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摘要
客觀的目的:確定重組人凝血調節蛋白(rhTM)治療是否能增加嚴重膿毒症誘導的彌散性血管內凝血(DIC)患者的生存率。
設計單中心、開放標簽、隨機對照試驗。
設置單一三級醫院。
參與者重度膿毒症性DIC 92例。
幹預措施根據日本急性醫學協會(Japanese Association of Acute Medicine)的定義，DIC評分≥4的患者被診斷為DIC。采用包絡法進行隨機分組。治療組(rhTM組，n=47)在入院24小時內(第0天)靜脈注射rhTM，對照組(n=45)除發生深靜脈血栓和肺栓塞外，未使用任何抗凝劑。
主要和次要測量數據分別在第0天(入院)、第1天、第2天、第3天、第5天、第7天和第10天收集。主要結果是28天和90天的生存率。次要終點包括DIC評分、血小板計數、d-二聚體，抗凝血酶III和C反應蛋白水平，順序器官衰竭評估(SOFA評分)。所有分析均在意向治療基礎上進行。
主要結果對照組和rhTM組的28天生存率分別為84%和83% (p=0.745, log-rank檢驗)。對照組和rhTM組的90天存活率分別為73%和72% (p=0.94, log-rank檢驗)。同時，rhTM組DIC恢複率(<4)明顯高於對照組(p=0.001, log-rank檢驗)。相對基線的變化d在第3天和第5天，rhTM組的-二聚體水平明顯低於對照組。
結論rhTM處理減少d-二聚體水平和促進嚴重膿毒性DIC患者DIC恢複。然而，該治療並沒有提高該隊列的生存率。
試用注冊號UMIN000008339。
- 重組人凝血調節蛋白
- 彌散性血管內凝血
- 膿毒症
- c反應蛋白
- 肺動脈栓塞
- 生存
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本研究的優勢和局限性
這項研究是第一個評估重組人凝血調節素(rhTM)對嚴重膿毒症患者療效的隨機對照試驗。
rhTM被用於嚴重敗血症和彌散性血管內凝血(DIC)患者，這是由日本急性醫學協會標準定義的。
對照組不使用抗凝劑。
主要結果是28天和90天的生存率。
這項研究不是雙盲研究。
與其他研究相比，本研究可能在疾病嚴重程度上存在差異。
簡介
血栓調節蛋白(thrombobomodulin, TM)是一種在血管內皮上表達的細胞膜蛋白。雖然TM特異性地與凝血酶結合並抑製凝血酶活性，從而產生抗凝血作用，但它也具有抗炎作用，並調節高遷移率的基盒1蛋白活性，這是一種全身炎症介質。1，2
在日本，一項多中心、前瞻性、隨機、雙盲、三期臨床試驗3.重組人TM (rhTM)，一種用於彌散性血管內凝血(DIC)的抗凝劑，於2000年至2005年進行，包括234例由感染或血液惡性腫瘤引起的DIC患者。結果顯示，盡管rhTM與顯著高於肝素的DIC解析率相關，但這一比率對於感染患者沒有顯著差異。此外，感染或惡性血液病患者的28天死亡率沒有差異。該試驗有幾個不足之處:(1)主要結局是DIC解除率，這是一個生理參數;(2)對照組包括接受肝素治療的DIC患者，而肝素並不是膿毒症誘導凝血的既定標準治療方法。4
2011年，山川等5報告了一項以死亡率為主要終點的回顧性曆史對照研究。2008年11月至2009年10月間接受rhTM治療的20例嚴重膿毒症誘導的顯性DIC(國際血栓與瘀血學會DIC標準)患者與2006年1月至2008年9月間未接受rhTM治療的45例患者進行了比較。rhTM組28天死亡率為25%，對照組為47%。rhTM組序列器官衰竭評估(SOFA)評分、C反應蛋白(CRP)和纖維蛋白原降解產物(FDP)水平顯著降低，而血小板計數顯著升高。此外，rhTM治療也改善了膿毒症誘導的DIC患者的呼吸功能。6
