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摘要
簡介臨床醫生和病人之間的遠程視頻會診在技術上是可能的，並且越來越被接受。在某些情況下，他們與麵對麵或電話谘詢一起被引入(有時會取代)。
方法為了探索視頻谘詢的優勢和局限性，我們將在考慮國家背景(宏觀層麵)的情況下，對嵌入組織案例研究(中觀層麵)的真實谘詢(微觀層麵)進行深入的定性研究。該研究基於英國倫敦國家衛生服務(NHS)急性信托的2個對比臨床環境(糖尿病和癌症)。主要數據來源是:微音頻、視頻和屏幕捕捉，產生45個遠程會診的豐富多模態數據;中層訪談、民族誌觀察和信托內文件分析;對國家層麵利益相關者進行宏觀層麵關鍵線人訪談和文件分析。數據將分析和綜合使用從結構理論發展而來的社會技術框架。
倫理批準City Road and Hampstead NHS研究倫理委員會，2014年12月9日，參考文獻14/LO/1883。
計劃輸出我們計劃為5個主要受眾提供輸出:(1)學術界:研究出版物和會議報告;(2)服務提供者:標準操作規程、臨時操作指南和關鍵安全問題;(三)專業團體和防務學會:有關調查結果的總結，以指導會員;(4)政策製定者:主要發現總結;(5)患者和護理人員:“在虛擬谘詢中可以期待什麼”。
討論關於視頻谘詢的研究文獻很少。這種會診為患者(免去了旅行的費用和不便)和醫療保健係統提供了潛在的優勢(例如，它們可能更具成本效益)，但有人擔心它們可能存在臨床風險和/或患者或工作人員難以接受，並且它們帶來了重大的技術、後勤和監管挑戰。我們預計這項研究將有助於對何時、如何以及在何種情況下引入該模型進行平衡評估。
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是第一個從社會材料角度對遠程視頻谘詢進行的重大研究。
旨在收集豐富的定性數據，這些數據將超越“技術開啟與技術關閉”的比較，並闡明這種媒體在不同環境下的優勢和局限性。
包括對組織和政策背景的分析。
不是為了產生“效應量”或成本效益分析而設計的。
簡介
背景
21世紀最大的機遇之一是有可能安全地利用技術革命的力量，以應對改善健康的挑戰，並為所有人提供更好、更安全、可持續的護理。——英國國家信息委員會，2014年11月，第6頁1
許多人認為，技術支持的谘詢至少是為老齡化和日益多樣化的人口提供醫療保健的複雜挑戰的部分解決方案。衛生服務麵臨著慢性疾病和依賴率上升的問題，但也有一部分公民有信心自我管理疾病，並改善了癌症等嚴重疾病的長期前景。英國國家信息委員會認為，為了有效地應對這些人口統計和流行病學趨勢，我們需要一種不同的衛生服務，例如傳統的門診谘詢將越來越過時。1
遠程會診為患者(免去了旅行的費用和不便)和醫療保健係統提供了潛在的優勢(例如，遠程會診可能更具成本效益)。但有人擔心，它們可能存在臨床風險和/或患者或工作人員難以接受，並且它們帶來了重大的技術、後勤和監管挑戰。
基於Skype等視頻技術進行遠程谘詢的證據目前很少，但已開始積累。2 - 4特別是，最近的一項綜述確定了27項已發表的關於在臨床護理中使用Skype的研究，除一項外，其餘都報告了積極的益處。4這些研究大多是對小型試驗階段項目的簡要描述(有些隻有5名患者)。下麵，我們回顧了來自Arnfield和同事的高質量的初步研究，這些研究與我們自己的研究相關，以及最近發表的一些其他研究。
一項針對控製不良的1型糖尿病青少年的基於家庭的行為支持的研究側重於“工作聯盟”，即患者、護理人員和醫療保健專業人員之間的工作關係的強度。5作者發現，通過Skype進行10次會議與10次麵對麵會議在維持工作聯盟方麵同樣有效。6Skype組和麵對麵組對治療和血糖控製的堅持程度也相似。7然而，隨訪損失很高:在47名(92名)隨機加入Skype的參與者中，隻有32人獲得了隨訪數據。
一些研究研究了Skype在其他慢性疾病管理中的使用。在一項針對足不出戶的老年人抑鬱症管理的研究中，參與者被隨機分為兩組，一組接受麵對麵解決問題的治療，一組通過skype提供解決問題的治療，另一組每周進行一次沒有治療內容的電話治療。8麵對麵和skype提供的問題解決療法在降低抑鬱評分和殘疾結果方麵都是有效的。然而，在36周的隨訪中，Skype測試的參與者比麵對麵測試的參與者經曆了明顯更好的結果。作者推測，skype會議更集中的性質可能是這些持續效益的原因。一項關於使用Skype的老年人社交增加的研究提出了另一種解釋:Skype本身可能是一種有價值的工具，可以更廣泛地融入社會，從而改善心理健康。beplay体育相关新闻9
