人大約20歲,每周訓練三次。而絕對權力的增加我們的病人循環結束時研究是低得多(20.8±2.6 W),相對增加50%基本上是相同的。在許多研究中,簽證官的變化2峰值測量評估耐力訓練的成功。雖然改善物理性能或生命質量的關係並不牢固,43的簽證官2同樣與耐力運動能力增強,即36%在1年,4422%在10周4223%,6個月。21
最後,身體狀況基線之間的相關性和耐力訓練的影響是一個重要的發現。在參考45從SF-36得出答案與患者身體功能測試低身體功能顯示更大的改善,耐力訓練比那些更高的身體功能。互補,但同時,德保羅等17得出結論:患者高物理函數顯示一個叉狀分枝的行為,在他們的健康狀況沒有明顯改善,但改善物理損傷的措施。我們的分析的α(M / J),每工作力量的相對提高,顯示了一個清楚anticorrelation與每個病人的平均功率< P >整個12個月的學習時間圖4。實際上,這意味著身體虛弱的病人(低< P >)有更高的進步速度較大(α)比更強的患者,發現也就是在健康個體幹預試驗。
我們認為這是一個巨大的成功,5年後仍大約一半的病人參與SPEP隻有17%的輟學(表3)。我們所知,隻有一個出版研究長期堅持超過4年的intradialytic培訓44最初24患者平均53歲。數量少,被迫輟學(隻有一個病人死於4年),相對較低的平均年齡,指向一個預選的病人對我們的研究呈現比較困難。解釋其餘四輟學的,因此決定依從性相關,17%的比例也與我們的輟學率(超過20%的時間跨度,即5年)17%(見表3)。
研究的局限性和未來的研究
這項研究是non-randomised這樣比較運動型血液透析患者不能畫。雖然數據SPEPs是至關重要的長期影響,很難定量評估這漫長的影響由於變化,一般患者健康狀況的下降。因此,參與患者的訓練習慣顯著變化超過5年,反映在他們的改變分配到不同的組(表3)。這也是我們的主要原因提出了一個定量評價在這僅僅隻有學習1年。未來研究可以區分患者根據一組設計一個穩定的身體狀況在研究和其他參與的病人。我們的研究結果的基礎上,我們估計,為定量研究評價N患者5年以上,一個人需要一個初始的集體N合計14.4 = 14.4 N的病人,因素結果從不同的損失。N合計對應於100%,自願減少了64%,和死亡我和其他輟學原因進一步減少了78.3%。最後,允許足夠的臨床穩定定量訓練數據在整個5年隻有50%的病人。從我們的結果,我們預測,N = 30是充分和適當的研究設計(稍微修改與目前相比)。這讓N合計到432年,這對一項多中心研究似乎是可行的。估計在網上可以找到的細節補充材料。
的終極標準SPEPs是減少死亡率的影響,可以可靠地確定長時間跨度隻有在一個更大的集體包括對照組病人。這個設計應該意識到在一個多中心的研究工作奠定了基礎,並建立了一個可行的和安全的幹預計劃。
結論
總之,我們已經開發和測試一個聯合抗心血管和個性化的運動項目,它可以集成到正常透析治療。病人的力量和耐力,以及生命質量明顯改善一年段和依從性接近80% 5年後,糾正與移植相關的被迫輟學或死亡。我們所知,這是第一次,一個SPEP成功執行超過十年。運動訓練對透析患者應被視為一個主要策略除了藥物治療和透析。它必須是滴定同樣劑量的藥物。對任何藥物或幹預是有效的,病人的依從性是至關重要的。此外,對於廣泛的應用程序,它必須認可的醫療保險體係。這裏描述我們的SPEP滿足這四個條件:每個病人收到個人適應培訓計劃包括模式和劑量。依從性,增強了集體培訓和刺激的環境中創建透析單元。最後但同樣重要的是,病人的生命質量的提高有助於持續甚至加強運動訓練的動機。 Support of this exercise training by a German health insurance company with €8/patient/training session covers the direct costs and also contributes to the patients’ motivation.
確認
作者感謝所有病人的長期參與的研究和透析團隊Nierenzentrum Bischofswerda為他們持續的支持,這是完成本研究的關鍵。本研究已被接受作為一個口頭報告第52屆ERA-EDTA國會,由歐洲腎協會在倫敦與英國合作——腎協會可能28-31,2015。
引用
腳注
貢獻者KA發起這項研究,而KA和MH設計研究。結核病和JT-H負責在透析單元的運動項目。結核病,JT-H和SK病人數據的不斷收購(個人資料和訓練數據)。JMR執行病人數據的分析。KA, JMR和MH起草了手稿,而批判性RK修正它。所有作者的批評、建議和修改草稿。所有作者解釋結果和批準的最終版本。KA擔保人。
資金這項研究由“透析和腎移植Curatorium”(KfH非營利透析提供者)第一個3年,2013年1月以來培訓的費用已經接管了一個德國健康保險公司(AOKPlus Krankenkasse:https://www.aokplus-online.de/presse/pressemitteilungen/einzelansicht/fuer-mehr-lebensqualitaet-aok-plus-bietet-ab-sofort-sporttherapie-waehrend-der-dialyse.html)。在研究周期的開始,測功機上由顧慮MOTOmed (Betzenweiler RECK-Technik GmbH & Co . KG,德國)。KfH, AOKPlus和顧慮MOTOmed沒有任何作用,研究概念、設計、數據分析或寫的手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準倫理委員會批準的這項研究是在薩克森醫生室(Sachsische Landesarztekammer)德累斯頓,德國(協議# EK-BR-45/08-1)。所有的參與者給予知情同意在開始研究之前。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。