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摘要
簡介有證據表明，英國住院兒童的健康狀況比歐洲其他國家更差，估計每年有1500例可預防的死亡病例在醫院發生。據推測，其中一些死亡是由於未預料到的惡化造成的，而這種惡化本可以通過早期幹預預防，例如敗血症。“人人都有情況意識”(SAFE)幹預措施旨在重新調整“臨床注視”，將風險或惡化的一係列預期指標包括在內，包括臨床指標和工作人員關注的問題，以便專業人員可以針對任何給定的情況審查相關信息。在外管局中，實施常規的密會是提高態勢意識的關鍵。
方法與分析在本文中，我們描述了我們在其中評估國家外彙管理局計劃的現實評估框架。使用多種方法和數據源來幫助全麵了解幹預引發了什麼機製的變化，以及它們如何對維持正在進行改變的行為或環境的現有社會進程產生影響。
倫理與傳播獲得倫敦-達利奇研究倫理委員會的倫理批準(14/LO/0875)。預計這些發現將使我們能夠理解SAFE和會議的重要元素是什麼，它們可能有效的過程，以及考慮到項目的短時間框架，幹預對結果的初始影響。本研究將通過提供在英國兒科病房實施SAFE和聚在一起的第一個證據來補充現有的文獻。
- 兒科
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
大規模多方法、多信息來源評估。
包括兒童和家長對兒科安全和護理經驗的看法。
跨站點實現的可變性的可能性。
實施上下文的異質性使得對結果的解釋具有挑戰性。
簡介
有證據表明，英國住院兒童的健康狀況比歐洲其他國家更差，估計每年有1500例可預防的死亡病例在醫院發生。1,2據推測，其中一些死亡是由於未預料到的惡化造成的，而這種惡化本可以通過早期幹預來預防(如敗血症)。不一致的和經常次優的醫院提供的護理標準被認為是一個關鍵的可能的潛在原因。1造成護理標準不一致的原因有多種而複雜，包括不正確的需求優先順序、責任分散、對病情惡化的延遲認識或誤診以及專業人員與患者之間溝通不暢。3.為了提供安全有效的護理，衛生專業人員需要能夠主動評估兒童、環境、家長和患者參與、工作人員和所需任務周圍的所有相關因素。這種提供醫療保健的方法需要一個動態的係統，強調主動而不是被動的護理，並預測可能發生的情況，並控製住院期間對兒童健康及其護理的可能風險。“人人都有態勢意識”(SAFE)幹預措施旨在實現這一積極主動的方法。在本文中，我們描述了我們在其中評估國家外彙管理局計劃的現實評估框架。雖然我們認識到這不是唯一的框架，承認背景和機製在理解臨床結果中的作用4它提供了一個連貫的框架，利用定量和定性數據來考慮“什麼在什麼情況下對誰有效”。
情境意識被定義為“在一定的時間和空間內感知環境中的元素，理解它們的意義並預測它們在不久的將來的狀態”。5它最初是一個軍事概念，現在已經成為航空業安全的核心方麵6最近已經被應用到醫療保健領域。7,8在醫療保健領域，情況意識包括重新定向“臨床凝視”9包括一係列風險或惡化的預期指標，包括臨床指標和員工和家長的擔憂，以便醫療專業人員可以審查相關信息，並根據需要采取行動。它的立場是，任何參與病人護理的人都可能擁有一條對了解孩子未來狀態至關重要的信息。這可能包括來自谘詢師(主治醫生)、培訓生(住院醫生)、護士、專職衛生專業人員和支持人員以及患者及其家屬的多種觀點。
外管局為增強團隊對住院兒童周圍情況的認識而采用的機製是“聚在一起”。會議包括一係列幹預措施，以支持病房文化的主動而不是被動護理。它為任何人提供了一個空間，誰有任何關於孩子的信息，可能有助於提高預期意識。分組的兩個核心組成部分是:(1)醫療保健專業人員使用標準化工具(例如兒科早期預警評分(PEWS)，一個涵蓋安全問題的腳本)識別患者風險;(2)病房團隊在分組中評估已識別風險的患者。在實踐中，秘密會議是對病房進行的快速結構化的病例審查，確保交流集中在重要信息上。會議的早期實現者7,8提出可能發生聚在一起的三個潛在級別:
