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目標先前的研究已經表明,荷蘭全科醫生(GPs)並不總是提供艾滋病毒檢測和診斷艾滋病患者的數量仍然很高。我們旨在進一步調查的頻率和原因(不)測試艾滋病毒和GPs的貢獻在荷蘭艾滋病毒感染的診斷。
設計觀察性研究。
設置(1)荷蘭初級保健的使網絡哨兵實踐期間報表性傳播感染(STI) -相關磋商是定期收集,2008 - 2013。(2)荷蘭觀察隊列艾滋病毒治療的艾滋病毒陽性患者醫療數據,2008 - 2013。
結果測量STI-related磋商的病人的比例從高危人群進行艾滋病病毒檢測,用附加信息請求從GPs在艾滋病毒檢測preconsultation或postconsultation艾滋病毒檢測顯示的是誰,但不執行。接下來,這個概要文件信息收集後進入專門的艾滋病毒治療的艾滋病毒陽性患者診斷由GPs。
結果最初,艾滋病毒檢測報告(360/907)在高危人群40%的STI-related磋商。此外,在26%的磋商艾滋病毒測試被執行前或後續協商或在不同STI-care設施。的主要原因不是測試被認為無關緊要的風險;“太近期風險根據GPs或病人的不情願。病人的倡議是一個強有力的決定因素進行艾滋病毒檢測。GPs診斷大約三分之一的新發現的艾滋病病例。一般與性病診所相比,艾滋病毒陽性患者診斷實踐更容易老,女性,異性戀男性和撒哈拉以南的非洲。
結論STI-related磋商的三分之一的人從高危人群,初級保健沒有進行艾滋病毒檢測,比之前報道的低。基於風險的測試有固有的局限性和實施新的附加策略在初級保健是十分必要的。
- 傳染病
- 公共衛生
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本研究的優點和局限性
這項研究是在全科醫生進行網絡覆蓋荷蘭人口的代表性樣本。
報表前艾滋病毒檢測潛在的間接信息有限。
我們獲得更多的信息通過問卷在先前的或後續磋商和原因(不)測試艾滋病毒,缺乏在先前的研究中。
介紹
在荷蘭,估計總25 000人感染艾滋病毒,其中確診25 - 34%。1,22013年,1100名艾滋病患者進入專門的艾滋病毒治療,其中43%的人遲到保健(CD4細胞計數< 350細胞/毫米3或者種由艾滋病誘發事件無論CD4細胞計數)。12011年,科恩等3表明,早期治療達到減少96% serodiscordant夫妻之間傳播,鋪平了道路的新附加策略現在被稱為治療作為預防。早期測試是至關重要的一個集成的方法針對早期治療,減少傳播,和增加公共和個人健康的好處。
全科醫生(GP)充當看門人關心在荷蘭,是一個重要的角度進入保健,包括性傳播感染(性病)的診斷。4,5在荷蘭,99%以上的人口是注冊在一個慣例和75%的荷蘭人接觸全科醫生每年至少一次。6治療性傳播感染和護理主要是由GPs和性病診所提供的。
根據國家醫生的指導方針,屬於高危人群應該建議患者接受艾滋病毒檢測與測試衣原體、淋病、梅毒和乙型肝炎。7
以前,我們探討STI測試通用實踐在荷蘭,使用問卷調查數據在STI-related磋商GP哨兵實踐2008年和2011年之間。8研究表明,艾滋病毒測試沒有在64%的STI-related磋商涉及患者進行HIV的風險更高。尤其是男男性行為者(MSM)和來自STI-endemic國家的人經常不測試。然而,在這項研究中,有限的間接信息可以從報表對個人磋商和潛在的先前的艾滋病毒檢測。
在我們目前的研究中,我們旨在進一步調查的頻率和原因(不)測試艾滋病毒以及GPs的貢獻在荷蘭艾滋病毒感染的診斷。因此我們收集更多的信息從GPs找到更多關於艾滋病毒檢測在高危人群STI-related磋商。接下來,我們比較了艾滋病毒陽性的病人通過GPs專業艾滋病毒治療的艾滋病毒陽性患者診斷特征性病診所。
