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目標本研究的目的是探索的經驗的醫生和護士照顧譫妄患者在重症監護室(ICU)和描述譫妄的過程管理。
設置本研究在5 icu位於4執行醫院在馬德裏(西班牙)。
參與者有目的抽樣進行包括(1)醫生和護士在ICU工作,(2)> 1年經驗在ICU和(3)與譫妄的臨床經驗。38個專業人士參加(19醫生、護士19日),包括22個婦女和16人。總平均年齡39歲。
設計定性研究使用焦點小組。
方法7日舉行了焦點小組收集數據:醫生護士焦點小組,3焦點小組和1混合焦點小組。每組由6 - 10的參與者。使用半結構式問題指南。主題分析方法被用來分析數據。
結果3主題被確定:(1)專業視角精神錯亂;(2)實施藥理和後備治療譫妄和(3)在ICU的組織工作。專業人士認為譫妄患者的不確定性,認為他們經常診斷和管理不善。關於藥物處方醫生顯示差異和決策。藥物的選擇是由經驗決定的。許多醫生護士覺得,沒有考慮譫妄ICU的緊迫性問題。護士遇到困難時應用語言限製,管理睡眠障礙和提供早期動員。缺乏精神錯亂的協議產生衝突關於什麼類型的護理管理應用,特別是在夜班。存在一定程度的群體壓力,反過來,影響決策過程和病人護理。
結論譫妄患者代表複雜的情況下,要求特定協議的實現。這些結果有助於改善譫妄患者的護理過程。
- 強化與急救護理
- 定性研究
- 衛生服務管理和管理
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優點和局限性
本研究提出了新的精神錯亂的感覺數據管理中醫生和護士工作在四個醫院的重症監護病房(icu)在馬德裏(西班牙)。
焦點小組是用作定性數據收集方法,使分析的一係列價值觀和規範一群人有相似的背景和關切。
主持人是關鍵在促進集團參與焦點小組內為了鼓勵小組討論和分享不同的觀點和管理標準,要求每個小組成員的問題單獨和為他們提供不同的場景來評論。
研究人員中沒有一個是醫生(他們2護士、2職業治療師和2物理治療師),這可能影響數據分析;然而,研究者進行三角測量,給出的案例進行分析和研究人員在團隊會議上。
本研究的發現可能有助於改善實施譫妄承認icu患者的具體協議。
介紹
譫妄是一種綜合征的特點是一個意識和認知功能的改變1,2並提出一個變量和快速持續數小時或數天。2,3描述了三種類型的譫妄根據其臨床表現:活躍、性欲減退或混合。極度活躍的形式的特點是精神運動風潮,幻覺和相當大的不安和焦慮,而亢奮的形式,更加難以識別,提出了一種昏睡的臨床征象,仍脫離他們的周圍的人。最後,混合形成兩個階段之間波動。1,4
譫妄影響38%至87%的病人手術和醫療重症監護病房(icu),1,4 - 6上升到77%燃燒單元7和影響60%至80%的患者機械通氣。7
icu的主要危險因素有:年齡> 65歲、癡呆、疾病的嚴重程度,8溫度> 38°C,感染、呼吸道疾病、低血壓,代謝性酸中毒,8,9缺氧,10敗血症,阿片類藥物的使用,11機械通風和物理限製。8,12
譫妄禮物等並發症意外刪除醫療設備(導管),機械通氣的延長,增加了住院時間,13,14增加成本,1,15死亡率和發病率的增加,1,13,15,16認知能力下降,15,17日至19日和降低生活質量。1,15
精神錯亂的管理是基於結合藥理和後備治療。1,13,15,20.最常見的藥物包括抗精神病藥(氟呱啶醇)受體激動劑的α2-adrenergic (dexmedetomidine clonidina)和鎮靜劑,15,20而後備治療是基於:ICU環境控製;疼痛管理;24,25避免睡眠不足;26連續譫妄評估;5早期的動員;24,27和/或動員的早期組合,鎮靜和機械通氣和呼吸理療的應用。20.,24,25