2014年的一項研究報告了Skype在骨科臨床隨訪中的使用。1078例全關節置換術患者接受了Skype服務。參與者被邀請通過Skype與他們的外科醫生交流，除了他們預定的隨訪預約，在五個不同的場合:1、3、4、6和9周。作者發現，78人中有34人至少進行過一次Skype谘詢，而44人沒有適當的電子設備或互聯網連接來使用Skype服務。使用這項服務的人和未使用這項服務的人在臨床結果上沒有顯著差異，盡管這項研究可能還不足以發現其中的差異。然而，那些通過Skype跟進的人很少有計劃外的門診就診或打電話到辦公室尋求醫療建議。接受過Skype谘詢的患者對術後滿意度的評價高於未接受Skype谘詢的患者。在一篇包含原始樣本的228名參與者的後續論文中，作者發現Skype組花在谘詢上的時間和患者負擔的費用更低。11一項相關的經濟評估顯示，Skype組的服務成本也明顯較低。12沒有患者“遺漏問題”，但伴隨的評論提出了遠程評估可能不太安全的可能性。13
通過Skype的虛擬診所已被用於谘詢和心理健康谘詢。beplay体育相关新闻Skype被證明是支持12-18歲脊柱裂年輕人獨立和自信的有效媒介。14在每周一次15分鍾的會診中，護士支持參與的患者改善他們的自製力和自我護理。參與者報告說，通過Skype談論個人問題比麵對麵更有信心。他們還重視Skype谘詢所帶來的隱私:“我感覺更自信，自己和護士談論私人事情，而我媽媽不在場。”Skype還使這些有複雜身體需求的患者更容易“參加”會議。
在另一項不受控的心理健康可行性研究中，在24名接受每周12次行為治療的參與者中，Skypebeplay体育相关新闻谘詢被發現在管理社交焦慮障礙方麵是可接受和可行的。15在社交焦慮、抑鬱、殘疾、生活質量和體驗回避方麵較前處理得分有顯著改善。
在一項關於Skype與標準家庭護理在早產兒家庭支持方麵的隨機試驗中，9個被隨機分配到Skype的家庭報告了非常積極的體驗，並發現這項技術易於使用;他們特別指出，視頻通話比普通電話要好。16很明顯，作者評論說，“家庭欣然接受ICT的使用，而激勵一些護士接受和使用ICT是一個重大挑戰”(第22頁)。
Skype已被用於提供名為“抿嘴呼吸”的技術後續培訓，該技術用於管理慢性阻塞性肺疾病中的呼吸困難。在一項小型(N=16)研究中，接受後續訓練的參與者比僅接受基礎訓練的參與者有更好的呼吸困難管理;17另一項小型(N=24)隨機試驗證實了這些發現。18
最近發表的一項隨機試驗比較了前列腺癌手術後的遠程“視頻隨訪”。19經預先篩選的55名男性被隨機分為視頻隨訪組和常規護理組。在這個小樣本中，視頻就診被評估為與常規門診“效率相當”，衡量標準是麵對麵就診的時間、患者等待的時間和用於護理的總時間。患者對訪視機密性、效率、教育質量或總體滿意度的感知無顯著差異。視頻就診降低了患者負擔的費用，並且與常規門診就診的泌尿科醫生滿意度水平相似。
雖然這少數幾項小型研究都是廣泛積極的，但許多研究的小樣本量和高隨訪損失對技術“有效”的無條件結論提出了質疑，而且缺乏負麵研究提出了發表偏倚的問題。圍繞信息治理、知情同意和服務付費的問題，經常在這些研究的討論部分被順便提及，是激烈的法律和專業辯論的主題，但很少作為研究方案的一部分進行係統探討。20.
技術上的困難通常也會被提及，但不會進一步說明。醫學文獻之外的研究表明，Skype經常“滯後”——有時音頻和視頻數據被延遲或變得不同步。然而，在一項研究中，研究合作寫歌作為治療的效果，一些參與者報告說，延遲實際上是有幫助的:它讓他們謹慎地選擇單詞，更多地關注輪流。21有時Skype會壓縮視頻，這樣麵部表情就很難解釋了。當用戶運行其他使用大量帶寬的應用程序(如軟件更新和視頻流)時，這種情況尤其可能發生。21這可能是帶的質量可能是至關重要的某些(雖然可能不是所有)類型的臨床谘詢。
多年來，我們一直致力於將遠程谘詢作為繁忙的國民健康服務(NHS)信托業務的一部分。下麵，我們將描述設置和設置階段的一些初步數據。然後，我們定義當前研究的目的、目標和研究問題，提供一個理論框架，並描述我們將如何管理項目，收集和分析數據。
設置和上下文
Barts Health是英國最大的急性信托，成立於2012年，當時不同行政區的三家信托合並。我們將研究在不同地點的兩種臨床服務:紐漢和Mile End醫院的糖尿病和皇家倫敦醫院的胰腺癌/肝癌。這些地點位於倫敦兩個相鄰的行政區(紐漢區和陶爾哈姆萊茨區)，以高度的社會經濟貧困和種族和語言多樣性為特征。疾病負擔很高。與許多急症信托公司一樣，巴茨健康公司麵臨著壓力，必須在滿足日益增長的需求的同時，以更經濟有效的方式提供服務。
