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摘要
目標目的探討緊急醫療服務(EMS)人員在現場接受醫院的困難與院前人口因素和EMS呼叫原因之間的關係。
設計一項回顧性、觀察性研究。
設置日本大阪市。
參與者2013年1月至2013年12月通過EMS運送到醫療機構的患者共計100649例。
主要結果測量現場醫院接收困難的定義是EMS人員在確定運輸決定之前向醫療機構撥打電話≥5個。采用多變量分析方法評估入院困難與院前因素及急診原因之間的關係。
結果多變量分析顯示，老年人、外國人、意識喪失、假日/周末、夜間與現場醫院接收困難呈正相關。氣體中毒(調整後OR 3.281, 95% CI 1.201 ~ 8.965)、毆打創傷(調整後OR 2.662, 95% CI 2.390 ~ 2.966)、自致藥物濫用/氣體中毒(調整後OR 4.527, 95% CI 3.921 ~ 5.228)和自致創傷(調整後OR 1.708, 95% CI 1.369 ~ 2.130)與現場醫院難以接受呈正相關。
結論大阪市的救護車記錄顯示，某些院前因素，如夜間時間，與現場醫院接收困難呈正相關，而EMS呼叫的原因，如自我誘發的藥物濫用/氣體中毒，也是現場醫院接收困難的正預測因素。
- 緊急醫療服務
- 醫院接受
- 院前的因素
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究以日本人口220萬的第三大城市的救護車記錄為基礎，評估了通過EMS運送到醫療機構的所有患者的入院困難與院前因素(如人口因素和緊急醫療服務(EMS)呼叫原因)之間的關係。
老年人、外國人、意識喪失、假日/周末和夜間與現場醫院接收困難呈正相關。氣體中毒、襲擊造成的創傷、自致藥物濫用/氣體中毒和自致創傷也與現場醫院難以接受呈正相關。
這些結果可能無法推廣，因為這項研究是在日本的一個大城市進行的，日本的緊急醫療係統與其他國家不同。
介紹
在日本，當急症患者呼叫緊急醫療服務(EMS)時，現場EMS人員會根據患者的體征和症狀確定最能治療患者的適當急診醫院。在獲得醫院工作人員的同意後，EMS繼續將患者運送到選定的醫院。1因此，在日本現場運送患者可能會出現困難。因此，從病人接到電話到醫院到達的時間變長了2並推遲緊急治療的開始，這可能會導致更糟糕的患者結果。
在美國，急診室擁擠是與救護車分流有關的主要公共衛生問題之一，3 - 5影響急診室擁擠的因素包括急診室的供需平衡、治療本身和治療後的患者流動。6雖然醫院無法從救護車上接收急診患者是日本嚴重的社會問題之一，但目前尚不清楚哪些院前因素，如時間因素、發生地點和患者狀況，會影響EMS人員將急診患者運送到醫院。
日本大阪市是人口約260萬名的大都市，每年有20萬次緊急事故，因此，大阪市消防廳一直在收集由緊急醫療服務(EMS)人員運送到醫院的所有患者的救護車記錄。我們假設，年齡、性別等人口統計學特征，以及地點、時間、星期幾和EMS呼叫原因等院前因素會影響現場醫院接收的難度。本研究的目的是通過回顧大阪市的大量救護車記錄，探討現場醫院接收困難與這些因素之間的關係。
材料與方法
研究設計、人群和環境
我們的研究是基於大阪市救護車記錄的回顧性觀察研究。研究時間為2013年1月1日至2013年12月31日。在我們的研究中，所有在現場的EMS人員選擇醫院並將其運送到該機構的急診患者都進行了登記。我們排除了那些沒有被運送或被運送到患者及其家屬要求的醫院的急診患者，以及那些正在醫院間運送的患者。大阪市的救護車記錄被認為是行政記錄，由於數據是匿名的，因此放棄了獲得患者知情同意的要求。
大阪市的特快專遞係統和醫院
