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摘要
目標探索全科醫生(GP)團隊參與大規模安全和改進試點項目的看法和經驗，以開發和測試一係列在此背景下基本全新的幹預措施。
設計采用半結構化訪談進行定性研究。對數據進行專題分析。
主題與設置目的樣本來自蘇格蘭3個國家衛生服務委員會11個全科醫生團隊的多職業研究參與者。
結果27名參與者接受了采訪。產生了3個主題:(1)規劃經驗和益處，例如，大多數參與者提到獲得與規劃幹預有關的新的理論和經驗安全知識(例如，基於證據的護理有多不可靠)和技能(例如，如何搜索電子記錄以尋找未被發現的風險);(2)患者護理係統的改進，例如，許多人報告了使用護理包改善護理係統的可靠性，但這是一個不斷發展的過程，強烈依賴於臨床和行政人員之間更緊密的工作安排;(3)方案改進幹預措施的效用是明顯的，例如，參與安全氣候調查和會議反映反饋報告的混合意見和經驗。關於某些幹預措施的使用和潛在影響的初步理論是根據證據改進的。
結論該試點項目得到了積極的響應，許多實踐報告了安全係統、團隊合作以及與同事和患者溝通方麵的改進。在規劃發展過程中，在如何使用幹預措施方麵確定了障礙和促進因素，同時強調了在試點之外推廣實施方麵的其他挑戰。
- 患者安全
- 質量改進
- 一般實踐
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
作為大規模試點合作項目的一部分，本研究使用定性方法揭示了由全科醫生團隊測試多種新型安全改進幹預措施的相關社會和技術問題。這種方法提供了一些證據，證明在適應這種環境後，大多數幹預措施的潛在可轉移性和實用性(例如，安全氣候評估和臨床護理包)，盡管參與計劃-實施-研究-法案的變化周期是有問題的。
事後看來，一些方案目標、數據收集和改進措施在現有的短時間內可以說過於雄心勃勃和不切實際，而相關的學習和改進是自我報告的。這項研究可能存在偏見，因為誌願者“早期采用者”的參與過多地代表了全科實踐培訓環境。
盡管許多研究結果是有希望的，但有必要與更大的有代表性的全科醫生團隊進行進一步的測試，以更充分地了解這類項目的雄心、相關幹預措施的效用、及其對專業和組織學習的影響，以及使護理係統對患者更安全。
簡介
2011年的一項證據回顧估計，初級保健中約1-2%的谘詢可能涉及“錯誤”，這可能導致患者潛在或實際的身體或心理傷害。1例如，在英國，每天約有100萬患者向初級保健服務機構谘詢1它為患者安全事件的可能規模提供了指南，盡管許多對健康和福祉的影響較小或中等，或者在傷害實際發生之前就得到了緩解。2 - 5
關於初級保健中可避免傷害的類型和來源的證據主要集中在臨床診斷、藥物管理和更廣泛的係統問題，如檢測結果處理和護理界麵的通信。1，5 - 10例如，處方藥具有固有的風險，與不必要的副作用、不適當或不正確的使用以及不安全的監測係統有關。11此外，據報道，藥物相關不良事件導致5%至17%的住院病例，其中大部分與處方、監測和依從性問題有關，許多問題被認為是可以預防的。12另一方麵，在一般實踐中，處方或監測錯誤和危害往往與需要仔細監測的高風險藥物有關，如華法林和甲氨蝶呤。13
與初級保健相比，在急性醫院環境中(曆史上，大多數相關政策重點和資源都集中在急性醫院環境中)，多組織層麵提高患者護理安全性的努力更為先進。14造成這種不平衡的部分原因可能是國際上流行的政策觀點，即初級保健是一個技術含量相對較低的環境，患者安全不被視為一個主要問題。15但是，例如蘇格蘭政府最近作出的承諾，16歐盟17和誰18表明優先事項的轉變和正式認識到患者安全是初級保健中的一個問題，需要采取必要的行動來解決這些問題。