糖尿病服務具有應用研究和質量改進活動的悠久傳統，旨在確保服務的可及性、文化上的一致性和麵向最弱勢患者(例如，英語有限、衛生素養低的患者)的需求。這項工作的一個關鍵組成部分是與當地全科醫生建立密切聯係，並在社區外聯工作中部署專科護士和雙語保健倡導者。
不同尋常的是，在這一地區，糖尿病患者中年輕人的比例很高。紐漢是英國最年輕的人口之一，也是英國16 - 25歲人群中2型糖尿病患病率最高的地區(0.57/1000)，原因是多種風險因素(如貧困、種族、飲食、低運動水平)。在這一人群中，傳統衛生服務模式的參與度較低，健康結果不佳(例如，糖尿病控製不佳的年輕人患威脅視力的視網膜病變和不良妊娠結局的風險增加)，並且更多地使用急診科的計劃外護理。正如下一節所解釋的，通過Skype為選擇這一選項的患者進行門診谘詢已經是這項服務不可或缺的一部分。
由SB領導的皇家倫敦HPB(肝-胰髒-膽道)癌症服務是三級服務，患者在身體不適時經常需要長途跋涉。它為糖尿病案例提供了對比鮮明的組織、人口統計學和臨床挑戰，同時也被廣泛地嵌套在同一個“中觀”水平的背景下。胰腺癌和肝癌患者的人口分布非常多樣化，可能住在200英裏以外。他們都有一個共同的威脅生命的診斷，大手術和漫長的術後階段，他們必須應對多種身體，情感和實際的挑戰。這項臨床服務剛剛開始引入虛擬會診，以避免一些病人不必要的旅行。我們假設在最初的麵對麵會診後，術前準備和術後隨訪的某些方麵可以通過遠程會診來實現。但癌症是一個敏感的領域，所以我們對利弊平衡保持開放態度。
有遠程谘詢的初步經驗
2011年，我們在紐漢醫院引入了糖尿病虛擬谘詢，並在NHS選擇和健康基金會的資助下，開發了該服務的運營方麵。2014年12月提交給健康基金會的詳細報告22得出結論，虛擬谘詢在患者(尤其是年輕成年人)和工作人員中都很受歡迎;2011年至2014年期間，104名患者記錄了480次遠程谘詢。在選擇使用遠程服務的患者中，它似乎與參與度的提高有關(接受Skype選項的患者總體“未參加”率為13%，而選擇不使用該選項的患者為28%，盡管這些數字的基準人群是自我選擇的，因此沒有嚴格的可比性)，改善血糖控製(采用遠程谘詢前和采用遠程谘詢後的平均糖化血紅蛋白水平分別為70和65 mmol/L，與不使用遠程服務的人相比，使用遠程服務的人的急診出勤率更低(這方麵的原始數據在統計上具有顯著性，盡管數量很少)。雖然這些數據令人鼓舞，但患者並不是隨機分組的，而且存在多個潛在的混雜因素，45名最初簽約使用遠程服務的患者隨後退出了遠程服務，因此得出遠程谘詢“有效”的結論還非常不成熟。
目的，目標和研究問題
目的
通過Skype和類似的虛擬媒體，定義良好的實踐並告知其實施。
目標
在微觀層麵，在兩個臨床地區多達45個遠程門診谘詢的最大種類樣本中研究臨床-患者互動。特別強調良好的交際實踐的例子;識別和描述次優交際實踐的例子;並提出減少後者的方法。
在中等水平，闡明和探索支持遠程谘詢的社會技術微係統，從而確定組織如何在證明可接受和有效的領域最好地支持這種服務模式的引入和可持續性。
在宏觀層麵，與國家主要利益攸關方建立關係，並從他們的角度確定如何克服政策和法律障礙，將遠程谘詢作為一種常規服務選擇。
研究問題
如何定義虛擬谘詢中的“質量”?實現這一目標的障礙是什麼?
在一個流程和係統主要麵向傳統谘詢的組織中，如何實現成功的虛擬谘詢?
在NHS組織中引入虛擬谘詢的國家層麵背景是什麼，哪些措施可能激勵並使這些更容易?
方法
研究設計
包含微觀、中觀和宏觀成分的多層次研究。在微觀層麵，我們將通過生成多達45個遠程谘詢的多模態數據集(音頻記錄、視頻和計算機屏幕捕獲)來研究互動動態。每個“案例”將包括一份文字記錄和視頻，以社會學的方式分析，強調一方如何回應，並塑造另一方的談話和行動——以及技術如何影響這種人際互動。在中間層，我們將繪製需要改變以嵌入在線谘詢的行政和臨床流程，例如，臨床護理路徑的改變，工作人員角色的潛在變化，傳統門診空間的使用，信息治理，調試收費。在宏觀層麵，我們將采訪國家政策製定者和其他關鍵利益攸關方，探討支持虛擬磋商的障礙、促進因素和激勵措施。
理論/概念框架
我們將借鑒由Stones開發的強結構理論(SST)23擴展吉登斯開創性的社會學工作。SST承認，在當今世界，人類行動者往往是多個社會係統的成員，並在複雜的流動和變化的網絡中聯係在一起。24格林哈爾和斯通24調整了SST，以便在衛生環境中采用、實施和擴大新技術。