方法
艾滋病毒檢測和診斷數據從兩個數據源檢索2008年和2013年之間:(1)consultation-based數據集的前哨實踐或初級保健數據庫,提供艾滋病毒檢測的信息STI-related磋商一般實踐在荷蘭。每STI協商具體的高危人群,艾滋病毒檢測顯示(根據指導方針),但不執行,一個額外的問卷被送到醫生檢索關於艾滋病毒檢測preconsultation或postconsultation的更多信息。9(2)雅典娜從荷蘭國家觀察艾滋病群體“左艾滋病毒監測”(SHM)提供關於HIV陽性的人接受專門的艾滋病毒治療的信息。1
全國GPs STI指南:高危人群
風險高的人群性傳播感染,包括艾滋病毒(高危人群),定義在荷蘭國家指導方針為:男男,商業性性工作者(世界基督教聯合會),日間的客戶,人們從性傳播感染流行的國家,與三個或更多的合作夥伴與合作夥伴在過去6個月,人們在這些高危人群之一。7病人從高危人群推薦測試所有五個主要的性傳播感染:衣原體、淋病、乙型肝炎、梅毒和艾滋病。7診斷出患有性病的病人應該評估病人的病史和症狀來決定他們是否應該進一步檢測性傳播感染。
STI-endemic國家網站上描述的國家公共衛生和環境研究所(國家)——務實的國家名單,有更高的患病率在STI的人口,包括艾滋病毒,而國家性病患病率較低,可用於日常實踐,已經發布。7,10
數據收集
或初級保健Database-Sentinel實踐
的哨兵實踐或初級保健數據庫包括使實踐和59 GPs,和覆蓋人口約荷蘭總人口的0.8%,全國代表性的年齡、性別、地理分布和人口密度。8,9參與全球定位係統(GPs)注冊事件,包括一個或多個磋商,使用初級保健(ICPC)國際分類編碼,也關於性病問題。11,12自2008年以來,全球定位係統(GPs)請完成一個報表的一個STI-related谘詢(見在線補充文件1)。這些報告收集的含量和國家每年完成編碼的形式發送。膽固醇和國家構建報表收集監測數據與信息獲得性病診所。報表包含信息STI測試和診斷,病人的人口統計,原因谘詢、風險行為和艾滋病問題(風險);和問題發起討論艾滋病毒在這谘詢和測試或不測試艾滋病毒的理由。同時,額外的實驗室報告測試結果的收集。每年這些報表的GPs接收指令。
作為我們的研究的一部分,更多的信息從GPs STI-related磋商要求2014年6月的2008 - 2013年期間沒有進行艾滋病毒檢測(見在線補充文件1)。額外的問卷通過郵件發送到全球定位係統(GPs)對患者屬於STI-related磋商的兩個主要高危人群HIV在荷蘭:男男同性戀者從STI-endemic國家或人。1兩種最常見的高危人群包括在這項研究中,以避免過度的工作負載。討論了問卷GP流行病學家,哨兵的協調員的實踐和全科醫生的工作慣例在阿姆斯特丹大學的學術醫療中心。問卷解決病人是否已經測試最近,在前一個或後續谘詢(6個月的時間窗口內)或在一個不同的STI保健設施,如果不是,原因不是艾滋病毒測試。GPs回顧性收集信息從病人的電子病曆。
正式批準為本研究項目的醫學倫理委員會沒有按照荷蘭法律規定。病人在參與實踐了解病人數據編碼的使用含量監測和研究,和可以選擇不參與,但很少使用這個選項。醫生的辦公室或要求額外的信息通過使用一個可識別的關鍵(病人代碼,出生日期和日期谘詢)基於全科醫生可以得到所需的信息從電子病曆回顧性。這項研究的研究人員沒有跟蹤病人和醫生參與記錄。
雅典娜國家觀察艾滋病群體
為了檢查所有新注冊的艾滋病毒診斷的比例在專門的艾滋病保健源自慣例和比較這一群體的特點的病人診斷性病診所,艾滋病毒陽性患者的數據進入護理從雅典娜隊列獲得2008年和2013年之間,負責監控所有注冊的感染艾滋病毒的人從31個艾滋病毒治療中心,包括4兒科中心。編碼數據集包括年齡、性別、地區的起源(出生地),推薦的位置/診斷和傳播途徑。
