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摘要
目標主要目的是描述烏幹達女學生月經衛生管理(MHM)的做法，並估計MHM不足的患病率。其次，評估MHM各方麵對健康、教育和心理社會結果的相對貢獻。
設計作為可重複使用衛生巾和青春期教育提供的對照試驗的最終隨訪的一部分，對收集的調查數據進行了二次分析，以提供女孩MHM實踐的橫斷麵描述，並評估與結果的關係。
設置烏幹達Kamuli地區的農村小學。
參與者參與者是來自8個研究地點的205名經期女學生(10-19歲)。
主要和次要結果測量根據使用的吸收劑、吸收劑更換頻率、洗滌和幹燥程序以及隱私等維度，評估了符合概念定義的充足MHM的患病率。自我報告的健康、教育(學校出勤率和參與度)和心理社會(羞恥、不安全感、尷尬)結果假設是由糟糕的MHM導致的，被評估為主要結果。結果是通過ipad上的英語調查來衡量的，並以當地語言進行口頭管理。
結果90.5%(95%置信區間85.6%至93.9%)的女孩未能達到足夠的MHM可用標準，使用可重複使用衛生巾的女孩(88.9%，95%置信區間79.0%至94.4%)與使用現有方法(主要是布)的女孩(91.5%，95%置信區間85.1%至95.3%)之間沒有顯著差異;χ2(1) = 0.12, p = 0.729)。MHM的一些方麵預測了一些後果，包括羞恥，不站在課堂上回答問題，以及對氣味的擔憂。
結論這項研究是第一個評估與概念定義一致的MHM患病率的研究。結果表明，當把經期衛生的所有方麵放在一起考慮時，患病率比以前僅根據吸附劑報道的要高得多。這項工作表明迫切需要改進MHM的評估和報告，並進行初步研究，測試月經管理與健康、教育和心理社會後果之間的聯係。
- 經期衛生管理
- 少女
- 教育
- 生殖heatlh
- 風險因素
- 流行病學
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本研究的優勢和局限性
該研究提供了經期衛生管理(MHM)定量評估的工作示例，使用最佳可用證據來評估每個方麵。
該研究首次提供了符合其定義的充足MHM的流行估計。
多變量比較表明月經衛生的多個方麵在預測假設的健康、教育和心理社會後果方麵的重要性。
自我報告的經期衛生行為、健康、教育和心理社會結果容易受到偏見的影響，特別是社會可取性。
該研究的橫斷麵性質限製了因果推斷，分析受到缺乏調整潛在社會人口混雜因素的能力、樣本量小和缺乏現有文獻作為權力分析基礎的限製。
背景
經期衛生管理(MHM)作為一個公共衛生問題越來越受到關注。在沉默了一段時間後，從政府到當地慈善機構的利益相關者開始談論月經管理對性別平等的障礙，以及解決這一問題的項目的潛力。定性研究記錄了女孩在管理月經方麵麵臨的挑戰，並指出管理不善對健康、教育和心理社會福祉造成的後果。1 - 4然而，關於MHM與健康、教育和心理社會結果之間關係的定量研究很少。5在健康方麵，很少有研究評估感染與MHM之間的關係。在迄今為止最全麵的工作中，一項病例對照研究得出結論，與一次性衛生巾相比，有證據表明可重複使用衛生巾與實驗室確認的泌尿生殖係統感染之間存在關聯，但指出MHM實踐的複雜範圍，需要進行更多研究。6其他身體和健康後果，包括刺激、不適和泌尿生殖係統症狀，即使未經證實的感染，也是不良的MHM對婦女有尊嚴地參與社會的能力造成的重要潛在後果。7，8
人們一直強調，缺勤和離崗是糟糕的MHM造成的重要後果。關於MHM和出勤率之間聯係的定量證據是混雜的，盡管研究幾乎隻關注吸收劑類型，而不是下麵討論的所有MHM實踐。9 - 12研究集中在出勤率，5還需要做更多的工作來捕捉月經對注意力和參與度的影響，即使女孩在上學。2，13在定性研究中，包括羞恥、不安全感、焦慮和對恥辱的恐懼在內的社會心理後果都與月經有關。2，4這種負麵的社會心理結果被假設是由不良的MHM引起的，如吸收劑使用不足。3.它們也可能是缺乏月經知識和信息造成的，14文化恥辱和禁忌，4以及為滿足MHM需求而進行的交易性或強迫性行為的結果。15需要更多的定量證據來揭示這些不同貢獻者對幸福的作用，以及MHM和幸福結果之間的關係。如下文所述，將所有這些預測因素都標記為MHM可能是不準確的。
MHM:定義、使用和測量
2012年，世衛組織和聯合國兒童基金會聯合監測規劃製定了MHM的統一工作定義，將MHM定義為:“婦女和青春期女孩使用清潔的月經管理材料來吸收或收集血液，並可在月經期間酌情頻繁地私下更換血液，根據需要使用肥皂和水清洗身體，並可使用處理使用過的月經管理材料的設施”。16這抓住了衛生、有效管理月經出血的物理要求的各個方麵。這個詞的使用激增;然而，運作一直不一致。根據上述定義，合格的MHM要求如下:
幹淨的吸附劑
吸收劑更換的頻率足夠
用肥皂和水清洗身體
適當的處理
管理月經的隱私。
迄今為止的研究隻報道了這些方麵中的幾個(J Hennegan。經期衛生管理與人權:循證方法的案例。在審查)。對不良MHM的預測因素和後果的流行率研究和定量評估集中在使用的吸收劑類型上，這是MHM的第一個方麵。17有些還包括一兩個額外的成分，比如清洗身體或處理吸收劑。18，19沒有一項研究包括MHM的所有方麵，也沒有考慮需要滿足所有條件的綜合流行率估計。該術語的過度延伸也發生在研究報告中，缺乏關於月經或文化禁忌的知識是MHM的一個方麵，而不是MHM的貢獻者。12
