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摘要
基本原理患有流感樣疾病(ILI)的患者通常使用醫用口罩，以防止感染傳播給他人，但缺乏臨床療效數據。
客觀的確定感染ILI的病人使用醫用口罩是否能保護其良好接觸者免受相關呼吸道感染。
設置中國北京2個區6家大醫院。
設計整群隨機對照試驗。
參與者245例ILI指標病例。
幹預指數性ILI病例隨機分為醫用口罩組(n=123)和對照組(n=122)。由於對照組的43個指標病例在研究期間也使用了口罩，因此通過比較使用口罩的指標病例家庭成員(口罩組)與不使用口罩的指標病例家庭成員(無口罩組)之間的結果，進行了治療後的事後分析。
主要指標在家庭成員中測量的主要結局是臨床呼吸道疾病、ILI和實驗室確認的病毒性呼吸道感染。
結果在意向治療分析中，與對照組相比，口罩組的臨床呼吸道疾病(相對風險(RR) 0.61, 95% CI 0.18至2.13)、ILI (RR 0.32, 95% CI 0.03至3.13)和實驗室確認的病毒感染(RR 0.97, 95% CI 0.06至15.54)的發生率始終較低，盡管沒有統計學意義。戴口罩組與不戴口罩組之間的事後比較顯示對臨床呼吸道疾病有保護作用，但對ILI和實驗室確認的病毒性呼吸道感染沒有保護作用。
結論該研究表明，醫用口罩在源頭控製方麵有潛在的好處，但受到樣本量小和二次發作率低的限製。需要進行更大規模的試驗來確認醫用口罩作為源頭控製的有效性。
試用注冊號ACTRN12613000852752;結果。
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本研究的優勢和局限性
醫用口罩通常用於防止患者向他人傳播感染;然而，關於這種方法的臨床療效的數據很少。
進行了一項聚類隨機對照試驗，以檢驗醫用口罩作為源頭控製的效果。
樣本量較小，該研究在意向治療分析中檢測結果的統計學顯著性差異不足。
在用餐時間摘掉幹預組的口罩可能會降低療效，並使結果偏向無效。
簡介
醫用口罩通常在醫療機構中用於兩個主要目的:(1)良好的醫療工作者(HCWs)，以保護他們免受通過液滴途徑和血液和體液飛濺和噴射傳播的感染;以及(2)通過患病個體防止傳染給他人(源頭控製)。1，2目前，我們對口罩對呼吸道感染傳播的影響的認識存在重大差距。3.大多數臨床試驗都集中在保護油井使用者，而不是源頭控製。3.布口罩和醫用口罩最初是作為源頭控製而開發的，以防止手術室中佩戴者汙染無菌場所;4，5然而，它們在預防手術部位感染方麵的有效性尚未得到證實。6 - 8
雖然口罩在社區中也被廣泛使用，以防止病人和傳染性人群的感染傳播，4，9 - 12關於它們使用的大多數數據是觀察性的，來自疫情和大流行。到目前為止，在家庭和社區環境中進行的9項隨機對照試驗中，3.隻有一篇文章研究了掩碼作為源代碼控製的作用，並沒有定論。13在其他臨床試驗中，患者(作為源頭控製的指標病例)及其家庭成員都使用了口罩14 - 16或者隻對家庭成員開放。17日至19日這些研究大多未能顯示使用口罩在預防患者感染傳播方麵的任何功效。
在急診室，口罩也用於預防手術部位感染，3.盡管大多數研究未能證明對這一適應症有任何療效。6 - 8，20.隻有一項臨床試驗報告，如果外科醫生在急診室不使用口罩，手術後感染率會很高。21在醫療保健環境中測試口罩/呼吸器作為呼吸保護功效的五項臨床試驗中，3.沒有人檢查掩碼作為源代碼控製的使用。實驗室研究一般支持使用醫用口罩，以防止流感和結核病患者向其接觸者傳播感染。22 - 24
在社區呼吸道感染活動增加期間，醫療保健機構中使用口罩作為源頭控製現已被納入標準感染控製預防措施，但尚無臨床療效證據支持這一建議。這項研究的目的是確定在社區環境中有流感樣疾病(ILI)的人使用醫用口罩是否能保護良好接觸者免受感染。
方法
設計
在中國北京兩個區6家主要醫院的發熱門診進行了隨機對照試驗。發熱門診是評估和治療發熱病人的門診部。參與者招募於2013年11月18日開始，2014年1月20日完成。醫院工作人員對參加發燒診所的成年人進行篩查，以確定他們是否有資格參加這項研究。一名研究工作人員在符合條件的患者來到診所時走近他們，邀請他們參加研究。納入的符合ILI病例定義的患者(見下文)被稱為指標病例，這是潛在感染傳播鏈中的第一個病例。