數據分析
膽固醇數據彙集超過6年,從2008年到2013年,提高統計能力。單變量和多變量邏輯回歸進行識別的主要決定因素接受艾滋病毒檢測的慣例。隻有從單變量分析變量p≥0.2是包含在多變量分析。我們使用一個單變量邏輯回歸的雅典娜隊列數據調查潛在的患者特征之間的關聯;和的概率診斷的一般實踐或性病診所。我們使用SPSS V.19.0軟件(美國IBM)進行統計分析。
結果
艾滋病毒檢測的慣例
從2008年到2013年,3209年STI-related磋商或數據庫中注冊,代表3006個病人,其中185名患者有兩個磋商和9有三個磋商。在總群磋商,960艾滋病毒測試(30%)低風險和高風險組執行。
艾滋病毒檢測STI-related磋商期間,病人組
大多數的艾滋病毒測試,82%,進行在荷蘭人的起源STI-related磋商期間,和54%的女性。艾滋病毒檢測率在STI-related磋商人來自STI-endemic國家和荷蘭血統的人(表1)。比例最高的艾滋病毒測試執行期間STI-related磋商的病人報告支付性接觸(或調整(aOR)為4.6,95%可信區間2.1到10.1相比,人在一個穩定的合作夥伴關係;表1)和病人提供“來定期檢查”的理由谘詢(優勢比6.9,95%可信區間5.5到8.7相比與人到達STI症狀);的伴侶是不忠的”(優勢比為8.1,95%可信區間5.2到12.8)或“STI的恐懼”(優勢比為4.9,95%可信區間3.3到7.3)。隻有27%的STI-related磋商人通知任何STI的合夥人進行了艾滋病毒檢測(優勢比為2.1,95%可信區間1.6到2.8,而人到達有性病症狀),即使他們屬於高危人群;男男同性戀者被通知任何STI進行了艾滋病毒檢測,36%的磋商和通知STI-endemic國家24%的磋商。男男同性戀者症狀進行了艾滋病毒檢測,33%的磋商和STI-endemic國家的人症狀,16%的磋商。
總共18 STI-related磋商與積極的艾滋病毒結果,11個患者被認為是HIV陽性,而7收到積極的測試結果在當前STI-related谘詢。
艾滋病毒檢測:計劃和理由
主動(n = 803)和理性(n = 705) 960年艾滋病毒檢測沒有記錄所有STI-related磋商。在23%的艾滋病毒相關磋商,GP發起討論測試艾滋病毒(184/803)。HIV檢測時通常執行主動應對艾滋病毒被病人(93%)而不是由全科醫生(64%)。最常見的原因為艾滋病毒檢測報告的醫生就是讓病人(77%;546/705),而在17%的磋商,理由是,一個潛在的感染風險(120/705)。
檢測的高危人群
所示表1的數量和比例的STI-related磋商在高危人群中進行艾滋病毒檢測:男男同性戀者55例(46%),134(29%)人來自STI-endemic國家,22例(63%)患者報告了性接觸,141(33%)合夥人風險(“通知夥伴STI或伴侶不忠”)和111年(52%)人有三個或三個以上的性伴侶在過去6個月。
額外的問卷發給GPs
所示圖1907(28%)的STI-related磋商有關艾滋病的高危人群。在60%(547/907),這些不需要進行艾滋病毒檢測。獲取更多信息STI-related磋商沒有艾滋病毒檢測報告形式,我們選擇高風險的磋商groups-MSM STI-endemic國家或人。STI-related協商的日期之間的平均時間和日期發送額外的問卷是2年(IOR 1 - 4)。總共有371 STI-related磋商是合格的,但138年由於各種原因被排除在外(圖1)。我們收到GPs問卷反應率70%(164/233),但是18(11%)在病人無法追溯記錄,留下146份問卷進行分析。GPs在44% (N = 64)的報道,STI-related磋商已經進行艾滋病毒檢測,在前一個或後續谘詢,或在一個不同的STI保健設施。六個獨特的146年STI-related磋商(4%)患者先前測試艾滋病毒陽性。