全麵評估MHM的一個障礙是缺乏證據和共識，即什麼構成每個方麵的充分性。在對MHM實踐和感染的係統回顧中，Sumpter和Torondel20.在“好的”和“壞的”MHM的應用中沒有一致的標準。他們發現，大多數研究僅使用吸收劑類型來預測結果，即使采用這種簡化的標準，也沒有就布料等吸收劑的適當性達成一致。一次性吸附劑，如衛生巾，很容易被歸類為清潔;然而，如果清潔得當，可重複使用的吸收劑，如布或可重複使用的衛生巾(自製或商業生產)可以被認為是衛生的。20.MHM文獻尚未為洗滌和幹燥吸收劑提供有證據的指導。用肥皂清洗可能是一個重要的標準。幹燥方法也很重要，眾所周知，暴露在陽光下的紫外線下有殺菌作用。21研究發現，讓織物保持潮濕會促進微生物的生存，而濕著吸附劑通常被認為是不衛生的，有證據表明，這會帶來更大的感染風險和不適。1，6，21同樣，幾乎沒有嚴格的證據來指導吸收劑的變化頻率。的經期衛生事項報告建議根據血流量每2-6小時更換一次吸收劑。1然而，目前還缺乏證據表明，長時間穿著會帶來刺激和感染風險，以及女性對為了舒適而換衣服的適當頻率和弄髒的風險的看法。對於身體和生殖器的最佳洗滌頻率或正確使用肥皂和水，沒有明確的指導。同樣，處理方法是否適當也可能取決於具體情況，取決於廁所容量、燃燒吸收劑的文化適宜性和其他廢物處理方法。最後，雖然概念定義強調需要在隱私方麵改變吸收劑，但婦女和女孩在MHM的所有方麵都需要隱私，例如清洗身體和吸收劑。7在試圖估計MHM的患病率，建立預測因素和不良MHM後果之間的關係，評估旨在改善MHM的幹預措施時，必須考慮到這些方麵。
最近呼籲采取行動，如MHM在10報告,22說明需要一個強有力的定量證據基礎。如果沒有定義的MHM一致、透明的報告，這是很難實現的。需要對患病率進行估計，以評估該問題的分布情況，並有效地倡導政府、非政府組織和其他利益團體解決MHM問題。需要對MHM的各個方麵進行評估，以確定造成問題的相關因素，並在MHM和後果之間建立定量聯係。例如，最近對印度MHM研究的係統回顧報告稱，在多變量模型中，衛生巾的使用並不能預測出勤率。12從這一發現中得出MHM不能預測出勤率的結論是不準確的，隻是認為所使用的吸收劑類型可能不能。同樣，迄今為止的試驗主要集中在教育和衛生產品供應方麵。5沒有研究報告，如果解決這些因素的MHM，即教育女孩如何衛生地管理月經，並提供清潔吸收劑作為改善MHM(清潔吸收劑)的一個方麵的資源，實際上改善了MHM的整體狀況。考慮到上述MHM的許多組成部分，提供月經產品而不關注其他因素可能不足以改善MHM。這對我們對幹預結果的預期和解釋有影響。迄今為止的試驗假設，所觀察到的出勤率或心理社會結果的改善是MHM改善的結果，但沒有試驗對此進行驗證。可能是其他因素，如減少月經恥辱，改善疼痛管理策略或改善同學之間的社會支持，有助於這些改善。雖然管理月經的重要方麵，這些因素不屬於MHM的定義。如果研究隻關注MHM，它們就有被最小化的風險，或者如果不準確地貼上MHM的標簽，它們就有被錯誤處理的風險，這可能會使其定義更加複雜，使測量更加困難。因此，有必要了解擬議的幹預措施如何影響MHM，並建立MHM的作用，與月經管理的其他方麵相比，在假設的後果中。
本研究
本研究采用二次數據分析的最終調查數據來自月經與貧窮循環試驗於2012年1月至2014年12月在烏幹達農村進行(泛非臨床試驗注冊中心PACTR201503001044408)。學校出勤率和社會心理健康的試驗方法和結果在其他地方有描述。23簡而言之，位於烏幹達Kamuli區的8所小學(包括小學3-7年級)在教育和衛生指標方麵表現不佳，這些小學被準隨機分配到四種條件中的一種，即提供青春期教育、單獨提供afripad、青春期教育和afripad或無幹預對照。學校被配對，以使四種情況和汙染風險之間的距離最大化。配對按字母順序按條件分配。通過合作的非政府組織招募學校，並選擇在規模、教育提供和質量等方麵具有可比性的學校。23雖然一些學校的水源比其他學校更近，但MHM的水、環境衛生和個人衛生(WASH)在各個學校之間是相當的。基線時小學3-5班的所有女孩都被納入試驗，無論月經狀況如何。23
2012年10月和2014年3月，在可重複使用衛生巾條件下的女孩分別獲得了一包afripad和少量Omo肥皂(一袋，45克)。每次分娩時，來自合作非政府組織的當地研究助理都會教女孩如何正確使用和清潔afripad。23AFRIpads是一種可清洗，可重複使用的布衛生巾，生產於烏幹達(http://www.afripads.com/)．為女孩提供的豪華包包括兩個耐土塑料襯裏的“底座”，三個可附著的翼襯墊，三個直襯墊和兩個小包。AFRIpads可以重複使用12個月。處於青春期教育條件的女孩接受了為期1.25小時的教育(2012年10月)。23在試驗期間轉學到研究學校的女孩與試驗和後續調查中的女孩一起被納入幹預交付(如果在試驗期間上學)，以不識別或侮辱試驗中的女孩，也不歧視基線後轉學的女孩接受資源。雖然轉到學校的女孩不能被包括在不同條件下的試驗結果中，但她們的回答被納入最終調查數據集，用於二次分析。這使調查數據集中的橫斷麵樣本量最大化。
本研究使用來自試驗的最終調查數據提供與概念定義一致的MHM的第一個估計。這被用來估計糟糕的MHM與健康、教育和心理社會結果之間的關係，同時評估MHM各方麵對這些經曆的相對貢獻。分別評估了使用幹預措施中提供的AFRIpads和使用其他現有方法的女童的MHM患病率。本研究使用來自試驗最終隨訪調查的數據，但沒有在試驗條件之間進行比較，這項工作提供了調查中報告的做法及其與健康、教育和心理健康的關係的橫斷麵評估。
研究問題
烏幹達農村女孩自我報告的MHM做法是什麼?
