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摘要
客觀的作為推進基於現有法醫護理主導的醫院計劃的全麵應對虐待老年人的關鍵一步，我們製定了一份基於技能的能力清單，用於虐待老年人護士檢查員課程。
參與者和設置30個以醫院法醫護理為主導的性侵犯和家庭暴力治療中心的方案負責人。
主要和次要結果測量從係統範圍審查中確定了針對虐待老年人應對措施組成部分的149項逐字建議。在2輪在線德爾菲共識調查中，專家小組評估了護理的這些組成部分對正在開發的老年人虐待幹預的總體重要性，以及它們對老年人虐待護士檢查人員的實踐範圍的適當性。評估後保留的組成部分使用布魯姆的學習分類法(Bloom’s Taxonomy of Learning)轉換為基於技能的能力，並使用名義小組技術(Nominal Group Technique)，隨後由專家小組的一個子集成員在協商一致會議上審查和修訂。
結果在所評估的148項建議中，119項被評為重要建議，並取得了共識或高度一致。其中，101項被確定在老年虐待護士審查員的實踐範圍內，並轉化為基於技能的能力。經過會議專家的審查和修訂，47項最終能力按內容分為5個元能力:文件、法律和立法問題;與老年人、護理人員和其他相關聯係人麵談;評估;醫學和法醫檢查;以及病例總結、出院計劃及隨訪護理。
結論我們確定了以技能為基礎的能力，對培訓法醫護士檢查員在醫院幹預的背景下應對老年人虐待的重要性。這些發現可能會對包含法醫護理成分的暴力和虐待治療方案產生影響，這些方案正在考慮對虐待老年婦女和男子提供專門的應對措施。
- 法醫學
- 醫學教育與培訓
- 老年醫學
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本研究的優勢和局限性
用於評估老年人虐待反應的組成部分及其對老年人虐待護理審查員的實踐範圍的適當性的共識方法構成了相對“低”水平的證據。然而，這些方法在缺乏可用證據的情況下是合適的，例如在這種情況下。本研究的內部和外部有效性通過使用德爾菲方法的現有清單和指南，以及通過招募一個在應對男女虐待方麵具有廣泛領導和實際經驗的專家小組而得到改善。
開發的基於技能的能力清單反映了加拿大安大略省現有法醫護士檢驗員的潛在擴大作用，並將構成虐待老年人護士檢驗員課程的基礎，這是利用法醫護士檢驗員製定以醫院為基礎的虐待老年人應對措施的關鍵工具。
我們的發現可能會對全球的暴力服務產生影響，包括或計劃在他們的項目中包括對虐待老年人的回應。
背景
虐待老人，構成忽視、經濟、心理、身體和/或性虐待，1是一個嚴重的公共衛生問題，與顯著的發病率(如焦慮、抑鬱)、住院和死亡率有關。2- - - - - -4加拿大司法部將虐待老年人定義為“居住在私人住宅或機構的老年人可能遭受配偶、子女、其他家庭成員、照顧者、服務提供者或其他有權或信任的個人的暴力、虐待或忽視。”[虐待老年人]還包括老年人受到非家庭成員的虐待，這些人沒有權力或信任。1,第1頁)。認知障礙、行為和精神障礙、功能狀態低下、身體健康狀況差、低收入狀況、虐待史以及社會支持少等因素之間存在複雜的相互作用，這些因素都可能增加不同類型的虐待老年人的風險。5 - 7因此，虐待老人的受害者可能有很大的需求，需要受過專門培訓和專門知識的專業人員提供心理、保健和社會服務。8
在加拿大安大略省，有35個以醫院為基礎的性侵犯/家庭暴力治療中心(SA/ dvtc)，主要由法醫護士檢查人員(稱為性侵犯護士檢查人員或SANEs)領導。這些法醫護士審查員是在收集法醫學證據以及向急性性侵犯和親密伴侶暴力受害者提供保健方麵受過專門培訓的護士。9，10杜蒙2012年的需求評估調查等11得出結論說，這些中心處於應對虐待老年人問題的理想位置，81%的規劃領導人讚成擴大其規劃任務以解決虐待老年人問題。大多數國家(78%)表示，它們的方案已經準備好或在一定程度上準備開始處理這一重大公共衛生問題的進程。11雖然這些中心沒有在全方案範圍內為虐待老年人提供專門護理的標準化服務，但它們通常提供心理社會、法律醫療和保健服務，以解決所有年齡的婦女、男子和兒童受到親密伴侶暴力和性侵犯的多方麵後遺症，並根據需要在社區提供其他相關服務(例如，長期谘詢、住房、法律)。