結構理論將社會環境的宏觀(社會結構)與人類行為的微觀(代理)聯係起來，並考慮隨著社會變得“現代化”，這種結構-代理關係如何隨著時間的推移而變化。25它的中心原則是社會(通過規則、規範和意義體係)深刻地影響——盡管重要的是，社會並沒有影響確定人類行為，以及人類行為(通過個人的解釋和積極的選擇)反過來可以改變社會，因為人們會挑戰和擴展可能性和預期。結構與行為之間的聯係是通過“腳本”(社會環境中的行為和互動模式，包括使用或不使用特定技術)來調節的，這些腳本會隨著時間的推移而逐漸變化。26腳本與組織慣例聯係在一起，因此也與創新的慣例聯係在一起。27
SST的核心是人類在參與技術、發現其中的意義和應用它們的能力方麵所扮演的角色。28因此，SST提供了理論化的可能性人類諸如身份和社會角色(例如，成為“專業人員”和“患者”意味著什麼)、人際關係(例如，隨著家長式關係讓位於更平等的關係，臨床-患者關係的性質發生了變化)、健康素養、情境知識(例如，每一方“知道”對方對互動的期望)以及操作技術所需的物理能力。
SST提出，外部社會結構(社會規範、規則、期望等)主要是通過位置-實踐(定義為社會位置和相關的身份和實踐)，以及認可和支持它的社會關係網絡(“位置-實踐關係”——臨床-患者關係就是一個很好的例子)來調節的。
圖1展示了我們將在虛擬谘詢分析中研究的SST的四個組成部分:外部結構、內部結構、行動和結果。“外部結構”指的是上麵提到的一套位置-實踐關係，它們是流動的和不斷變化的(例如，可以說，醫學正變得不那麼家長式)。內部結構——我們頭腦中對社會的表征——可以分為:
一般的性格，其中包括諸如社會文化圖式、話語和世界觀、道德和實踐原則、態度、雄心、技術和其他具體技能，以及個人價值觀——這大致就是布迪厄的觀點29“習慣”;而且
特定的知識外部世界的一個方麵以及人們期望如何在其中行動(例如，癌症醫生在癌症後續谘詢中對正確和合理的理解)。
Stones強大的結構理論，適用於包含技術維度(轉載自Greenhalgh和Stones)24)．
為了研究行為，我們使用民族誌來研究互動的具體例子——斯通斯稱之為緊要關頭(醫療谘詢是一個很好的例子)——捕捉人們如何發揮他們的位置-實踐關係，以他們認為合適的方式行事，並以每時每刻的方式對另一方做出回應。為了研究這些行為背後的代理(即人類的意圖)，SST結合了現象學的理論(研究人們從手邊的集中活動中產生的行動領域和視野的變化)30.)、人種方法學(研究一個人如何每時每刻對另一個人的談話和行動做出反應)、31以及符號互動論(研究人類行為的主觀意義和解釋)32)．
醫療保健環境是高度製度化的，行為往往是儀式化的(即，我們知道，並發揮出我們作為醫生、患者等所期望的角色)。谘詢中的行為受到法規和其他治理措施、規範、信仰、專業和非專業行為準則以及根深蒂固的傳統(所有這些都是由包括臨床醫生、管理人員和患者在內的人類代理人體現和再現的)等事物的強烈影響，而不僅僅是受到效率和利潤等商業問題的影響。一個人對這些製度結構(SST所描述的“戰略地形”)的了解可能或多或少是準確的，或多或少是充分的。一個很好的例子可能是，年紀較大的患者仍然認為向醫生提供建議是不禮貌的，而實際上醫生熱衷於促進共同決策。
SST的第四個組成部分(圖1)是結果。協商中人類行為的結果可能是有意的，也可能是無意的，並將反饋給外部和內部結構——要麼忠實地保留它們，要麼在製定時改變它們。在我們的研究中，一個很好的例子是，積極的遠程會診是否會增加患者堅持治療並參加(親自或虛擬)下一次會診的可能性。
總而言之，臨床谘詢是一種沉浸在道德意義中並深受社會力量影響的社會遭遇:它遠遠不止是一個交換“事實”或做出“決定”(共享或其他)的論壇。臨床醫生抵製(在他們看來)幹擾良好臨床實踐和專業判斷的技術。33病人在臨床遇到或多或少會生病，並有社會文化塑造的期望被照顧和安慰。他們的疾病可能會影響他們使用技術的能力(例如，糖尿病患者的視覺或認知障礙可能會使他們在沒有護理人員的幫助下無法使用計算機)。口譯員(非專業的或專業的)可能在場。SST提供了一種分析身體、情感和認知功能的可能性相互作用個人的性格，象征性的解釋和(不完善的)知識，可能由第三方解釋，影響谘詢如何展開。在開發和測試電子衛生技術的背景下，在其他地方對SST進行了更廣泛的闡述。34
關於糖尿病和癌症的實時視頻谘詢的實證研究問題如上所述。使用SST的框架以更理論化的方式表示，它們是:
宏觀(外部社會結構)、中觀(組織常規和邏輯)和微觀(個人理解、處置和一線行動)之間的動態關係如何解釋實時視頻會診如何在常規糖尿病護理和術前和術後癌症護理的對比臨床環境中展開?
遠程視頻會診的結果如何在短期內反饋改變(積極或消極)患者和臨床醫生的位置-實踐關係，以及從長期來看，組織和醫療保健係統適應和維持這種服務模式的能力?