在初級保健機構開展大規模合作以改善患者安全的證據有限。14，19然而，這些努力的核心是需要就優先考慮的安全問題達成共同的戰略願景，發展必要的專家領導支持，並投資於能夠提供有效、及時數據的基礎設施，以衡量和監測地方、組織和國家層麵的護理改進。20.，21通過提供質量改進概念、技能和方法的培訓，以及獲得基於理論的變革模型的知識，建立員工的能力和能力，被認為是成功的另一個重要因素。21，22
本研究報告了初級保健安全與改善(SIPC)試點合作項目的定性評估結果。SIPC試點項目旨在應用一種協作學習方法來提高心力衰竭患者或服用甲氨蝶呤或華法林等高風險藥物(在這些患者中，可以避免的發病率和傷害已經確定並已知會發生)的護理安全性。這是通過在受保護的學習時間內，在參與全科醫生(GP)團隊中建立質量改進知識、技能和行為來實現的。然後，參與者在“行動期”將所學知識應用於加強實踐安全文化，優先識別和測量風險和安全事件，並重新設計係統和流程以減少可避免的傷害。鑒於許多安全改進的概念和方法對絕大多數參與者來說都是新的，這項試點研究提供了一個完美的機會來開發、背景化和測試該護理環境中方案幹預的有效性。支持SIPC計劃如何交付的背景背景在箱1．
簡要概述初級保健的安全和改進(SIPC)試點項目是如何在衛生保健改進研究所(IHI)突破係列協作方法的指導下實施和指導的
通過遵守IHI的突破係列協作方法，該計劃在24個月的時間內實施，即多學科實踐團隊的學習活動結合行動期，以衡量和提高護理的安全性和可靠性
參與者參加了三個為期1天的學習活動，中間穿插在前線臨床實踐的3個月行動期，以實現計劃目標(在每個國家衛生服務委員會地區提供當地領導、建議和支持，計劃由一個核心領導和谘詢團隊集中管理)
SIPC項目指導小組提供了學習課程，初級保健團隊(全科醫生(gp)、護士、藥劑師、執業經理、管理員等)在課程中學習如何主動識別在其執業中發生危害的領域，確定如何做出改變、衡量改進並確保安全可靠的護理
向參與者教授改進模型(包括計劃-執行-研究-行動(PDSA)周期)，作為他們測試其在促進護理流程和係統快速改進方麵的有用性的方法
初級保健的觸發審查方法被傳授給參與者(以小組會議和麵對麵的方式)，以測試其在連續測量電子患者記錄中未發現的傷害事件和確定需要改進的領域中的有效性
臨床護理包的原則被傳授給參與者，他們在當地開發和測試這些包，以評估它們在特定臨床領域提高患者護理交付可靠性的潛力
開發了一項基於網絡的在線問卷調查，以評估參與實踐中對安全氣候的看法，並確定其在基於團隊的反思中是否有用，並根據所提供的定量反饋報告采取行動，作為加強當前安全文化的一種方式
這項研究的重點是SIPC計劃的第一波，該計劃於2012年8月啟動。
這項研究涉及來自蘇格蘭三個區域NHS委員會區域的22個全科醫生團隊的三名臨床和管理代表。在自願基礎上招募了參與的國民保健服務委員會和全科醫生
為回填成本提供財務支持，使核心GP團隊代表能夠參加學習，並有一些受保護的時間進行改進活動
參與者得到了由公共合作夥伴組成的當地NHS董事會級別團隊的支持;GP臨床主管;經理;質量改進促進者
期望NHS董事會也將發展他們的專業知識，通過協作工作來支持改善護理的實踐，並協調全係統對複雜患者護理的方法