這些療法應用怎麼樣?什麼是ICU專業人士的角度對譫妄患者?和主持人有提供治療的障礙是什麼?本研究的目的是探討醫生和護士的經驗麵對譫妄患者在icu和描述管理流程在處理精神錯亂。
方法
設計
進行定性的探索性研究使用焦點小組(投籃)。定性研究方法使複雜的現實28如疾病和健康的意義。29日,30.他們促進醫學的研究集體,病人和專業人員之間的關係,31日並提供信息醫療是如何組織的,以及衛生服務的管理。32
FG是定性數據收集方法,到三十五用於研究未知的情況下或那些難以通過其他方法訪問。以及確認的假設,發展調查問卷,設計幹預方案,34的投籃一直用於研究ICU的家庭參與在ICU輪,36ICU的文化能力的專業人士,37腸內喂養障礙的識別危重病人和護士的角色識別的精神錯亂和後備治療的應用。38
研究小組
六個研究人員(4男2女)參與本研究,其中四個經驗定性研究設計(DP-C、JMC-P RM-P和CF-d-l-P)。在健康科學博士學位,都沒有參與臨床活動,參與者和之前沒有關係。之前的研究中,研究人員的定位是建立在理論框架,研究者的信仰,他們的經驗和他們的動機的研究。39,40研究人員他們的方法基於建構主義範式。這種模式是基於假設人類構建自己的社會現實,而知識是建立在越來越細致的重建個人或團體的經驗。33主要的信仰是專業人士在ICU工作協調方式,根據特定的協議,良好的醫生護士溝通存在於個體表現為精神錯亂。最後,隻有三位研究者ICU (DP-C, JMC-P和JG-R)經驗。
參與者
有目的抽樣是由選擇病例或單位(個人、團體的個人、機構)根據他們的能力在應對研究問題提供相關信息。41他們招募了參與者與相關信息,從加護病房,醫生和護士。有目的抽樣方法推薦給研究使用的投籃。35,42,43
入選標準包括:(1)醫生和護士在重症監護室工作在研究過程中,(2)專業經驗在ICU > 1年,(3)譫妄患者的管理經驗。
建立了第一次接觸醫療主任和護理主管研究者聯係潛在的參與者。第二次麵對麵的會議期間,這項研究是向專業人士解釋說。最後,2周後,發生了第三次會議期間,那些希望參與被證實和知情同意。
38個專業人員參與了這項研究,其中19是醫生和19是護士。其中包括22個婦女和16人。參與者的平均年齡是39.39歲;護士們的平均年齡是34.42歲,而醫生是42.36年。的意思是經驗在icu工作12.15年;護士的平均工作經驗9.89年,而醫生是14.42年。沒有輟學(表1)。
設置
這項研究的參與者執行五個icu工作四個醫院在馬德裏(西班牙)。icu 12-20床,但沒有單獨的房間。護士/病人比例是1:3,醫生/病人比例為1:1。ICU類型多用途(respiratory-general手術),外科手術、創傷和冠狀動脈。所有的icu都“關閉”,有限的訪問,參觀時間有限,數量有限的家庭成員訪問允許的。44執行數據收集在大學Rey Juan Carlos和參與者的工作場所。
數據收集
投籃是為了檢查同一組內的不同視角,收購該集團麵臨的問題的理解和援助的價值觀和規範的識別。33,35
投籃是構造的基礎上同質性的標準,由參與者在icu工作(醫生和護士)。34,45為了將參與者分配給每個FG,這些第一次除以職業(醫生和護士),和之後的專業人員是隨機分布的,保持同樣比例的參與者,以確保統一的數字在所有的投籃。七的投籃形成不超過10的極限,因為更高的數量不會進一步提供相關信息。46總的來說,有三個護士投籃,投籃,三個醫生和一個男女混合組包括醫生和護士。最初,分別進行了投籃的醫生和護士來檢查他們的獨立觀點。之後,發生了混合FG分析專業團體如何描述他們的觀點和它們之間的區別,以及如何建立了一個通用的框架,集成視角。每個成品由6到10個參與者,如下組大小6可以很難維持一個有意義的討論和一群> 10可能難以管理。46混合FG是隨機形成的總前FG的參與者,與數量成比例的醫生和護士表1)。為了避免執行隨機選擇偏見在護士和醫生組織。比例多的醫生和護士建立了為了避免更多的成員在任何這些專業團體,以及避免強加一個視角。