項目管理和治理
該研究將通過一個每兩周開會一次的核心工作組、一個半年一次的獨立指導小組和一個患者谘詢小組進行。指導小組將有一個非專業人士主席和跨部門利益相關者代表(包括來自患者顧問組的患者和其他NHS專業人員)。患者谘詢小組由AC(具有社區人類學背景)協助，將向工作組提供建議和反饋，代表將參加更廣泛的指導小組(如果需要，由AC支持)。
下麵，我們簡要討論我們的研究倫理委員會(REC)申請表上涉及的主要倫理問題。
在虛擬在線谘詢-優勢和限製(VOCAL)中為微觀層麵研究收集的數據是高度個人化和敏感的，因此必須極其小心地獲得和保持知情同意。同意書(示例可從作者處獲得)包括醫學總理事會發布的關於為研究目的錄製會診視頻的指南，包括會診後撤回同意的機會。35研究人員將在預約時間前至少半小時到達患者選擇的地點(通常是他們的家)，以便再次解釋程序，確認同意並獲得書麵同意，並非正式地討論患者對會診的希望、恐懼和期望。另一名研究人員將從臨床基地的衛生專業人員那裏尋求類似的同意。
另一個倫理問題是數據管理和治理。谘詢視頻幾乎不可能完全匿名化，即使進行了像素化處理。我們將遵循斯溫赫斯特製定的嚴格規程36在她的博士研究中。錄音將直接保存在一個嚴格加密的便攜式記憶棒上，這類數據不會被放在聯網的計算機上。
抽樣
抽樣框架包括兩個臨床組:糖尿病和癌症。在糖尿病方麵，我們將擴展最近成功的試點研究22向更廣泛的群體和評估最大品種的樣本，包括:
年輕人(16-25歲)。許多人很忙(例如，在大學或工作)，不能很好地參與醫院護理，有很高的“未參加”率，如果失去隨訪，有不良結果的風險;
年長的人。他們可能會因為共病和/或缺乏照顧者而難以旅行;
英語使用者有限。這一群體中的一些人發現衛生係統難以導航，需要一名可以遠程參與谘詢的翻譯;
懷孕期間患糖尿病的婦女。糖尿病服務的參與(包括產前護理和重要的產後檢查，包括(對一些人來說)口服葡萄糖耐量測試)在這個時候可能特別差，因為許多女性忙於年幼的孩子和/或其他職責。37
我們的癌症樣本是一個三級護理手術中心，其中每個患者通常需要多次接觸，其中一些(但不是全部)需要到一個不熟悉的醫院(可能是漫長的、不方便的和有壓力的)。下列各種互動可能適合遠程協商:
初步定位。在第一次麵對麵會診後，護士可能會遠程聯係患者，解釋住院期間會發生什麼，並處理問題和擔憂;
術後隨訪。在臨床適當的情況下，癌症恢複期患者可能被遠程觀察，而不是親自參加;
治療後的監測。在當地醫院接受檢查並轉到三級中心的患者可以遠程聯係，討論檢查結果。
臨床醫生參與者將包括所有臨床團隊的成員(高級和初級醫生，專科護士)。根據臨床醫生的判斷，患者參與者將從所有參加參與的門診診所的分母人群中選擇邀請。由於遠程谘詢是一種新媒介，可能會對一些患者產生有害影響，因此從臨床和倫理角度來看，臨床醫生能夠對邀請哪些患者加入研究進行判斷是至關重要的。排除標準將是:家中沒有3G接入，(患者或家庭護理人員)不熟悉相關技術，臨床不適當(例如，需要直接體檢)，無法給予知情同意，以及合並症阻止參與(例如，嚴重視力障礙)。
診所人口中有很大一部分是有限的英語使用者，在不同的服務中，他們的情況會有所不同，這反映了目前診所的工作方式。在年輕成人糖尿病診所，雙語健康倡導者是可用的，並接受了使用遠程谘詢的培訓，所以有限的英語將不會是一個排除標準。在糖尿病產前診療所和癌症診療所，將包括有家庭成員翻譯的患者，但不提供遠程翻譯服務。
我們將收集在診所就診但未被邀請加入研究的患者的最小數據集(年齡、性別、種族、簡要排除原因)，以及被邀請加入但拒絕加入研究的患者的類似數據集。將不提供使用遠程技術的培訓或在家中使用遠程技術的技術支助。
在微觀定性研究中抽樣的目標是獲取遠程會診(患者和工作人員)的經驗廣度。因此，我們尋求一個多達30個糖尿病谘詢和15個癌症谘詢的有目的的樣本。癌症方麵的數字較低是因為在獲得知情同意和避免傷害方麵將麵臨更大的實踐和道德挑戰，我們不想給整個服務或個別患者、臨床醫生或研究人員施加過多的壓力。在每個子樣本中，並考慮道德因素(見下文)，我們將在臨床、社會、種族和個人環境以及健康和IT素養方麵尋求最大程度的多樣性。
不參與研究的人員(如接待員或護士)將進行初步接觸，並在患者到達門診會診時向他們提供邀請信和同意書。研究人員將與那些希望了解更多信息的人聯係。將包括1周(最少)的反思階段，讓人們在聯係之前有時間思考這項研究。
在中層研究中抽樣的目標是繪製支持虛擬谘詢的人員、互動和組織慣例，以便構建社會技術微係統(及其在組織中更廣泛的嵌入)的豐富“生態”圖景，使該模型正常工作。38我們將從進行遠程谘詢的診所開始，繪製那裏涉及的個人和技術的地圖，然後從這個聯係向外移動，包括遺產、財務和臨床信息部門(等等)，以探索將在線護理嵌入NHS所需的組織變革。
為了對國家層麵的采訪進行抽樣，我們將從英國國民醫療服務體係(NHS England)負責提供IT戰略的個人開始，以及那些在該組織中領導患者參與的人，並使用雪球抽樣(要求每個受訪者提名一位同事)來建立國家背景的圖片。此外，我們還將采訪皇家學院(護理、內科醫生、外科醫生)、國家信息治理委員會、監測機構、監管機構、專業防務協會和科技行業的主要線人。我們將要求這些國家線人向我們提供他們認為對指導新興政策和實踐很重要的文件(如白皮書)。
數據收集:微觀層麵