整個試點項目由蘇格蘭醫療保健改善(HIS)的一個核心團隊管理和協調，這個國家組織負責這個項目，包括一名全科醫生臨床領導，項目經理，兩名項目官員和兩名項目管理員。我們的期望是，這個團隊將深入了解如何在初級保健中進一步發展患者安全改善
在這種背景下，主要的評價目的是探討參加試驗方案的人的看法和經驗，並確定與應用於這種環境的各種新的改進概念和方法有關的促進因素和障礙，這些新概念和方法大多是第一次應用。這樣，關於其總體效用的證據可以為決策提供信息，以便在全國範圍內進一步完善和推廣方案的大規模執行。
方法
采用開放式半結構訪談進行定性研究23項目的主要參與者為全科醫生(家庭醫生)、執業護士和執業經理。
規劃的理論
該方案的目標廣泛采用理論驅動的方法24，25協助項目負責人收集與預測變化理論相關的證據，並為未來規劃提供信息。在評價的早期階段，審查了方案計劃，並確定了其中固有理論的關鍵要素。根據規劃領導(NH和JG)的輸入，這些理論得到了進一步的完善，隨後在一個基本邏輯模型中加以說明，以描述幹預措施最初是如何理解的，以及它們預期會達到什麼結果(見在線補充附錄1)。
環境和參與者
SIPC試點方案自2012年3月起，在蘇格蘭6個(最初為第一波3個)國家衛生服務委員會區域內的45個(最初為第一波22個)一般實踐中分兩階段開展。這些診所的規模、位置和社會經濟地位各不相同，一些診所為約1100人的小型農村社區人口提供醫療服務，另一些診所則是擁有超過1.4萬名患者的大型城市診所。研究參與者是核心全科醫生團隊的成員(全科醫生，執業護士和執業經理)在每三個波1參與NHS董事會。第一波參與者的麵試是基於務實的決定，即他們可能擁有最大的項目經驗和見解，以及評估資源的可用性。采用有目的的抽樣，試圖代表廣泛的意見，並反映評估感興趣的基本特征，如NHS委員會的設置、專業分組和項目退出。
項目的幹預措施
基於在二級護理環境中使用類似方法進行駕駛學習和改進的相關證據，規劃指導小組采用了多幹預策略，22專業共識和一線實踐經驗。主要幹預措施包括:根據健康改善研究所突破係列開展質量改善合作:22應用“改進模型”(MFI)，26觸發評審法(TRM)，3.臨床護理包，27安全氣候評估調查，28地方國民保健服務委員會提供的基礎設施/谘詢支持，以及成立一個多專業項目指導小組以協調活動(表1)．
數據收集
半結構化訪談在研究參與者方便的地點麵對麵進行，持續時間為50 - 85分鍾。這些研究是由一名經驗豐富的定性研究員和健康心理學家(LH)在2012/2013年SIPC項目的最後9個月期間進行的，並由一份簡短的主題指南(框2)，旨在探討參與者的看法和經驗，以及報告的與規劃幹預有關的障礙和促進因素。訪談是在參與者同意的情況下進行錄音，然後進行數字轉錄。
簡短的采訪話題指南
方案目標、信息和改進支持
你對這個項目的目標了解多少
你的學習經驗是什麼?你和你的團隊是如何受益的?
探索與更廣泛的實踐團隊分享和傳播項目概念和實踐
幹預措施
在每次幹預中探索障礙和促進因素
什麼是現實可行的，為什麼?如果不是，為什麼會這樣?
探討方案在不同層麵的影響:
個人和團隊學習
內部關係
實施安全係統改進
直接改善病人護理
每天練習的結果，好的和不好的
初級保健安全及改善計劃的全麵經驗
你認為這個項目的哪些方麵是有效的?為什麼呢?
你認為這個節目有什麼不順利的地方?為什麼呢?
這一實踐涵蓋了哪些項目方麵?為什麼?你將如何繼續這些?
對這種類型的課程方法有什麼擔憂嗎?為什麼?