與概念定義相一致的MHM的流行程度是什麼?
在使用可重複使用衛生巾的人群中，MHM是否更充足?
相對而言，MHM的各個方麵以及合並的MHM如何預測健康、教育和社會心理健康?
方法
本研究根據《加強流行病學觀察性研究報告》中的最佳實踐指南進行和報告。24橫斷麵研究檢查表在網上有報道補充資料1．
參與者
總共有來自8所研究學校的435名女學生完成了跟蹤調查。這包括參與試驗的女孩，以及試驗開始後加入學校的同一班級的女孩。所有女孩都接受了調查，以避免選擇性地識別那些正在經期或參與試驗的女孩，這可能會給這些女孩帶來恥辱。在調查中報告自己已達到月經初潮的250名女孩被問及有關月經管理的問題，並被納入這項研究。這項橫斷麵評估沒有先驗冪分析，因為該研究試圖證明MHM的患病率估計的計算，並且沒有過去的證據來得出MHM與所評估的健康、教育和社會心理福祉結果之間的效應量估計。
調查設計
該調查於2014年11月進行。來自合作夥伴非政府組織(國際計劃)的訓練有素的當地研究助理使用了ipad應用程序中加載的英文版調查SurveyGizmo．現場離線使用ipad，數據上傳到在線服務SurveyGizmo在每天結束時，一旦互聯網連接可以建立。研究助理都是年輕女性，她們用盧索加語(當地語言)進行口頭調查，並用英語將答案輸入儀器。女生們在學校操場上的私人場所進行了單獨的調查，對於月經期的女生，調查持續了30-40分鍾。
調查項目是根據加納的試點試驗和定性研究設計的，3.，11這裏還使用了許多類似的物品。在可行性和可接受性工作之後提出了其他問題，從而選擇AFRIpads進行幹預研究，25並與利益攸關方和非政府組織合作夥伴人員協商。為了支持報告的最佳實踐和透明度，在線報告了所使用調查項目的完整列表補充資料2．
嗯測量
捕獲MHM實踐的調查項目用於生成MHM流行程度的測量。
嗯實踐:女孩們通過結構化的問題自我報告MHM的做法。為了評估吸收劑的使用情況，女孩們被問到:“你通常用什麼來捕捉/吸收你的月經期(MP)?”，研究助理將他們的免費回答記錄為AFRIpad、布料、衛生紙、衛生巾或其他。很少有女孩報告使用衛生紙，所以這被重新記錄為其他，以及隻使用內衣和使用床墊或海綿。在後續的問題中，女孩們被問及她們(或給她們吸收劑的人)從哪裏獲得吸收劑。這個項目是用來確定女孩們使用的是舊布還是新布。女孩們還被問到:“你多久更換一次衛生防護?在研究助理的指導下，每天意味著24小時。
對於報告使用afripad或布料的女孩，後續問題涉及洗滌和幹燥程序。女孩們的回答是/否:“你洗過AFRIpad/布料嗎?”，然後再問:“你用肥皂了嗎?”為了評估幹燥程度，女孩們被問到:“你把布掛在哪裏晾幹?”，回答包括在床下、戶外、學校宿舍房間和一個秘密的地方。對問題的自由文本回答包括:在浴室裏、廁所後麵、草地上和房子後麵。回答被反編碼為三類:在外麵、掛在裏麵或藏在裏麵。然後女孩們被問到:“你多久穿一次濕布?”，並附有回應選項從來沒有，有時和通常．
女孩們被問到:“當你在家裏/學校不得不換舊的衛生防護時，你通常是怎麼處理的?，並附有回應選項把廁所扔進去，扔在灌木叢中，處理在社區垃圾堆，掩埋和燃燒．當被問及學校的垃圾處理時，列出的回答也包括回家換衣服。清洗和重複使用是房屋處置的一個備選方案。對於這兩個問題，女孩自願提供信息，研究助理選擇適當的類別。
那些使用可重複使用的吸附劑的人被問到:“你擔心在洗布/AFRIpad時被人看到嗎?，並給出是/否的回答選項。
嗯標準:自我報告的MHM行為用於生成與背景中討論的概念定義一致的MHM彙總估計。MHM可用方麵的標準詳細如下，彙總的估計包括吸水性清潔度、足夠的更換頻率、衛生洗滌和幹燥以及隱私。每個步驟的標準都來自背景文獻，盡管現有的證據很少。每個標準依次添加，結果中報告了在每個步驟中被認為具有足夠或不充分MHM的女孩數量。如果吸附劑是afpad、新布或衛生巾，僅舊布和廁紙、床墊、海綿或內衣等物品被認為是不夠的，則被認為是幹淨的。每24小時更換吸收劑三次或三次以上才被認為是足夠的MHM，這與最近的工作一致6和指導。1對於可重複使用的吸附劑，如果不使用肥皂清洗，MHM被認為是不夠的。吸收劑被認為是衛生幹燥如果在外麵，而不是掛起來或隱藏在裏麵。為了獲得足夠的MHM，也要求絕不讓吸收劑受潮。最後，女孩們需要報告說，她們不擔心清洗吸附劑會侵犯隱私。調查中沒有適當的項目涉及清洗身體或生殖器，也沒有涉及在隱私下更換吸收劑的能力，這將提高MHM的估計。雖然報告了處理方法，但沒有關於什麼方法可被認為是適當方法的一致指導，因此這一項目未列入總估計數。這些方麵被認為是最小的要求，使用最佳可用證據。