2013年，對日本急性醫學協會(JAAM) DIC評分≥4、需要機械通氣、出現多器官衰竭且血小板計數< 80000 /mm的患者進行了一項經傾向評分調整的回顧性隊列研究3.．接受rhTM治療的患者死亡率明顯低於未接受治療的患者。7雖然這些研究將死亡率作為主要結果，但它們都是回顧性隊列研究，存在一定的偏差。
2013年，文森特等8報道了rhTM的IIb期雙盲隨機對照試驗(RCT)，其中符合國際血栓與止血學會DIC標準的患者接受rhTM或安慰劑治療。結果表明，rhTM組的28天死亡率往往較低。
目前尚不清楚rhTM是否有效治療嚴重化膿性DIC患者。因此，需要有高證據水平的研究。我們的開放標簽RCT旨在調查rhTM治療是否能提高嚴重膿毒症患者的28天和90天生存率，且JAAM DIC評分≥4。9
材料與方法
該單中心開放標簽RCT得到了我們機構倫理委員會的批準。所有參與研究的患者或其法定代表均獲得書麵知情同意。年齡≥16歲的重症膿毒症患者在入院24小時內JAAM DIC評分≥4分(表1)．9
排除標準為(1)拒絕參與;(2)拒絕積極強化治療，包括血液透析、機械通氣和兒茶酚胺;(3)入院後24小時內進行急診手術;(4)顱內、肺和/或腸出血;(五)重型肝炎、失代償性肝硬化等不可逆的重型肝病;(6)既往rhTM過敏史;(7)懷孕或可能懷孕。
病例數和研究時間
當我們的研究計劃，報告由山川等5是唯一一項調查rhTM對嚴重敗血症和敗血症誘導DIC患者療效的研究。因此，所需的患者數量是根據他們的報告計算出來的。當觀察和隨訪時間分別為2年和90天時，每組需要47例患者在log-rank檢驗中達到80%以上的功率，α=0.05。在我們研究所，2010年和2011年分別有53和52例符合JAAM DIC標準且入院後24小時內未接受急診手術的嚴重敗血症或感染性休克患者入院。這項為期2年的研究所需的患者人數估計為100人。報名時間為2012年8月至2014年7月。
隨機
符合納入標準的患者采用包絡法隨機分為rhTM組或對照組。每個不透明的信封都附上一張紙，指定rhTM或對照組的分配。我們為每個小組作業製作了50個信封，把它們打亂，放在指定的收納箱裏。預先登記的研究人員從盒子中隨機選擇信封，並根據分組對患者進行治療。
處理協議
在兩組中，患者都按照2008年敗血症生存運動指南進行治療，10其中I級(強烈推薦)為強製治療，II級(弱推薦)為根據主治醫生判斷需要治療。
主治醫生在隨機分組後3小時內給患者服用rhTM。rhTM (380 U/kg)靜脈給藥30分鍾。
治療時間最長為6天。當JAAM DIC評分<4時，終止rhTM治療。對照組除深靜脈血栓和肺栓塞患者給予未分離肝素外，不使用抗凝劑。深靜脈血栓和肺栓塞的rhTM組患者也給予未分割的肝素。
研究了參數
隨機分組後收集基線數據。我們在隨機分組時獲得了以下評分和實驗室數據:急性生理和慢性健康評估II (APACHE II)、SOFA和JAAM DIC評分;凝血酶原時間/國際標準化比值(PTINR);和纖維蛋白原,d-二聚體，抗凝血酶III (ATIII)，可溶性血清TM和降鈣素原(PCT)水平。我們還在入院後24、48、72小時、5、7和10天測量了以下評分和數據:SOFA和JAAM DIC評分，PTINR和纖維蛋白原，d-二聚體和ATIII水平。其他實驗室檢測包括紅細胞(RBC)和白細胞計數(WCC)和血紅蛋白、白蛋白、總膽紅素、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)、血尿素氮(BUN)、肌酐、電解質(Na+K+和Cl−)和CRP水平，分別在隨機分組時和入院後24、48、72小時、5、7和10天測量。
我們使用公式計算了凝血、炎症數據和白蛋白水平與基線的相對變化=(測量日值−第0天值)/第0天值)。使用公式(測量日的SOFA得分)計算SOFA得分與基線的相對變化−第0天的SOFA評分)。