床邊:護士(或醫生)使用標準化工具和臨床判斷來識別患者的風險。
病區:病區小組在一個小組中評估已識別風險的患者。
醫院層麵:來自不同病房的護士與一名安全/質量官員在住院患者會議上會麵，審查病房中任何未解決的患者風險。
來自辛辛那提兒童醫院醫療中心的證據表明，抱團在減少未被識別的臨床惡化和嚴重的安全事件方麵是有效的。8會議的變化理論提出，通過增加協作和有效的信息交流，促進對患者當前健康狀態的共享臨床觀點，促進提高情況意識，從而有機會確定計劃以最大限度地降低風險並防止惡化，從而實現其有效性。另一項研究發現，提高情況意識可減少約50%的非計劃轉移到更高級別的護理(定義為“將患者從急性護理樓層轉移到兒科重症監護室(PICU)，在PICU護理的前60分鍾或到達PICU之前，患者接受氣管插管、開始血管活性藥物用於血流動力學支持或≥3次液體補劑”。7
我們正在英國評估的國家外彙管理局(SAFE)項目是基於以前的研究。7,8,10 - 12然而，鑒於有證據表明根據當地情況調整執行工作的重要性，13在SAFE項目中，團隊首先將發展態勢感知的理論應用到他們自己的環境中，然後發展自己的方法來進行聚集，以滿足他們當地的需求。評估英國SAFE計劃的首要目標是了解情況意識是如何發展的，以及它是否對患者、家長和工作人員的結果有影響。因此，研究的問題是:在什麼情況下，通過什麼方式和增加情況意識可能導致改善安全，經驗和住院護理下的兒童質量的其他要素?為了回答這個重要的問題，我們將討論五個具體問題:
在不同的情境中，情境意識的增強是什麼樣子的?
情況意識是否與改善安全結果和患者報告的護理體驗相關?
在什麼樣的背景因素下，情境意識的提高可以改善兒童的安全結果?
什麼樣的機製可以解釋情況意識的提高如何導致安全結果的改善?
在不同環境下實施外管局的障礙和促進因素是什麼?
方法與分析
設計
將使用一個現實的評估框架，這是一個理論驅動的框架，旨在探索“什麼是有效的，對誰有效，在什麼背景下有效，在什麼程度上有效”。14它側重於社會幹預的背景(即設置)與行動機製(即潛在的過程或結構)相互作用以產生結果的方式。使用多種方法和數據源來幫助全麵了解幹預引發了什麼機製的變化，以及它們如何影響現有的社會進程，維持正在進行改變的行為或環境。國家外彙管理局項目的評估將持續3年。評估的定量部分將側重於所有參與病房的結果數據;評估的定性部分將側重於對參與病房的一個子集中病房級實施小組會議的詳細過程評估。圖1展示了本評估旨在評估的SAFE計劃變化理論。
國家外彙管理局的改革計劃理論。
研究設計和參與者
外管局定量結果評價采用了從實施外管局的12個地點(6家兒童專科醫院和6家區綜合(社區)醫院)的所有參與病房收集的數據。所有病房將收集安全結果指標(見表1)．在每個病房內，大約30名工作人員將被要求每隔6個月完成一次安全文化調查。樣本將根據每個病房提供的工作人員名單進行選擇，以確保醫務人員、護理人員、保健助理和專職衛生專業人員的代表性。我們估計跨病房和跨時間點收集的調查總數為~ 1000。作為實施的一部分，所有住在參與病房的兒童的父母(以及適當的兒童自己)也被要求完成護理經驗調查，其中包括在SAFE計劃實施期間的一般護理經驗和對安全的看法(見表1)．人種學實地記錄也將作為對所有12家參與醫院的季度執行實地訪問的一部分。
SAFE定性過程評價采用了兩家地區綜合醫院和兩家兒童專科醫院的子樣本。為了最大限度地研究背景，將對這四個地點進行抽樣，以允許地理區域(該國北部和南部)、病房專科(高依賴病房(HDU)或普通兒科住院患者)和病房大小(小和大)的變化。該研究的定性部分由三個部分組成。首先，在四個地點分別采訪五至六名家長及兒童(8歲或以上，8歲以下兒童將被排除在樣本之外)。如果父母(或16歲以上的年輕人)有興趣參加麵試，他們將在孩子出院時在病房填寫一份意向表。研究小組將從網站收集完整的興趣表達表，然後聯係每位家長，嚐試安排他們的麵試。就研究團隊的能力而言，這個樣本量預計是可行的，而且就招募孩子出院後父母進行訪談的潛在困難而言，也是務實的。