成品的過程
的投籃之後統一的結構,43,47由一個主持人和一個觀察者。主持人提出問題,每個參與者回應,尊重他們的說話。之後,主持人提出進一步的問題,根據問題提出的討論,為了進一步探索或澄清方麵,單獨或作為一個整體。47《觀察家報》支持主持人,確定關鍵點和專業筆記(表2)。
投籃是用西班牙語進行的。數據收集之前,所有的參與者在譫妄參加補習課程各自的ICU內組織單位。在這些會議中,他們都使用相同的定義譫妄基於精神障礙的診斷與統計手冊第四版,文本修訂(DSM-IV-TR)。48
一個問題指南,43,47在足夠為了收集信息的研究領域,但開放足以刺激討論和參與者之間的交互。34
所有的投籃都是音頻記錄。允許記錄的投籃之前尋求執行記錄。錄音的總持續時間是732分鍾,平均持續時間為104.57分鍾。
數據收集是追求,直到研究人員取得了信息冗餘,此時任何新的信息從數據分析(在我們的研究中,這個發生在FG7)。33參與者提供成績單的副本從投籃為了給他們提供進一步的評論或修正的機會。
結果
這項研究的持續時間從2012年9月1日到2014年4月20日。確定了三個主題:(1)專業視角精神錯亂;(2)實施藥理和後備治療譫妄,包括兩個subthemes:藥理治療和後備治療和(3)在ICU的組織工作。
每個主題都伴隨著提取賬戶中的參與者,以提高結果的可信度(表3)。40
主題:專業視角譫妄
大多數專業人士麵臨的懷疑精神錯亂。醫生描述複雜的生理病理學,這妨礙了相同的管理。譫妄患者產生不安和壓力。他們無法控製自己,因此涉及常數代表員工的奉獻精神。所有專業人士所描述的感覺沒有足夠的治療工具來管理這些情況。大多數專家認為這些患者往往是診斷和治療,如精神錯亂被認為是其他疾病的臨床症狀,而不是問題本身。
另一個普遍認為是精神錯亂隻出現在老年人。具有諷刺意味的是,這導致專業人士更關注這些患者,盡管其他成年人可能會更加危險。護士譫妄患者視為問題,覺得負擔責任這些病人的健康專業人士。此外,護士分享他們的經驗的醫生傾向於執行更積極的神經係統評估,相比之下,自己的護理評估。護士認為他們的評估更準確,因為這些不斷進行,而零星的醫療評估。護士,亢奮的精神錯亂被認為是最危險的一種精神錯亂的患者是不嚴格的,因此被認為是“好”是因為它們不需要過多的關心。
主題:實施藥理和後備譫妄治療
本主題描述幹預措施針對改善通過使用藥理和後備治療精神錯亂。
Subtheme:藥物治療
醫生說沒有藥物治療譫妄的參考。最常用的藥物包括氟呱啶醇dexmedetomidine,盡管這些據報道了不同程度的成功。因此,不同意見收集關於劑量和指導方針。許多醫生承認,藥物的選擇更多的取決於經驗和信心的程度在管理它,而不是它的效力。
對於大多數護士、醫生並不認為譫妄患者的緊急情況下,經常開藥理劑量低於治療範圍。這是一個問題,在夜班期間惡化。同時,他們描述了醫生使用廣泛的藥理學藥物根據他們的標準和經驗,沒有達成一個明確的和持續的指導整個不同的變化。這導致一些病人接受不同的治療根據醫生的轉變。
醫生覺得護士被要求解決方案,他們沒有為他們知道physiopathological譫妄的原因,缺乏一種治療的選擇。他們承認,有時,這些問題使他們推遲與護士的交流。
Subtheme:後備治療
這包括口頭等措施限製、機械約束和睡眠管理,提供一個健康的環境和早期動員。
語言限製
大多數專家同意口頭克製是第一個使用幹預措施,但他們不信任其功效在實現病人重新定位,減少臨床症狀。同時,語言的使用限製有時護士之間的張力,是經常會見了懷疑的同事上夜班。
