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摘要
客觀的評估為控製高耐藥生物(HDRO)而實施嚴格的“搜索和隔離”策略的相關成本。
設計回顧HDRO 2年前瞻性監測數據(2012年1月至2013年12月)。
設置三所大學醫院位於巴黎北部。
方法發作被定義為單例或單例糖肽耐藥腸球菌(GRE)或產碳青黴烯酶腸杆菌(CPE)定殖。費用涉及人員增援、篩選培養、接觸預防和中斷新入學的費用。進行單因素分析，以及簡單和多元線性回歸分析，以確定與HDRO管理成本相關的變量。
結果總體而言，包括41例連續發作，28例單例和13例暴發。入院後和/或48小時內確診的單個病例的治療相關費用(平均值±標準差)分別為€4443±11 552和€11 445±15 743 (p<0.01)。在一次暴發中，總費用從一次有一個繼發病例(每例7432±8867歐元)的發作(14 864±17 734歐元)到發生多個繼發病例(每例12 845±5129歐元)的136 525±151 231歐元不等。在單個病例中，接觸預防措施和微生物分析分別占總費用的51%和30%。在疫情暴發中，與中斷新入院有關的費用占總費用的77-94%，並具有最大的財務影響(R2= 0.98, p < 0.01)。
結論在三所大學醫院發生的HDRO事件中，在爆發情況下，中斷新入院是代價最高的措施。
- 流行病學
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
利用前瞻性收集的數據，開展多中心研究，以估計控製高耐藥微生物(HDRO)傳播的嚴格政策的成本，從而在大量情況下進行詳細的成本分析。
為減少“搜尋並隔離”策略的財務負擔提供了基礎。早期識別疑似被感染的患者並迅速實施接觸預防措施是成本最低的方案。
該研究提出了擁有或創建專用區域的問題，從而在節約成本的同時實現護理的連續性。
這項研究沒有包括:由於係統地將被隔離的患者安置在一個房間而造成的收入損失，與病例患者住院時間延長有關的成本，以及感染控製團隊在管理發作時所花費的時間。
費用估計數是根據當地醫院報銷水平計算的。
簡介
醫院越來越多地受到對抗菌素高度耐藥生物(HDRO)的困擾。1這些HDRO包括產生碳青黴烯酶的腸杆菌科(CPE)和抗糖肽腸球菌(GRE)。在法國，GRE和碳青黴烯酶的流行肺炎克雷伯菌從血液培養中分離出來的分別為0.8%和0.5%，2在2012年。
在法國，已經發布了基於“搜索和隔離”戰略的指導方針，用於控製新出現的HDRO。3.它們基於兩個假設:(1)大多數HDRO陽性患者是無症狀攜帶者，在疫情確定之前傳播的風險很高;(2)標準或接觸預防措施並不能在所有情況下可靠地阻止HDRO傳播。
根據風險分析，逐步實施感染控製措施。如果立即執行嚴格的接觸預防措施(在入院時確認被隔離患者，特別是如果被遣返或在過去12個月內最近在國外住院)，建議每周對病房患者進行橫斷麵篩查，不采取其他控製措施。3.，4
在暴發情況下，即至少有一個繼發病例，將升級措施，包括嚴格的“搜索和隔離”戰略，如下所示:(1)由專門的工作人員對hdroo陽性患者進行分組和護理;(2)繼發病例是通過對接觸者直腸重複取樣檢測，即與hdroo陽性患者由同一護理人員護理的患者;(3)接觸者由專門的工作人員進行隊列和護理，直到每周三次篩查試驗為陰性;(4) hdroo陽性和接觸者盡可能出院回家;(5)有hdroo陽性患者的病房，在接觸患者每周篩查3次陰性之前，不將患者轉至其他病房或醫療機構，也不接收新患者。
這些嚴格的建議很難執行，需要額外的人力和物力資源。此外，中斷有關病房的收治和調離會導致醫院醫療服務利用率下降，從而導致醫院收入損失。5與每種不同流行病學情況有關的費用和這些費用的決定因素尚不清楚。本研究的目的是評估實施國家建議控製HDRO在三所大學醫院傳播的相關成本，並確定這些成本的決定因素。
患者與方法
設置