大阪市是日本西部最大的都市社區，占地222公裏22013年人口約260萬。如前所述，大阪府的市政EMS係統與大阪府其他地區基本相同。7該EMS係統由大阪市消防局運營，可通過撥打119激活。2013年，大阪市共有25個消防站、60輛救護車和一個調度中心。緊急醫療服務生命支持每天24小時進行。通常，每輛救護車都有三名急救人員，其中至少有一名訓練有素的院前急救人員，該地區每年通過EMS運送到醫療機構的患者人數約為20萬。大阪市2013年共有186家醫院(33 026張病床)。8共有94個機構，包括6個重症監護中心，可以從救護車上接收危及生命的緊急病人。在大阪市，緊急調度員不會打電話給醫院來確定病人是否接受。相反，根據大阪市消防廳製定的方案，現場的EMS救護人員根據醫療緊急程度或患者症狀，選擇現場附近最能治療急診患者的適當醫療機構。
數據收集和質量控製
采用特定的數據收集表格統一收集數據，包括年齡、性別、是否是外國人、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、呼叫地點、時間因素(如一天或一周中的哪一天)、運輸時間(如呼叫時間)、與患者接觸的時間、到達醫院的時間、EMS呼叫的原因和EMS人員向醫院撥打的電話數量。
這些數據由EMS人員與護理患者的醫生合作完成，然後轉移到大阪市消防廳的信息中心。如果數據表不完整，則返回給相關EMS人員，由他們更正數據。
終點
主要目的是確定與現場醫院接收困難相關的因素。現場入院困難的定義是，EMS人員根據大阪市緊急病人轉運和醫院接收指南，在決定將病人送往哪家醫院之前，需要向醫療機構撥打5個以上電話。9
統計分析
兩組患者和EMS特征(<5和≥5個電話)用χ進行比較2分類變量檢驗和連續變量的Wilcoxon檢驗。我們使用logistic回歸模型計算OR和95% CI來評估與現場醫院接收困難相關的因素，我們考慮了EMS人員與急診患者接觸之前存在的潛在因素。這些因素包括年齡組(兒童<15歲，成人15 - 64歲，老年人≥65歲)，性別(男性或女性)，外國人(是否)，意識喪失(GCS≤8)，地點(家庭，公共空間，如商店和車站，工作場所，醫療機構，如診所或養老院)，一天中的時間(白天或晚上)，一周中的日子(工作日或假日，包括周末)和EMS呼叫的原因。在這項研究中，患者、患者家屬或旁觀者打電話叫救護車的原因包括:內部疾病;婦科疾病;火災事故(含自然災害);水事故;涉及車輛、船舶、航空器的交通事故;工業事故;運動期間的疾病和損傷; disease and injury while watching sports; trauma by assault; self-induced drug abuse/gas poisoning; self-induced trauma; and other injury. According to these requests, EMS personnel at the scene phoned hospitals to determine whether they could receive emergency patients. In addition, we assessed the correlation between the time interval from first call to hospital until hospital acceptance and the number of phone calls.
采用SPSS統計軟件包V.22.0J (IBM公司Armonk，紐約，美國)進行統計分析。所有檢驗均為雙側檢驗，p值<0.05為有統計學意義。
結果
在研究期間，大阪市共有221 139名急診患者被記錄在案。其中100649人參加本研究。不包括非由救護車運送的45 344名病人、應病人或家屬要求轉往醫院的63 804名病人、轉往其他醫院的11 085名病人及其他257名病人(圖1）.在這些患者中，在決定醫院接收之前，共有12 200例急診患者需要現場EMS人員撥打5次以上電話。通話次數中位數為2 (IQR 1-3)， 2787例患者(2.8%)需要EMS人員向醫院撥打電話≥10次(圖2）.
