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摘要
簡介掃盲與一係列健康結果相關，但在高收入國家，掃盲與生殖健康的關係尚不清楚。我們評估了在美國的整個生殖生命過程中，早期生活識字和生育之間的關係。
研究設計使用1979年全國青年縱向調查的數據，采用前瞻性隊列設計來評估早年的讀寫能力和隨後的生育能力。1979年對14-22歲的美國青年(包括6283名女性)進行了每年一次的調查，1994年之後每兩年進行一次調查。1980年，讀寫能力評估使用了武裝部隊職業能力測試閱讀等級(RGL)。2010年評估了累計生育和大多胎(≥5胎)。彙總統計，χ2采用Kruskal-Wallis、趨勢檢驗和邏輯回歸。
結果在納入的6283名女性中，4025名(64%)擁有完整的數據並被納入分析。1980年，這些女性的平均年齡為18歲，2010年為45歲。每個RGL的累積parity中位數下降，範圍從3.0(<5級)到2.0(>12級)(p=0.001)。調整種族/民族、貧困狀況、1980年是否生育、1980年年齡等因素後，大多極化的幾率分別為1.9 (95% CI 1.1 - 3.5)和1.8 (95% CI 1.0 - 3.3)，識字水平<5或5 - 6年級的女性比識字水平≥12年級的女性更大。
討論在美國，早年的讀寫能力與女性一生中的完全平等有關。在這個高收入國家，識字率是生殖健康的一個強有力的社會決定因素，正如在低收入國家所顯示的那樣。
- 健康的社會決定因素
- 大經產
- 讀寫能力
- 婦女的健康
- 生育
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是一項對來自不同種族/族裔和社會經濟群體的4000多名婦女進行的縱向研究，研究了她們的整個生育期，從而可以從生命曆程的角度來研究識字與健康之間的關係。
這項研究進一步證明，識字率是健康的一個強有力的社會決定因素，包括生育，這是一項關鍵的生殖健康結果，這種關係在高收入國家是成立的，與教育程度和貧困無關。
與大多數評估識字與健康之間聯係的研究不同，這裏的識字評估使用了一種強大而精確的閱讀技能測量方法，而不是簡單而有限的篩選工具。
雖然研究的非受訪者與分析中包括的人有些不同，但這種差異不太可能影響結果;未接受調查的人不到整個樣本的三分之一，而且更有可能擁有更高的識字率，因此我們的估計比較保守。
需要進一步的研究來評估這種關係是否延伸到其他生殖健康結果。
簡介
識字，即使用書麵文字和計算的能力，主要是早年教育投入的結果，與不良的健康行為和從青春期到老年的不同生命階段的結果有關。1 - 4盡管有這兩項重要發現，但很少有研究探討有限的識字率對整個生命過程中健康軌跡的前瞻性影響;相反，幾乎所有考察識字和健康的研究都在單一時間點或非常狹窄的時間窗口內評估了兩者之間的聯係，這降低了評估這些變量之間因果關係的能力。1 - 4一些研究考察了識字對健康的影響;然而，這些研究的重點是老年人，他們過去的經曆、接觸和健康行為可能會混淆這種聯係。1，4生命周期流行病學已明確表明，采取縱向方法了解社會因素對健康的影響程度，並為上遊(生命周期早期)和下遊(生命周期後期)的幹預措施提供信息，以緩和這些社會因素對健康軌跡的影響，包括對孕產婦、兒童和生殖健康等關鍵領域的影響。5 - 8
盡管曆史上對教育程度對健康結果的影響給予了很多關注，但人們越來越意識到識字對健康的獨立作用。9，10讀寫能力是對實際技能的評估，是傳統上與教育成就相關的結果的獨立風險因素。1，11，12此外，可改變的健康社會決定因素是初級和社區衛生政策感興趣的，因為它們與健康結果的種族和經濟差異有關。13，14因為識字是一種可以改變的技能，它為新的幹預手段打開了可能性。15，16盡管如此，大多數關於健康和識字之間關係的研究都集中在短期風險和後果上，比如誤讀醫療指南。因此，這些研究未能解決終身長期暴露於因文化水平低而產生的不利條件而對健康造成的更大累積風險，以及文化作為健康的社會決定因素可能發揮的更大作用。此外，高收入國家內關於這一主題的幾乎所有研究都使用了衡量識字率能力嚴重有限的工具，而是使用快速篩查評估識字率低的風險，降低了將健康結果歸因於特定識字率技能水平的能力。3.，8為了為公共政策和幹預措施提供信息，非常需要進行縱向研究，在生命周期框架內評估掃盲對健康結果的影響程度，而不依賴於其他既定的健康社會決定因素。