這項研究是在位於巴黎北部的法國大學醫療保健集團進行的，該集團擁有950個床位的Bichat-Claude Bernard醫院、470個床位的Beaujon醫院和490個床位的Louis-Mourier醫院，提供初級、三級和長期護理，擁有大量的外科和醫學專業。該信托基金是一家公共衛生機構(AP-HP)的一部分，該機構占法國所有公立醫院床位的10%。這三家醫院均位於高暴露區，來自外國的患者比例很高。這些醫院都沒有專門的病房來安置/重新安置病例患者。因此，病例患者被收治到與其病理相匹配的病房。然而，在暴發情況下，來自不同病房的病例患者可被安置在病例數最高的病房。
對所使用資源進行設計和數據收集
我們回顧了2年HDRO發生的前瞻性監測數據(2012年1月- 2013年12月)。我們將發作定義為在臨床或篩查樣本中發現新的HDRO，與以前的情況無關。暴發定義為在給定醫院發生至少2例CPE病例(即接觸患者中至少1例指標病例和至少1例繼發病例)，具有明確的流行病學聯係(在同一單位停留時間相同)，涉及基於物種、抗生素敏感性和耐藥基因無法區分的CPE菌株。我們區分了涉及CPE或GRE菌株的四種類型的發作，從低流行風險的簡單情況到確認暴發的複雜情況:(1)入院後48小時內懷疑的單一病例;(2)入院後懷疑超過48小時的單一病例;(3)僅發生一例繼發病例的疫情;(4)有一個以上繼發病例的暴發。
對於每一次發作，前瞻性收集數據，包括流行特征(HDRO類型和耐藥機製、病房類型、病例患者入院和出院日期、陽性結果日期和接觸預防措施的實施、接觸患者人數);人力資源(在發病期間分配給病房的護理人員增援，或用於對被殖民化的患者進行隊列治療，即將患者安置在病房的專門位置，與專門的衛生保健工作者(hcw)一起，或通過全麵提高護士與患者的比例來減少單位的工作量);三周篩查方案和患者護理材料;以及新入院的中斷時間。
成本分析
費用是從醫院的角度考慮的。在人力資源方麵，增補人手是根據護士及護士長按時薪計算的補充工作時數(表1)．成本計算一直進行到分析之日，即最後一集結束後9個月。在此日期之後，未考慮與接觸患者再入院相關的費用。
對於實驗室部門，在篩選樣本中檢測CPE和GRE的方法已經在其他地方描述過。8，9用於篩選的資源的單位成本是根據以下資源的使用計算的:選擇性顯色板或基於pcr的方法、識別試驗和敏感性試驗，具體取決於上述情況。實驗室化驗的人事費用是根據高級工作人員的時薪和每一步所需的估計時間計算的。PCR篩查的單位成本包括購買GeneXpert機器(Cepheid, Sunnyvale, California, USA)和Xpert範一個/範B測試卡帶和在a上進行GRE培養範一個/範b陽性或無PCR結果的樣品(無效檢測)。5接觸預防措施的費用包括病例患者使用的手套和隔離服的費用，假設每天平均有30名患者接觸隔離，以及佩戴和丟棄手套和隔離服的額外時間(1分鍾)的護理費用。6
最後，為了估計醫院服務使用的減少，我們首先計算了入院容量(假設床位占用率為100%)與病房中發現hdroo陽性患者時入院人數之間的差異。接下來，我們根據病理類型和病房類型，將缺勤病人天數乘以平均住院日成本，從而估計了由於占用率下降而導致的成本。根據法國的報銷製度，每住院日的平均費用是前一年在受影響病房住院的總費用除以病人天數。10使用法國診斷相關分組係統估計與病房住院天數相關的總費用，根據該係統，根據患者的臨床和人口統計學數據將患者分為統計上和臨床上相同的組。
統計分析
分類自變量用比例描述，連續變量用中位數和25 -75百分位數描述。對於成本，使用具有SD的方法來考慮異常值和數據分散。單變量比較使用Wilcoxon秩或χ2按要求進行測試。分類變量的統計基於雙向方差分析(ANOVA)。在單因素分析後，以總費用為因變量，進行簡單線性回歸分析和多元線性回歸分析，確定與總體財政負擔相關性最強的費用。模型被解釋方差的總百分比用調整後的R來描述2觀察到的成本。使用“省略一個交叉驗證”(jackknife)方法測試所建模型的預測值。11該方法基於所有其他階段建立的模型來評估某一階段的預測成本。我們通過給出每一發作的平均和中位數預測誤差以及平均相對預測誤差，分析了所有發作的觀察成本和預測成本，特別是爆發的觀察成本和預測成本。采用R軟件V.2.15.2進行統計分析。