由於缺乏證據，MHM的標準可能存在爭議，因此使用了MHM的額外衡量標準進行比較。為此合計更多放鬆使用標準。在第一步，新布和舊布都被認為是足夠的吸收劑，但讓步是，如果適當清洗，舊布可以被認為是足夠的吸收劑。女孩們每天隻需要更換兩次衛生防護用品，但仍然需要用肥皂和水清洗吸收劑。為了滿足寬鬆模型中有足夠的MHM的標準，女孩需要在室外晾幹吸收劑或在室內懸掛;隻有那些把吸收劑藏起來晾幹的人才被認為MHM較差。女孩從不穿潮濕的吸收劑的標準沒有改變，她們認為自己有足夠的隱私來清洗可重複使用的吸收劑的要求也沒有改變。在這個模型中，女孩需要滿足所有寬鬆的標準，才能被認為具有足夠的MHM。
調查措施
額外的調查措施評估了參與者的特征，並假設了不良MHM的後果。
參與者特點:女孩們自我報告了她們的年齡、在學校的年級，以及步行上學要花多長時間。調查還收集了關於在家裏和學校獲得水和肥皂的數據，對“你在(學校/家裏)經常獲得(水/肥皂)嗎?”
健康:女孩們被要求報告是否在她們最後的他們經曆了:骨盆區域皮膚刺激或皮疹，反應是/否。他們還被問及，自學年開始以來，她們是否經曆過“骨盆區域的瘙癢或灼熱”，或“陰道中任何白色或灰色的分泌物”，並可以報告這是在經期，隻是在其他時間，還是在經期和其他時間都有。所有女孩都報告說，這種情況要麼隻發生在經期，要麼發生在經期和其他時間，所以隻能分為兩類有經驗的使用了響應。女孩們被問到:“你擔心別人會聞到你的月經嗎?”，回答是或否。
教育:女孩們報告說，她們是否覺得月經曾導致她們曠課或不做作業，這是一長串活動(包括參加體育活動或和男孩在一起等其他項目)的一部分。女孩們被問到:“你會避免在生理期站在課堂上回答問題嗎?以及“你在生理期時是否覺得在學校很難集中注意力?”，有yes/no選項。後者之後是一個多重回答項目，捕捉難以集中注意力的原因，列在結果表中。
心理社會健康：女孩們報告如果在他們的最後的他們經曆了尷尬。她們還報告了她們在月經期間是否感到羞愧或不安全，或者這與她們沒有月經時是否相同。使用優勢和困難問卷(SDQ)的總分來評估社會心理健康26)．SDQ由25個3分李克特量表項目組成，從0“不正確”到2“正確”，中間點為1“有點正確”。總分(0-40)采用了四個問題子量表的總分，分別是多動症(例如，“我很容易分心”)、行為問題(例如，“我通常按別人說的做”)、同伴問題(例如，“我寧願一個人呆著，也不願和同齡的人在一起”)和情緒問題(例如，“我有很多恐懼”。我很容易害怕’)。總難度分數範圍為0-40。對於4- 17歲的青少年，目前基於英國調查人群的4波段分類為平均(0-14歲)，稍微提高(15-17歲)，高(18-19歲)，非常高(20-40歲)。該問卷得到了很好的驗證，是本研究的次要結果月經與貧窮循環試驗中,23不同國家的規範可在網上查閱(http://www.sdqinfo.com)．
上學
記錄了參加的女生的出勤數據月經和月經周期貧困從基線開始試驗。本研究僅使用隨訪出勤數據。來自合作非政府組織的研究助理收集了2014年三個學期中每個學期第四周的出席人數。這被分解為一個連續變量:記錄的15天中的出勤率。根據實地考察和當地代理商的建議，選擇學期第4周，以避免開學時學校收費或農業實踐期間的出勤率非常低。女孩們不被要求記錄月經周期，所以出勤率包括月經期和非月經期。出勤率通過參與者ID與調查反饋聯係起來。
分析
使用Stata 14.0 (Stata統計軟件:Release 14)進行分析。大學城，德克薩斯州，美國:StataCorp LP。(程序),2015)。使用描述性統計詳細描述了參與者特征，以及MHM實踐和後果的普遍性。使用描述性統計數據報告了MHM的聯合測量，包括充分和不充分MHM的總比例的95% ci。的χ2統計數據用於比較使用AFRIpads和使用其他現有方法的合並MHM。在使用多變量模型之前，使用雙變量相關性來測試MHM方麵的重疊。
單因素logistic回歸評估了MHM實踐與健康、教育和心理社會結果之間的關係。在這些比較中，洗滌吸收劑(用或不用肥皂)沒有被用作預測因素，因為幾乎所有女孩都報告這樣做。所有報告從未使用過吸水性濕巾的女孩也都在室外晾幹過吸水性濕巾，所以在模型中，隻有晾幹的位置被用作預測因素。MHM的所有四個方麵都包含在多變量邏輯回歸中，以評估每個方麵對假設結果的個人貢獻。單因素logistic回歸評估MHM的綜合指標與結果之間的關係。對於學校出勤率和SDQ總分的連續結果，采用獨立樣本t檢驗。
道德
為了參與試驗，女孩及其父母/照顧者提供了書麵同意。在整個研究期間，學校都同意參與。在調查開始時，女孩口頭同意參與。沒有女孩拒絕參加。他們被告知可以不回答調查中的任何問題。
結果
參與者的特征