數據分析與解釋
訪談結束後，LH立即對數據進行迭代編碼和分類，為進一步的訪談提供信息，然後進行簡單的主題分析29LH和PB獨立作用。兩位研究人員定期會麵，比較分析結果，並進一步共同開發和完善數據類別，以生成主題，任何分歧都將通過共識解決。從一開始，所述的評價目標就明確地決定了如何分析數據，並提供了一個基本框架來呈現所產生的不斷發展的主題。研究結果與規劃指導小組進行了迭代分享，導致了方案中期活動的修正和相關理論的完善，並作為一種為學習成果和未來大規模實施工作提供支持證據的手段。
結果
來自11個全科小組的27名參與者參加了開放式半結構化麵對麵訪談(表2)．出現了三個主要主題:
方案看法、經驗和利益;
改善病人護理係統;
利用方案幹預措施。
方案的看法、經驗和利益
大部分參加者認為課程對他們的機構、病人護理和專業工作表現都有好處。據報道，該計劃組織良好，並為患者安全問題提供了明確的重點，同時還鼓勵更廣泛的團隊合作。以學習為導向的會議普遍受到好評和重視，因為它們為參與者提供了機會，讓他們反思當前的實踐，與同行實踐建立聯係，討論關注的問題，反饋他們的進展，讓工作人員專注於計劃目標，並提供機會在實踐團隊中分享學習和改進的成功，因為這些成功在計劃中不斷發展。這是一個很好的機會，係統地回顧我們如何照顧這些病人，這是非常積極的。[實習護士4]
它們(學習集)發人深省，能刺激變革，信息量大，效果好。(GP2)
我認為這是非常積極的，這是我和其他人一起工作的好方式，我們都走到了一起。(GP1中)
聽別人做其他事情的做法也有好處，與其他做法交流很好，分享也很好，你確實能從別人身上學到東西。(GP3)
大多數與會者提到獲得與規劃幹預有關的新的理論和經驗安全知識(例如，循證護理有多不可靠)和技能(例如，如何搜索電子記錄以尋找未被發現的臨床風險)。一些人還報告說，他們在特定藥物及其相互作用的臨床知識方麵有所改善，以及教育服用高風險藥物的患者的重要性。大多數參與者報告說，對改進概念、係統思維、可避免的傷害的可能性、安全文化的重要性和主動管理風險的必要性有了更大的認識，這是積極的方案成果。就全球項目而言，我認為它組織得非常好，有結構化的學習日，我們在實踐中得到了指定人員的支持。(GP3)
我歡迎查明潛在危害並加以預防而不是坐以待斃的概念。(GP7)
這當然增加了我的知識，所以希望我們能有更多的知識，我可以提供更好的病人護理……[和]……讓醫生更多地思考他們如何看待他們的病人，他們如何閱讀病人的記錄，以及他們采取什麼行動。[實習護士2]
多個相互競爭的工作負載優先級、時間需求、與同事溝通和參與的困難，以及管理必要的變更流程，這些都是由於繁重的工作負載限製而突出的主要挑戰。與會者描述了將團隊成員聚集在會議室反饋和反思項目學習並就學習集的改進步驟達成一致的問題。一些實踐經理和護士認為，他們本可以為該計劃提供更大的支持，但他們在很大程度上感到被排除在外，因為他們被授權的角色非常有限，甚至被醫療階層的決策所削弱。另一些人報告缺乏醫療參與和支持，方案工作量和責任大部分轉移給實習護士和管理人員。
許多與會者報告說，收到的回填資金水平相對較低，與實際用於方案工作量需求的時間和資源之間有很大的不匹配。對一些人來說，這些是促使他們決定退出方案的關鍵因素，而另一些人則由於類似的財政問題認真考慮將來參加。有三家診所退出了該項目，理由是工作人員缺乏休息時間、工作人員因工作量過大而感到壓力，以及與患者相處的時間可能受到影響。這項工作基本上落在了我和實習護士身上，醫生們並沒有真正參與其中……第一個和我一起來的[全科醫生夥伴]非常憤世嫉俗，非常挑剔，我發現這很有挑戰性，因為我不想獨自承擔責任，從一開始就很掙紮，我們帶錯了[全科醫生夥伴]。[實習經理3]
主要的挑戰是讓團隊的其他成員保持靈感，把團隊拉到船上是很困難的……如果它會失敗，那就會失敗，因為我們不能所有人都聚在一起，這是不可能實現的。[實習經理2]