倫理委員會批準
由於該研究是觀察性和盲法性質，Bichat-Claude Bernard醫院的機構審查委員會放棄了知情同意的要求。根據這份聲明，沒有收集患者的書麵同意書。患者信息通過輸入一個數字來消除識別。
結果
HDRO發作的特征
總的來說，我們觀察到41例HDRO發作(34例在Bichat-Claude Bernard, 6例在Beaujon, 1例在Louis-Mourier醫院)，共有113例定植或感染患者(表2)．
2012年24例，2013年17例。20例(49%)合並GRE, 19例(46%)合並CPE, 2例(5%)合並HDRO。從13例(12%)患者的臨床樣本中培養了HDRO，其中9例為GRE患者，4例為CPE患者(p=0.85)。41例中，14例(34%)為入院後48 h內疑似單例;14例(34%)為入院後48 h以上懷疑為單一病例;6例(15%)伴1例繼發病例;7例(17%)暴發伴有1例以上繼發病例。在10/22例GRE定植或感染的患者中，有12例發生疫情(其中1例同時攜帶GRE和CPE)。這些暴發導致中位數為1例繼發病例(IQR 0-2;範圍0-29)。 Episodes with CPE were single cases in 18/19 situations and with one secondary case in the remaining episode. The difference in the number of secondary cases was significant between GRE and CPE (p<0.01). The affected wards included medical (23 episodes), surgical (10 episodes), intensive care (7 episodes) and rehabilitation (one episode) wards.
從入院到懷疑首例病例的中位時間為4天(IQR 1-26)。CPE和GRE分別為1天(0-8)和14天(3-42)(p=0.01)。在暴發情況下，這一持續時間顯著延長，為21(4-62)天，而單一病例為2(0-12.5)天(p<0.01)。在8例病例中，疑似患者在入院時被置於接觸預防狀態，交叉傳播的風險被認為很低，接觸患者沒有隨訪。在其他33例病例中，接觸患者的中位數為32 (IQR 13-65)。GRE接觸患者的數量高於CPE發作，分別為52例(15-76)和24例(0-37)(p=0.06)。
中位發病時間為3天(IQR 0 ~ 10)。決定中斷20集的新節目。暴發情況(≥1例繼發病例)中斷的中位數持續時間為4.5天(IQR 1.5-8，範圍0-62)。如果病例患者在入院後48小時以上(2天)被懷疑並隔離，則中斷的中位數持續時間明顯高於入院時發現的疑似患者(1天)(p=0.02)，並且僅發生一例繼發病例的暴發(3天)明顯高於發生一例以上繼發病例的暴發(16天)(p=0.02)。
與HDRO發作相關的費用
人力資源方麵，16次加強了護理人員，其中10次(62%)為暴發期。護理助理代表了主要的加強人員類別，平均每集61個補充小時(範圍0-1603)。在15個病例中需要護士，平均38個補充小時。與員工增援相關的平均成本為2686歐元(SD€8861)，從0歐元到55081歐元(表3)．
對於實驗室資源，每集進行篩查樣本的中位數為69 (IQR 27-119)，其中GRE發作110 (IQR 66-152)， CPE發作46 (IQR 13-74)。GRE發作的微生物分析平均成本為€2050(標準差€3428)和€3423(標準差€4479)，CPE發作的微生物分析平均成本為€742(標準差€872)(p<0.01)。