生育在女性健康中起著重要作用，也是美國45歲以下成年人住院的最常見原因。17雖然大多數分娩不會影響母親的健康，但嚴重的孕產婦疾病每年影響著6萬多名美國婦女18美國的孕產婦死亡率高於其他高收入國家。19此外，意外懷孕在高收入國家的分娩中占非常高的比例，特別是在有不良分娩結果風險的弱勢人群中。9，10在美國，11歲時閱讀能力低於平均水平的女孩與閱讀能力平均的女孩相比，在隨後的青少年生育風險更高，即使在調整了一係列社會因素後也是如此。20.在發展中國家，在地區、州和個人各級都觀察到識字率低與出生率增加之間的聯係。研討會
盡管有這些發現，但在高收入國家，很少有研究考察早年識字對隨後生育等生殖健康結果的影響。24胎次或出生總數的增加增加了婦女健康狀況不佳的累積風險;大多胎(分娩5個或5個以上孩子)與婦女及其子女的健康狀況不佳有關，包括產科並發症、新生兒發病率和圍產期死亡率。252011年，19萬名美國婦女生育了第五胎或更高胎，占當年美國新生兒總數的4.8%。26，27而較高的性別平等與較低的社會經濟地位和較低的教育程度有關28並可能與文化規範有關，早期生活的低識字率和大多極化之間的關係尚未被探索。在這項研究中，我們試圖通過女性的整個生殖生命過程來評估早期生活識字和平等之間的關係。我們假設，與早期文化水平較高的女性相比，早期文化水平較低的女性出現大多元平等的風險更高。
方法
數據
數據來自1979年全國青年縱向調查(NLSY-79)291957年至1964年出生的美國男性和女性的代表性概率樣本，被用來評估早期生活素養與女性生殖生命過程中大多胞胎風險之間的關係。這些數據被用來評估對生育和生育結果的一係列社會影響。30.，311979年，也就是第一次調查的年份，有6283名女性參加了調查。參與者每年接受一次調查，直到1994年，此後每兩年接受一次調查。分析使用了2010年的調查數據。2010年的調查留存率超過80%。
這項調查從1979年的14-22歲到2010年的45-53歲。這些數據提供了新的機會來檢查完整的女性生殖生命過程，通常被接受為15-45歲。32缺少早期讀寫能力或總體平等數據的女性，包括2010年之前從NLSY中退出的女性，被排除在分析之外。
結果測量
每個調查年度都測量了平價。2010年每位婦女的總累積胎次被用來創造可變的大胎次，定義為5個或更多的孩子。為減少無反應偏倚的影響，對於2010年未獲得均等數據的婦女，使用2008年或2006年的總均等數據;2010年有胎次數據的女性中，隻有不到1%在2006年至2010年間生育了孩子。
風險的措施
國防部1980年的閱讀等級水平(RGL)被用作早期讀寫能力的衡量標準。RGL類別是使用先前驗證過的轉換方法從武裝部隊職業能力傾向組(ASVAB)創建的。33ASVAB是一種基於文本的一係列認知技能的測量，具有嚴格的心理測量特性。這一經過充分驗證的儀器的組件已用於一係列健康研究。34，35這一早期生活讀寫能力的測量被用於構建一個基於普遍接受的RGL分點(<5年級，5 - 6年級，7 - 8年級，9 - 11年級和≥12年級)的讀寫能力序數變量。
協變量
使用安徒生所描述的行為模型的改編，我們確定了預測大多子的母親易感性和使能因素。36這項研究關注的是早期生活因素和不隨時間變化的協變量(時不變)，而不是隨時間變化的協變量。誘發因素包括早年讀寫能力、閱讀評估年齡和種族。收入也被作為促成因素考慮在內。
在1980年進行ASVAB測試時，參與者自我報告了自己的年齡。1979年由NLSY麵試官指定種族/民族，並報告為西班牙裔;黑色;非黑人，非西班牙裔。在每個調查年度，對每個參與者的貧困狀況進行了評估。研究人員將參與者的家庭收入與美國製定的《貧困收入指南》進行了比較。衛生與公眾服務部受訪者的家庭規模，是否住在農場，以及他們的居住狀態被用來評估貧困狀況。本研究采用生命曆程方法，采用1979年的貧困狀況。貧困狀況被分為貧困和非貧困兩類。 Whether or not a woman was parous prior to 1980 (ie, before the literacy assessment was administered) was dichotomised as parous or nulliparous.