資格
年齡在18歲及以上的ILI患者(指標病例)(定義為發燒≥38°C +一種呼吸道症狀，包括咳嗽、鼻塞、流鼻涕、喉嚨痛或打噴嚏)，在研究期間到過發燒門診，家庭成員在過去14天內沒有ILI病史，家中至少與其他兩人生活在一起)被納入研究。采用ILI作為選擇標準，以達到對指示病例的高特異性。無法或拒絕給予同意、招募前24小時出現症狀>、入院、與其他2人以下的家庭成員居住或家中有其他患病成員的患者被排除在研究之外。
隨機
在提供知情同意後，納入245例指標病例，並隨機分配到幹預組(口罩組)和對照組(無口罩組)。研究小組成員(YZ)使用微軟Excel進行隨機分配序列，醫生隨機將參與者納入幹預組和控製組。患者在幹預組和對照組的機會相同。口罩(源控製)組包括123例指標病例和302例家庭接觸者，控製組包括122例指標病例和295例家庭接觸者(圖1）.病例及其家庭接觸者被一起分配為幹預組或控製組。
招募與隨訪關係圖。
幹預
對指示病例采用口罩或不戴口罩幹預措施，並在家庭接觸者中測量呼吸道疾病。幹預組的指標病例(ILI患者)在家佩戴醫用口罩。指示性病例被要求在與家庭成員或訪客在同一房間時佩戴口罩(3M 1817外科口罩)。他們被允許在用餐時間和睡覺時摘下口罩。指導指示病例如何佩戴口罩，並指導他們在佩戴和脫下口罩時洗手。指示病例每天提供3個口罩，共7天(共21個口罩)。他們被告知，一旦症狀緩解，就可以停止佩戴口罩。對照組的指數病例沒有接受任何幹預。沒有要求其他家庭成員戴口罩，也沒有報告。
結果測量
對指示病例的家庭接觸者的呼吸道疾病結局進行測量。在家庭接觸者中測量的主要終點包括:(1)臨床呼吸道疾病(CRI)，定義為兩種或兩種以上的呼吸道症狀(咳嗽、鼻塞、流鼻涕、喉嚨痛或打噴嚏)或一種呼吸道症狀和一種全身症狀(發冷、嗜睡、食欲不振、腹痛、肌肉或關節疼痛);(2) ILI，定義為發熱≥38℃+ 1種呼吸道症狀;(3)實驗室確認的病毒性呼吸道感染，定義為腺病毒、人中性肺病毒、冠狀病毒229E/NL63和OC43/HKU1，副流感病毒1、2和3，流感病毒A和B，呼吸道合胞病毒A和B，或鼻病毒A/B，使用商業多重PCR進行核酸檢測(NAT) (Seegen，首爾，韓國)。25日- 27日
如果家庭成員出現任何呼吸道或全身症狀，指示指數病例通知研究協調員。有症狀的家庭成員被要求完成“疾病隨訪”問卷，所有符合CRI定義的人都接受了實驗室確認的病毒性呼吸道感染測試。
數據收集及跟進
在基線時，從指示病例及其家庭成員收集詳細的臨床和人口信息，包括家庭結構。這包括年齡、性別、吸煙史、合並症、藥物、洗手習慣、流感疫苗接種和使用口罩的正常習慣。
隨訪期(7天):要求每位指標病例記錄活動量、症狀和每日體溫，持續7天。家庭成員的症狀也記錄在日記卡上，並要求指數病例報告任何症狀。如果家庭成員出現以下任何症狀:咳嗽、鼻塞、流鼻涕、喉嚨痛、打噴嚏、發冷、嗜睡、食欲不振、腹痛和肌肉或關節疼痛，指示病例被要求與研究協調員聯係。研究協調員隨後評估了家庭成員並完成了後續調查。樣本來自所有有症狀的病例。還要求幹預組和控製組的所有指標病例記錄口罩使用情況。26，27記錄口罩使用情況的日記卡發給每個索引病例，並要求他們在白天隨身攜帶。在研究結束時，日記卡被歸還給研究人員。研究協調員還每隔一天通過電話聯係指示病例，檢查是否有家庭成員出現症狀。評估者沒有失明，因為幹預(戴口罩)是可見的。然而，實驗室檢測是盲目的。
樣品采集和實驗室檢測
在招募時從指標患者和隨訪時從有症狀的家庭成員中收集樣本。向家庭成員提供了一份信息表，並在抽樣前征求了書麵同意。隻有那些表示同意的家庭成員才會被擦拭。如果患病的家庭成員年齡小於18歲，則需征得父母或監護人的同意。棉簽是由訓練有素的調查人員在家中采集的。
使用雙粘膠頭塑料軸拭子擦拭有症狀參與者的扁桃體區域和咽後壁。采集後的棉簽立即運往北京疾病控製中心(CDC)實驗室，如果運輸延誤，則在48小時內在4°C下儲存。
