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摘要
介紹在全科實踐中進行的大多數研究調查了複雜的幹預措施，並越來越多地使用聚類隨機對照試驗(c-RCT)設計來這樣做。我們的主要目的是評估在c- rct中，複雜幹預比常規護理更有效、同樣有效或更低效的頻率。第二個目的是發現c-RCT的質量是否決定了複雜幹預有效的可能性。
方法與分析所有具有與患者相關的主要結局且持續時間至少為1年的c-RCTs將被納入。檢索將在三個電子數據庫(MEDLINE、EMBASE和Cochrane係統評價數據庫(CDSR))中進行。篩選過程、數據收集、質量評估和統計數據分析(如果有適當的相似和足夠的質量)將按照Cochrane幹預措施係統評價手冊的要求進行。可行性研究僅限於在MEDLINE和CCTR中檢索與全科醫學最相關的8種期刊中的1種上發表的c- rct。從試驗選擇到數據收集、評估和結果展示的過程進行了試點。在可行性研究期間確定的512篇摘要中，有21篇研究在一般實踐環境中檢查了複雜的幹預措施。根據初步搜索結果推斷，包括三個數據庫中所有相關的c- rct，預計在主要研究中將確定約5000篇摘要和150項主要研究。可行性項目中包含的14項研究(67%)沒有顯示出對主要患者相關終點的積極影響。
道德與傳播本次審查未尋求倫理批準。研究結果將通過經常發表c- rct結果文章的同行評議期刊以及通過在國際會議上的演講傳播。
試驗注冊號普洛斯彼羅CRD201400923。
- 統計與研究方法
- 流行病學
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
研究選擇、數據提取和偏倚風險評估將由兩位作者獨立進行。
進行了全麵的可行性檢查以進行係統評價，結果為如何設計研究提供了重要信息。
很難彙集數據，因為目標人群變化很大，不限於特定的條件或疾病。與患者相關的主要結局也可能存在相當大的差異。
沒有計劃在試驗注冊庫中搜索可能的發表偏倚。
介紹
在任何衛生保健係統中，全科診所提供的初級保健都是至關重要的，由於人口老齡化中慢性病和多病的患病率不斷上升，其重要性正在增加。1同時，控製醫療保健成本的需要使得醫療保健專業人員使用已證明有效的幹預措施尤為重要。
在全科實踐中進行的大多數研究側重於患者和衛生專業人員的行為，或組織變革2並將重點放在疾病管理規劃、疫苗接種規劃和篩查等幹預措施上。由於這些幹預措施通常是複雜的，因此越來越多地使用集群隨機對照試驗(c- rct)來評估它們。然而，c- rct在方法學上存在一定的缺陷，其中一個常見的例子是對治療分配的隱瞞不足。因此，CONSORT聲明在2004年和2010年更新並擴展到c- rct，現在包含了關於如何滿足各種質量標準的具體建議。3.，4此外，2013年渥太華聲明描述了進行c- rct時應考慮的倫理問題，並為研究人員和倫理委員會提供了指導和關鍵建議。5
本文描述了基於可行性項目的方法學係統評價方案。它的主要目的是評估在使用優越設計的c- rct中，複雜幹預比常規護理更有效、同樣有效或更低效的頻率。本綜述的第二個目的是發現c-RCT的質量是否決定了複雜幹預被證明有效的可能性。
方法
納入本綜述的標準
合格標準
所有涉及成人、青少年和兒童的c- rct將納入全科背景。試驗必須根據最新醫學研究委員會(MRC)指南的建議調查複雜的幹預措施:我們納入了實驗組中涉及相互作用成分的所有幹預措施，例如治療，提供和/或接受幹預措施的人所要求的行為改變，和/或幹預措施所針對的組織級別的變化。6為了避免由主動比較者引起的研究之間的額外異質性，對照組必須繼續接受常規治療(常規護理)。要納入我們的綜述，試驗人員必須明確地將主要結果定義為主要或主要結果，在功率和樣本量計算中使用了這些結果，或者在試驗目標中將其列為主要結果。7此外，主要結果必須與患者相關，並且應根據衛生保健質量和效率研究所(IQWiG)方法V.4.2確定與患者相關終點的詳細評估標準，該方法對患者相關性的含義進行了簡明和基於文獻的定義。8在這方麵，"與患者相關"是指患者的感覺、功能或生存情況，即是否提供死亡率、發病率、與健康有關的生活質量、住院和/或治療滿意度等指標。如果一項研究報告了一個以上的主要終點，則隻有與患者相關的終點將被納入該研究。由於我們想要評估一種幹預措施的長期效益，因此隻考慮持續時間至少為12個月的研究。納入和排除標準見表1。
結果測量
總結來自c- rct的證據，以描述治療效果的估計分布，包括方向(支持複雜幹預或常規護理治療)、幅度(效果大小)和統計顯著性(CI)。
評估c- rct中複雜幹預比常規護理更有效、同樣有效或更低效的頻率。