我們還計算了需要機械通氣的患者數量和無呼吸機的天數。無呼吸機天數定義為截至第28天無輔助機械通氣的天數。對於活不到28天的患者，該值設置為0天。需要或停止機械通氣由急診科的內科醫生決定。在線補充表S1顯示停止機械通氣的標準。11我們記錄了需要兒茶酚胺治療的患者數量及其持續時間(根據2008年敗血症生存運動指南的建議進行)，並記錄了入院後72小時、28天和90天的血液(濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿(FFP)和血小板)和血液衍生品的給藥量。我們調查了出血相關的副作用和出血發生的時間。
不良事件
不良事件通過每日晚間會議進行前瞻性監測。當不良事件發生時，一名主要研究者(AH)向我們的機構倫理委員會報告。
在入組後的前90天評估不良事件。緊急報告的不良事件如下:(1)研究期間死亡，(2)危及生命的大出血(如顱內、肺或腸道出血)，(3)因大出血而延長住院時間，以及(4)因大出血導致永久性殘疾和功能障礙。這些事件由機構倫理委員會和外部專家進行評估。
結束點
主要結果是28天和90天的生存率。次要結果包括72小時生存率;DIC解決的天數;9SOFA評分、血小板計數、d-二聚體值和CRP水平;診斷後前72小時內的血液和血液衍生品用量;以及機械無通風天數。
數據分析
根據初始組分配使用意向治療分析。當學生t檢驗的基本假設不滿足時，進行變量的對數變換或曼-惠特尼檢驗。為了重複比較，使用Bonferroni的修正。由於我們的縱向數據與兩組間的6個假設進行了比較，p<0.01(0.05/6)被認為具有統計學意義。結果分析采用Kaplan-Meier分析，以72小時、28天或90天生存期為事件發生時間。采用log-rank檢驗對兩組進行比較。p值均為雙側，以p<0.05或p<0.01為有統計學意義。
所有統計分析均采用EZR(日本埼玉市智市醫科大學埼玉醫學中心)進行，12它是R V.3.1.1 (R統計計算基金會，維也納，奧地利)的圖形用戶界麵。更準確地說，它是R commander的修改版本，旨在添加生物統計學中經常使用的統計函數。
結果
研究持續時間和入組患者
截至2014年7月，共有74名患者入選，這比計劃的要少。機構倫理委員會批準將患者登記期延長至2015年2月。在研究期間，有232例嚴重膿毒症患者入院並暫時納入本研究。雖然105例患者在入院後24小時內發生DIC，但5例患者根據排除標準被排除。其他八名患者未能獲得知情同意，其中包括兩名死亡患者。這兩名患者都是獨居者，入院後24小時內我們無法聯係到他們的法律代表。因此，本研究共納入92例患者(圖1)．
病人流程圖。DIC，彌散性血管內凝血;rhTM，重組人凝血調節蛋白。
基線變量
表2顯示患者基線變量。對照組和rhTM組分別包括45例和47例患者。兩組患者平均年齡分別為77.2歲和74.7歲。幾乎所有患者都是老年人。約65%的患者為男性。對照組APACHE II平均得分為19.7分，rhTM組為17.8分。對照組平均可溶性血清TM值為6.3 ng/mL, rhTM組為8.0 ng/mL。對照組PCT平均水平為36.8 ng/mL, rhTM組為39.3 ng/mL。
後續變量
表3顯示患者隨訪變量。對照組比rhTM組有更多的患者發生敗血症引起的低血壓並接受血管升壓藥物治療。約50%的患者診斷為菌血症。rhTM組菌血症發生率略高。感染部位最多的是肺部(占40%)，其次是尿路/腎髒、胃腸道、皮膚/組織。在對照組和rhTM組中，約64%的責任生物為革蘭氏陰性杆菌，36%為革蘭氏陽性球菌。最常用的抗生素是碳青黴烯。對照組和rhTM組分別有6例和5例患者開始腎替代治療。對照組26例，rhTM組21例，采用機械通氣。大約50%的患者需要機械通氣。 The median (25th, 75th centile) of rhTM administration duration was 2 days (1, 5 days).
