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背景藥物和解(MedRec)已經被強製或建議活動在加拿大,美國和英國近10年了。在北美的認證機構將很快需要MedRec每承認,每個病人的轉移和放電。MedRec的研究揭示了無意的差異在處方,但沒有明確的證據表明,臨床上重要的結果有所改善,導致廣泛的變量實踐。我們的目標是將流程映射方法應用到MedRec澄清當前流程和資源使用情況,識別潛在的效率差距在保健和改進提出建議在當前的文學效果的證據。
方法過程工程師觀察和記錄所有MedRec活動3教學醫院,從最初的急診分診到病人出院,一般內科病人。流程圖驗證了前線人員,研究小組,經理和患者安全導致總結當前問題並討論解決方案。
結果所有的3醫院、5主題被確定一般問題:缺乏使用所有可用的藥物來源、重複的工作創造效率低下,缺乏及時性完成最好的用藥曆史,缺乏MedRec過程的標準化,和次優之間的通信MedRec問題醫生、藥劑師和護士。
討論MedRec人士在這個環境中需要改進質量、及時性、一致性和傳播。進一步的研究探索高效利用資源,在人員和成本方麵,是必需的。
- 定性研究
- 內科醫學
- 臨床藥理學
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本研究的優點和局限性
研究首次澄清許多步驟和角色參與錄取藥物和解(MedRec)複雜的患者在教學醫院。
在醫療過程映射,一個未被充分利用的方法,可以快速診斷不一致,空白和重疊在護理流程和人員成本研究的基礎。
我們的位置是局限於一個城市的醫院(∼1900床),加拿大安大略省的服務大地區(人口230萬;14 000公裏2)。
目前實行的實際成本效益MedRec,是一個高優先級進行調查,如果它仍然是一個國際醫院認證標準。
我們澄清五一般地區MedRec可以改進更好的質量和效率。
背景
醫院藥物和解(MedRec)的定義是確定最準確的名單的過程中病人的提前進氣medications-including名稱、劑量、頻率路線,最後劑量和依從性的評估,比較他們當前的醫療規程,識別和解決差異,並記錄任何更改,從而導致“曆史最好的藥物(BPMH)”。MedRec藥物管理的一個組成部分,包括更廣泛和更重要的評估診斷,禁忌症,病人的價值觀,和證據相對成本效益的藥物工藝和溝通最適合患者的治療方案。
在回答認為藥物安全危機,MedRec醫院是由國家強製認證機構2006年在加拿大和美國作為必需的組織實踐(ROP),並推薦的國家健康研究所和護理在英國卓越。1,2這個重大變化係統的責任,工作流程和醫療專業優先考慮,沒有陪同人員或信息技術的支持,完全是基於文獻使用避免潛在的用藥錯誤的主要結果。MedRec羅普在美國不得不縮減由於失敗的支持者承認過程的複雜性和成本,和醫院的普遍MedRec無法滿足要求的連續護理。同樣,加拿大醫院正在努力滿足入學羅普MedRec整體合規,57.4%放電MedRec差得更遠,尚未記錄MedRec轉移。1,3雖然研究已經證實,藥物基於MedRec差異,指出溝通策略在藥物管理不佳,或提供普遍持有的觀點為什麼MedRec沒有達到自己的目標,4 - 9日沒有仔細研究被確定在我們的文獻綜述,詳細的當前流程理解障礙阻止成功,或記錄資源使用情況。
至少7總結隨機對照試驗的係統評價(相關的)和non-RCTs檢查MedRec的影響,單獨或作為一個更全麵的藥物管理幹預對減少藥物不良事件和醫療使用多個設置(醫院、初級保健、長期護理)。10到16每個評審的結論是非常一致的,做得好MedRec減少意外藥物差異但對臨床結果的影響是不確定的。後限製研究那些低風險的偏見,沒有證據的有益影響死亡率或再次住院,雖然低質量證據顯示一個下降的趨勢急診科(ED)接觸。15這導致強烈建議藥物評論隻承擔作為一個設計良好的隨機試驗的一部分,包括專家醫生能夠直接確定和實施適當的變化。15鑒於MedRec主要進行通知和提高藥物的質量審核/管理,這些警告貝爾聽從了許多競爭重點醫療資源。與此同時,資源(主要製藥和醫學)部署以滿足即將到來的認證要求廣泛MedRec醫院轉變。即使MedRec很小,但未經證實的臨床事件或資源使用效益,其成本效益可能是高度缺乏吸引力。了解資金的實際價值MedRec比起其它競爭優先權要求的詳細知識流程和參與這些過程。