機械約束
報告的大多數專業限製的濫用。機械限製是使用最廣泛的補救時口頭克製失敗了。一些護士稱機械限製措施他們雖然“擱置”用於更精確的醫療訂單。所有護士覺得克製的使用都應該明確規定的醫生。一般來說,由於缺少訂單,護士被迫做出這些決策。
管理的睡眠
所有專業人士認為,ICU的患者很難獲得必要的睡眠和休息。
健康的環境
所有專業人士就特別重視噪聲的控製,認為這是一個風險來源譫妄的發展。噪音的來源包括夜間報道專業人員之間的對話,警報響和嗶嗶的聲音在ICU環境噪聲(員工)的運動。大多數參與者描述環境ICU的敵意,承認不適當的環境對患有精神錯亂。
早期動員
早期動員被認為是複雜的,困難重重,由於缺少人員,設備(起重機)和組織(期間應該發生轉移)。
主題:ICU工作組織
方麵涉及工作組織(時間表、技術人員的例程)被認為影響譫妄的外觀。護士的出現譫妄與夜間護理。大多數參與者不斷質疑需要清醒病人為了收集數據,因為這可能會破壞病人的休息。他們認為病人護理的時機可能iatrogenically引起精神錯亂。
的icu護士包括在這項研究工作沒有一個特定的協議精神錯亂的管理。因此,不同標準的存在,導致衝突決定哪些保健途徑是最合適的。在這些情況下,有必要與同事達成協議。專業要求為譫妄管理需要實現特定的協議。這將幫助決策過程,分配工作,控製患者,以及減少衝突。
群體壓力的因素是確定組織內的護理工作,這影響了決策過程和病人護理。這種壓力是影響:資曆、責任和群體共識。關於資曆,經驗豐富的護士的批準被認為是必要的,以執行特定的保健措施。責任感是公認為護士感到他們不能停止執行特定的保健措施,因為這些被視為他們的職責的一部分作為護士(時間表控製、體位變化),盡管這些程序可能導致患者不適,因為如果不這樣做,就有可能導致批評的護士在隨後的轉變。最後,“non-written規則”中描述的實現新協議或護理過程必須通過剩下的加護病房的護士。事情不能執行不同或反對的意見。一些護士描述了一種恐懼的感覺與執行更改已建立的工作程序或任何其他創新。
討論
本研究的主要優勢是如何譫妄的描述是由醫生和護士在icu,呈現初次賬戶可以影響病人護理。最好的作者的知識,這是為數不多的研究,描述了如何應用藥理和後備治療譫妄患者在icu。38,52在西班牙,Cachon-Perez等38描述了如何根據專業的角度來看,icu的物理結構,家庭參與的程度和護士的訓練有助於降低精神錯亂。上述研究的同時,我們的結果,一方麵,有必要控製和支持病人的睡眠,盡管ICU內的動態讓這個困難。另一方麵,護士之間存在一定程度的群體壓力,病人護理的應用條件。這種類型的壓力,實施標準或形式的批評關於執行工作的質量,在其他的研究尚未發現。在國際層麵上,榮格等52描述了如何在ICU護士未能使用任何類型的特定協議精神錯亂的檢測,與我們的研究結果一致,如何定性研究方法的使用使得識別ICU護士的培訓要求。本研究的另一個優勢是,我們用類似的方法(定性方法與投籃)先前的研究研究ICU的精神錯亂。38,52進一步,我們可以使用一個適當的數量的參與者在所有的投籃。
這項研究有一些局限性。第一,結果不能外推;然而,他們可以應用於具有類似特征的上下文。第二,所有的人員是一位醫生,因此這可能會影響結果。第三,混合組的動態和收集的數據可能已經改變了結果。這種限製被控製,是以前我們做醫生和護士的投籃分別描述他們的觀點。混合FG提供進一步的信息,確認的結果分別在前麵的投籃。例如,專業團體同時在護士需要有一個快速和有效的治療譫妄。最後,在投籃,參與者可以傾向於統一標準,避免比較和對話,可能會產生一致的結果。34值得注意的是,我們的定性結果的弱點之一是,它可能很難將這些發現應用於其他icu與不同文化和地理環境。這是通過上下文的詳盡描述和控製方法,從而使其他研究人員在其他上下文應用相同的(即,確保可轉移性)。33