本研究共納入205名月經期女性。其中145人(70.7%)在基線時就讀於試驗中的學校。在145名試驗女孩中，96名(66.2%)接受了其中一種測試幹預措施(單純的青春期教育:36人(24.8%)，單純的護墊:40人(27.6%)，教育和護墊:27人(18.6%)。在基線時沒有在試驗學校就讀的60名女孩中，20名(33.3%)隻接受了衛生巾，1名接受了教育幹預。所有女孩的幹預措施都是一樣的，包括轉學。從基線開始，轉學女孩與參與試驗的女孩一起接受幹預，以確保兩組都不會受到歧視。整個樣本中有81個女孩沒有接受任何幹預，這包括對照組的女孩，以及沒有接受指定幹預的女孩。這項研究中的女孩根據她們自我報告的月經衛生習慣進行了比較。
女生自述年齡為10-19歲(均值=14.20，標準差=1.12)。初潮平均年齡為12.82歲(SD=1.28)。表1描述本研究的參與者特征。
嗯實踐
表2描述了這些女孩的MHM實踐。4個沒有報告使用的吸附劑類型;因此，沒有被問及後續問題。因此，除非另有說明，該表報告了201名女孩。近36%的樣本使用作為幹預研究一部分的AFRIpads作為主要吸收劑。在不使用AFRIpads的女孩中，大多數人使用布料作為吸收劑。在使用可重複使用的吸收劑的人中，幾乎所有人都報告說每次清洗都使用肥皂。有一半的人會把吸濕劑藏起來晾幹，最常見的是藏在床底下。23%的人說他們的吸附劑至少濕過一次。沒有女孩報告在社區垃圾堆、焚燒或掩埋衛生巾。
患病率估計:MHM
通過添加評估的MHM的每個可用方麵，估計了MHM的總體患病率。表3顯示每個步驟中符合標準的女孩的比例。也就是說，引入MHM要求後留下的女孩比例。MHM每增加一個方麵，都導致符合資格的女孩越來越少。在引入改變頻率、幹燥和隱私後，水滴特別大。在納入可用方麵後，使用最低標準，隻有9.5%的樣本合格為具有足夠的MHM。使用AFRIpads的患者(88.6%)和使用現有方法的患者(90.5%)之間MHM不充分的患病率沒有差異;χ2(1) = 0.12, p = 0.729)。
如前所述，MHM標準缺乏證據。因此，比較采用較寬鬆的標準(表3，右列)。盡管有這些變化，不良MHM的總體患病率仍然很高，使用AFRIpads的患者(80.6%)和使用現有方法的患者(76.7%;χ2(1) = 0.20, p = 0.655)。
雖然該研究旨在使用MHM的各個方麵來預測結果，但幾乎所有女孩都報告了用肥皂清洗吸收劑的情況。因此，組數不夠大，無法進行可靠的χ比較2或者邏輯回歸，所以這一標準從與結果的相關性分析中被刪除。如分析部分所述，幹燥標準被分解。最小的MHM標準表3(即新布、AFRIpad或衛生巾被認為具有清潔的吸水性，僅在室外被認為足夠幹燥)用於與健康、教育和心理社會結果進行比較。
為了檢查MHM不同方麵之間的多重共線性和相關性，比較了清潔吸收劑(AFRIpad、新布、衛生巾)、吸收劑更換頻率(3+次)、充分幹燥(室外)和具有足夠隱私之間的雙變量相關性。在女孩感覺她們有足夠的隱私來清洗吸收劑和充分晾幹吸收劑(室外)之間，隻有一個顯著相關性，r=0.42, p<0.001。所有其他相關性都非常低(r<0.08)。
糟糕的MHM的後果
表4介紹報告健康、教育和心理社會不良後果的女孩的比例。大約一半的樣本報告不適，這可能意味著健康後果。不到20%的女孩表示，月經導致她們缺課，盡管超過一半的女孩報告說她們沒有站在課堂上回答問題，而且在月經期間很難集中注意力。身體不適、害怕弄髒和痛經是注意力難以集中的最常見原因。許多女孩報告說，與月經有關的尷尬、羞恥和不安全感。
MHM方麵與提議結果之間的關係
表5顯示MHM各方麵之間的單變量和多變量關係，彙總MHM估計值(最小和寬鬆)，以及健康，教育和心理社會福祉。
盡管MHM較差的患者的報告率一貫較高，但與瘙癢或灼燒沒有明顯的聯係。室外幹燥與排放的關係與預期相反，室內或隱蔽幹燥的人報告的白色或綠色排放較少。這種意想不到的影響方向也適用於女孩害怕別人能聞到她們的月經。在多變量比較中，不幹淨的吸收劑和隱私不足與對氣味的擔憂增加有關。
MHM隻有一個方麵與出勤率有關，那些每天更換三次或更多的人出勤率更高。根據MHM的綜合估計，不幹淨的吸收劑和隱私與避免站在課堂上回答問題的更高幾率有關。隻有足夠私密的清洗吸收劑與注意力集中困難有關，盡管有清潔的月經吸收劑傾向於顯著性，在報告中有近10%的差異。幹燥的做法與羞恥有關，與預期相反。洗澡時有足夠的隱私與羞恥和不安全感有關。
盡管在那些被歸類為充足和不充足的MHM的女孩之間的後果報告有很大的百分比差異，但擁有充足MHM的女孩數量很少，這意味著沒有足夠的力量來證明統計上的顯著影響。然而，應該注意到百分比的差異，在較大的樣本中可能會發現較大的效應量。
討論
劣質MHM的患病率