的上下文中使用過程映射技術最近的醫療保健是一個相對的概念。多中心藥物和解質量改進研究(侯爵)強烈建議過程映射(toolkit組件)來理解當前狀態MedRec流程和執行差異分析。17,18到目前為止,隻有一項研究使用過程映射技術解決MedRec。評估四個社區醫院EDs在華盛頓發現抑製高質量和高效的MedRec常見問題,導致一種改進的工作流的發展。19然而,這個過程映射隻有在焦點小組完成,所以代表臨床醫生認為發生什麼,而不是實際上觀察到發生什麼事。
我們直接觀察、記錄和評估當地MedRec過程對內科病人分流排放。我們的目標是識別效率和安全性上的空白,並提供建議,改進過程。
方法
這項研究是基於三個醫院包含內科臨床教學單位(反恐組)在漢密爾頓,加拿大安大略省。每個醫院隸屬於麥克馬斯特大學健康科學學院,並且每個維護護理質量和病人安全委員會。反恐組是由服務的普通內科醫學(GIM)和由皇家College-certified專家和他們的學員。當時的研究(2014年初),GIM收到400 - 500新病人推薦每個月從ED醫生在每個三個網站。這些患者的平均年齡是∼70年;超過90%的人承認有74.2%的招生中出現“非商業”小時晚7:00至07:00在工作日或周末任何時候。三家醫院的臨床藥學資源在每個包括non-prescribing藥師在藥學技術人員的支持下,不到一個醫療隊,覆蓋率隻有白天。
在準備過程中映射,一個大型多學科研究團隊包括醫生、藥劑師、護士、管理人員和研究人員代表每個站點定期會麵,討論地方MedRec改進的挑戰和機遇。這表明每個醫院都有不同MedRec過程,很大程度上取決於醫藥資源的可用性EDs和住院內科反恐組。這個變化從藥店technician-led收集BPMH入院後對於老年人,對pharmacist-led MedRec隻有當要求由一名醫生或護理人員。自感知的活動、角色和覆蓋範圍可能會偏離現實,我們從事私人顧問集團外部進程映射。這組提供三個觀察員同時觀察MedRec過程在每個站點上連續一個星期。
項目的過程映射階段完成後逐步策略如下總結。
步驟1:定義病人的價值觀
病人值語句定義基於文學評論,與一線員工和病人交談,谘詢顧問的經驗。值語句描述了一個病人值在這個過程中,以確保改善幹預旨在提高病人滿意度。
步驟2:映射的過程
完整的當前進程被陰影映射一線員工為了記錄所有MedRec-related活動從分流排放。的目標是捕捉什麼實際上發生在這個過程而不是期望發生什麼,或臨床醫生認為發生了什麼。過程觀察足夠長的時間看到相同的步驟發生多次。行為發生的時代被認為是標準的80%,和少行為被記錄為“變化”。雖然觀察,問題是經常要求員工澄清所做的細節工作。任務被觀察在可能的時機。當可用時,相關的流程統計,如可用性、小時的員工活動數量和頻率,和收集可用的人員數量。作為最後的手段,如果一個步驟或行動不能觀察到,信息收集通過員工訪談觀察期間。每天結束時,這三個過程映射顧問會麵起草地圖和解決差異,持續數天。
第三步:驗證過程地圖
完成流程圖給出了物理一樣大的海報在研討會和會議為期一天的開放日,在這三個醫院,與邀請目標醫院員工MedRec-related或直接參與管理的執行任務。反饋和鼓勵改變想法,特別是那些直接從事MedRec-related過程每天。所有反饋列表,並建議修正當前流程驗證了研究團隊的成員,然後納入最終的地圖。
第四步:計劃改變
綜述了草案過程地圖和關鍵的觀察與研究小組使用紮根理論方法,發展差距的關鍵主題的過程。最後的地圖,關鍵觀察然後改變想法是提供給研究小組以及醫療專業和患者安全從這三個網站。Value-added-activities被確定為那些目前承擔了病人價值聲明(見步驟1:定義病人值部分)。
結果
直接觀察治療順序發生在三個網站在2013年最後一個季度,與最後的起草變化過程發生在2014年初。52員工提供反饋意見草案過程地圖。7最後流程圖,每個描述為5 - 14不同的進程,創建的三個醫院。這些過程地圖所示的關係圖1。