法醫護士審查員在解決性侵犯和親密伴侶暴力受害者需求方麵的有效性已得到全球認可。9，10，12日至16日盡管他們擁有應對虐待老年人問題所需的大量專業知識，特別是在醫療法律文件和提供保健方麵，17，18杜蒙的研究等11透露，為了擴大SA/DVTC的任務，以包括解決所有類型的虐待老年人的專門護理，將需要對SANEs進行進一步培訓。已確定的老年人虐待培訓需求包括立法和報告要求的知識、社區資源、能力、同意、老年人的法醫評估和委托書。此外，幾乎所有(91%)方案領導人都指出，包括醫院內部和外部資源在內的協調一致的社區應對措施對於實施虐待老年人幹預措施至關重要。11
在安大略省35個SA/ dvtc網絡的基礎設施和專業知識的基礎上，我們開展了一項多階段、多方法的研究計劃，以製定對虐待老年人的全麵響應(在此之前被稱為“虐待老年人幹預”)。作為第一步，我們對英語學術文獻和灰色文獻進行了係統的範圍審查，以提取和綜合可操作和適用的建議，這些建議被認為與醫院幹預有關，與社區有正式聯係。19建議是從68個不同的虐待老人的回應中提取出來的，然後整理、編碼並歸類為主題。研究小組進一步審查了這些建議，以確定其與以法醫護理為主導的醫院應對措施的相關性(見在線補充附錄1)。在得出護理組成部分建議的應對措施中，隻有一小部分進行了試點測試或評估。19
在係統的範圍審查之後，進行了德爾菲共識研究，在該研究中，一個多學科、跨部門小組通過為期一天的麵對麵共識會議和隨後的在線調查，評估了可能參與的專業人員以及各自的角色和責任對正在製定的虐待老人模型幹預的重要性。20.該小組由參與識別、記錄和處理虐待老年人問題、製定虐待老年人政策的主要利益攸關方和公民組成:學者(例如，在虐待老年人、精神健康、老年醫學、護理、衛生服務評估以及多樣性和公平問題方麵具有研究專長的學者);beplay体育相关新闻決策者(例如，代表省級和聯邦政府);醫療保健提供者(例如，包括護理、社會工作、老年醫學、家庭醫學和職業治療專業);社區和法律部門的服務提供者(如家庭保健、金融、執法、法律宣傳以及公共監護人和受托人辦公室);老年人(如60歲或以上的老年人和虐待老年人服務的潛在消費者)。20.雖然本研究大致描述了每個潛在參與專業人員的可能角色和責任，但小組認為，需要特定學科的專業知識來確定護理的哪些精確組成部分屬於每個專業人員的實踐範圍。這一額外步驟被確定為對法醫護士檢驗員尤其重要，因為他們是正在開發的幹預措施的核心，因為一些被評為重要的角色和責任是他們在安大略省的新角色，需要額外的培訓。
當前研究的目標是讓法醫護士檢查服務專家:(1)評估建議的護理成分對正在發展的老年人虐待幹預的重要性;(2)確定護理的哪些部分將屬於虐待老人護士檢驗員的執業範圍，虐待老人護士檢驗員是一名接受過應對虐待老人的額外培訓的法醫護士檢驗員;和(3)審查和完善從老年虐待護士檢查幹預的組成部分開發的基於技能的能力。能力是“一個成功的學習者在完成一個特定的項目或課程學習後應該知道和能夠做的事情”。21,兩家)。基於能力的教育和培訓方法已被證明有效地提高了醫療保健提供者在照顧老年人方麵的臨床表現。22，23
方法
專家小組
來自安大略省SA/ dvtc網絡的33個項目負責人被邀請參加專家小組的在線德爾菲共識調查(兩個專門接待兒科患者的中心不包括在本研究中)。方案負責人一般是經過特殊訓練的護士，例如衛生保健員，盡管他們也可以是社會工作者。他們在提供以醫院為基礎的暴力和虐待服務方麵擁有豐富的臨床經驗，是關鍵的知識使用者，最終將監督正在製定的虐待老年人幹預措施的實施。在網上德爾菲共識調查之後，12名項目負責人還被邀請作為專家小組親自參加在多倫多舉行的為期一天的共識會議。這些成員是根據安大略省的地域代表性和其中心所服務的人口的文化多樣性(如農村、城市、土著)選出的。