核心數據集將包括協商的錄象。這些記錄將包含兩種視頻流:臨床醫生在診所看到和做的事情，以及患者在遠程站點(通常是家中的臥室或客廳，但有時通過其他地方的手持設備)看到和做的事情。我們將使用帶廣角鏡頭和遙控器的小型數碼攝像機(如Sony Handycam DCR-SR72)記錄谘詢，並將其安裝在小型三腳架上，放置在不顯眼的位置(如架子上)。攝像頭的視野將盡可能多地捕捉到個人和他們對屏幕的方向，以及房間內相關的上下文細節。
我們還將捕捉臨床醫生和患者與視頻會議軟件和會診中使用的其他工具的互動。與以前的項目一樣，我們將使用商用屏幕捕捉軟件工具(ACA係統)將顯示在各方計算機屏幕上的屏幕圖像記錄為視頻文件。這將直接從USB記憶棒運行。研究人員將開始和停止錄音，但在谘詢期間將離開房間。在谘詢後，研究者將確認患者和臨床醫生仍然願意將視頻材料用於研究。
谘詢的每一端都將產生兩個數字文件，一個屏幕截圖和一個視頻。視頻編輯軟件(Adobe Premier Pro CC)將用於將谘詢的一端的兩個流同步到一個可編輯的文件中。
數據收集:中水平
為了繪製支持虛擬谘詢的社會技術微觀係統，我們將利用Brown所描述的方法等38“繪製社會技術醫療生態係統圖”，它結合了社會技術方法(繪製涉及的人員和技術圖)而且人類生態學方法(特別強調這些組成部分之間的關係和相互依賴)。數據收集將主要是民族誌的，包括實地訪問不同的部門(臨床，行政，行政)和進行自然主義訪談，即詢問工作人員他們正在做什麼，為什麼要做(因為，如Barley和Kunda39例如，人們通常無法談論他們工作的細節，除非他們當時正在做這項工作)，以及收集關鍵文件，如現有的標準操作程序和任何非正式的指導，以及員工為幫助他們完成工作而做的筆記。
因此，細觀分析的數據集將包括實地說明(在實地訪問後盡快打印和注釋)，以及工作人員提供的文件、圖表和其他文物。
數據收集:宏觀層麵
如上所述，在國家層麵進行訪談的一個關鍵目的是建立關係並引起人們對研究的興趣，以便隨後傳播我們的發現。此外，獲取國家政策製定者的觀點是對影響這一新服務模式成功和潛在可轉移性的背景因素進行多層次分析的關鍵。為了實現這兩個目標，我們計劃進行少量的“高管級”半結構化訪談和收集相關政策文件。臨時訪談指南如下，將隨著調查結果的出現而不斷修訂:
“在你看來，遠程門診谘詢的主要驅動力和促進因素是什麼?””
“到目前為止，促進遠程谘詢的政策在你們國家的組織中是如何實施的?”它主要的成功和失望是什麼?你怎麼解釋呢?”
“你認為在全國範圍內擴大臨床適宜的遠程谘詢的主要挑戰是什麼?””
(如果不是自發提出的話)“遠程谘詢的信息治理挑戰是什麼?”你所在的國家組織正在開展哪些活動來解決這些問題?”
“你認為哪些文件或其他文件是這一領域的指導政策?”你覺得這些文件怎麼樣?”
“還有什麼我應該問你或其他參與這個項目的人的嗎?””
數據分析:微觀層麵
Swinglehurst36開發了一種詳細的方法，用於研究多通道視頻臨床谘詢。她說(第86頁)，“視頻的潛力在於它能夠訪問日常環境中的行為和互動版本，探索談話是如何不可分割地嵌入到物質環境和參與者的身體行為中，並檢查物體和人工製品在特定時刻獲得特定意義的方式——物質特征是如何在特定時刻為特定目的被調用、引用、使用、注意和看到的。”40
視頻數據本身就是模棱兩可的。一方麵，視頻記錄是“事實的”和“真實的”，但另一方麵，它不是自我解釋。事實上，就像電影或戲劇一樣，它有多種不同的解釋，這些解釋將被背景和觀眾的視角所覆蓋。41視頻開辟了結合不同分析的可能模式比如說話，身體行為，眼神和姿勢。模式是實現意義的文化資源。一個多通道方法是把注意力放在所有的模式上(即，在仔細研究“肢體語言”的同時，也要關注所說的話)。這種多模態分析關注的是“人們通過圖像、言語、手勢、書寫、三維形式等表達意義的複雜的符號學資源和組織手段”(第1頁)。42意義的不同方麵可以通過不同的模式來表達，這些模式可以相互補充(或者揭示出可以探索和解開的矛盾)。
Swinglehurst後,36我們將應用一種定性技術，基於話語分析，稱為多模態語言民族誌(允許分析上下文中的談話和行動)。43，44這種方法沒有提供任何可以公式化應用的具體方法。相反，它們提供了一些“敏感概念”45以及在分析過程中可以利用的工具。43，44我們將采用“實踐”的視角，考慮社會行動是如何在互動中完成的，以及技術在其中的作用。分析的核心將是考慮互動的每時每刻的形成，在不同的時間以不同的方式使用技術時出現的偶發事件，以及參與者如何適應這些偶發事件。
分析的第一步是轉錄，這是一個解釋過程，包括沉浸在數據中，以及對包括什麼細節級別以及如何解釋和表示數據的持續判斷(包括說話者和聽者的非言語行為和肢體語言);這不僅僅是一項技術任務。46雖然大部分谘詢將按常規轉錄(即，被描述為間接發言)，但某些部分將受益於使用會話分析慣例的更完整的轉錄(箱1)．
會話分析的慣例
轉載經Swinglehurst授權等，50他又利用了阿特金森和Heritage的觀點:98
［重疊言語的開始;］結束一連串重疊的談話
[[發言者同時開始發言
：前音被拉長或拉長(更多:表示更長的時間)
突顯出強調
(.)暫停時間小於0.2秒;(0.4)暫停，在十分之一秒內
↑↓標記升/降語調
文本> <他們周圍的談話比周圍的談話更快
°°他們周圍的談話比周圍的談話更安靜
.hhh吸氣;hhhoutbreath