迪拜國際資本的決議
rhTM組和對照組的DIC在72小時內得到解決的患者人數分別為56%(27/48)和40% (17/42)(OR=2.45, 95% CI 0.95 ~ 6.52, p=0.0516, Fisher精確檢驗)。rhTM組和對照組DIC在7天內消退的患者人數分別為91%(39/43)和61% (27/41)(OR=4.96, 95% CI 1.36 ~ 22.97, p=0.0075, Fisher精確檢驗)。圖3顯示了DIC評分在10天內的變化。rhTM組DIC平均評分從第5天開始顯著降低(p<0.01)。
DIC分數的變化。rhTM組與對照組在第0、1、2、3、5、7和10天進行Bonferroni校正的非配對t檢驗。p<0.001(0.05/6)被認為有統計學意義。DIC，彌散性血管內凝血;rhTM，重組人凝血調節蛋白。
凝固的數據
在線補充表S3顯示以下數據d-二聚體，血小板，PTINR，纖維蛋白原和ATIII。相對基線水平的變化d在第3天和第5天，rhTM組的-二聚體明顯低於對照組。血小板計數、PTINR、纖維蛋白原和ATIII與基線相比在任何時間點組間的相對變化均無差異。
炎症的數據
在任何時間點，兩組間WCC和CRP計數均無差異補充表S3)．
沙發上的分數
在任何時間點，兩組間呼吸道SOFA評分和總SOFA評分與基線的相對變化均無顯著差異(見在線補充表S4)．
無呼吸機天數、輸血量、白蛋白和肝素使用情況
rhTM組和對照組的平均無呼吸機天數分別為15.5天(10.7至20.2天)和17.5天(9.2至17.7天)補充表S5)．兩組之間2.0天(−4.4至8.4天)的差異不顯著(p=0.530)。紅細胞、FFP和血小板的輸血量在兩組間無差異。rhTM組4例(8.5%，4/47)給予白蛋白，對照組16例(35.6%，16/45)給予白蛋白。對照組7例深靜脈血栓形成患者，rhTM組1例使用未分離肝素治療。
其他實驗室發現
在線補充表S6顯示各組在第0、1、2、3、5、7和10天的白蛋白、ALP、ALT、AST、LDH、總膽紅素、BUN、肌酐、Na、Cl、RBC和血紅蛋白數據。雖然rhTM組的血清白蛋白值僅在第1天顯著升高，但兩組之間相對基線的變化無顯著差異。其他實驗室數據在兩組之間沒有顯著差異。
不良事件
對照組的一名患者和rhTM組的兩名患者經曆了不良事件，需要改變治療或額外的治療。對照組患者因大腸憩室炎出現黑化，行經導管動脈栓塞術。rhTM組的1例患者出現十二指腸球前壁潰瘍出血(Foster Ib)，接受了紅細胞輸血和內窺鏡止血(夾持)。本組另1例患者被診斷為腦膜炎和嚴重敗血症伴DIC，並使用rhTM治療。第2天的腦CT顯示大麵積腦梗死，停用rhTM。第3天，患者出現意識障礙;複查腦部CT，顯示出血性腦梗死。經過審查，倫理委員會得出結論，出血性並發症與rhTM給藥之間的因果關係尚不清楚。
事後分析
存活率
我們從研究人群中選擇了機械通氣患者，並對rhTM組和對照組進行了28天和90天的生存分析。治療組和對照組28天生存率分別為71%(15/21)和69% (18/26;OR=1.1, 95% CI 0.27至4.8,p=1.0, Fisher精確檢驗)。治療組和對照組90天生存率分別為62%(13/21)和62% (16/26;OR=1.0, 95% CI 0.27 ~ 3.9, p=1, Fisher精確檢驗)。
APACHE II評分≥20(嚴重)或<20(中度);在線補充表S7)．中度組51例，重度組41例。在重度組中，對照組和rhTM組的90天存活率分別為52%和60% (log-rank檢驗p=0.524)，中度組也記錄了類似的結果。
迪拜國際資本的決議
rhTM組DIC在7天內得到解決的患者的28天死亡率為2.6%(1/39)，而DIC未得到解決的患者的28天死亡率為50.0% (4/8)(OR=0.03, 95% CI 0.0至0.4,p=0.0018, Fisher精確檢驗)。對照組中，DIC在7天內得到解決的患者的28天死亡率為0% (0/27);相反，DIC未解決的患者的發病率為50% (9/18;OR=0, 95% CI 0.0至0.2,p<0.001, Fisher精確檢驗)。DIC得到解決的患者死亡率明顯較低。
然而，在入院後3天或7天內DIC消退的患者中，沒有觀察到對照組和rhTM組之間28天和90天生存率的差異補充表S8)．rhTM組DIC在3天內消退的患者與對照組DIC在7天內消退的患者在28天和90天生存率上沒有觀察到差異。在線補充圖S1圖示為Kaplan-Meier曲線。
討論
我們的單中心、開放標簽RCT發現，在嚴重膿毒症誘發的DIC患者中，rhTM治療並沒有提高72小時、28天或90天的生存率。結果與一係列描述rhTM有效性的報告不同。5 - 7，13根據我們的發現，在我們的觀察期內，需要約23000的樣本量才能證明rhTM組和對照組之間的顯著差異。