德爾菲共識調查
修改後的德爾菲共識調查是根據現有的清單和指南進行的。24，25
第一輪
第一輪德爾菲共識調查包含148條從係統範圍審查中提取的護理成分的逐字逐句建議(見在線補充附錄1)。對於每個項目，受訪者被要求說明他們在多大程度上同意或不同意護理成分(在相關、適當和同意的情況下)對以醫院為基礎的綜合虐待老人幹預措施的重要性。回答使用李克特量表1 - 5(1=非常不同意，2=有點不同意，3=中立，4=有點同意，5=非常同意)。提取的建議按主題組織:(1)初步接觸(7條建議);(2)能力和同意(8項建議);(3)與老年人、疑似施暴者、照顧者和/或其他相關聯係人麵談(67項建議);(4)評估:身體/法醫、精神、社會心理和環境/功能(42項建議);(5)護理方案(24條建議)。19調查還在每個主題的末尾留出空間，記錄對護理建議的任何評論。在調查開始時，從受訪者收集的信息包括他們的年齡、教育程度、專業培訓、擔任當前角色的年限、向65歲或以上的成年人提供的直接臨床護理、向65歲或以上的客戶提供的臨床護理類型以及自評的虐待老年人領域的專業水平。
這項調查由第三方網站及在線調查管理軟件survey Monkey (http://www.surveymonkey.com)．該調查由研究小組的兩名成員(DK, SE)進行了試點測試，以確保建議和說明的清晰性以及調查界麵的易用性，然後將包含該調查鏈接的電子郵件發送給所有33名SA/DVTC項目負責人。第一輪調查在大約5周內進行:1周用於試點測試，3周用於獲取專家小組的答複，1周用於總結結果。
第二輪
在第2輪中，在線調查包含了護理組成部分的完整列表及其第一輪的平均評分;但是，隻有在第一輪中未能達成協商一致意見的建議才在第二輪中重新評價其重要性。所有的建議也被評估是否可能在老年虐待護士審查員的實踐範圍內(“是”或“否”)。第二輪進行了4周。在第一封電子郵件發出後的1周和2周，向33名SA/DVTC項目負責人發送了兩封電子郵件提醒他們完成第二次調查，其中包含調查鏈接。
共識會議
在第二輪德爾菲共識調查之後，在教育和課程開發專家的幫助下，虐待老年人護士審查員的護理相關組成部分被進一步按主題組織，並轉化為基於技能的能力。使用布魯姆的學習分類學，30.護理組成部分以結果為導向的語言框架，並由研究團隊成員審查其可觀察性和可測量性31具有法醫護理方麵的專業知識以及能力和課程的開發(例如，SANE培訓，在臨床環境中解決過去的性侵犯)．32，33
在為期一天的共識會議中，我們使用名義小組技術來評估能力，方法與之前成功的能力開發研究相似。34，35參與者被分為兩個由六名成員組成的工作組，每個工作組審查開發的不同的半套能力。每個能力集都有一個工作組主持人和一個記錄員，這樣所有的討論都被捕獲，主持人可以確保工作組內最大程度的互動。完成後，工作組輪換能力集，並審查和完善其他工作組對能力集的修訂。全體專家小組隨後審查並解決了所有關切領域。根據會議的結果，研究團隊生成了最終的能力和元能力列表31用於指導老年人虐待護士審查課程的建設。
結果
專家小組德爾菲共識調查的特點
在應邀組成專家小組的33名方案領導人中，有30人作出肯定答複，並參加了一項或兩項德爾菲協商一致意見調查。
30名小組成員中的大多數(80%)年齡在46歲及以上表1)．
大約一半(55%)的人表示他們的最高教育水平是學士學位，大多數人(83%)認為自己是護士;其中83%的人接受過SANE訓練。五分之三(60%)的小組成員報告說，他們目前擔任方案負責人的經驗超過10年，絕大多數(90%)還為客戶提供直接護理:緊急醫療保健(81%)、與其他衛生服務提供者的谘詢(81%)、後續護理(78%)、危機谘詢(74%)和短期谘詢(44%)。幾乎所有人(93%)都報告具有與虐待老人相關的中高水平知識和/或專業知識。