第二，對工作人員進行訪談，在時間1(開始實施外彙局)每個地點進行15-20次訪談;在時間2(基線後6個月)和時間3(基線後12個月)，每個地點將對10-15名員工進行較小的抽樣調查。預計這些樣本量對於病房工作人員在輪班期間參加訪談(可能跨越所有三個時間點)的能力來說是可行的。
第三，在這三個時間點，將觀察聚集並錄製音頻。一種非參與者的群居觀察工具(HOT) (J edbrook - childs, J Hayes, E Sharples，等．開發用於結構化病例管理討論的密集觀察工具(HOT)，以提高兒科病房的情況意識。(見措施)旨在描述實踐中秘密會議的核心組成部分，包括秘密會議的結構、外部環境對秘密會議的破壞程度、秘密會議的協作文化，以及是否有明確的機會識別風險並討論減輕這些風險的具體計劃。
措施
安全的結果．為了獲取安全結果，各站點已商定了一套或一係列指標，如表2．該套件的製作是為了允許不同的研究地點收集相關數據。
病房護理和安全經驗．為了衡量病房的護理和安全經驗，將利用現有措施，使用10項病房護理和安全經驗問卷。調查問卷涵蓋了兩個領域。首先，護理經驗，從護理經驗問卷的五個項目的子集15(例如，“我覺得那些見過我孩子的人都聽了我的話”)。雖然將使用兒童自述版本，但由於參與病房的大多數兒童年齡在8歲以下(因此不符合填寫問卷的資格)，大多數受訪者可能是父母。孩子們和家長們將對這些問題做出從1(肯定正確)到3(不正確)的打分。其次，通過醫院患者安全文化調查的總體安全感知分量表評估家長的安全體驗，該分量表包括四個項目16(例如，“這個部門的程序和係統很好地防止了錯誤的發生”)。家長們將對這些問題做出5分製的回答，從1(非常不同意)到5(非常同意)。在之前的研究中，這兩種測量方法都證明了信度和效度。15,17,18
安全文化．為衡量員工對安全的態度，安全氛圍調查的修訂版本19將被使用。本研究使用的調查包括原始儀器中的19個項目20.另有兩項來自安全態度問卷。20.“安全保障標準”量度員工對病房安全的認知，以及管理層對安全的承諾。例如，“我所在醫院的高層領導傾聽我的意見，關心我的擔憂”和“我的同事鼓勵我報告我可能存在的任何安全問題”。SCS是醫療保健改善研究所推薦的一種廣泛使用的安全氣候測量方法，在以前的研究中已經證明了可靠性和有效性。21
聚群觀察工具．這個工具是專門開發來捕捉在會議期間發生的團隊過程的。它包括四個領域，每個領域都有一個項目，評分為五分製，從1(非常不同意)到5(非常同意)，並有免費的文本回答部分用於注釋:風險管理(即，“是否有機會識別風險並針對這些風險提出具體的計劃?”)、結構(即，“團隊結構是否清晰?”)、協作文化(即，“每個人都有機會做出貢獻，所有觀點都得到尊重嗎?”)和環境(即，“團隊是否不受幹擾?”)。使用HOT觀察的聚在一起也將被錄音。HOT是專門為這項評估而開發的，通過在研究團隊現場訪問期間完成該工具收集的數據。該工具的內部評級者可靠性將作為評估的一部分。
程序與分析策略
現實的評價包括對變化理論的檢查和檢驗。14我們檢查SAFE改革計劃理論的四個組成部分(投入、機製、背景和結果)的程序如下所述。總體分析策略將涉及跨不同數據收集鏈的綜合，以實現三角測量。22
輸入．SAFE評估旨在描述病房層麵的實施情況，以及如何通過獲取定量和定性數據來實現這一目標。實施的一般特征將由每個病房記錄(例如，每天的會議次數，會議出席率)，並使用描述性統計數據報告。這些數據將與使用HOT捕獲的觀察性評估相補充。所有Time 1觀測到的錄音都將進行對話分析23捕捉早期出現的實踐，包括秘密會議如何舉行，包括哪些核心要素，如何傳達關注，以及由誰領導和指導討論。對話分析將會進行，以探索在每個站點上如何實施分組會議，並檢查跨站點的差異和相似之處。