截至2015年，五項回顧性研究報告了rhTM對膿毒症和DIC患者的療效。5 - 7，13，14這些研究報告了rhTM組的死亡率為8.3-40%，對照組為33-57%。這些死亡率高於我們的估算值。這可以用疾病嚴重程度的差異來解釋。其中四項研究納入了需要機械通氣的敗血症患者。5 - 7，14相比之下，一項IIb期研究8另一個回顧性亞分析15III期臨床試驗3.rhTM組和對照組的死亡率分別為17.8%和21.4%，rhTM組和對照組的死亡率分別為21.6%和31.6%。前者根據國際血栓與止血學會(ISTH)標準診斷DIC，後者根據JAAM DIC標準診斷DIC。由於我們也根據JAAM DIC標準對膿毒症患者使用rhTM，因此我們的死亡率可能低於回顧性研究。然而，我們的死亡率與兩項前瞻性研究相似。我們相信，我們的研究結果為rhTM在日本的療效提供了現實世界的證據。
與對照組相比，rhTM治療顯著降低了DIC評分，表明藥物促進了DIC的解決。與對照組相比，rhTM處理顯著降低d-第3天和第5天的二聚體水平。結果幾乎與兩個隨機對照試驗的結果一致。3.，8然而，兩組間血小板計數和凝血酶原時間沒有差異。因此，FDP值的降低可能導致DIC評分的下降(FDP值的變化在線顯示補充表S2)．
Aikawa等15指出，“在rhTM組中，DIC解決的患者的28天死亡率為3.7% (1/27)，DIC未解決的患者的死亡率為46.2% (6/13)(p=0.0026, Fisher精確檢驗)。在肝素治療組，DIC解決的患者的28天死亡率為15% (3/20);DIC未解決的患者的發病率為43.8% (7/16)(p=0.0732, Fisher精確檢驗)。”他們報告說，“在7天內解決JAAM DIC的患者的28天死亡率明顯低於那些沒有解決JAAM DIC的患者。”我們的結果與他們的相似。
我們檢查了DIC在3天或7天內消退的患者，但在rhTM組和對照組之間沒有記錄到生存率的差異。此外，rhTM組中DIC在3天內消退的患者與對照組中DIC在7天內消退的患者之間的生存率沒有差異。這些結果表明，JAAM DIC在7天內得到解決的患者的28天死亡率較低，但如果患者在7天內從DIC中恢複，則使用rhTM後結果沒有變化。
rhTM組和對照組在SOFA評分、無呼吸機天數和輸血量方麵無差異。相反，白蛋白和肝素的使用在rhTM組較低，盡管少量患者排除了任何明確的結論。與對照組相比，使用rhTM降低DIC評分可能不會改善嚴重敗血症誘發DIC患者的結局。我們的研究沒有發現足夠的證據證明rhTM治療敗血症誘導的DIC對患者結局的影響。然而，rhTM的使用在日本急劇增加，盡管缺乏明確的證據證明其有效性。16
不幸的是，我們的結果沒有發現rhTM的有效性。然而，我們相信正在進行的III期研究(臨床試驗。gov標識符。NCT01598831)可以揭示我們的結果是否更接近事實，還是我們的研究方法不合適。
研究的局限性
由於本研究為開放隨機對照試驗，因此患者和/或研究人員的行為可能存在差異。此外，由於是單中心研究，在解釋我們的結果時需要謹慎和謹慎。我們的入組標準是根據JAAM DIC標準診斷為DIC的患者。對於正在歐洲/美國進行的III期研究，入組標準為PTINR>1.40的心血管功能障礙或呼吸衰竭和嚴重敗血症患者。因此，它比我們的準入標準更嚴格。與其他研究相比，我們的研究可能顯示出疾病嚴重程度的差異。研究前計算的患者數量可能不太合適。正在進行的III期研究計劃估計入組人數為800名患者。在我們的研究中，少數患者可能沒有引起顯著的結果。
結論
rhTM處理減少d-二聚體值在嚴重膿毒症誘發的DIC患者中的作用，但沒有增加生存率。我們不建議在這些患者中常規使用rhTM。
致謝
作者要感謝Sasaki博士、Kobayashi博士、Inaka博士、Inagaki博士、Oda博士、Kiriyama博士、Nakao博士、Ikeda博士、Shigeta博士、Tachino博士、Nagashima博士、Makinouchi博士、Hiruma博士和Kobayakawa博士對本研究的重要貢獻。
參考文獻
腳注
合作者佐佐木Ryou博士、小林健保博士、稻中昭明博士、稻垣隆博士、小田博子博士、栗山優子博士、中尾純博博士、池田慶子博士、重田健太博士、大野早塔魯博士、長島綾羅博士、牧內龍一博博士、平間博光博士和小林川正雄博士。
貢獻者MW, TU和AH進行數據采集。TU, AH和NT修改了原稿並批準了最終版本。AK和AH對作品的構思做出了貢獻，並批準了最終版本。NT、AH進行統計學分析。此外，所有作者都同意對工作的各個方麵負責，以確保與工作的任何部分的準確性或完整性相關的問題得到適當的調查和解決。
資金這項工作部分得到了國家全球健康和醫學中心(26A201)的研究資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準ncgm - g - 001163 - 00。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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