探索方法學(如功率計算和簇內相關係數(ICC))和其他因素(如倫理批準、讚助、磨合階段)在多大程度上解釋c- rct分布的差異，這些差異顯示了有利於或不利於複雜幹預的結果。
搜索方法
搜索策略由德國法蘭克福歌德大學全科醫學研究所與澳大利亞邦德大學循證實踐研究中心合作開發，廣泛基於Taljaard開發的一種經過驗證的方法等。9相關論文將通過檢索中央對照試驗登記冊(CCTR)(最新一期)，MEDLINE(1962年至今)和EMBASE(1988年至今)來確定，沒有任何語言限製。MEDLINE和CCTR的完整搜索策略見於表2並將適用於EMBASE。文獻檢索的建議結束日期為2015年9月。
在1946年至2014年4月期間，在“Cochrane Central Register of Controlled Trials”(EBM Reviews-CCTR)和“MEDLINE”數據庫中進行了可行性項目的文獻檢索。以下是Eldridge的建議等，10可行性項目的搜索策略僅限於發表全科醫學相關文章最多的期刊，即《英國醫學雜誌》、《英國全科醫學雜誌》、《家庭醫學雜誌》、《預防醫學雜誌》、《內科年鑒》、《普通內科和兒科雜誌》。的加拿大醫學雜誌(CMJ)也被納入，因為對不受限製搜索結果中10%樣本的初步檢查表明，該期刊在一般實踐環境中也包含大量的c- rct。對於完整的綜述，搜索將不局限於發表在“全科醫學”相關期刊上的文章。
為了確保文獻飽和，我們將掃描在三個電子數據庫和納入研究的參考文獻列表中確定的方法學和相關二手文獻中的參考文獻，並在2010年1月之後發表。我們還將搜索作者的個人檔案——在我們的項目理念的概念發展過程中收集的文獻——以確保所有相關材料都被捕獲。
預期的初步研究
可行性項目初步檢索確定論文512篇。其中，426人通過抽象篩選被排除。剩下的86篇研究的全文經過篩選，最終有21篇論文(占初步發現的4%)符合納入標準(見在線補充文件1)。當這些結果被外推到不受限製的文獻檢索(包括EMBASE作為第三個數據庫以及不關注全科醫學的期刊)時，我們預計將有大約5000項發現和150篇論文(占初步發現的3%)。
預期作者的回應
我們聯係了18位作者，以進一步了解在樣本量計算中假設並在其研究中使用的數據中觀察到的簇內相關係數(ICCs);三位作者已經在其出版物中提供了必要的資料。如果沒有回應，將在初次聯係後4周發出提醒。在我們聯係的18位作者中，有4位轉發了相關信息;因此，約22%的研究可獲得icc(見在線補充文件2)。
試驗選擇和數據收集
摘要、標題和全文將由兩位審稿人獨立篩選。每項研究的數據將由兩位作者獨立評估，並輸入數據提取模板。異議將由第三位審稿人解決，缺失的相關信息將向研究的原作者索取。
質量評估
列出的標準是在可行性階段製定的，並基於CONSORT聲明-擴展到聚類隨機試驗;4IQWiG使用的隨機對照試驗提取單;11Cochrane幹預措施係統評價手冊;12以及對弗勞德的係統回顧等。13作者提取了所有指定的標準，然後根據其頻率和與研究問題的相關性決定將哪些標準納入評估。額外的標準，如幹預組和對照組的參與實踐的數量和觀察期的長度，被包括在內，因為這些被認為是重要的質量衡量標準。最後，報告的標準按主題分組(一般信息、樣本量計算、隨機化和盲化過程、分析)(見在線補充文件3)，並使用可行性階段確定的研究進行試點。初步評估的結果載於在線補充文件3，其中包括代表即將進行的全麵審查的最終模板的表格。作為補充信息，我們將從納入研究的討論部分提取作者自己的解釋和解釋，為什麼他們的研究沒有顯示出積極的影響。
數據分析
數據將在適當的情況下進行統計彙總(或彙總)。我們將按照最新版Cochrane幹預措施係統評價手冊提供的指南進行統計分析。12此外，將進行描述性圖和分析，以探索效應量的分布，以及c- rct中複雜幹預比常規護理更有效、同等有效或更低效的頻率。數據分析將在Cochrane Review Manager 5.1.0中進行。我們將使用HR或or來估計具有95% CI的研究的個體和總體影響。我們還將計算異質性統計(χ2和我2)，並使用不同的統計模型(固定效應模型和隨機效應模型)重複分析，檢驗結果的穩健性。當發現異質性時，我們將嚐試通過檢查個體研究和亞組特征來確定其原因。如果可以確定足夠的隨機對照試驗，例如，在研究領域、結果類型和實踐類型方麵，則計劃進行亞組分析。我們將進行敏感性分析，以探索我們的結果的穩健性，並通過視覺檢查漏鬥圖來尋找任何發表偏倚的跡象。