根據製造商的說明，使用病毒基因旋轉TM試劑盒(iNtRON Biotechnology, Seoul, Korea)從每個呼吸道標本中提取病毒DNA/RNA。使用RevertAidTM First Strand cDNA Synthesis Kit (Fermentas, Ontario, Canada)進行反轉錄，合成cDNA。采用Seeplex RV12檢測試劑盒(Seegen, Seoul, Korea)進行多重PCR檢測腺病毒、人偏肺病毒、冠狀病毒229E/NL63和OC43/HKU1、副流感病毒1、2或3、流感病毒A或B、呼吸道合胞病毒A或B、鼻病毒A/B。用12個病毒克隆的混合物作為陽性對照模板，用無菌去離子水作為陰性對照。對部分NAT陽性的流感樣本進行Madin Darby犬腎(MDCK)細胞培養分離病毒。標本處理、DNA/RNA提取、PCR擴增及PCR產物分析均在不同房間進行，避免交叉汙染。
樣本大小
在這種聚類隨機設計中，家庭是隨機單位，平均家庭人數是3人。假設對照家庭的CRI發病率為16-20%(基於之前發表的家庭口罩試驗結果)，17在5%顯著性水平和85%冪度下，最小相對風險(RR)為0.5(幹預/對照)，每個組需要385名參與者，由118個家庭組成，平均每個家庭3名成員。在此計算中，我們假設簇內相關係數(ICC)為0.1。估計250名ILI患者被納入研究，以考慮研究期間可能的指標病例退出。
數據分析
對口罩組和對照組的描述性統計數據進行比較，並對呼吸道病毒感染發作率進行量化。使用日記卡中的數據來計算感染發生率。主要終點通過各研究組的治療意向進行分析，並使用Stata中的clchi2命令估計按家庭分組的ICC。28計算麵罩臂的RRs。生成Kaplan-Meier生存曲線，以比較麵罩組和對照組的生存模式。生存曲線之間的差異通過log-rank檢驗進行評估。分析是在個體水平上進行的，HRs是使用Cox比例風險模型計算的，該模型通過在模型中添加一個共享脆弱性來調整家庭的聚類。由於遇到的結果事件非常少，多變量Cox模型是不合適的。我們檢查了個體潛在混雜因素對結果變量擬合單變量Cox模型的影響。由於有10例CRI，我們將該變量納入多變量聚類調整Cox模型。由於ILI和實驗室確認的病毒數量較少，未進行多變量分析。
對照組中共有43例指標病例在研究期間也使用口罩(每天至少1小時)，口罩組中有7例指標病例根本不使用口罩，因此進行了事後敏感性分析，以比較使用口罩的指標病例家庭成員(以下簡稱“口罩組”)與不使用口罩的指標病例家庭成員(以下簡稱“無口罩組”)之間的結果。所有統計分析均使用Stata V.13 (StataCorp. 11)進行。Stata 12基準參考手冊。美國德克薩斯州大學城:斯塔塔出版社，2011年)。
結果
共有245例指標患者被隨機分為口罩組(n=123)或對照組(n=122)。口罩組平均每個指標病例有2.5個家庭接觸者(n=302)，而對照組平均每個指標病例有2.4個家庭接觸者(n=295)。指數病例和家庭成員的特征表1．兩組之間沒有顯著差異，大多數特征，包括藥物使用(數據未顯示)，通常是相似的。從60%(146/245)的指示病例中分離出病毒。流感是從115例(47%)病例中分離出的最常見病毒，包括A - 100型流感病毒、B-11型流感病毒以及A和B-4型流感病毒。從指示病例中分離出的其他病毒為鼻病毒，13NL6311和C229E。7在48例(20%)指標病例中分離出一種以上病毒，包括17例合並流感感染。
表2顯示了意向治療分析。口罩組有4名(1.91/1000人日)家庭成員報告了CRI，而對照組有6名家庭成員(2.95/1000人日)報告了CRI (RR 0.65, 95% CI 0.18至2.29)。口罩組僅報告1例(0.48/1000人-天)ILI，而對照組有3例(1.47/1000人-天)(RR 0.32, 95% CI 0.03 - 3.11)。在來自另一個家庭的有症狀家庭成員中發現了兩例經實驗室確認的感染。一名家庭成員與相關指示病例感染相同(H1N1流感)。從另一個家庭成員身上分離出鼻病毒。然而，從各自的指示病例中未分離出病原體。兩例經實驗室確診的家庭成員病毒性呼吸道感染病例發生在不同的研究組(RR 0.97, 95% CI 0.06至15.5)。Kaplan-Meier曲線顯示兩組間結果無顯著差異(p>0.050;圖2）.