從學習活動中反饋給團隊的其他成員，反饋給更廣泛的練習小組……回到繁忙的練習中，回到所有的時間限製和所有對你時間的要求，然後嚐試傳遞能量是非常困難的，這就是很多東西搖擺的地方，實際上，把它傳遞給更廣泛的小組是非常非常困難的。(GP 4)
給我們的補填費用還不夠補填的四分之一，而且帶人出去開會也要花錢，如果我有更多的錢投入臨時資金，就更容易釋放時間。[實習經理4]
改善病人護理係統
在整個項目過程中，大多數實踐報告了護理包數據收集方法和相關係統可靠性的改進(示例見在線補充附錄2)，但這是一個不斷發展的過程，強烈依賴於臨床和行政人員之間更緊密的工作安排。據報道，這些變化導致了許多改進，包括:加強對患者的係統監測(例如，血液測試和副作用)和記錄;例如，在處理重複用藥處方和抗生素處方時，應提高個人警惕;為患者開發更強大的實驗室檢測結果管理係統;以及更積極主動地與患者接觸、教育和參與他們的護理，包括檢查對藥物製度的理解以及如何尋求進一步的支持。
大多數實踐報告說，他們現在逐漸為心力衰竭或左心室收縮功能障礙(LVSD)患者提供更安全、更可靠的護理。他們表示，參與規劃使他們能夠確定這些領域的次優護理，並采取行動，如:清理與患者相關的登記，改善LVSD患者的識別;通過專家診所優化心力衰竭管理，例如，紐約心髒協會(NYHA)，記錄和增加肺炎球菌疫苗接種;實施更強有力的藥物監測，改善與患者的接觸和護理教育。
一小部分參與者強調了心衰診所和教育對患者的意識、知識和自我管理的積極影響。據報道，這使得一些患者在自我管理方麵感覺更有控製力，對自己的疾病和高風險藥物有了更好的了解．(病人們現在)每天都稱體重……他們把體重寫下來，他們以前從來沒有這樣做過……他們現在也從一開始就充分意識到要注意哪些副作用。[實習護士4]
我們為服用甲氨蝶呤和異甲氧嘌呤的患者起草了信息卡片，我們得到了積極的反饋，他們實際上參與並幫助我們修改了卡片。[實習護士4]
我們已經整理了我們的DMARD計劃，我們有了新的指導方針，我們的安全性在DMARDS方麵有所提高……我們已經整理了一份啟動前檢查清單，它工作得非常非常好，實踐中的每個人都意識到這一點……[GP 1]
規劃幹預措施的效用
臨床護理包
大多數參與者讚成護理包幹預，認為在提高患者護理安全性和可靠性方麵可能具有最大的積極影響。他們認為與護理包數據測量相關的“運行圖”的可視化性質對於鼓勵和激勵員工以及推動改進非常重要。據報道，護理包方法在突出不可靠實踐方麵是有效的，參與者認為這導致了改進的護理係統，並加強了患者教育和參與疾病的自我管理。
然而，對護理包內容的調整、重新設計和達成共識被許多參與該過程的人認為是有問題的。對於一些人來說，當地開發的護理包(例如，與心力衰竭護理相關)被認為具有有限的證據基礎和相關性，並且難以解釋，在目標患者護理交付領域實現高可靠性方麵具有挑戰性。實踐團隊還報告了患者不遵守與捆綁包相關的推薦護理的一些方麵的進一步鬥爭，這些捆綁包“扭曲”了他們的數據。他們還報告了與護理包遵從性數據相關的統計相關性的解釋問題。一些人認為，有關數據收集、存儲和存取方麵的信息技術存在其他技術問題，往往阻礙了護理包方法的有效實施。你可以看到一周又一周，一個月又一個月，無論你是否表現出任何進步，我們似乎在進步，這很好，因為我們能夠看到我們的圖表，以及我們在這方麵做得如何。(GP3)
[Care] Bundle是強迫你做出改變的東西，其他一切都是由它驅動的……它們很直接，並不太複雜。(GP1中)
改進/計劃-實施-研究-行動變化周期模型