＝發言者之間沒有停頓;連續的話語
(())非語言活動(例如，符號“C”可以用來表示擊鍵)
(文本)不清楚的文本片段
．降調(不一定是句末);？上升拐點(不一定是個問題)
首都比周圍的聲音更響亮
<文本>他們周圍的談話比周圍的談話慢
我們還將采用由於視頻編輯軟件的技術進步而可能采用的更現代的方法，並直接處理視頻錄製。皮爾斯,47例如，使用數字標記(“標記”軟件)作為分析的輔助，以便直接使用他的數據，而不是通過文本間接地使用。
結合這些方法，我們將熟悉並有選擇地記錄我們數據集中的谘詢意見，增加觀察意見、分析性說明和思考。我們將應用中所示的SST的四方(四分量)框架圖1．在每次諮詢時，我們會考慮以下事項:
外部結構(與本次谘詢有關的職位-實踐關係);
患者和工作人員的相關內部結構(特別是布迪厄所說的“慣習”——身份認同、價值觀、內化的行為準則，特別是臨床醫生對良好臨床實踐的看法);
技術的材料和符號屬性以及它們如何塑造和約束相互作用;
觀察到的行動和相互作用的直接結果。
數據分析:中水平
在使用Brown時等的框架來分析社會技術醫療保健生態係統，我們將使用圖表和敘述作為綜合設備，將人類和技術的互動以及遠程谘詢成功執行所依賴的相互依賴的視覺表示和聯係的口頭描述結合在一起。我們也會借鑒費爾德曼的觀點48組織慣例的概念——定義為“一種重複的、可識別的相互依賴的行為模式，涉及多個參與者”——其在醫療保健環境中的潛力和用途我們之前已經在理論上描述過49並應用於實踐。50
慣例是組織生活的模式。對慣例的民族誌研究可以說明創新是如何被同化的(或不會)。在研究遠程谘詢的例程時，我們將確定並比較三件事:人工製品，如協議(費爾德曼的代理程序）;員工對該例行程序應如何實施的理解(費爾德曼的實指常規)，通過詢問“完成了什麼，由誰完成，如何完成?”以及在觀察到的實例中，該例行程序實際實施的方式的範圍(費爾德曼的表述行為的程序)．我們將分析代理、實指和執行慣例之間的趨同和分歧，以揭示當前的常規業務與遠程谘詢模式所暗示的新工作方式之間的緊張關係。
數據分析:宏觀層麵
將分析與國家利益攸關方的訪談，以提供更廣泛的背景，以了解當地正在發生的情況。在之前對醫療保健領域小規模遭遇和組織慣例的研究中，我們發現員工們(或多或少準確地)提到了諸如“國家政策”、“國家健康與護理卓越研究所(NICE)指導”、“法律”、“我的皇家學院”和“信息治理法”等影響因素。與國家利益相關者的直接訪談數據以及他們推薦或提供的文件(以及他們對這些文件的解釋)將與組織行為者的聲明、行動和解釋進行比較。通過這種方式，歧義將被發現和探索，而用來總結複雜敘事和塑造新興政策的關鍵“故事線”將被發現和探索。51與其他層次的研究一樣，數據收集/分析和理論發展將共同發展。
幹預部分
根據行動研究的原則，我們將與當地高級管理人員和專員合作，了解嵌入遠程選項所需的組織變革。為此，我們將把工作人員聚集在一起六個月，為鞏固學習講習班，包括從所有參與或受影響的人收集反饋，在各級信托及其相關的調試全員遠程谘詢模型。
傳播和預計產出
這項研究正在調查一種已經得到政策製定者支持和推廣的服務模式，盡管(目前)證據基礎薄弱。我們致力於從科學平衡的立場進行強有力的研究。傳播可能會受到我們的研究是否證實了預期的影響(這是一個有價值的服務模式，在NHS背景下可能既可行又具有成本效益)，或者我們的詳細分析是否揭示了與之相關的意想不到的不利因素甚至危害。
研究設計的一個關鍵要素是通過關鍵的信息提供者訪談和宏觀層麵的分析在早期階段吸引國家政策製定者參與研究。這些高級政策聯絡人在我們的指導小組中有代表，他們將在戰略上落實調查結果。隨著研究的展開，我們將利用我們的多利益相關者指導小組來幫助建立對這項研究的廣泛興趣和對研究結果的興趣。
因為已經有政治上的興趣在這項研究中，我們將謹慎發布中期發現，但我們預計能夠利用學術界，政策和NHS的同事廣泛的網絡傳播發現，一旦所有的數據已經分析和結論同意並簽署了指導小組。
我們計劃為五個主要受眾提供輸出。對於學者，我們將製作研究出版物和會議報告。對於服務提供者，我們會提出標準操作程序，製定臨時操作指引，並強調主要的安全問題。對於專業團體和國防學會，我們將總結相關的發現，以指導他們的成員。對於政策製定者，我們將提供與當前政策決定相關的主要調查結果的簡明易懂的摘要。對於患者和護理人員，我們的輸出將被提煉成傳單和網絡下載，“在您的虛擬谘詢中期望什麼”。
討論
政策製定者認為，支持替代麵對麵谘詢的新技術可能會提高財務效率和服務的臨床效果。52除了視頻，這些技術還包括:
電話，提供各種急性疾病的評估和分類模式，有或沒有臨床建議;53 - 66GP磋商;67 - 69醫生的回撥服務，以管理全科的大量需求，這已日益推廣(見http://www.productiveprimarycare.co.uk/doctor-first.aspx)，但據我們所知沒有正式評估;“陌生電話”提供健康教育;70以及慢性疾病的隨訪。71這些文獻主要由相對較小和異質的初步研究組成，其中大多數具有重大的實踐挑戰或方法上的缺陷。係統的審稿人傾向於得出這樣的結論:雖然急性疾病的電話聯係可以讓小問題得到解決，而無需麵對麵的訪問(有時明顯節省了成本)，但它可能會錯過罕見但嚴重的情況和/或導致隨後幾天的麵對麵訪問率更高——也許是因為即使對患者進行了充分的評估，他們也可能沒有充分的放心。當訓練有限的調用處理程序主要使用算法時，尤其如此，如NHS111。58電話谘詢，似乎需要相當大的技巧和判斷力，也許是因為缺乏視覺線索。使用對話分析的定性研究發現，與傳統的麵對麵谘詢相比，電話谘詢的形式更加線性，往往集中在預先計劃的主題範圍狹窄，患者自發提出問題的機會較少。67，68這些豐富的定性研究結果提出了一個有趣的問題:視頻谘詢是否也適用，或者添加高質量的視覺媒體是否會模仿麵對麵環境的風氣。