藥物和解進程的地圖。
藥物信息收集:在入學
藥物曆史收集幾次分流的ED患者的時間加入了病房(反恐組)幾次ED臨床醫生,然後通過內科住院醫師和偶爾的主治醫生。這個主要是每次1 - 5分鍾;使用變量方法和來源(如病人,其他來源,如電子健康記錄(EHR)或安大略藥物福利藥物概要文件查看器(ODB)),部分信息是經常收集(如藥物名稱),有相當多的重複的信息收集。最終錄取MedRec由藥劑師從藥學技術人員有或沒有援助,被認為是“金本位”BPMH。
金本位BPMH有限的能力來完成(最大60%的承認GIM病人),因此錯過了很多病人。藥房BPMH 45 - 60分鍾的活動,但延遲等待從社區藥房提供者返回通信頻繁,有時限製完成的及時性。一旦完成,這是最詳細,包括多個來源,但當時不規律地傳達給病人的醫療團隊。通常,BPMH在紙上可以發現在病人的圖表,偶爾EHR,或在訂單部分差異被發現。每個藥劑師參與生產BPMHs指出缺乏信心,他們的輸出被病人的醫療小組定期檢查。醫生指出,缺乏標準化的病人獲得了BPMH,困難在定位一個如果,和混亂的藥物治療的最佳方法差異。
藥物信息收集:放電
藥物信息集合發行排放為目的的處方進行了完全由醫生和平均∼15分鍾了。一家醫院生成的模板化放電電子處方進行審核,過程很好被醫療和護理人員節省時間和提高易讀性。來源主要是用於放電處方用藥記錄(3月),很少包括BPMH從藥劑師和很少收到任何輸入。值得注意的是,3月隻代表當前藥物管理,並不包括那些提前進氣藥物停用或錄取期間或在住院早期這些藥物管理但predischarge停了下來。
藥物信息來源:可靠性和完整性
多個來源的藥物信息被確認為用於協助MedRec過程。長期護理3月被認為是最可靠和全麵的藥物信息的來源,但隻有一小部分患者承認從長期護理。許多團隊成員認為,病人的罩板包裝或塑料藥盒代表了“黃金標準”,沒有意識到,許多藥物,患者服用(“根據需要”藥物或非處方)不包含在這些包中。同樣,社區藥房曆史,病人的藥袋或書麵清單,ODB概要文件,緊急醫療服務/救護人員記錄,最近的出院小結從之前的住院治療中,患者的家人和家庭醫生藥物配置文件都是用作藥物的信息來源,但承認可能不準確或不完整的。
重要發現
問題識別與MedRec過程分為五個主題。
缺乏使用所有可用的藥物的曆史來源
的醫生和護士很少使用有效收集初步錄取時藥物的曆史來源,主要是由於源(特別是社區藥房概要文件)沒有現成的。不存在自動(計算機或fax-based)過程獲得社區藥房概要白天或晚上,晚上和周末時間當一個很大比例的患者承認(近75%)和社區藥店都關門了。出院的時候,醫生經常未能指BPMH如果有一個,或者承認藥物曆史調和所有的藥物。結果,放電藥物處方往往隻繁殖醫院3月,失蹤幾個藥物,未能澄清改變劑量或提供不必要的重複,醫院auto-substitution。
雙倍的努力
ED藥物信息收集(由ED的醫生和分診護士)並不信任之後,在這個過程中,因為它通常缺乏足夠的廣度和深度。這是經常不引用的下遊供應商。因此,患者要求他們的服藥曆史信息3 - 8次MedRec過程的不同階段由不同的臨床醫生(分診護士分診醫生,接受ED醫生,內科醫生,內科護士和藥劑師)。總體而言,這導致了大量的低效率使用昂貴的醫療專業資源和每個病人約1 - 2小時。患者由於重複相同的信息,但是沒有耐心跟他們進行一個完全準確的藥物清單。
不一致的和不合時宜的藥店的參與
不一致和延遲藥房工作人員參與執行BPMH指出在每個站點。一個站點的藥房領導,起初以為所有針對性的老年人有一個BPMH進行承認,意識到通過映射過程,許多病人在周末或者晚上沒有收到承認MedRec。網站,藥房工作人員可用性有限加上MedRec的耗時的過程被指出是主要原因。缺少藥房服務以外的工作日的工作時間和隨後的工作日的早晨積壓觀察加劇這一問題。
缺乏標準化和自動化的過程