這項研究首次為MHM提供了與概念定義一致的流行率估計，“婦女和青春期女孩使用清潔的月經管理材料來吸收或收集血液，可以在月經期間根據需要經常私下更換，根據需要使用肥皂和水來清洗身體，並能夠使用設施處理使用過的月經管理材料”。16在總樣本中，90.5% (95% CI 85.6%至93.9%)MHM不充分。使用可重複使用衛生巾的人與使用其他現有方法的人之間沒有差異(71.3%是布，14.0%是一次性衛生巾，14.7%是其他方法，包括衛生紙和內衣)。即使使用更寬鬆的標準(使用衛生巾，AFRIpad，舊布或新布，每天更換兩次或兩次以上，吸收劑用肥皂清洗並晾幹掛在外麵或裏麵，吸收劑從不潮濕，女孩報告她們不擔心被觀察到清洗吸收劑)，不良MHM的患病率為78.1% (95% CI為71.8%至83.3%)，使用可重複使用的衛生巾的患病率沒有差異。通過采用該概念的當前定義，這項工作表明，僅報告MHM的個別方麵低估了剝奪的程度。此外，當將MHM作為一個整體考慮時，使用作為幹預試驗一部分提供的可重複使用衛生巾的女孩並沒有報告較低的MHM患病率。因此，僅使用可重複使用的衛生巾可能並不能改善女孩的經期衛生。
樣本報告的MHM行為與研究地區的農村背景和貧困情況一致。這個樣本可能比過去的一些研究更不利，至少在月經衛生方麵。與印度農村女孩的研究相比，沒有使用AFRIpads的女孩使用布料的比例更高(彙總患病率:63%)12)，以及來自東非的單項研究估計值(肯尼亞農村24%;18埃塞俄比亞56%9)．烏幹達Rukungiri地區最近報告了同樣高的布料使用率(87%)。27比較洗滌或幹燥方法報告的研究要少得多。過去的研究也未能充分報告用於捕捉MHM實踐的問題，這限製了比較(J Hennegan。經期衛生管理與人權:循證方法的案例。在審查)。這項研究的重點是女孩報告使用的吸收劑最頻繁．
在所有研究學校中，MHM的設施是相當的。廁所是男女分開的，但幾乎沒有足夠的門或鎖，也沒有水。女孩們報告說，她們回家換吸附劑，而且所有人都表示，她們在家裏而不是在學校清洗和烘幹可重複使用的吸附劑。沒有調查項目問及將經期吸收劑運送回家清洗的問題，這可能對女孩來說是一個額外的挑戰，並導致焦慮或恥辱。對學校吸收劑更換和清洗設施的改進可能改善了MHM。盡管支持者越來越關注在學校為MHM提供設施，22這不是本研究的重點，本樣本中報告的洗滌和幹燥操作是在家裏進行的，而不是在學校。
糟糕的MHM的後果
觀察到較高的陰性結局率。許多女孩報告了生殖器刺激、分泌物和對氣味的擔憂。雖然自我報告的症狀可能不是實驗室確診感染的最佳預測因素，8女孩的不適和症狀可能導致痛苦，代表著重要的健康結果。超過一半的樣本報告說他們不能站著回答問題，在學校很難集中注意力。69%的女孩在月經期間感到羞恥和不安全感。樣本中的高SDQ分數已經在其他地方討論過，2這在一定程度上與低收入環境中報告的高分一致，並且可能偏向於肯定的回答。23使用MHM對所有評估結果的彙總測量，觀察到巨大的百分比差異。不幸的是，衛生狀況良好的女孩所占比例很小，這意味著沒有足夠的能力來檢測許多影響。盡管如此，研究結果支持將MHM的所有方麵一起考慮的價值。
MHM的各個方麵與健康症狀之間幾乎沒有關聯。如上所述，這可能反映了女孩自我報告的有效性較差。8對氣味的擔憂與吸收劑類型、幹燥方法和隱私有關。AFRIpads提供的一部分月經與貧窮循環在隨訪調查時，試驗者的年齡為7 - 8個月。由於afpad持續了12個月，墊片的惡化不太可能對結果有貢獻。然而，如果維護不善，護墊可能不是清潔的吸收劑，或者與減少刺激和感染有關。
使用不幹淨的吸附劑會引起異味、難以集中注意力和站立回答問題等問題。實際的汙染或對汙染和氣味的恐懼可能調節與學校參與的確定關係，應在今後的工作中進行調查。充分幹燥吸收劑與意想不到的氣味和排放報告有關。這一發現可能有多種解釋。首先，在室外晾曬吸附劑的女孩可能會把吸附劑放在不幹淨的表麵或地麵上，這可能會增加汙染。室外幹燥可能會引起人們的擔憂，即吸收劑會被看到，因此它們可能不會充分幹燥。然而，在室外晾曬和從不使用吸附劑之間的一致性報告與這種解釋相悖。雖然需要複製，但研究結果對於鼓勵外部幹燥的幹預措施具有有趣的意義。如果室外環境不幹淨，這可能會造成意想不到的傷害。
對洗滌吸附劑隱私的擔憂與許多後果有關，包括羞恥、不安全感和在學校的疏離。隱私項目反映了對洗滌吸附劑隱私的擔憂，所以這種關聯可能是由女孩的特質焦慮引起的。然而，很難更客觀地衡量隱私，因為充足性在很多方麵都是主觀的。7女孩的安全感可能反映了一些個體差異。在解釋清洗隱私和結果之間的關係時，一種解釋可能是，那些覺得自己可能被觀察到的女孩不像那些沒有這種壓力的女孩那樣清洗吸收劑。如上所述，“總是”用肥皂洗手的比例高可能是一種誤導。這也沒有捕捉到洗滌的質量。那些快速清洗吸收劑的人可能無法將它們清洗幹淨，並為將來使用和最小化氣味做好適當的準備。需要進行更多的研究來調查這些措施的有效性和可靠性，並就適當清洗以防止健康和氣味的標準提出建議。關於變化和幹燥吸收劑的感知隱私的報告是MHM概念定義的重要組成部分，本研究中可用的措施無法捕捉到這一點。