統計分析
使用彙總統計數據，包括頻率、百分比、平均值和sd來描述研究人群。為了檢驗大多極化(是/否)的存在或不存在與誘發因素和使能因素之間的關係，用χ2分類變量和連續變量分別采用Kruskal-Wallis檢驗。為了確定RGL與大多元平價的獨立關聯，在1979年采用了邏輯回歸，對種族/民族和貧困狀況進行了先驗調整。盡管過去的證據表明，如果沒有幹預，成年人的讀寫能力在很大程度上是固定的，37雙變量分析顯示閱讀評估時RGL隨年齡的變化而變化。因此，1980年閱讀評估時的年齡也被包括在所有模型中。此外，在閱讀評估年齡之前有一個孩子可能會混淆RGL和大多能性之間的關係，並且也包括在所有模型中。采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，檢驗多奇性是否隨RGL的增加而降低。使用Stata統計軟件(Stata統計軟件:第12版[計算機程序])進行分析。大學城，德克薩斯州:StataCorp LP, 2011)。
結果
在2010年之前被過度抽樣並隨後從NLSY中退出的軍隊婦女和貧窮的白人婦女(n=1331)，那些缺少ASVAB分數的人(n=268)，以及在2006年、2008年和2010年沒有均等數據的人(n=659)被排除，從而得到4025名女性(64%的女性參加NLSY)的分析樣本。在幾個感興趣的變量上，具有奇偶數據的數據與缺少奇偶數據的數據不同(表1)．與應答者相比，缺失奇偶數據具有更高的RGL和更低的奇偶。同樣，與受訪者相比，沒有RGL的群體中黑人和西班牙裔女性的比例更高，她們在1985年沒有高中學曆，14歲時處於貧困狀態。
在符合條件的參與者中，49.5%為非黑人，非西班牙裔，31.3%為黑人，19.2%為西班牙裔。從1978年到1979年，大多數參與者(69.4%)並不貧困。1980年閱讀評估的平均年齡為19.2歲，平均RGL為9.7歲;RGL <5年級的占14.21%，5 - 6年級的占14.0%，7 - 8年級的占16.2%，9 - 11年級的占33.2%，12年級或以上的占22.4%。到1985年，80.8%的參與者擁有高中學曆或普通教育文憑。2010年，女性平均生育2.1個孩子;15.8%的女性無子女，16.5%為一孩，34.2%為二孩，20.8%為三孩，8.3%為四孩，2.7%為五孩，1.1%為六孩，0.4%為七孩，0.4%(15名)為八孩及以上。183例(4.6%)為重度經產。經大產和非經大產的參與者特征不同(表2)．與未經曆多次分娩的女性相比，大比例的多產女性是西班牙裔，黑人，1980年處於貧困狀態，1985年沒有高中學曆，1980年分娩。
雙變量分析顯示不同RGL類別的女性之間存在差異(表3)．在參與者中，RGL低於5年級的女性可能是黑人或西班牙裔(分別為57.6%和29.2%)，1979年處於貧困狀態(55.8%)，平均兄弟姐妹數量較高(5.4)，平均胎次較高(3.0)。最高RGL類別的女性不太可能是黑人或西班牙裔(分別為9.2%和10.2%)，1979年處於貧困狀態(7.6%)，兄弟姐妹中位數較低(2.0)，中位平價較低(2.0)。此外，RGL最低的女性中有10.3%為重度經產，RGL最高的女性中有2.6%為重度經產。RGL最低的人群中有42%的人在1980年之前分娩，而RGL最高的人群中隻有13.9%的人在1980年分娩。
在1980年對閱讀評估年齡、種族/民族、貧困狀況和生育時間進行調整後，與最高RGL類別(≥12年級，≥12年級)相比，最低兩個RGL類別中大多重parity的幾率分別為1.94倍(95% CI 1.1至3.5)和1.84倍(95% CI 1.0至3.3)。表4)．此外，與非西班牙裔/非黑人女性相比，西班牙裔女性的重大多重平價的調整幾率高2.99倍(95% CI 1.3至3.2)。與1980年未生育的人相比，已生育的人有2.86倍(95% CI 2.0至4.0)的大多重平價的幾率。科克倫-阿米蒂奇趨勢檢驗顯示，隨著RGL的增加，大多重parity呈顯著下降趨勢(p<0.001)。最後的雙變量模型也隻運行了那些沒有丟失2010年的奇偶數據，結果與表中所示的模型沒有變化4除了西班牙裔的影響沒有那麼大(OR: 2.01, 95% CI 1.27至3.17)。
討論