艾滋病毒檢測在STI-related磋商中兩個常見的高危人群在荷蘭全科醫師,2008 - 2013(醫生、全科醫生;男男,與男性發生性關係的男人;STI,性傳播感染)。
結合附加問卷的HIV檢測報告與報告的原始報告形式,所有的總比例STI-related磋商在高危人群HIV測試期間或在STI-related谘詢是66%:40%進一步磋商和26%之前或之後,谘詢或在另一個STI保健設施最初不是測試(44%的60%)。男男同性戀者,71%的STI-related磋商艾滋病毒檢測中執行或在谘詢的時候,人從STI-endemic國家,58%。
原因沒有在高危人群HIV檢測
32組的磋商的原因沒測試報告中給出了形式,給出的主要原因是病人沒有艾滋病毒傳播的風險(40%)或風險敞口的時間太近(37%)。GPs還提到病人猶豫了一下(14%)或病人拒絕測試(6%)。額外的問卷調查,原因(n = 55)沒有測試,根據醫生,無關緊要的艾滋病毒感染的風險(53%),感染艾滋病毒的風險,太近了,然而,沒有艾滋病毒測試期間執行後續谘詢(11%),討論了和艾滋病毒而不是測試(18%),而在18%的磋商沒有進行艾滋病毒檢測,因為病人沒有提出艾滋病的主題。
艾滋病毒陽性患者護理診斷的慣例
雅典娜注冊所有艾滋病毒陽性患者護理的人群在2008年至2013年之間,38% (N = 2603)被稱為從慣例,26% (N = 1818)從一個性病診所,27% (N = 1901)從醫院和9% (N = 599)從其他醫療保健設置。大多數病人醫生診斷的30至50歲(N = 1518, 58%)。多數是MSM (N = 1795, 69%)和/或起源於STI-endemic國家(N = 739, 28%),最大的群體是撒哈拉以南的非洲(N = 303, 12%)和安替列群島或蘇裏南的(N = 204, 8%;表2)。與艾滋病毒陽性患者診斷性病診所,患者一般實踐更有可能是(1)女(或3.3,95%可信區間2.6到4.1)或異性戀男性(或3.6,95%可信區間2.9到4.6)比男男同性戀者;(2)撒哈拉以南的非洲(或3.4,95%可信區間2.6到4.4)比荷蘭;和(3)50年或以上(或1.6,95%可信區間1.3到1.9)比30 - 49歲。
討論
國家醫生的指導方針在高危人群的檢測是實現比在我們之前的研究報道。7,8然而,數據顯示,在34%的STI-related磋商從高危人群沒有艾滋病毒檢測記錄。
不測試艾滋病毒的主要原因是醫生判斷個體感染艾滋病毒的風險低,或者患者不願透露測試或討論艾滋病毒在STI-related磋商的主題。這表明GPs評估個體病人的情況,以確定病人分類的“高危人群”應了艾滋病毒檢測。也主動或病人的意見影響的選擇是否進行艾滋病毒檢測。值得注意的是,在一些STI-related谘詢醫生報告說,感染艾滋病毒的風險太近,沒有艾滋病毒檢測報告後續磋商。
GPs超過三分之一的艾滋病毒患者進入護理診斷在荷蘭在2008年和2013年之間。一般與性病診所相比,艾滋病毒陽性患者診斷實踐更容易老,女性,異性戀男性和撒哈拉以南的非洲。