hdro定植患者接觸預防措施的中位持續時間為33天(IQR 17-65天)。用於接觸隔離的防護設備的平均成本為931歐元(瑞典克朗1022歐元)。
在受HDRO發作影響的病房中，根據發作中斷入院的時間從0到694個病床日不等，平均住院時間從入院時發現單一病例發作的7個病床日到爆發不止一個繼發病例的241個病床日不等。與入院中斷相關的平均費用估計為25 242歐元(瑞典克朗67 297歐元)，最大的疫情從0歐元到348 468歐元不等。在單個HDRO病例中，當病例患者在入院48小時後被懷疑為>時，與入院中斷相關的平均費用(9666歐元)明顯高於被懷疑為<48小時時(2493歐元，p<0.01)。在13次暴發中，與入院中斷相關的平均費用為66516歐元(SD€109557)，從3例一例繼發病例的0歐元到29例繼發病例的348468歐元不等。GRE階段與入學中斷相關的平均成本為44020歐元，CPE階段為6834歐元(p=0.18)。
在入院後48小時內確定的單個病例中，感染控製措施的總體平均成本為4443歐元。入院後超過48小時發現單個病例的平均費用更高，為11 445歐元(p<0.01)。在暴發情況下，平均費用從伴有1例繼發病例的發作的14 864歐元(瑞典克朗17 734歐元)到伴有至少2例繼發病例的暴發的136 525歐元(瑞典克朗151 231歐元)不等。在有一個繼發病例的發作中，每例平均費用為7432歐元(標準差為8867歐元)，在其他爆發發作中，每例平均費用為12 845歐元(標準差為5129歐元)(p<0.01)。
按成本類別分析
總體而言，與入院中斷相關的費用是最昂貴的類別，平均占每集總費用的38%(範圍0-97%)，其次是微生物檢測29%(0-100%)，接觸預防27%，每集員工強化6% (圖1)．當疫情有一個繼發病例時，與中斷入院有關的費用占每一發作總費用的53%;當疫情有一個以上繼發病例時，這一比例增加到74%。在入院後48小時內懷疑有單一病例的發作中，接觸預防和微生物分析分別占每發作平均總費用的53%和34%。當我們彙總所有事件的成本時，活動中斷占總成本的81.7%，其次是人力資源8.7%，微生物6.6%，接觸預防3%。
每一類資源和情節類型的成本分配。分鍾,最低;馬克斯,最大值。
使用41例病例的數據進行線性回歸分析，以評估成本決定因素。個別而言，與入院中斷相關的費用是影響感染控製策略成本的最高項目(R2=0.98, p<0.01)，其次是微生物分析(R2=0.76, p<0.01)2=0.59, p<0.01)和接觸預防(R2= 0.25, p < 0.01)。線性模型，包括新入院中斷的持續時間作為自變量，預測了發作的總成本，中位誤差為€3394 (IQR€704 -€15 942)，或中位總成本的62%。當將分析限製在至少有兩個繼發性病例的七個疫情發作時，同一模型更準確地預測了總成本，中位數誤差為19 038歐元(IQR€16 056 -€69 486)，即每發作總成本中位數的27%。我們使用單一和多元線性回歸來預測總成本，使用所有潛在的解釋變量，單獨或組合。所建立的模型沒有一個能準確地與數據吻合。
討論
進行這項研究是為了評估實施嚴格的國家政策以控製HDRO傳播的財政負擔。入院時隔離的單個病例每集平均費用為4443歐元，至少有兩個繼發病例的暴發每集平均費用為133625歐元。每例平均費用從單個病例的4443歐元到疫情情況下的12845歐元不等。在疫情爆發的情況下，中斷入院是代價最高的措施。
據我們所知，這是第一個評估控製HDRO傳播的嚴格政策成本的多中心研究。前瞻性地收集數據，以便在大量情況下進行詳細的成本分析。之前的研究主要集中在GRE上，主要評估了與疫情爆發有關的成本，12 - 14感染，住院時間延長15 - 17日或者監控的實施。21頁關注與疫情有關的成本的研究衡量了總體財務負擔，每例從4161歐元到40 131歐元不等。12 - 14，21使用的方法是可變的，有近似的測量方法，偶爾會遺漏關鍵的成本類別。