短信，例如，支持患有慢性疾病的年輕人;72傳遞測試結果73或者發送健康促進信息。74，75這些研究(對可能不具有代表性的人口樣本進行)表明，短信媒介在患者中很受歡迎，他們主動使用短信發送問題(這是一個意外的發現)，也被動地(如預期)接收保健專業人員發送的信息。
電子郵件磋商。76 - 78對大量初級研究的係統回顧(大多方法質量較弱)證實了概念的證明(即，它是技術上可行通過電子郵件谘詢)以及某些人群欲望這種接觸，但也增加了獲取不平等加劇的可能性(使用該服務最多的可能是年輕的中產階級患者，這可能會加劇年齡較大、較貧窮和衛生知識水平較低的患者獲得服務的不平等)。定性研究強調了職業對安全、工作量和報酬以及在線互動的“參與規則”的不確定性。78
門戶網站訂購處方時，50預約預訂33，79以及病人查看在線記錄的權限。80雖然這些研究和其他研究已經證明了概念的驗證，但這些門戶並沒有被研究環境之外的患者廣泛使用。
遠程醫療在這種情況下，保健服務的一個部分(通常是初級保健)與另一個部分(通常是二級保健)遠程連接(如遠程精神病學或遠程放射學)。有許多概念證明研究81 - 85以及在偏遠地區(如蘇格蘭)建立和運行服務的例子http://www.sctt.scot.nhs.uk和澳大利亞http://www.telemedicineaustralia.com.au)．但由於複雜的原因，遠程醫療服務的采用、推廣和可持續性往往令人失望，包括成本、物流以及對專業角色、互動和工作慣例的微妙不利影響。81，86
遠程醫療該技術以患者家中為基礎，生物特征變量(如血壓或氧含量)的數據被發送到數據處理中心，(稍後)由衛生專業人員進行評估，如果需要，衛生專業人員可以通過電子郵件或電話聯係專利;87 - 90而且telecare，由個人攜帶或安裝在家中的傳感器可以遠程監控位置和/或檢測煙霧或洪水。87，88，91 - 93遠程醫療和遠程護理也被稱為“輔助生活技術”，是許多爭論的主題。一方麵，許多這樣的技術已經證明了概念(技術“有效”)，一些隨機試驗已經證明了改善的結果，如減少住院率和死亡率。89但許多試驗被批評為規模小、不具代表性和方法上有缺陷，而規模最大、設計最好的試驗卻以NHS實踐中可能無法承受的成本取得了結果的改善。89
以上組合例如，對包括家庭和遠程醫療服務在內的“遠程醫療”的成本效益進行了係統回顧，結果表明，這些服務的功效和成本在各個研究中都有很大差異。90
這些技術對醫療保健的貢獻主要是通過實驗方法(特別是隨機對照試驗)來研究的。上麵回顧的很多文獻都是這樣的強調技術-主要根據技術的性質對服務模型進行分類，其次根據該技術支持的任務進行分類。在其他地方，我們批評了以技術為中心的實驗研究，認為使用一組預定義的結果測量來比較“技術介導的護理”和“常規護理”是對一個複雜主題的一種粗糙和確定性的方法。87，94 - 97
雖然實驗研究有其地位，但它們不是用來梳理患者、工作人員和技術之間(通常是微妙的)社會和物質互動的設計選擇。隻有深入的定性研究才能揭示技術的材料屬性和功能支持如何與用戶的身份、體驗、期望和能力相互作用，從而塑造和約束交互。大麥26在醫療保健領域引入新技術是一個“結構化的機會”。換句話說，視頻媒體的引入為臨床醫生和患者開始以不同的方式互動提供了可能性，潛在地提高或降低谘詢的效率、效果和以患者為中心。
正如引言中提到的，關於遠程視頻會診的研究文獻很少。在VOCAL項目中，不僅沒有我們計劃的那種強有力的定性研究，也沒有足夠有力的隨機試驗，很少有前後對照研究。迄今為止進行的少數研究表明，使用虛擬在線媒體工具(如Skype)在患者和臨床醫生之間進行基於視頻的交流具有巨大潛力。這些研究通常側重於評估技術幹預的結果(例如，臨床生物標誌物，服務利用)。
雖然這些見解很重要，但我們也必須了解團隊在試圖將技術嵌入醫療保健組織時，在地方和國家層麵將麵臨的複雜和相互關聯的挑戰。我們希望，我們獨特的多層次分析方法將闡明遠程視頻谘詢及其嵌套係統的複雜性(包括組織、法律、監管和政策背景)，從而有助於對何時、如何以及在何種情況下可能引入這種服務模式進行平衡的、基於理論的評估。
參考文獻
腳注
推特關注Trisha Greenhalgh@trishgreenhalgh
貢獻者SV最初的想法是研究在門診環境中遠程谘詢的可行性。SV和TG在JW、SB和EB的輸入下，將這個想法發展成一個研究方案。所有作者都對協議的完善和數據收集技術的初步試點做出了貢獻。所有作者都已審核通過最終稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準City Road and Hampstead NHS研究倫理委員會，2014年12月9日，參考文獻14/LO/1883。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。