盡管樣本量有限，但隻有吸附劑變化的頻率與學校出勤率顯著相關。與MHM的指導方針一致，每天更換吸收劑三次或三次以上的女孩上學天數的比例更高。這可能是由於這些女孩更經常使用新鮮的吸附劑，因此弄髒的比率較低，或者對弄髒的擔憂。這組女孩在學校更換吸附劑時可能更有信心，從而導致出勤率更高。過去的文獻28在這項研究中，來自當地代理商的報告表明，許多女孩回家更換吸附劑。因此，提出改善學校更衣設施質量的幹預措施可能有效地提高更多女孩的出勤率。值得注意的是，為了讓女孩每天換三次或三次以上，她們必須獲得足夠的吸收劑(布或護墊)來做到這一點，因此這可能代表了一個更有利的群體，本研究無法調整這種社會人口統計學混淆。
優勢和局限性
本研究是在烏幹達農村一個難以接觸到的少女群體中進行的。當地研究助理和語言的使用改善了接觸人口的機會，使采訪者感到舒適。曼海姆行為的流行程度嚴重依賴於女孩報告和所使用問題的可靠性，這是曼海姆研究中普遍存在的問題。研究發現，幾乎所有人都用肥皂洗手。雖然女孩們報告說，她們在家就有肥皂和水，但定性訪談、現場報告和實地報告都表明，不太可能總是用肥皂清洗吸收劑。社會可取性可能影響了自我報告的行為、泌尿生殖係統症狀以及月經對上學的影響。麵試官來自當地的非政府組織，該組織在當地很有名，最近的活動重點是女童教育(https://plan-international.org/what-we-do/because-i-am-girl)。此外，許多人還參與了向女孩們分發afpad的工作。目前尚不清楚書麵調查是否會降低回答的社會可取性，並且可能會引入其他偏見，因為該地區的識字率很低。此外，這將需要昂貴的翻譯調查和女孩的回答。
使用客觀的出勤率衡量方法意味著這不受女孩自我報告的影響，然而，這意味著這些數據反映了所有日子的出勤率，包括經期和非經期。這意味著效應大小是有限的，而且在非月經期普遍存在的混雜因素對出勤率的影響可能比隻比較月經期的學校日的影響更大。未來對月經特異性缺勤的研究將提供更具體的月經缺勤和mhm相關缺勤的測量，但可能很難獲得，因為這些研究依賴於接收女孩對其周期的自我報告。樣本中afpad和教育的分布意味著，報告的MHM行為和後果的普遍程度可能不能反映幹預前的實踐。如前所述，有比例的女孩(n=60)不包括在月經與貧窮循環本研究納入試驗結果。雖然這些女孩不包括在試驗樣本中，但許多女孩在基線評估非常接近的時候就進入了研究學校，並且與試驗中的女孩相當，其中許多女孩也與試驗中的女孩一起接受幹預。這項研究使用了最好的可用證據來指導MHM估計和預測模型的標準;然而，如前所述，缺乏文獻來指導衛生建議和研究。
研究的橫向和相關性質排除了因果推斷。關於月經衛生的流行程度，本研究在計算MHM流行程度時，將報告使用試驗中提供的AFRIpads作為主要吸收劑的女孩與使用其他方法的女孩進行了比較。雖然這是在使用可重複使用的產品時對經期衛生進行的橫斷麵評估，但它並沒有反映在幹預中提供可重複使用的衛生巾的有效性。女孩們沒有在幹預組之間進行比較，而是在使用的主要吸收劑之間進行比較。那些使用可重複使用的護墊手臂的人，可能收到了afpad，但沒有使用過，根據他們最常用的吸收劑進行分組。MHM與健康、教育和社會心理福祉結果之間的橫斷麵關係由於無法根據社會人口學混淆因素進行調整而受到限製。更容易獲得資源可能與更好的MHM和擬議的後果有關。獲得更多資源的女孩可能會有更好的健康結果，家庭對上學的支持，對心理健康的其他挑戰也更少。因此，如果能夠根據父母的教育程度和貧困等社會人口因素進行調整，這項研究將會得到極大的改進。12小樣本量進一步限製了這些分析。由於這項工作是探索性的，並且是第一個估計MHM的聯合度量並評估MHM的多個方麵及其與結果的關係的工作，因此可以進行先驗冪分析的文獻非常有限，並且沒有進行任何研究。本研究提供了一些預期效應大小的指示，以便在未來的研究中進行功率分析。
對MHM進行綜合評估的性質和必要性可能會受到質疑。正如本文背景中所述，這對於建立不同人群中MHM的狀態並倡導關注是有用的。它還促進使用與其定義一致的MHM術語，並提供了更清晰的關於應該被認為是MHM的預測因素和後果，而不是它的各個方麵。這強調了需要替代術語來捕捉其他因素，如月經禁忌，這些因素影響女孩的月經管理，但不是MHM。在製定出有證據的指導方針，並在各研究中測試和使用MHM的可比度量之前，不建議隻提出彙總估計值。組成MHM的各個方麵將始終是重要的個人因素，正如本工作中確定的與結果的差異關係所示。本文提出了一個工作的例子，如何MHM概念可以操作。定義的各個方麵，對每個方麵的同等價值以及在這項工作中使用的分界點都可能存在爭議。需要做更多的工作來指導研究和實踐。