雖然有一些成功的報道，但對於許多參與者來說，與改進模型(MFI)/計劃-執行-研究-行動(PDSA)循環作為一種促進小規模變化測試和推動快速改進護理的方法的日常實施相關的多重障礙是明顯的。參與者表示，時間限製和相互競爭的工作優先級意味著，在最初實施PDSA循環流程以測試護理實踐的變化後，他們很快就失去了動力和動力。他們還報告了在完全掌握概念及其與一般實踐設置的相關性方麵的一些困惑，以及PDSA循環過程實際上如何與“數據測量”和“改進”相一致。還有一些人表示，他們覺得這種方法有點“做作”，對日常工作來說“沒有必要”。許多參與者報告說，他們覺得沒有必要總是正式記錄所進行的PDSA周期，因為許多人認為這是一種“本能的”或“心理的”思維過程，在對工作方式進行小規模調整時，它通常是“自動”完成的。在某種程度上，你所做的幾乎是相當做作的，因為你必須完成每一個單獨的步驟，而不是僅僅說這是我認為我們應該如何處理它……你隻是傾向於做出改變，然後順其自然，也許這就是為什麼我們嚐試和實施它的方式有點困難。(GP 7)
我想說它們有點麻煩……我們所做的[改進]工作中可能有50%沒有被PDSA記錄下來……隻是把它分解並記錄下來是很耗時的，而且有點無聊……對我們從業者來說，太多的紙質練習了。[實習護士3]
這是實現改變的好方法，讓你的係統變得更好
你可以快速做出改變，你知道它不需要像審計那樣麻煩……[GP 2]
安全氣候評估調查
與會者報告了參與安全氣候調查幹預和舉行相關小組會議以討論和反思調查結果反饋報告的不同意見和經驗，調查結果反饋報告是該計劃的一部分。在項目的早期階段，許多參與者報告了與調查參與相關的多個問題，主要與所使用的在線技術有關，但也與解釋調查結果的相關性有關，特別是與其他全科醫生團隊進行比較時。這引起了混亂，引起了對統計意義的擔憂，並對一些參與者的活動產生了消極影響，他們報告說從調查參與中學習和改善非常有限。這促使方案領導層對氣候調查的設計和執行方式進行了審查，結果在方案期間改進了一些技術和教育支持，後來的方案參與者報告了越來越多關於氣候調查的有用性和影響的積極反饋。
對於那些據稱一開始就很好地參與氣候調查的參與者來說，這項活動被認為會導致有價值的，如果偶爾困難的話，關於患者安全係統，內部和外部溝通問題，以及實踐領導問題的團隊討論。與會者還表示，參與調查對安全表現提供了可喜的保證;強調了人們錯誤地認為這種做法有多安全;梳理了為什麼臨床和非臨床反應對調查有顯著差異;並確定了實踐中需要改進的領域。氣候調查的整個區域都令人失望，我想說這是我們項目的失敗點……目前的做法在實踐中行不通。[實習護士1]
我覺得我們在完成之前沒有得到足夠的輸入，它隻是通過電子郵件發送，被要求完成，但我們不知道它是關於什麼的……我們覺得我們沒有足夠的解釋。[實習經理3]
在實踐中，很多醫生和工作人員並沒有真正意識到我們不能以其他方式交流對病人的安全是一種威脅，所以我們公開討論，我們得到了很多非常好的東西，很多非常開放的討論。(GP7)
觸發評審法
人們對TRM的目的和有用性有不同的看法，一些參與者認為這種幹預令人生畏和有威脅。從早期的評估反饋中，很明顯，大多數參與者沒有嚐試在特定患者組的電子記錄中對傷害率進行“可靠的測量”。參與者報告的問題與他們如何感知和解釋TRM的“傷害測量”元素有關。許多參與者表示，他們很難確定足夠多的傷害案例，以便能夠為TRM審查的特定患者群體計算出“可靠的傷害測量”。相反，那些使用該工具的人報告了另一種應用，即在電子記錄中實際識別先前未知的患者傷害發生率，例如，改變藥物，不良藥物反應和藥物過敏記錄不足，以及缺乏對患者的臨床隨訪．據報道，這促使對藥物處方和監測係統進行了更嚴格的審查，並改進了不良事件編碼，作為管理臨床風險的一種手段，並可能減少未來對患者的可避免傷害。