本研究中的患者流動。緊急醫療服務
現場緊急醫療服務(EMS)人員撥打到醫院的電話數量直方圖。
圖3顯示，從第一次打電話到醫院到醫院接受的時間間隔與電話數量有很好的相關性(y=3.747x-1.107, R2= 0.775)。
從第一次打電話到醫院到醫院接受的時間間隔之間的相關性。緊急醫療服務
<5或≥5次急診患者由EMS人員撥打醫院電話，直至作出醫院轉運決定的特點見表1．
與需要撥打<5次電話的患者相比，需要撥打≥5次電話的患者年齡更大(54歲vs 51歲，p<0.001)，男性vs女性(56.3% vs 54.9%， p=0.004)，意識喪失(7.0% vs 5.3%， p<0.001)，緊急情況發生在夜間(17:00-09:00)(75.2% vs 55.6%， p<0.001)或在假日/周末(43.7% vs 34.9%， p<0.001)。作為急診的原因，在需要撥打5次電話的組中，毆打造成的創傷(1.6% vs 4.2%)以及自發藥物濫用和氣體中毒(0.6% vs 2.7%)的比例高於需要撥打<5次電話的組。雖然兩組患者從打電話到通過EMS與患者接觸的時間間隔相似，但需要電話≥5次的患者從打電話到到達醫院的時間間隔比需要電話<5次的患者更長(57分鍾vs 29分鍾，p<0.001)。
在決定運送醫院之前，現場EMS人員向醫院撥打電話≥5次的相關因素見表2．
老年患者(調整後OR 1.107, 95% CI 1.061 ~ 1.156)、外國人(調整後OR 2.393, 95% CI 1.752 ~ 3.268)、意識喪失(調整後OR 1.234, 95% CI 1.140 ~ 1.336)、節假日/周末(調整後OR 1.362, 95% CI 1.262 ~ 1.470)、夜間(調整後OR 2.426, 95% CI 2.321 ~ 2.536)與急診人員就診次數≥5次呈正相關。工傷事故(調整後OR為1.415,95% CI為1.157 ~ 1.731)、非因工傷事故和自傷引起的氣體中毒(調整後OR為3.281,95% CI為1.201 ~ 8.965)、毆打造成的創傷(調整後OR為2.662,95% CI為2.390 ~ 2.966)、自傷性藥物濫用/氣體中毒(調整後OR為4.527,95% CI為3.921 ~ 5.228)和自傷性創傷(調整後OR為1.708,95% CI為1.369 ~ 2.130)也與EMS人員就診次數≥5次呈正相關。然而，兒童(校正OR 0.375, 95% CI 0.340至0.414)和婦科疾病(校正OR 0.234, 95% CI 0.158至0.347)等因素與EMS人員就診次數≥5次呈負相關。
討論
從日本某大城市急診患者的救護車記錄中，我們證明了老年患者、外國人、意識喪失、發生在夜間或周末/節假日等院前因素與現場醫院接收困難有關，需要EMS人員撥打5個以上電話，直到做出運送決定。工傷事故、非工傷氣體中毒和自傷、被攻擊造成的創傷、自致藥物濫用/氣體中毒和自致創傷等因素也與現場醫院難以接受有關。
雖然西方國家的EMS係統是將急診患者送到急診室，然後選擇最合適的醫院進行治療，但日本的EMS人員在現場對急診患者進行評估，並根據日本消防和災害管理機構的EMS協議選擇最適合他們的醫院。因此，由於社區EMS係統的差異，在西方國家會導致救護車運送到急診室後分流，而在日本會導致現場醫院難以接收。這項描述性研究顯示了在日本現場造成醫院接收困難的實際情況，為改善院前設置中的這些因素提供了重要線索。
一些院前因素與現場醫院接收困難有關。例如，高齡與醫院接受困難之間的關係與之前在日本進行的一項研究一致。10大多數老年患者有許多並發症或無法向EMS人員詳細解釋他們的症狀，隨著年齡的增長，他們傾向於使用救護車作為前往急診室的交通工具。11因此，高齡往往會導致現場醫院難以接受。此外，外國人也與現場醫院難以接受有關。雖然在這項研究中沒有具體說明外國人的國籍，但急診科可能無法接收不會說日語的急診外國人，因為大阪地區的醫療機構幾乎沒有會說多種語言的工作人員。然而，意識喪失(GCS≤8)的患者也與現場醫院接收困難有關，因為綜合醫院可能難以接收這些重症患者。雖然在這項研究中，醫院不能接收緊急病人的原因尚不清楚，但日本消防和災害管理機構的一份報告指出了一般原因12關於醫院不能接收急診病人的原因，有“無法治療”(22.9%)、“全部床位已滿”(22.2%)及“正在接受其他病人手術或治療”(21.0%)。為了解決入院難的問題，我們需要進一步評估入院前後的綜合因素。