與病房工作人員的定性訪談還將提供有關SAFE在一係列病房中的實施情況的進一步信息。所有采訪都要逐字記錄。框架方法24最初將被用於管理定性訪談數據集。這將涉及將會議記錄摘錄整理到一個預定義的“自上而下”類別(背景、機製、影響、障礙和促進因素)框架中。在這些預定義的類別中，“自下而上”主題的出現將使用主題分析進行探索。25因此，總的來說，將使用歸納和演繹分析相結合的方法。我們的具體流程如下:由兩名研究人員將訪談記錄編碼為自頂向下框架中的所有預定義類別。然後，其中一名研究人員將對編碼為選定類別的內容進行專題分析(取決於研究問題)，並將開發該類別中編碼的內容的初步專題框架(自下而上的主題)。然後，第二個研究者將重新編碼這個類別的內容子集，以測試第一個研究者的初步主題框架。兩位研究人員將討論編碼中的任何差異，並相應地完善主題框架。在實施的中後期，對“輸入”的探索將考慮(1)覆蓋麵，這可以通過觀察在聚會中討論的人以及患者和家長對聚會的意識和體驗來證明;(2)病房工作人員對參與病房的接受情況，這可從HOT的分組與會者記錄和工作人員參與訪談的報告中得到證明;(3)在會議觀察、實地記錄和工作人員報告的實施情況的基礎上，實現實施的一致性和適應性，並可靠地維持實踐。26
機製．正在探索的機製是安全文化的變化，以及使用安全氣候調查捕獲的改善的態勢感知19(見措施)以及與病房工作人員麵談。描述性和推理統計將用於檢查病房內隨時間的變化和病房之間的差異。也可以進行調解測試，讓員工安全文化調解SAFE實施與安全結果變化之間的潛在關係。通過與病房工作人員進行半結構化訪談，可以發現其他特別相關的因素，如意識的提高和對風險的更好預測。
上下文．背景包括每個醫院或病房內不同條件的範圍，以確定輸入和機製對結果的影響程度。每個部位在病房類型和病人的敏銳度上都是不同的。上下文數據將主要來自從站點定期收集的數據，例如，醫院和類型、人員配置和患者吞吐量。工作人員訪談和對家長和兒童的訪談，以及在執行現場訪問期間所作的民族誌實地記錄，將提供進一步的背景信息。
結果．就傷害事件而言，患者安全結果的變化是SAFE的高水平結果。將對跨越實施前後時間段的運行圖進行分析，以確定任何潛在的模式(例如，轉移、趨勢和運行)27可能與外管局實施有關的傷害事件。分析將在個別病房級別上考慮，並作為跨病房的彙總。同樣，患者報告和家長報告的措施將用於在時間點內病房之間、隨著時間的推移單個病房之間以及隨著時間的推移在病房之間彙總的群體水平的比較。根據病房運行圖確定的這些結果的變化，將與從定量和定性數據中獲得的變化機製信息進行三角測量，以確定那些似乎與安全結果的改善最密切相關的變化。
對工作人員的定性訪談將從工作人員的角度捕捉到每個地點的密會情況，密會和與SAFE相關的其他安全改進技術對病房環境和患者安全的影響，以及實施的障礙和促進因素和影響。對患者和家長的定性訪談將試圖捕捉他們的護理經驗和對病房安全的看法，以及他們對抱團的看法和意見。
討論、倫理和傳播
在這篇文章中，我們描述了我們在其中評估國家外彙管理局計劃的現實評估框架。使用多種方法和數據源來幫助全麵了解幹預引發了什麼機製的變化，以及它們如何對維持正在進行改變的行為或環境的現有社會進程產生影響。SAFE項目的評估將持續3年，以以往的研究為基礎7,8,28除了涉及所有參與病房的總體評估外，還對病房的子樣本進行了深入的定性研究。
每個醫院所在地的研發辦公室都給予了批準。這一倫理批準允許二次使用參與站點已經捕獲的常規數據(包括呼吸停止和轉移到PICU)、作為持續實施的一部分收集的數據(參與站點收集的護理經驗數據和“改進數據”)以及從工作人員那裏收集的關於安全文化的調查數據。倫理批準還允許對家長、工作人員和兒童進行采訪。工作人員和家長被要求在參與麵試前提供書麵同意。對於16歲以下的兒童，必須首先以書麵形式提供父母的同意和孩子的同意。