這項對4000多名女性進行了30多年跟蹤調查的研究表明，早年的讀寫能力與平等是逐步相關的。即使在控製了已確定的混雜因素後，低識字率也預示著美國女性中存在巨大的多性別平等。那些早期文化水平最低的人出現大多元平等的風險最高;那些在評估時閱讀水平低於七年級或五年級的人，在生殖生命周期結束時分別比那些閱讀水平在12年級或以上的人多出近兩倍的可能性。這些結果為理解識字是高收入國家整個生命過程中健康的一個明顯社會決定因素提供了重要補充，並與低收入和中等收入國家的發現相呼應。22，23
我們還發現，在控製了早期文化水平後，與非黑人、非西班牙裔女性相比，西班牙裔女性出現大多元平等的風險更高。與之前在美國樣本中發現這些變量在青少年生育風險之間存在相互作用的工作相反，我們在這個女性樣本中沒有發現種族/民族和文化程度之間相互作用的證據。21還需要進一步的研究來闡明種族/民族、文化、生育結果和早年識字之間的關係。
人們越來越認識到社會決定因素對衛生結果的影響，因此作出了新的努力，將這些因素納入初級衛生和社區衛生。13，14他們在整個生命過程中對健康的貢獻提出了一個問題，即可以實施哪些新的幹預措施來改變健康軌跡。由於識字是可以改變的，因此在這方麵具有特別的潛力，已經實施了一些有效的幹預措施。15，16還需要開展更多工作，以評估這些戰略對健康結果的惠益，確定識字影響健康的因果途徑，並探索通過識字改善健康和減少健康差距的其他機會，包括評估婦女整個生殖生命周期的生育時間。
限製
這項研究有幾個局限性。首先，NLSY-79參與者在2010年自我報告了總均數，這可能容易出現報告錯誤，導致結果錯誤分類。然而，這不太可能導致係統性的偏差，因為對這些重大生活事件的報道已經被發現是準確的。38，39同樣，由於結果分類錯誤，也存在潛在的偏倚，因為我們使用2008年和2006年的等值對那些缺失2010年等值的患者。然而，當重新運行最終模型結果時，隻包括那些沒有錯過2010年平價的受訪者，結果是相似的。因此，我們有信心使用2008年和2006年的平價並沒有引入顯著的偏差。其次，我們假設1980年測量的早期文化水平在整個研究過程中是穩定的，這並不能解釋女性一生中RGL的潛在變化。這一假設得到了大量教育研究的支持，這些研究表明，隨著時間的推移，很少有人的讀寫能力會發生巨大變化。40我們還通過將評估年齡納入多變量模型，控製了早年接受讀寫能力評估的女性讀寫能力變化的可能影響。此外，我們使用了一種真正的識字率測量方法，即ASVAB，而不是在識字率與健康之間關係的研究中最常用的有限代理或簡短篩查方法。3.，4第三，可能存在無法衡量的混淆。我們無法控製可能與生育有關的文化因素。這些文化因素，包括宗教信仰，可能解釋了與非黑人、非西班牙裔女性相比，西班牙裔女性出現大多元平等的風險持續增加的原因。西班牙裔女性的高生育率和早年文化水平低之間的聯係可能會被文化因素混淆，這些文化因素導致了對大家庭的偏好。類似地，我們關注時不變和早期生命協變量。潛在的隨時間變化的混雜因素，包括就業狀況、婚姻狀況、收入和健康狀況，沒有得到控製。未來的工作應進一步研究文化因素對生殖結果和時變協變量的作用。最後，非受訪者與研究參與者在總均一性上存在差異。然而，我們不相信他們的遺漏會導致我們的基本發現的改變，因為非受訪者擁有更高的早期生活素養，並且比受訪者擁有更少的孩子，如果包括在內，這將導致對早期生活素養和平等之間關聯的更大估計。
結論
隨著越來越多的文獻證明識字與健康之間的關係，我們發現早期識字與美國婦女的累積總出生率相關。大多平價會帶來健康風險6 - 8與高中以上讀寫水平的人群相比，最低讀寫水平的人群的讀寫能力有所提高。這些發現有力地證明，識字是健康的一個關鍵社會決定因素，獨立於已知影響健康結果的其他既定因素。目前的研究為識字對分娩的影響提供了證據，分娩是45歲以下成年人住院的最大單一原因。17這項研究為掃盲和健康研究領域做出了貢獻:(1)關注生育，(2)提供證據證明在整個生命過程中累積的影響，(3)利用真正的掃盲措施，提供精確和可比的閱讀水平。這些發現進一步呼籲在製定旨在影響健康結果的幹預措施和政策時更加重視掃盲問題。此外，這建立在文獻的基礎上，表明在製定減少孕產婦風險的政策時，掃盲應被視為一個額外的風險因素。這項工作肯定了關注育齡婦女掃盲需求以及製定和測試適合這一人群的掃盲幹預措施的重要性。
參考文獻
腳注
貢獻者JWS構思了這項研究，進行了分析，並是主要的手稿作者。RF和IMB為研究執行和寫作提供了建議和貢獻。FSS為分析和手稿寫作提供建議和貢獻。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究得到了賓夕法尼亞大學機構審查委員會的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。