最後，本研究中可用來評估MHM的個別項目可以改進。MHM文獻對測量問題關注不足，目前沒有有效的問卷來評估吸收劑洗滌和幹燥等實踐。本研究中的措施可以在今後的工作中加以改進。經常被問到的問題是女孩“通常”是如何幹燥或處理吸收劑的，這可能會導致比問最後一次月經更有社會吸引力的回答。幹燥物品的響應選項需要改進。該研究的實地工作發現，女孩在室外晾曬吸附劑時，通常會蓋上另一塊布料，這可能會減少室外晾曬的紫外線益處。“隱藏”的幹燥墊缺乏特異性，可以在未來的工作中加以改進。
對研究和實踐的啟示
最近呼籲對MHM采取行動的呼聲表明，需要強有力的定量證據基礎。22如果沒有定義的MHM的一致報告，這是無法實現的。需要對患病率進行估計，以便有效地倡導采取行動，建立假設的後果，並衡量幹預試驗的改善。到目前為止，在解決MHM赤字方麵的緩慢行動可能反映了目前缺乏定量流行率數據和與後果的聯係。如果沒有指導和工具來測量定義的MHM，那麼什麼代表一個預測指標或糟糕的MHM方麵之間的混淆將繼續下去。這推遲了詳細的、定量支持的MHM問題理論的發展。目前迫切需要製定詳細說明MHM概念和各方麵充分性標準的指導方針，以及在該領域建立嚴格的主要證據基礎的研究指導方針。
在多變量模型中，MHM各方麵之間的最小相關性和各方麵與結果之間的差異關聯表明了每個方麵的獨特影響。研究結果表明，在測試具有假設後果的鏈接時，必須考慮到MHM的所有方麵。零結果，特別是心理社會後果，表明可能需要考慮更多的預測因素。衛生管理並不是低收入環境中女孩麵臨的唯一與月經有關的挑戰。由於缺乏理解、禁忌和恥辱而對月經的恐懼可能會導致這些結果。在正確定義和衡量MHM的各個方麵的同時，未來的研究還必須調查這些影響結果的其他因素。
目前的研究表明，使用AFRIpads與較高的MHM患病率無關。雖然這項研究沒有比較幹預條件，但研究結果表明，僅改善MHM的一個方麵，即所使用的吸收劑，可能不會全麵改善MHM。的月經與貧窮循環試驗確實發現，在各種條件下，提供afpad在提高入學率方麵是有效的。23因此，正如本研究中的差異關聯所表明的那樣，僅解決MHM的一個方麵就足以改善結果，但不足以為女孩提供獲得MHM的全部權利。7提供可重複使用的產品可能對MHM的影響可以忽略不計，因為他們對洗滌、幹燥和隱私設施的依賴不受產品提供幹預的影響。在目前的研究中，除了為改善清潔習慣而提供的培訓之外，女孩們可能還需要額外的AFRIpad使用培訓。提供不需要清洗或烘幹、更換更快的一次性衛生巾，可能會對MHM產生更大的影響。這應該在今後的工作中進行調查。包括月經杯和衛生棉條在內的插入產品在這一人群中被認為在文化上不合適，但可能為未來的研究提供可重複使用的衛生巾的另一種選擇。25，29-33在解釋初步試驗結果時，發現提供可重複使用的衛生巾後，出勤率有所提高，23對月經管理中未被測量的方麵的改進，如提高教師對女孩需求的認識，或通過鼓勵女孩討論月經來改善社會支持，可能有助於這些影響。需要更多的定量流行病學研究和對試驗結果的深入分析，如調解分析，以充分了解幹預措施的作用途徑，並最大化其未來的有效性。
致謝
作者要感謝我們的研究夥伴烏幹達計劃在研究實施過程中的協助。我們還要感謝Kit Santa Ana和Laura Atkins在調查儀器和數據清理方麵所做的工作。作者特別感謝參與的女孩和學校。JH感謝社會政策與幹預係百周年獎學金、昆士蘭女研究生Freda Bage獎學金及扶輪全球獎助金，以支持她的博士研究。
參考文獻
腳注
推特跟隨朱莉·亨尼根@julie_hennegan
貢獻者JH, PM, CD和LS構思並設計了實驗。PM, CD, MW和LS進行了實驗。JH分析了數據。JH和PM撰寫了論文。CD、MW和LS對論文進行了評論。所有作者均已閱讀並批準最終稿。
資金該研究由ddi - esrc(經濟和社會研究理事會)資助(參考文獻:ES/I034145/1)。
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倫理批準牛津大學社會科學和人文學科跨部門研究倫理委員會(編號:SSD/CUREC1/11-056)，艾滋病支持組織(TASO)烏幹達機構審查委員會(TASOIRC/022/14-UG-IRC-009)，以及伊利諾伊大學(#12236)。
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