抗生素耐藥性已成為全球關注的問題，世衛組織最近的一份報告警告稱，“後抗生素時代”即將到來。歐洲抗微生物藥物耐藥性監測係統的數據和大型醫院網絡的結果表明，法國嚴格的國家戰略似乎有效地控製了HDRO的傳播。2，22 - 24這些指南排除了需要基本接觸預防的耐多藥生物，因為它們已成為地方病(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)或大流行(產生β-內酰胺酶的擴展譜腸杆菌)，使得搜索和摧毀戰略無效。在新出現的情況下，我們可以假設應用搜索和隔離策略來控製這些生物將導致相當的成本。盡管hdroo陽性臨床樣本的比例很小，而且很少有人被感染，但這種控製策略可能是合理的，因為定殖與感染的比例很高，可能由不明定殖患者傳播。然而，這些建議成本高昂，難以在實際基礎上實施，需要人力/實驗室資源，有時還需要中斷招生。這項研究為減少“搜索和隔離”策略的經濟負擔提供了基礎。
在我們的研究中，早期識別疑似被感染的患者並迅速實施接觸預防措施是成本最低的方案。在這種情況下，通常維持病房活動，費用主要是由於人員加強和實驗室技術。在延遲識別的情況下，通常決定暫停入院，等待接觸患者的篩查結果。根據這一方針，發布了指導方針，以便及時識別、篩查和實施最近在國外住院的患者的嚴格接觸預防措施。3.，25
在疫情爆發的情況下，暫停錄取是最昂貴的措施，每個繼發病例的平均成本估計為12 845歐元，而人力資源成本較低。這項研究提出了擁有或創建專用區域的問題，從而實現護理的連續性並節省成本。文獻綜述未發現任何研究對暴發情況下控製HDRO傳播的嚴格措施進行成本效益/效益或節省分析。這突出表明，需要進一步研究控製人體免疫抗體傳播的不同策略的成本效益，並優化建議的財務和醫療負擔。
我們的研究有局限性。首先，我們沒有考慮到係統地將被隔離的患者安置在一個房間中所帶來的潛在收入損失。與法國其他HCF一樣，這三家醫院為患者提供隔離或隱私的單人房比例很高。26因此，我們假設在受影響的單元中，一個單間是標準的。其次，費用是在當地醫院報銷水平的基礎上估算的。在日常費用較高的醫院，暫停入院的費用要高得多。然而，快速回顧一下，每床天的費用與文獻中發現的非常相似。的觀眾此外，按類別列出總費用的比例可以作出清楚的解釋。第三，我們沒有考慮與病例患者住院時間延長有關的費用。我們之前估計的平均延期時間為23天，每宗案件為6981歐元至47800歐元。31在這項研究中，不可能精確地確定住院時間的延長，這將是基於病房醫生的主觀估計。第四，我們沒有測量感染控製團隊在管理發作上花費的時間。第五，本研究的設置(一個國家的三家醫院)對粗成本的概括性提出了警告。然而，無論醫院和國家如何，費用的分配應該保持大致相同。第六，活動損失是根據100%的床位占用率估算的。這一假設似乎是有爭議的，但免費床位天數的比例是如此之小，我們認為它們可以忽略不計。最後，由於情況和控製措施的異質性，沒有建立適合數據的統計模型。具體而言，單例發作的收入損失從0歐元到54 976歐元不等，是最異構的變量，與感染控製團隊決定/設定的背景和風險評估和控製措施直接相關。
總之，對大量病例的成本分析表明，在暴發情況下，暫停入院是成本最高的措施。需要進一步的研究來評估控製HDRO傳播的隊列的成本效益。在嚴格的HDRO政策的背景下，早期識別和實施接觸預防措施可能會節省大量成本。
致謝
作者感謝感染控製小組成員的奉獻精神:S Belorgey、W Guerinot、G Bendjelloul、I Garrigues和F Mignot。
參考文獻
腳注
J-DR和J-CL對這項研究的貢獻相同。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準Bichat-Claude Bernard醫院集團倫理委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。