醫用口罩與對照臂的生存曲線(2A-C)。Kaplan Meier曲線中使用的刻度僅代表0-1範圍的一小部分。
指示病例在口罩組和對照組與家庭成員接觸的時間分別為10.4和11.1小時。平均而言，戴口罩組的參與者使用口罩4.4小時，而對照組的參與者使用口罩1.4小時。在單變量Cox模型中，隻有家庭接觸者的年齡與CRI顯著相關(表3）.指數病例的口罩使用與家庭成員的感染結局率之間沒有相關性(表3）.盡管口罩組的CRI (RR 0.61, 95% CI 0.18至2.13)、ILI (RR 0.32, 95% CI 0.03至3.13)和實驗室確認的病毒感染(RR 0.97, 95% CI 0.06至15.54)的風險較低，但差異無統計學意義。
表4而且5進行敏感性分析，比較使用口罩的指標病例家庭成員(口罩組)與未使用口罩的指標病例家庭成員(非口罩組)的結果。總體而言，159例指標病例(65%)在試驗期間使用了口罩，其中包括43名來自對照組的參與者。387名家庭成員被納入戴口罩組，210名被納入不戴口罩組。戴口罩組的所有結果的發生率都較低，與不戴口罩組的接觸者相比，戴口罩組的接觸者的CRI顯著降低。Kaplan-Meier曲線(圖3)顯示戴口罩組與不戴口罩組的CRI率差異有統計學意義(p 0.020)。
口罩組與非口罩組的生存曲線(3A-C)。Kaplan Meier曲線中使用的刻度僅代表0-1範圍的一小部分。
在調整家庭接觸者的年齡後，與不戴口罩組的接觸者相比，戴口罩組的接觸者發生CRI的風險降低了78% (RR 0.22, 95% CI 0.06至0.86)。盡管口罩組ILI (RR 0.18, 95% CI 0.02 ~ 1.73)和實驗室確診的呼吸道病毒感染(RR 0.11, 95% CI 0.01 ~ 4.40)的風險也較低，但差異無統計學意義。
討論
口罩通常被建議作為呼吸道感染患者的源頭控製，以防止感染傳播給他人，2，3.但是關於這種方法的臨床療效的數據很少。我們沒有發現醫用口罩作為源頭控製的顯著益處，但與對照組相比，口罩組家庭成員的CRI和ILI比率始終較低。這項研究還不足以發現統計學上的顯著差異。通過實際使用口罩進行的附加分析顯示，與不使用口罩組相比，口罩組的CRI率顯著降低，這表明應進行更大規模的試驗，以進一步檢查口罩作為源頭控製的功效。
我們的發現與之前在社區和家庭環境中進行的研究一致，在這些研究中，口罩作為源頭控製的有效性得到了測量。到目前為止，僅在社區環境中進行了一項隨機對照試驗，以研究口罩在防止佩戴者傳播感染方麵的作用。3.Canini及其同事在2008-2009年流感季節在法國進行了一項隨機對照試驗，將指標患者隨機分為醫用口罩組(52戶家庭和148名接觸者)和對照組(53戶家庭和158名接觸者)。幹預組和控製組接觸者中分別有16.2%和15.8%報告了ILI，差異無統計學意義(平均差異0.40%，95% CI - 10%至11%，p=1.00)。由於招募人數低和隨後的甲型H1N1流感pdm09大流行，試驗提前結束。13此外，在一些采用混合幹預措施的社區隨機對照試驗中，指示病例和家庭成員也使用了口罩。14，15考林和同事在香港進行了兩項隨機對照試驗，以檢查口罩的功效，指數病例被隨機分為醫用口罩、醫用口罩加手衛生、手衛生和對照組。首例病例和家庭成員均使用口罩。在意向治療分析中，幹預組和對照組中實驗室確認的流感和ILI的發生率相同。14然而，在第二項試驗中，當指示病例出現症狀後36小時內采取幹預措施時，在家庭接觸者中使用口罩並保持手衛生具有保護作用(OR 0.33, 95% CI 0.13至0.87)。15由於在這些研究中，患者及其家庭成員都使用了口罩，因此口罩作為“源頭控製”的效果更難精確量化。