評估護理要素對老年人虐待幹預的重要性
總體而言，在第1輪和第2輪德爾福共識調查中，對148項建議進行了評級，其中119項(80%)被評為重要建議，並達成了共識/高度一致(見表2)．
在第一輪中，98條建議被評為重要，IQR <1。在第2輪中，對50人的重要性進行了重新評級，其中21人被評為重要，IQR <1和/或80%的評分為4+。在那些被評為重要和達成共識/高度一致的，101(85%)被至少60%的受訪者認為可能在老年虐待護士檢查員的實踐範圍內。然而，在一些關於調查的書麵評論中，人們擔心在提供某些護理組件方麵需要額外的培訓。一位擁有10年以上項目領導經驗的護士評論說:“我們在該領域(關於某些能力和同意事項)缺乏知識，限製了我們充分應對這種情況的能力……因為我們目前沒有接受過這方麵的培訓……需要額外的培訓，然後需要遵循特定的機構協議。”另一位項目負責人說:“哇，我遇到了身份危機——這看起來像是一個全新的角色。”
護理的18個組成部分被評為重要，並達成了共識/高水平的協議，但被專家小組確定為在老年人虐待護士檢查的實踐範圍之外。護理的這些組成部分最常見的是“能力和同意”(50%的項目)和“護理計劃”(39%的項目)，並包括諸如“為老年人申請緊急監護令”和“將老年人情況的重大變化通知並谘詢團隊所有成員”(見在線補充附錄1)等項目。對調查的評論表明，這些項目和其他一些被認為對幹預總體重要的項目是模型中另一名專業人員的作用:“我們需要小心我們實際上扮演的角色——大多數聽起來像是最負責任的醫生或初級保健/老年醫生的工作，等等。”
從老年虐待護理檢查員的護理組成部分發展基於技能的能力
101個老年人虐待護士檢查護理的組成部分被翻譯成65個能力草案，以主題組織，以便稍後在共識會議上便於審查:(1)與老年人、護理人員和其他重要聯係人的訪談(19個能力);(2)法律和立法問題(7項權限);(3)篩選虐待老人的指標(6項能力);(4)醫療/法醫評估(16項能力);(5)環境/功能評估(4項能力);(6)臨床製劑(3項能力);(7)文件證明(1項勝任力);(8)出院計劃和隨訪護理(9項能力)。
經過專家小組的廣泛討論、修訂和完善，最終產生了47項基於技能的能力。這些能力按內容分為五個元能力:31文件、法律和立法問題(3個權限);與老年人、護理人員和其他相關聯係人麵談(16項能力);評估(1項能力)、體檢和法醫檢查(17項能力);以及病例總結、出院計劃及隨訪護理(10項勝任能力;看到箱1)．在與小組討論期間提出的一個問題是，醫學和法醫檢查必須了解在發育和生理上什麼是衰老的正常變化，什麼是虐待的指標(例如，時間消耗是嚴重營養不良的指標)。36，37此外，有人指出，在受害者患有癡呆症且無法清楚地說出她或他的病史的情況下，這可能特別具有挑戰性。38
加拿大安大略省老年虐待護士檢查員的技能能力清單
文件、法律和立法問題
1.生成準確、及時和完整的所有觀察和護理記錄
2.如果老年人沒有能力提供護理同意，則確定是否有替代決策者(SDM)，如果SDM是涉嫌施暴者或沒有指定SDM，則啟動指定SDM的程序
3.如有需要，報告可疑的虐待行為
與老年人、護理人員和其他相關聯係人麵談
4.評估老年人同意護理的能力，並獲得同意
5.如果年長的成年人被發現有能力同意，但是不同意小心行事，提供拒絕服務的文件，並提出今後的聯係
6.解釋保密條款
7.評估老年人的直接風險
8.確定老年人提出問題的角度
9.明確老年人對護理的期望，並讓老年人參與護理計劃
10.確定並解決可能影響護理提供或接受方式的老年人的獨特需求
11.確定主要照顧者
12.確定老年人對自己和照顧者的角色期望
13.確定老年人的正式和非正式支持
14.確定照顧者/其他重要聯係人是否理解老年人的需求
15.確定照顧者/其他重要聯係人如何應對照顧老年人的責任
16.確定老年人和有信任期望的人之間的關係中是否存在長期的消極動態
17.確定老年人的生活中最近是否有任何危機
18.直接詢問老年人關於各種類型的虐待