本研究在醫生進行網絡覆蓋荷蘭人口的代表性樣本。我們獲得更多的信息在之前或後續磋商和原因(不)測試艾滋病毒,這是缺乏在先前的研究中。先前的研究中,使用相同的初始數據來源STI-related磋商GP哨點監測,發現64%的病人在高危人群沒有測試根據國家指導方針在2008年到2011年之間,但缺乏上下文信息。8我們的研究觀察到的比例STI-related磋商在高危人群不了艾滋病毒檢測較低(34%),HIV測試進行前或後續磋商或在不同的設施如性病診所,顯示所需的額外的背景信息的重要性有意義的解釋。
我們的分析集中在STI-related磋商的數量,而不是個別病人。結果,人可能是數取決於他們有多少磋商多次在過去的6年,所以社會人口的患者人群可能會偏向那些測試多次。然而,大多數STI-related磋商代表獨特的患者(3006/3209)。此外,我們的意見是,consultation-based分析更準確,因為每個病人谘詢醫生執行一個新的性風險評估,因此,一個病人可以分類有不同的風險,當他/她reconsulted。
本研究的一個限製是相對較低的一般實踐參與或網絡調查一種罕見的疾病,如艾滋病,已集中在城市地區流行的概要文件。1,13全科醫生的測試行為可能不同地區的患病率較高,雖然網絡設計為全國代表性地區和人口密度。
STI-endemic國家是基於國家的數據,也包括一些STI-endemic國家艾滋病毒流行率較低。10艾滋病毒檢測的人有些STI-endemic國家可能並不總是必要的,這可能高估了人們不是根據指導了艾滋病毒檢測。
報表和額外的調查問卷的信息可能不反映所有細節GPs的臨床實踐。響應者偏見不能排除GPs填寫報表和調查問卷基於信息從醫療文件。
最後,報表沒有完成所有變量為病人醫療記錄的信息並不總是可用的全科醫生。STI保健通過專門的性病診所提供免費照顧某些高危人群。病人從高危人群在我們的研究中也可以檢測性病診所沒有通知醫生。這可能導致高估的人口比例不了艾滋病毒檢測或接受或拒絕的決定因素的重要性艾滋病毒檢測。此外,STI-related磋商的病人的數量從高危人群來說,獲取更多的信息是有限的,因為一些GPs已經離開或網絡,接觸是不可能的或沒有病人記錄被發現。
多個研究表明,艾滋病毒陽性患者經常訪問他們的全科醫生診斷之前,表明慣例是早期發現病例的設置。14 - 16我們的研究表明,一個更高比例的艾滋病毒陽性患者被診斷出來自撒哈拉以南非洲慣例與性病診所相比,這表明慣例是一個重要的設置達到一定的高危人群。
荷蘭一項研究調查在荷蘭確診艾滋病毒感染的變化規律表明,確診艾滋病毒的比例仍然很高STI-endemic國家的群體,而這個群體是在進入後期護理。1,2我們表明,隻有58%的STI-related磋商人從STI-endemic國家艾滋病毒檢測報告期間或在谘詢的時候,這說明了需要探索新的艾滋病毒檢測策略在這個關鍵人口艾滋病毒的風險。
一項研究使用性病診所在荷蘭的國家數據庫顯示整體STI積極性率很高通知男男同性戀者的性伴侶,異性戀男性和女性。通知的男男同性戀者,21%是新診斷出感染艾滋病病毒。17值得注意的是,在我們的研究中,64%的男男同性戀者通知合作夥伴對於任何性病在STI-related協商不了艾滋病毒檢測。一個潛在的原因可能是,GPs可能不把某些性傳播感染和艾滋病毒的風險。16然而,STI的通知和病人屬於高危人群應該信號表明艾滋病毒檢測。7,16,18
在我們的研究中,醫生主動討論艾滋病毒在23%的艾滋病毒相關磋商。在荷蘭,由提供者發起測試慢慢增加了從1988年到2009年(從1988年的11%降至2009年的23%)。5較高的測試可能實現如果由提供者發起的艾滋病毒檢測更刺激。
不測試的其中一個原因高風險組的成員在STI-related磋商,感染艾滋病毒的風險太近,然而,數據表明,艾滋病毒檢測並不總是在後續磋商。根據國家指導方針,GPs應該在同一谘詢了艾滋病毒檢測,重複3個月後的HIV檢測。額外的HIV檢測是病人和醫生的責任,但並不總是在後續谘詢3個月後執行。7最近,新的HIV測試被引入市場檢測艾滋病毒感染後更早一點。19然而,尚未調整的指導方針。