口罩不是為保護呼吸道而設計的，通常用於醫療保健機構，以防止佩戴者感染的傳播，無論佩戴者是病人還是健康的工作人員。1，3.其中一種用途是外科醫生和其他OT工作人員佩戴口罩，以保護患者在手術過程中不受汙染。據推測，與健康的外科醫生相比，病人呼出的病原體負荷要高得多，因此在病人中使用口罩進行源控製可能比OT使用源控製更有益。
本研究有一定的局限性。樣本量較小，在意向治療分析中，該研究可能不足以檢測結果的統計學顯著差異。不過，事後分析顯示醫用口罩在源頭控製方麵有潛在的好處。感染傳播可能發生在用餐時間(當時患者不需要戴口罩)。這將導致結果偏向null。在樣本量計算中，基於先前發表的家用口罩試驗結果，我們假設控製組的CRI發病率為16-20%。17然而，在本研究中，繼發性發作率要低得多，這可能是因為隻測試了有症狀的病例。
在單變量Cox模型中，隻有家庭接觸的年齡與CRI顯著相關。所有其他變量在研究組中均勻分布，因此我們僅在CRI分析中調整了家庭接觸者的年齡作為結果。未對ILI和實驗室確認的病毒進行多變量分析。然而，一些變量可能會對事件的數量產生影響。例如，與口罩組相比，“對照組”組的手部衛生率更高(109/122 89.3% vs 98/123 79.7%)，這可能對結局事件的數量產生了影響。由於兩組之間的事件發生率較低且手衛生差異不顯著，我們沒有在任何分析中對手衛生進行調整。此外，將手衛生納入模型並沒有改變人力資源。最後，由於失去隨機性，事後分析可能存在偏差，並且由於口罩佩戴方案的偏差，本研究將其添加為敏感性分析。
盡管缺乏證據，大多數衛生組織和國家還是建議病人使用口罩作為源頭控製。1，2結核病患者通常使用口罩，盡管還沒有針對這一適應症進行臨床試驗。有必要進行更大規模的試驗來證實我們研究中的益處建議。如果源頭控製在減少醫院感染傳播方麵是有效的，這可能對緩解良好的衛生工作者不遵守戴口罩的問題有實際好處。3.對健康無症狀的人來說，遵守任何幹預措施都比不健康的人遵守幹預措施更具挑戰性，29因此，源控製在醫院感染控製中具有重要作用。減少源性患者傳播呼吸道病原體還可以在社區中預防感染傳播給密切接觸者(如同一家庭中的人)方麵產生進一步的好處，應進一步研究。
致謝
作者感謝北京疾病控製中心的工作人員和醫院的工作人員。他們還感謝病人及其家屬的支持。這項研究得到了新南威爾士大學金星獎的支持。
參考文獻
腳注
貢獻者CRM是首席研究員，負責研究的概念和設計，分析數據和撰寫手稿。YZ參與實施和數據庫管理。AAC參與統計分析和起草稿件。HS、DZ、YC、HZ參與招募培訓、稿件修改。BR有助於對稿件進行統計分析和修改。QW參與了論文的實施、設計、分析和起草。
資金這項研究得到了新南威爾士大學金星獎的支持。
相互競爭的利益所有作者都完成了統一競爭利益表(可從通訊作者處索取)，並聲明:CRM已與3M作為行業合作夥伴，為研究者驅動的研究提供了澳大利亞研究委員會聯動資助。3M公司還為研究人員推動的臨床試驗提供了口罩和呼吸器。她獲得了輝瑞、GSK和Bio-CSL的研究資助和實驗室測試作為實物支持，用於研究者驅動的研究。HS在研究期間獲得了NHMRC澳大利亞公共衛生培訓獎學金(1012631)。她還獲得了疫苗製造商GSK、bio-CSL和賽尼菲巴斯德的資助，用於研究人員驅動的研究和演講。AAC為博士進行了3M口罩過濾測試。
病人的同意獲得的。
倫理批準北京疾病預防控製中心IRB和澳大利亞新南威爾士大學人類研究倫理委員會(HREC批準文號HC13236)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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