在這些早期項目經驗的基礎上，TRM的目的和應用被調整為在特定高風險患者群體(如服用華法林的患者)中“標記”以前未發現的患者安全事件(如“潛在風險”、“險些脫靶事件”和“不良事件”)的方法。在這方麵，TRM的目的被這些參與者改變為一種方法識別患者安全相關的學習需求，盡管強調次優流程和總體護理質量問題。一個明顯的促進因素是由一名對該方法有經驗的醫生提供一對一的培訓，這與參與者認為成功地應用該方法有關。[我們]發現相當多的人的血紅蛋白沒有明顯的原因很低，我們現在對接受華法林治療的患者進行了定期的血紅蛋白檢查。(GP2)
偶爾血液計數的趨勢而不是絕對值會被遺漏，我們現在肯定有適當的程序來收集這些數據。(GP4)
(TRM)發現了那些本來永遠不會向任何人公開，但卻具有非常重要的學習意義的“差點失手”。(GP1中)
討論
試點合作方案在很大程度上實現了其目標，即獲取參與者的主要看法和經驗，並確定與正在試驗的各種新型改進幹預措施有關的促進因素和障礙。令人鼓舞的是，大多數參與者重視參與的教育益處，例如學習安全和改進理論和方法，有保護時間進行基於團隊的反思，以及參與對等學習。研究結果證實和駁斥了最初規劃理論的某些方麵，這使我們能夠完善關於某些幹預措施如何(或如何)起作用以及為什麼起作用的初步假設，並對其目的和交付進行中期更正或項目結束更正。這一證據為決策提供了依據，以便在全國範圍內進一步完善和推廣該方案的實施。
與之前的研究類似，突破係列合作概念受到了廣泛的歡迎，19總體方法還提供了一些證據，證明在適應蘇格蘭初級保健環境後，大多數幹預措施的潛在可轉移性和實用性(特別是臨床護理包，但也有安全氣候評估和TRM)。然而，MFI/PDSA變化周期的參與更有問題，可能值得未來的研究探索，特別是考慮到最近係統綜述的發現30.它還發現了這種方法在理解、應用和報告方麵的問題。
此外，在受保護的參與時間、相互競爭的工作量優先級和GP團隊在核心項目參與者之外的更廣泛參與方麵，發現了明顯的挑戰。還需要進一步的工作，以確保數據收集和監測係統得到改進，在可實現的目標方麵更加現實，並考慮到參與此類規劃的意外後果——所有這些都是公認的改進挑戰。33節主要的理論相關學習建議如下:
在某些情況下，使用護理包似乎很難實現高係統可靠性，因為成功很大程度上取決於患者的依從性問題。
護理包內容應基於專業上可接受的有力證據，而需要更大的患者樣本量來證明係統改進和臨床影響。
TRM作為一種工具似乎並不可行測量有害的，而且據說對識別與(以前未發現的)患者安全事件相關的學習和改進機會。
TRM訓練與提高實施的成功有關，而該方法在特定的“高風險”患者群體中使用時，而不是在全科醫生患者群體的隨機樣本中使用時，似乎具有更大的效用。
與安全氣候措施和性能相關的反饋需要用圖表簡化和說明，甚至盡量少使用基本的統計概念，因為許多人可能無法很好地理解這些概念，並可能造成混淆。應仔細考慮引入這一概念、解釋其目的、反饋報告的格式以及為參與者提供基本指導的必要性。
PDSA周期通常沒有被很好地使用，因為這些經常被認為是快速改進的不必要之物，而相關的文檔流程也被認為是不必要和繁瑣的。
研究的局限性
在解釋研究結果時必須謹慎，這主要是由於潛在的偏差，因為相對較少的主要是熱情的誌願者參與者(早期采用者)在專業培訓社區中過多地代表了一般實踐。該計劃主要是一個可行性試點，相對短期，這導致在國家層麵缺乏客觀、長期的結果衡量標準，圍繞傷害是否實際減少或護理過程可靠性是否提高進行整理——參與者向評估人員報告了他們當地持有的數據中的例子，但這些無法得到核實，因此難以衡量總體計劃的成功程度。事後來看，如果參與者對所測試的幹預措施有更多的知識和經驗，並且在試點期間發現的所有社會文化和技術問題已經在很大程度上得到解決，那麼實現一些與患者安全相關的項目目標可能更容易實現(也更可衡量)。評價過程在很大程度上是描述性的，如果更注重分析，可能會受益，這也許反映了這類可行性試驗所采用的過於雄心勃勃的方案目標和廣泛的評價辦法。未來對這些具體改進幹預措施(和相關評估)的研究將需要更加清晰地了解需要測量和改變的社會、技術和行為過程，以實現對一線實踐的預期影響。33