目前的研究結果將通過綜合不同的數據收集鏈進行整合，以實現三角測量。22預計這些發現將有助於更好地理解SAFE和會議的重要要素、它們可能有效的過程以及幹預對結果的初步影響。將討論的主要建議將集中在可能影響現行SAFE實施變化的經驗教訓，以及對希望實施這些實踐的新網站的建議，以及早期采用者如何嵌入和維持變化。
在解釋目前的研究和未來的發現時，應考慮到局限性。29現實評估的優點和局限性是使用多個數據鏈。14盡管這可以對證據進行三角分析，並使用“軟情報”，29對於參與者和研究人員來說，這是時間和資源密集的。同樣，參與病房的背景差異以及定製和實施SAFE和秘密會議的差異可能會使跨地點整合調查結果具有挑戰性。30.另一個限製是可能對護理調查的經驗產生偏見;因為家長和患者是在與病房接觸期間完成這些工作的，所以參與者可能不太願意對所接受的護理提出批評。此外，項目的規模是一個很大的優勢，但這確實意味著在進行的定性研究的廣度和深度之間必須達成一些妥協。因此，提供一天中不同時間和一周中不同日子的執行變化的詳細說明的範圍將是有限的。最後，站點之間的差異不僅可能影響執行和結果，還可能影響數據收集機製、數據質量和數據完整性。30.
盡管存在這些可能的局限性，本研究將通過提供在英國(與已發表的報告不同的文化環境)進行密談幹預的影響的第一個證據，為現有文獻提供補充。對英國不同臨床環境和兒科病房係統實施的評估結果可能有助於提供證據，證明如何改善英國和全球所有臨床環境下兒童的健康結果。
參考文獻
腳注
貢獻者JD是評估的首席研究員，並主要負責研究設計和交付。她起草了這篇論文，充分協調了合作者的意見。JE-C是該項目的研究顧問，並對當前論文的各個方麵進行了實質性修改。ES是該項目的定性研究負責人，詳細塑造了定性研究設計，起草了當前論文的這一部分，並幫助起草了引言。NS是該項目的研究顧問，並對論文進行了重要的指導和重寫。JH領導了項目初始階段的定性設計，也參與了huddle工具的設計。DG負責管理研究項目，並對程序和方法部分的起草提供了特別的投入。ES是一名研究助理，支持定性數據收集，並在論文的這些方麵提供輸入。PL是該項目的實施團隊的臨床領導，並為起草介紹部分和討論部分提供了輸入。
資金人人了解情況(SAFE)是衛生基金會資助的一項方案;SAFE的實施和評估由健康基金會資助。這項工作也得到了WellChild的資助，這筆資金專門用於支持圍繞父母和年輕人的觀點進行的評估工作，並支持患者和家長參與研究。NS的研究得到了國家衛生研究所(NIHR)在國王學院醫院NHS基金會信托下的倫敦南部應用衛生研究和護理領導合作的支持。NS是國王改進科學的成員，該科學是NIHR CLAHRC南倫敦的一部分，由倫敦國王學院的改進科學家和高級研究人員組成的專家團隊。它的工作由國王健康合作夥伴(蓋伊和聖托馬斯NHS基金會信托基金，國王學院醫院NHS基金會信托基金，倫敦國王學院和南倫敦和莫茲利NHS基金會信托基金)，蓋伊和聖托馬斯慈善機構，莫茲利慈善機構和健康基金會資助。JD部分得到了國家衛生研究所(NIHR)在巴特健康NHS信托的北泰晤士應用衛生研究和護理(CLAHRC)領導合作的支持。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準德威研究倫理委員會(14/LO/0875)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明該項目的數據收集正在進行中，因此目前研究團隊的外部人員無法獲得。任何訪問預期數據的請求都應發送到EBPU@annafreud.org。
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