聚類內相關係數(ICC)給出了同一類觀測值的相似性度量。它通常被定義為類變異占方差的比例，可以通過方差分析方法來估計。14為了評估在樣本量計算中使用的ICC的不切實際假設是否可能導致試驗未能顯示複雜幹預的優越性，我們將比較用於樣本量計算的可用ICC對與從數據中實際獲得的ICC。此外，描述性統計，如最小，最大和中位數絕對差異將被說明。
道德與傳播
不需要倫理批準，因為這是一個利用已發表數據進行係統評價的方案。結果將提供關於c- rct缺點的信息，並有助於設計具有複雜幹預措施的研究。一旦完成，該係統評價的結果將發表在同行評議的期刊上，並在國際和國家會議上發表。
討論
在最終方案的製定過程中，可行性項目對於判斷計劃的係統評價在預期試驗數量、納入和排除標準的定義、數據提取表格的製定和結果展示方麵是否可行非常有用。它還有助於總結需要收集的質量標準，以處理c-RCTs中哪種方法學和其他因素解釋差異的問題，以顯示有利於或不利於複雜幹預的結果。通過選擇性檢索與全科醫學相關的期刊，在可行性項目期間共確定了21項在全科醫學背景下檢查複雜幹預措施的研究。其中14項研究在與患者相關的主要終點上沒有顯示出積極的效果。這相當於所有研究的67%，考慮到一項複雜的幹預研究通常需要相當大的努力和金錢資源，以及大量的患者，這是一個驚人的數字。
為了描述和分析有幹預效果和沒有幹預效果的研究之間的差異，我們根據其他方法學論文中先前使用的標準製定了自己的清單，其中包括18個質量方麵。例如，CONSORT聲明要求報告估計的和觀察到的icc，有趣的是，已經發表了幾篇提供與一般實踐相關的icc清單的論文，並建議在研究設計中使用。15，16然而，在我們的可行性項目中，我們隻找到了三個研究17日至19日引用了兩個ICC值，表明期刊和審稿人對這個問題的重視不夠，應該更嚴格地要求提供這些信息。當搜索擴展到包括三個數據庫並且不受限於全科醫學相關期刊時，我們期望這一方法學綜述能夠為研究問題提供答案。值得注意的是，本研究的一個小限製是沒有計劃在試驗注冊中心進行檢索，因此不能排除發表偏倚的存在。我們之所以選擇複雜幹預措施，是因為絕大多數全科實踐中的幹預措施都是多方麵的。因此，術語“複雜幹預”是該研究的描述性要素。在隨後的子研究中，基於納入研究的樣本，我們將根據Möhler的建議評估複雜幹預措施本身等。20.，21
Diaz-Ordaz22發表了一篇基於73項在老年人居住設施中進行的c- rct的綜述。不到30%的試驗在其樣本量計算中考慮了聚類，在有和沒有幹預效應的研究之間存在相當大的差異。艾弗斯最近發表的另一篇係統綜述等23該研究對2000年至2008年間發表的300多個集群隨機試驗進行了分析，結果清楚地表明，盡管CONSORT在2004年發表了關於c-RCTs的報告和方法質量的聲明，3.遵守的方麵很少，需要進一步努力提高方法的質量。2013年，Turner發表了一篇不局限於c- rct的Cochrane Review，24在隨機對照試驗中，當期刊積極鼓勵使用CONSORT聲明時，CONSORT聲明中提到的因素通常會得到更充分的報道。
2005年以前發表的幾篇進一步評論表明，盡管在適當的樣本量計算和分析方麵有了一些方法上的改進，但弱點仍然存在，特別是在盲法和分配狀況方麵。2，10，25除了這些方法學審查外，還出版了擴展的CONSORT聲明3.和渥太華聲明5也可以幫助研究人員避免陷阱並正確設計c- rct。
據我們所知，我們的研究問題——旨在評估是否，如果是，在什麼情況下，通過在一般實踐環境中進行c-RCT來評估擬議幹預措施的有效性是明智的——是新穎的。我們的可行性項目使我們能夠獲得有效研究比例的有效估計，這為德國聯邦教育和研究部批準的項目提供了基礎，並在普洛斯彼羅注冊(CRD42014009234)。通過進行完整的文獻檢索並探索方法學(例如，功率計算，簇內相關性，缺失數據處理)的程度25)和其他因素(如影響效應大小的疾病的基線風險和嚴重程度)，26倫理批準和讚助)解釋了c-RCTs報告有效性的差異，主要項目旨在進一步強調可能的缺點，並為複雜幹預研究的設計提供進一步的信息和幫助。
致謝
2013年，Paul Glasziou、Sarah Thorning和Elaine Beller在澳大利亞邦德大學循證實踐研究中心獲得Andrea Siebenhofer的研究獎學金期間，對項目的想法進行了廣泛的討論。
參考文獻
腳注
AS和SE的貢獻相等。
貢獻者AS負責審查的概念設計。稿件由AS和SE起草，CM修改。SE負責可行性檢查，AS對稿件進行嚴格修改。通過AB和GP對可行性檢驗進行了額外的統計分析。本文的最終版本已經過所有作者的審查和批準。
資金該係統評價將由德國聯邦教育與研究部(FKZ: 01KG1504)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。