目前,泛美和伊比利亞聯合會社會強化和危重病醫學,53危重病醫學的美國大學,54國家健康研究所和卓越55,56已經確定好的證據存在下列行為在ICU譫妄管理:(1)常規monitorisation ICU患者譫妄(ICU的混亂評價方法(CAM-ICU)是一種最有效的和可靠的工具來評估在ICU譫妄),(2)早期動員減少譫妄的發生率和持續時間和改善功能結果,(3)促進睡眠在ICU患者通過控製光線和噪音,集群病人護理活動,晚上和減少刺激和譫妄(4)藥物治療:使用氟呱啶醇作為一線藥物劑,使用奧氮平是一種另類的精神錯亂的短期治療,當需要鎮靜精神錯亂的患者,使用dexmedetomidine而非苯二氮卓類藥物,抗精神病藥物的使用必須避免在這些患者基線QT延長,以及避免卡巴拉汀在ICU病人。
我們的結果顯示員工的“信仰”如何確定其觀點譫妄(例如,相信譫妄老人更常見)。此外,之前的員工的知識和教育周圍的譫妄可以條件理解關於譫妄在ICU的管理。57艾略特57表明,在icu護士接受足夠的培訓關於精神錯亂,因此他們有一個可憐的知識水平對相關的並發症和危險因素。也有一種傾向,將不使用特定的評估工具每天精神錯亂的檢測。
icu分析在我們的研究中沒有具體協議的診斷和治療精神錯亂,和醫生和護士被稱為困難照顧這些病人。同樣,風扇等,58還描述了underdiagnosis和精神錯亂的情況下在icu和如何合理延遲病人護理和導致不恰當的控製。應用程序特定的協議有助於統一標準,促進不同專業之間的工作關係管理在icu譫妄。59參與我們的研究描述了使用特定工具的譫妄檢測:CAM-ICU。54然而,他們使用它以一種非結構化的方式對譫妄的臨床評估檢測。這可能導致問題,聚焦於這個樂器跡象比如幻覺和激動與亢奮精神錯亂有關,因此它不能檢測其它類型的精神錯亂,57如亢奮的精神錯亂,它已被證明是與長期精神錯亂。56
口頭克製和耐心再定位的第一個行動在ICU的後備戰略最常用的專業人士。11然而,盡管這些措施的簡單性,它們的實現帶來了相當大的困難由於缺乏培訓和缺乏時間代表員工。43
病人的安全和病人需要避免撤出設備的主要理由是在icu中使用的物理限製。24,60之前的研究已經表明譫妄與撤軍相關聯的設備和病變60,61年以及如何使用身體約束是沒有正當理由的作為第一選擇。24護士在我們的研究中知道他們必須不適用物理克製沒有醫療處方;然而,當他們這樣做,他們正當的理由的病人自身的安全。安全是一個經常性的動機限製譫妄患者的使用。38
先前的研究描述了睡眠剝奪可以觸發事件的ICU患者精神錯亂。26,55導納個人房間,62年和的應用協議針對消除睡眠幹擾有效的幹預措施,以避免譫妄。55護理人員的角色是至關重要的,因為一些的活動(換床單,操縱靜脈導管、藥物的管理,把生命體征)是偉大的睡眠幹擾。63年
在icu護理工作的組織和應用護理(維護靜脈導管、導管和流域和姿勢變化)會影響精神錯亂的外觀。64年,65年幹預措施的數量應控製在最小程度,以支持病人參與和早期的動員。64 - 66這是一個特別重要的問題在夜班期間為了援助休息。關於組織的另一個因素是護士/病人比率。裏德和略66年已經描述了如何根據床的數量在ICU和級別的護理,護士/病人比1:1和1:3之間可能會有所不同。在患者譫妄的存在,這個比例應該減少,分配一個護士照顧每一個病人。38
值得注意的是參與者在這項研究描述了ICU充滿敵意的環境,由於與自己相關的因素所產生的噪音使員工等活動,夜間活動和它們之間的對話。盡管承認他們的存在的影響的不適,參與者更關注消除其他因素,盡管指南53-55還指出,他們直接作為譫妄的危險因素。