19.確定揭露虐待行為是否存在障礙
評估
20.評估忽視、經濟、心理、身體和性虐待的指標
醫學和法醫檢查
21.描述老年人的一般舉止和行為
22.描述老年人的外貌和衛生狀況
23.描述老年人進行日常生活基本活動的能力和功能史上的局限性
24.確定老年人對輔助設備的需求，並確定輔助設備是否已適當提供並處於工作狀態
25.評估老年人的生活狀況
26.記錄老年人的健康史
27.評估老年人是否需要x光/影像學檢查和實驗室檢查，必要時谘詢醫生
28.描述老年人營養不良、脫水、用藥不當或濫用藥物的症狀
29.進行檢查以排除老年人性傳播感染的存在
30.向老年人解釋向警方報告可疑虐待的選擇，以及檢查結果的保存
31.對老年人進行一般調查和從頭到腳的評估，描述可見損傷以及疼痛和壓痛的抱怨
32.描述受傷的情況，無論是故意的還是無意的
33.描述被勒死的跡象，並錄下老人的聲音
34.拍攝老年人身體上的損傷和其他發現
35.從老年人身上收集物證
36.從老年人處獲取毒理學樣本進行檢測
37.在將收集到的法醫證據移交給警方時，維持監管鏈
病例總結、出院計劃及隨訪護理
38.收集護理人員/其他重要接觸者對記錄在案的傷害或其他身體發現的解釋
39.確定從護理人員/其他重要聯係人、老年人和其他信息來源獲得的虐待描述中的任何差異和不一致之處
40.根據從麵試和評估中收集到的信息創建一個案例摘要
41.教育老年人虐待老人的行為
42.安排老年人的基本需求
43.告知老年人有關情況，並幫助他們轉診到當地社區資源
44.製定並實施安全計劃
45.製定並實施後續護理計劃
46.參與案例評審小組
47.在監護和其他法律程序中作證
在能力發展的過程中，護理的101個組成部分中的44個被直接改寫為能力;護理的一個組成部分被分為兩個勝任能力，因為表明了不止一項技能;56個護理組成部分被分解為上述44個能力，因為它們要麼是冗餘的、非常相似的，要麼是太詳細了;增加了一項資格(即“在監護和其他法律程序中作證”)。
討論
全球日益認識到，為了解決遭受虐待的老年婦女和男子的複雜需求，多學科和協調一致的護理對策至關重要。39-41盡管認識到了這一點，但此類幹預措施卻很少出現。42，43為了解決加拿大在政策和實踐方麵的差距，我們一直在推進一項多階段、多方法的研究計劃，以開發、實施和評估安大略省以醫院為基礎的綜合護士檢查員老年人虐待幹預措施。在老年人虐待幹預研究計劃的一個重要步驟中，本研究聘請了30名經驗豐富的專家，對建議的護理組成部分進行審查和評估，並開發基於技能的能力，用於老年人虐待護士審查課程。
盡管護理的大多數組成部分被認為是重要的，並達成了共識和/或高度一致(80%，119/148)，但在正在開發的虐待老年人幹預措施中，有兩個主題類別中有不成比例的組成部分被刪除:“能力和同意”和“評估:身體/法醫、精神、社會心理和環境/功能”。例如，“評估老年人在精神狀態和/或神經係統檢查方麵與之前水平的變化”，以及“如果老年人最初的精神狀態檢查顯示無能力，則進行神經心理測試”可能被一些專家認為遠遠超出了正在製定的綜合幹預措施的範圍。護理的其他組成部分，如“確定老年人的家庭成員在發生衝突時向誰求助”和“確定精神對老年人的重要性”可能被視為侵入性的。
一小部分(18/119)保留的護理成分被評估為老年人虐待護理檢查員的實踐範圍之外。這些護理項目通常屬於“能力和同意”範疇(例如，“為老年人申請緊急監護令”和“將老年人情況的重大變化通知並谘詢團隊所有成員”)，但可以由其他訓練有素的專業人員提供，這些專業人員將構成虐待老年人幹預措施。在早期的研究中，我們確定需要一個由多學科專業人員組成的大型跨部門網絡，以確保以全麵和協調的方式提供所有建議的老年人虐待幹預的組成部分。20.在這方麵，我們在未來的研究中，會訂立跨專業和跨界別的協議，並進行試驗，以確保這類合作的可行性。44，45