醫生指南性傳播感染2013年9月被釋放。7這條指導原則地址在高危人群HIV測試比以前更清楚,所以GPs測試行為可能有所改善。2013年荷蘭醫生指導STI-related協商建議更多的重點由提供者發起的艾滋病毒檢測艾滋病毒檢測的高危人群。7,20.記錄深入性曆史估計艾滋病毒的風險,包括性別身份、原產國和合夥人的數量現在和過去6個月,對適當的風險評估很重要。21建議患者高危人群HIV測試在STI-related谘詢和GPs建議積極討論艾滋病毒檢測,谘詢,無論原因在男男同性戀者和患者來自HIV-endemic地區。在我們的研究中,結果表明,GPs不適用的指導方針,但考慮到病人的性行為和意見,以確定他們是否應該進行艾滋病毒檢測。7同時,GPs會發現很難討論詳細的關於艾滋病毒檢測的問題。22“剛性”之間的選擇測試根據指導方針和個人,個體病人的治療有更多的定製實現的指導方針合法仍然是一個醫生和病人之間的相互作用。
GPs可以通過成本效益的證據支持新的額外的由提供者發起的艾滋病毒檢測策略以提高早期發現病例。23兩個新的細節,針對艾滋病毒檢測策略最近公布:(1)主動向患者提供艾滋病毒檢測艾滋病毒指標條件和(2)的常規提供艾滋病毒檢測在初級保健設置那些階層歲艾滋病毒流行率超過2/1000。18,24,25
本研究揭示了額外的背景信息的重要性在高危人群HIV檢測STI-related磋商有意義的解釋。到目前為止,然而,基於風險的測試策略在初級保健有內在的局限性。GPs測試高危人群進行個人決策,根據病人的風險和意見,表明這一戰略的實施在臨床實踐中是複雜的。
全球定位係統(GPs)是重要的衛生保健提供者所有新發現病例的診斷大約三分之一的艾滋病病毒。結合新的額外的艾滋病毒檢測策略可以幫助遏製艾滋病毒流行。
確認
所有參與荷蘭全科醫生哨兵GP網絡從2009年到2013年,所有參與者的雅典娜國家觀察艾滋病群體。由於瑪麗安Heshusius-van瓦倫協助數據收集。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
- 數據補充1——在線補充
腳注
貢獻者DFMR參與了數據收集、統計分析和準備初稿的手稿。IKJ,迦得人,瑪拿西IVvdB參與數據收集。IKJ IVvdB進一步進行統計分析和寫最後的手稿。所有作者的設計和/或解釋,提供反饋和批準最終提交的版本的手稿。
資金這項工作是由艾滋病基礎(批準號2012074),阿姆斯特丹,荷蘭。
相互競爭的利益荷蘭JEAMvB在性病艾滋病有兼職職位。這個非政府組織的使命是控製性傳播感染,包括艾滋病毒和性健康作出貢獻。數量有限的資金是通過私營部門合作,獲得來自製藥公司的一部分。存在一個顯式的行為準則:http://www.soaaids.nl/sites/default/files/documenten/Corporate/corporate_partnership_guidelines.pdf。AIvS從荷蘭衛生部報告獎助金,福利和體育,在進行研究;贈款從基列科學、歡悅醫療,百時美施貴寶,歐洲疾病預防和控製中心,在提交工作。其他作者聲明他們沒有利益衝突。
病人的同意獲得的。
倫理批準根據醫學研究(人體)法(WMO),正式批準為本研究項目的醫學倫理委員會不是必需的。或初級保健數據庫和國家提取數據根據嚴格的指導方針,病人的隱私保護和GPs。此外,我們尋求並獲得許可,這項工作從董事會或網絡。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。