改進協作，包括突破係列方法，22在許多急症醫院環境中已經確立，但在初級保健中實施的證據有限。然而，已經進行了幾項研究，報告了在改善慢性阻塞性肺疾病方麵的混合結果，34糖尿病護理,35-38先進的病人通道，39，40養老院的壓瘡護理，41慢性心力衰竭，42以及急性心肌梗死和中風的院前護理。43這些研究的共同點是，它們采用標準的協作方法，將改進工作完全集中在特定的、定義明確的疾病或患者群體上。相比之下，這項初步研究采用的方法可以說是非正統的，事後看來，過於雄心勃勃。同時關注多種幹預措施和患者安全問題。這包括大規模測試突破係列協作方法的可行性，試點迄今為止在蘇格蘭和國際上基本上從未應用過的新改進方法，並挑戰參與者減少傷害事件或提高護理交付可靠性。
研究結果正在告知(重新)設計和交付計劃中的未來安全和改進方案，在蘇格蘭全科實踐中全國實施，然後傳播到其他初級保健專業團體。正在與更有代表性的全科醫生團隊一起對規劃幹預措施進行進一步的測試和改進，其中一些已經在其報告的提高臨床安全係統可靠性的潛力中表現出了希望44並確定以前未發現的患者安全問題。45一些支持全科醫生專業培訓和醫學鑒定和再驗證的QI證據要求的工具的潛力也是顯而易見的。44-47
越來越多的證據表明，幹預措施可以提高專科醫院護理的特定方麵的安全性和可靠性，例如通過成功實施手術檢查表48，49以及臨床護理包50減少可避免的傷害。然而，在實現和維持患者護理質量和安全方麵的預期改進方麵，這些倡議和大規模合作項目的有效性仍然存在問號。51-53總的來說，關於哪些幹預措施可以提高初級保健的安全性的證據還不夠充分，15相關評價主要是觀察性的，在單一地點進行，質量參差不齊。25，32，33這項評估提供了一些證據，證明初級保健中特定安全改進方法的可轉移性和實用性，並闡明了可能出現的相關實施問題。
結論
SIPC試點項目的實施得到了絕大多數參與者的積極接受，許多人報告了在實踐安全係統、團隊合作以及與同事和患者的溝通方麵的改進。然而，一些實踐在理解所測試的許多改進幹預措施的概念、相關性和應用方麵遇到了困難。隨著項目的發展，評估為如何使用、調整和融入幹預措施提供了有價值的見解，這已經導致了應用方麵的進一步改進和改進。在大規模推廣這一方法時，還確定了一些社會和技術執行方麵的挑戰(例如，適當使用財政獎勵、信息技術支持和數據的可用性以及工作量需求)，需要加以考慮。為了實現這一目標，在一般實踐中，需要有政策和組織杠杆在國家一級正式實施方案幹預措施。然而，這將需要大量資源來支持基礎設施的設計，以便能夠定期收集數據以改進(包括敘述和數字)，並要求係統地建立初級保健工作人員提高技能的能力和能力。
致謝
作者希望向參與和/或支持試點計劃的所有全科醫生團隊，NHS董事會團隊，蘇格蘭醫療保健改善和NES同事以及公共患者合作夥伴表示真誠的感謝。他們還要感謝衛生基金會為這項改進工作提供的持續谘詢和支持。
參考文獻
腳注
貢獻者PB參與設計了研究，協助數據分析和解釋，並參與撰寫了最初的手稿。LH參與設計了這項研究，進行了訪談，分析和解釋了數據，並參與撰寫了論文。AB在研究設計和理論、數據分析和解釋方麵提供了建議，並對手稿的寫作和批判性評估做出了貢獻。NH和JG設計並領導了項目幹預，對評估數據的解釋以及對手稿的批判性評估和寫作做出了貢獻。所有作者都同意了手稿的最終版本。
資金這項研究的資金由英國健康基金會提供，作為他們“縮小差距”計劃倡議的一部分。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究和評估方案由蘇格蘭西部研究倫理委員會進行了預審，但它被判定為一項不需要倫理批準的服務開發。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。