時間因素，如夜間/周末發生，也與現場醫院接收的困難有關。在日本，可以在夜間、周末或節假日治療急診患者的醫療機構或醫務人員數量很少。美國先前的研究表明，增加醫生數量、部署高級醫生和調整工作人員時間表可以改善急診室擁擠情況。13 - 15考慮到這些結果和我們的研究結果，在非工作時間接受病人的醫療機構輪崗，增加醫務人員的數量，增加夜班人員的工資，可能有助於解決這個問題。現在是我們必須與地方自治機構合作采取措施解決這些問題的時候了。
這項研究強調了EMS呼叫與醫院在現場接受困難相關的幾個原因。自致藥物濫用/氣體中毒和自致創傷都是現場醫院難以接受的預測因素。大多數自殘患者往往有心理疾病，16非精神科急診科的醫務人員可能會因為治療困難而拒絕EMS人員接收此類患者的請求。此外，這些患者傾向於叫救護車，經常去急診室，17日至19日這也可能會影響醫院接收的難度。襲擊造成的創傷也是現場醫院難以接受的預測因素之一，急診醫院會猶豫是否接收這類受傷的患者，因為日本法律上沒有緊急運送這類患者的急診醫院，而且工作人員很難在醫院對他們進行持續監測。
然而，婦科疾病與現場醫院接收困難呈負相關。2006年，幾家醫院拒絕接收一名疑似患有子癇性癲癇的腦溢血孕婦急診病人。結果，她和她的孩子都死了，這一事件成為了全日本的一個重要社會問題。20.此後，孕婦緊急醫療體係全麵完善，現場急救人員可適當選擇醫院接診，21這也許可以解釋我們的結果。此外，由於大阪在研究期間正確地進行了兒科急診患者的運送，0-14歲兒童也與現場醫院接收困難呈負相關。
日本的重症監護中心接收了許多來自救護車和其他急診醫院的嚴重疾病患者，如敗血症或創傷患者。它們接受這類患者的能力最近麵臨一些限製，因為運送到重症監護中心的患者數量超過了它們的能力。因此，其他急診醫院在接收許多病人方麵的作用變得越來越重要。我們的任務之一是發展緊急醫療係統，使許多病人能夠順利地運送到醫療資源有限的醫院。本研究顯示了與現場醫院接收困難有關的因素，並強調了需要采取的措施，以解決日本醫院接收困難的問題。
限製
本研究有一定的局限性。首先，本研究的一個重要局限性是我們沒有獲得急診患者到達醫院後的住院結果和治療信息。因此，尚不清楚醫院接收的困難將如何影響患者到達醫院後的預後。2014年10月後，我們開始收集急診患者入院後的預後等數據，並將在不久的將來解決這一問題。22其次，本研究統一定義了不考慮患者病情的入院困難程度，以人口學因素或EMS就診原因來評估差異。但是，由於休克或意識喪失等嚴重情況與高熱或咳嗽等中/輕度情況對住院接收困難的影響可能存在差異，因此，根據患者病情的緊急程度，進一步評估住院接收困難也很重要。第三，現場醫院接收困難可能受到EMS人員呼叫醫院的經驗和溝通技巧的影響。第四，由於本研究是在日本的一個大城市進行的，日本的急救醫療係統與其他國家不同，因此這些結果可能不具有普遍性。第五，由於這是一項觀察性研究，可能存在未知的混雜因素影響我們的結果。最後，不幸的是，我們沒有獲得關於在這項研究中有多少返回的表單是不完整的信息。然而，以人口為基礎的設計，以大樣本量覆蓋大阪市的所有急診患者，將有助於最大限度地減少這種潛在的偏差來源。
結論
從一個大型城市社區的救護車記錄中，我們證明了老年患者、意識喪失、發生在夜間或周末/假日以及外國人的院前因素與現場醫院接收困難呈正相關。此外，EMS呼叫的原因包括自我誘發的藥物濫用/氣體中毒/創傷和攻擊造成的創傷也是現場醫院難以接受的積極預測因素。本研究強調了與現場醫院接收困難相關的因素，可以為日本采取措施解決這一問題提供信息。
致謝
作者非常感謝所有在大阪市消防部門工作的EMS人員。
參考文獻
腳注
貢獻者YK, TKi, TI和SH收集數據。YK和KK對收集到的數據進行統計分析。YK, TKi, TI, TKa和TS解釋數據。YK、TKi、TI、TKa撰寫稿件。所有作者都閱讀並批準了這個版本的手稿。
資金這項研究得到了輝瑞健康研究基金會(東京，日本)的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究由大阪大學醫學大學院和京都大學醫學大學院倫理委員會批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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