缺乏MedRec過程的標準化和自動化。例如,醫生使用高度變量查詢詢問藥物,準確同步MAR和EHR在兩個站點之間的罕見,和藥房人員BPMHs經常被推遲了缺少工作人員,社區信息等待或等待一個藥劑師的審查和批準。這導致最多十承認MedRecs每工作日根據網站,或21.8∼-49.3%的平均每周對GIM入學率。
不足和不一致的員工之間的溝通
缺少一個正式的過程一致藥店之間的通信和其餘的護理團隊。,加上很少使用現有的模塊來跟蹤BPMH在醫院和藥物資料的電子係統,觀察導致誤解關於完成BPMHs和MedRecs。此外,當前電子係統不持續跟蹤BPMH收集藥物信息的來源,這將提供的信息的可靠性和完整性。紙BPMHs被安置在圖表在不同地方,或者存放在協議雙方共有的和沒有的一部分訂單等待醫生。最後,過於一般使用術語“藥和解”意味著BPMH /承認和解,住院MedRec或放電和解進一步導致員工之間的溝通。
討論
我們相信這是第一個使用專業的描述過程映射識別問題,效率低下,建議重點改變MedRec實踐從入院到出院的大型教學醫院設置。快速部署和完成觀察期間避免“世俗變化”混雜的影響結果。我們推薦幾個關鍵變化減輕每一個主題,我們識別出了問題。
首先,改善及時性pharmacy-led BPMH,盡快完成潛在錄取時確定。這將需要額外的藥房工作人員或重組現有活動或病人需要BPMH進一步優先順序。協助,自動化係統的安全請求和收到的社區藥房概要文件,以及擴大覆蓋範圍的患者納入省藥品配置文件查看器,推薦。13
第二,標準化記錄,BPMH和位置,以及病人的醫療小組或者存放在協議雙方共有的規定,推薦。準確BPMH提供病人的入院的時候可能會承認訂單的一部分,提高及時性和準確性。
第三,電子計算機化的3月(出席一個站點),雖然不是測量在這項研究中,被認為是一個主要的節省時間完成放電處方醫生,考慮到反恐組患者經常服用超過12的藥物。然而,強製提前進氣的顯示和評估藥物也會放電MedRec要求準確。
第四,它是指出,病人和他們的照顧者很少意識到自己的更改藥物通過住院放電過程。而病人和照顧者教育被認為是有價值的,由於缺乏可用的資源,它決定應該集中在放電,自我管理是關鍵。現在要求在兩個醫院作為排放清單的一部分。
我們的研究也有一些局限性。可能並不是所有的行為與MedRec觀察觀察期間,因此這個過程可能不是詳盡的地圖。此外,我們隻有一個大的加拿大學術健康科學研究係統三個教學醫院。而內科全國反恐組的活動會定期審計質量和一致性,我們無法確定,其他醫院也麵臨著類似的挑戰。此外,這項研究沒有解決出院後藥物管理的關鍵時期,一段時間內,藥物安全問題激增。20.這是一個正在進行的研究的主題。最後,這個過程映射運動的必要條件但不是充分理解的第一步的資源使用申請MedRec附帶了一個機會成本。MedRec的相對價值,而競爭病人護理活動,仍然是一個優先考慮的問題。
在本研究的基礎上,發生了輕微的變化過程局部改善MedRec的效率。目前的研究集中在患者出院後藥物管理他們的社區藥劑師和家庭醫生,以及詳細的成本核算MedRec過程更好地理解資源的使用,和方法,優先考慮哪些病人將從MedRec獲得最大的好處。
結論
我們的過程映射研究提供有價值的信息有助於提高醫院MedRec過程的質量和效率,對更精確的測量的衛生資源使用和成本。高質量的成本效益的研究來回答這個問題仍然是必需的。
引用
腳注
貢獻者啊領導這項研究的概念和收購資金,參與數據采集和分析,並開發最後的手稿。JMB輔助設計的研究,分析和解釋數據和修改的手稿。惠普有限公司JJY, DP, CN和美聯社輔助的設計研究中,數據采集和解釋,修改的手稿。RT輔助分析和解釋數據,起草和修訂的手稿。JD和結核病的設計研究,采集的數據,並協助開發的手稿。聖輔助的設計研究中,采集的數據和修改的手稿。
資金安大略衛生部和長期護理學術健康科學法新社創新格蘭特(獎號碼哈- 13 - 007)。
相互競爭的利益JD和結核病是私人谘詢公司雇來的員工進行映射的過程。
倫理批準這項研究是漢密爾頓綜合研究倫理委員會批準的(應用數字13 - 841和13 - 842)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可通過holbrook@mcmaster.ca發郵件啊。