然而，85%(101/119)的護理保留部分，被大多數受訪者視為在老年虐待護士檢查員的實踐範圍內，證明了這種專業人士在為老年女性和男性提供多方麵護理方麵的認知多樣性。調查中指出，盡管安大略省目前的SANE課程已經在一定程度上解決了許多認可的護理組成部分的交付，32有些項目是全新的，需要額外的培訓。在可能最大的背離目前的護士檢查員的作用在急性護理模式，老年虐待護士檢查員將需要參與一個案件審查小組組成的多學科的同事和跨部門的合作者。20.這將需要在合作評估風險和製定長期福利計劃方麵進行培訓。46-48
101個虐待老人護士檢查護理組成部分被轉化為47個能力，將作為虐待老人護士檢查課程的基礎，供SA/ dvtc使用。這些能力集中在五個首要的能力領域，反映了安大略省現有法醫護士檢查員的擴大作用，並確認了他們在綜合醫院響應中提供老年虐待護理的中心地位。這一擴大後的作用是共識會議上大量討論的主題，其中指出，例如，虐待老年人護士檢查員需要接受培訓，以便利用和解釋健康史，結合其他醫療保健專業人員和跨部門合作者的投入，確定表明虐待老年人的相關負麵模式。49，50我們的研究結果可能會對全球750多個法醫護士檢驗員項目產生影響。16
限製
本研究的一個優點是采用多種方法來培養能力。采取了幾個步驟來減輕德爾菲過程中固有的偏見的潛在風險。本研究按照德爾菲共識調查研究指南進行。24，25，27為了減少人員流失的風險，27我們每隔一段時間就會發送幾封電子郵件提醒用戶，這使得用戶的留存率很高(96%)。27，51為盡量減低誤讀建議的風險，27我們對問卷進行了預先測試，並在參與者要求時，通過電子郵件或電話立即澄清上下文、措辭和內容。這些步驟通常會提高德爾菲研究的內部有效性。52，53然而，德爾菲法本身構成了相對“低”水平的證據，因為它是專家意見，具有相對較低的外部有效性的風險。51-53盡管如此，德爾菲法通常用於缺乏證據或知之甚少的情況。這種方法已經成功地用於定義和理解虐待老年人的研究，54 55以及醫療保健提供者培訓能力的發展。51，56我們研究的外部有效性是由我們小組成員的多樣性和專業知識，以及他們在相關臨床工作中的廣泛領導和實踐經驗促進的。
結論
這項研究確定了綜合老年人虐待幹預的組成部分，將由經過專門培訓的老年人虐待護士檢查員提供。基於護理的這些組成部分，能力的發展形成了正在開發的老年虐待護士審查課程的核心，57這可能對其他司法管轄區有用，考慮實施法醫護士檢查老年人虐待服務。在未來的研究中，本研究中使用的共識方法可以用於為其他專業人員開發培訓工具，這些專業人員包括多學科、跨部門的老年人虐待反應。
致謝
作者要感謝參與的SA/DVTC項目協調員/經理和員工;Stephanie Lanthier在能力開發方麵的工作;還有雪莉·所羅門，感謝她在共識會議上的支持。
參考文獻
補充材料
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補充數據
此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。
- 數據補充1-在線附錄
腳注
貢獻者JDM構思並設計了這項研究，監督分析，解釋研究結果，並起草了手稿。DK分析數據，並協助解釋研究結果和起草手稿。SM設計了這項研究，解釋了研究結果，並審查了手稿的草稿。SE負責協調德爾福調查過程，並審閱手稿草稿。我參與了研究的設計，並審閱了手稿的初稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金該項目由婦女交流基金資助:MAR15L1。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準加拿大安大略省多倫多女子學院醫院研究倫理委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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