在一個團體或集體,有一個為每個成員賦值函數,和社會角色的認識。38林頓和法雷爾67年描述了如何護理保健相關的層次結構的存在多年的經驗;即大約5年是必要的為了采用一個領導者的角色。一個領導者的功能之一是決策在壓力和困難的情況下。這有積極影響icu的工作氛圍。然而,根據我們的研究結果、經驗或資曆可能負麵感知,因為它限製或新治療方法的應用條件。
我們的研究結果表明,在精神錯亂的過程管理,有一些因素,如專業人員之間的關係,他們的信仰和他們的工作方式,這可能影響治療的應用已經證明是有效的。15,24,68年
這些結果可能應用:(1)在診所,發展的具體協議的管理精神錯亂在ICU和(2)在加護病房管理,為了執行組織,支持連續的變化在不同的護理照顧患者譫妄變化,和發展的跨學科團隊在ICU醫生和護士譫妄評估管理。
我們的研究結果的基礎上,有必要建立以下臨床實踐的變化:(1)提高ICU的教育專業人員,增加知識譫妄57和推薦譫妄評估工具的使用;53-55(2)控製的風險因素直接相關人員活動和(3)開發協議,整合不同觀點的醫生和護士,連同譫妄的臨床建議基於證據管理在icu。53-55為了整合兩個專業團體的角度和精心設計的一個協議適應特定上下文(類型的加護病房,文化和價值觀),有必要涉及協議的過程中發展。為此,進一步的研究應進行參與式行動研究的基礎。33這種類型的設計允許參與者通過一個共同的過程,分享他們的觀點,談判的含義和在一起合作的發展規劃和項目解決常見問題。69年在這些類型的設計當中,參與者的基本協議或闡述了項目的基礎。
另一方麵,最常用的策略之一,譫妄的管理和預防ICU的上下文之外,是采用多學科治療策略。56在ICU,可以應用多學科治療和加強,改善的好處醫生和護士之間的協調和溝通。
結論
我們的研究結果強調專業人士如何看待個人與精神錯亂。醫生有困難選擇合適的藥物,對一些病人來說,也是見過的劑量是不同的在不同的轉變。護士醫生相信,精神錯亂不是一種緊迫感,因此注意力經常被推遲。另一方麵,護士有困難在應用語言克製,睡眠管理和動員,有一個傾向使用身體約束在等待醫療建議。沒有精神錯亂的協議對於應用哪個護理路徑產生衝突,特別是在夜班。程度的組織也被發現在護士的壓力,這直接影響病人的治療。
譫妄本身的複雜性,加之相關的治療,並在護理中的應用存在困難,可能導致不恰當的病人管理。患有精神錯亂複雜的病人需要特定的協議描述要執行的行為不同的專業人士照顧他們。同時,譫妄患者在ICU的管理必須基於團隊合作之間的醫生和護士,流體、快速和持續的溝通。
這些發現可能被應用來幫助識別需要的ICU工作人員照顧患者譫妄和細化的具體協議,考慮專業的視角。這些結果有助於了解醫生和護士應用關於譫妄管理決策過程。本研究有助於證據基礎表明譫妄在ICU禮物障礙管理盡管目前現有的指導方針。
確認
作者感謝護士和醫生同意參與這項研究。他們也感謝胡安·弗朗西斯科Velarde加西亞貢獻的研究。
引用
腳注
貢獻者DP-C, JMC-P CF-d-l-P導致了概念和設計,分析,起草工作,最終批準,並同意所有方麵的工作。RM-P, JG-R和MP-d-H導致了數據收集、分析,起草工作,最終批準,並同意所有方麵的工作。
資金這項研究沒有收到任何特定的撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準本研究經當地大學倫理研究委員會批準Rey Juan Carlos,馬德裏,西班牙。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可以通過森林女神訪問數據存儲庫http://datadryad.org/與doi: 10.5061 / dryad.5rq76。