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摘要
目標描述低收入國家兒童急診部(ED)的艾滋病毒谘詢和檢測實踐。
設置東非一家大型國家轉診醫院的急診科。
參與者這項回顧性回顧了2012年所有兒科(<18歲)急診科就診的患者，納入了接受HIV檢測的患者，排除了未接受檢測的患者。5540/5774例(96%)合格患者的檔案可用，1632例(30%)進行了艾滋病毒檢測，中位年齡1.3歲(IQR 9個月至4歲)，58% <18個月，61%為男性。
主要和次要結果測量主要的結果衡量標準是在急診科進行艾滋病毒檢測的兒童檢測前和檢測後谘詢的記錄，或谘詢的延期。次要衡量標準包括艾滋病毒檢測的總體率，在急診科延期時住院記錄中記錄的谘詢率，在住院服務開始檢測時記錄的谘詢率，檢測結果記錄的谘詢率(陽性與陰性)以及檢測呈陽性的患者轉診到後續艾滋病毒護理的率。
結果在急診科接受檢查的418名患者中，有70人(17%)被記錄為谘詢或推遲谘詢。當被推遲到病房時，15/42(36%)記錄了隨後的谘詢。33%的患者檢測為陽性，1.1%的患者檢測為陰性(OR 43 (95% CI 23至83))。在199名檢測呈陽性並存活到出院的患者中，76人(38%)在出院時被轉診到艾滋病毒診所進行隨訪。
結論在急診科接受艾滋病毒檢測的兒童中，醫生記錄了提供或推遲提供谘詢的比例低於20%。當檢測結果為陽性時，谘詢更有可能被記錄下來。不到40%的檢測呈陽性的患者被轉診進行後續治療。
- 艾滋病毒檢測
- 艾滋病毒谘詢
- 急診醫學
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
坦桑尼亞艾滋病毒指南建議，對所有到醫療機構就診的患者，無論他們是否有艾滋病毒感染的跡象或症狀，都由提供者發起艾滋病毒檢測和谘詢，然而，沒有研究記錄了在急診科或急診科實施和遵守這一建議的情況。
這項研究是在坦桑尼亞全國範圍內開展的唯一一項研究，著眼於提供者在急診科環境中的艾滋病毒谘詢經驗，並在最大的國立醫院的急性入院區進行。
在世界範圍內，很少有研究評估提供者在低資源環境下艾滋病毒高流行地區兒科患者的艾滋病毒谘詢經驗。
這項研究的局限性在於它是一個回顧性的圖表回顧;因此，如果沒有很好的記錄，它可能低估了谘詢事件的真實數量。
艾滋病毒診斷和谘詢對於適當管理感染艾滋病毒的兒科患者至關重要;研究測試和谘詢指南在現實世界的實施情況是必不可少的。
簡介
在發展中國家，艾滋病毒/艾滋病仍然是一個重大的公共衛生問題，造成災難性的健康和社會經濟影響，兒童是特別脆弱的群體。12013年，全球約有3500萬人感染艾滋病毒，其中包括330萬兒童，20多萬人死於艾滋病。1，2撒哈拉以南非洲地區的疾病負擔最重，超過三分之二的艾滋病毒/艾滋病感染者居住在該地區，而該地區僅占世界人口的12%左右。兒童中與艾滋病毒/艾滋病有關的死亡有四分之三以上發生在撒哈拉以南非洲。2母嬰傳播仍然是15歲以下兒童最常見的傳播途徑。3.
未接受高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)治療的艾滋病毒陽性兒童，1歲時死亡率估計為35%，2歲時死亡率超過50%。4 - 6采用高效抗逆轉錄病毒療法大大降低了死亡率，經過治療，大多數感染艾滋病毒的嬰兒和兒童現在能夠存活到青春期和成年期。許多研究表明，早期診斷、利用高效抗逆轉錄病毒療法及時治療以及密切隨訪感染艾滋病毒的兒童，可降低艾滋病毒死亡率、艾滋病進展和住院率。7號到9號
由於疾病的負擔，坦桑尼亞艾滋病毒準則建議，醫療保健提供者對所有到醫療機構就診的患者進行谘詢和檢測，而不管患者是否有艾滋病毒感染的跡象或症狀。對於兒童，測試前和測試後必須向負責的父母、監護人或近親提供谘詢。準則規定，必須在醫療記錄中記錄所提供的艾滋病毒檢測和谘詢服務，以確保護理的連續性。10
Muhimbili國立醫院於2010年1月在坦桑尼亞開設了第一個也是當時唯一一個滿負荷運轉的急診科;該科每年接收36 000名傷病員，其中包括大約7000名兒童。11，12為了提供適當和及時的治療和ED患者的穩定，床邊檢測，包括快速HIV檢測，可以根據患者表現的性質進行。醫院的政策是，主治醫生將為所有在急診科接受檢測的兒科患者的父母或監護人提供檢測前和檢測後的谘詢服務，並記錄在案。當患者的病情嚴重到無法在急診科進行谘詢時，艾滋病毒檢測的記錄和結果應在表格中清楚地注明，並與入院醫生溝通，同時告知推遲谘詢的事實。提醒住院醫務工作者需要在檢測後進行適當的谘詢和轉診以進行後續護理。在急診科推遲谘詢或在病房進行艾滋病毒檢測的情況下，住院小組將在醫療記錄中記錄檢測前和檢測後的谘詢，並將患者在出院時轉介到艾滋病毒護理和治療中心(CTC)，以確保護理的連續性。
這項研究旨在評估2012年在MNH ED看到的所有兒科患者的兒科艾滋病毒檢測和谘詢實踐的充分性。我們假設，在MNH ED接受艾滋病毒檢測的患者中，醫生會記錄不到一半的患者在檢測前和檢測後的谘詢，或推遲谘詢，並且檢測呈陽性的患者的記錄率要高於檢測呈陰性的患者。
方法
研究設計
這是對2012年1月1日至2012年12月31日MNH ED所有兒科就診的回顧性回顧。
研究環境和人群
2010年，通過衛生和社會福利部與坦桑尼亞雅培基金會的公私夥伴關係，建立了坦桑尼亞首個國家級健康教育項目。MNH是坦桑尼亞最大的三級保健中心，急診科是該國唯一的急診醫學住院醫師計劃的臨床培訓地點。醫師人員配置包括實習生(剛畢業的醫學院畢業生)、注冊醫師(實習後1-3年的注冊醫師)和急診醫學住院醫師(在加入3年住院醫師計劃之前都是注冊醫師)。在來自美國、加拿大和南非的經委員會認證的急診醫生的支持下，經過當地培訓的急診醫生提供臨床監護。該科為達累斯薩拉姆境內的高敏銳度患者提供服務，並接收來自全國各地的轉診患者。在每年就診的大約36,000名患者中，隻有20%從急診科出院回家。在該部門看到的五大症狀類別是創傷、感染、精神健康、腫瘤和懷孕相關問題。beplay体育相关新闻11
研究協議
該研究是根據公認的急診醫學圖表審查標準設計和實施的，13隻不過，抽象者並非對研究假設視而不見。通過查詢我們醫院的注冊係統(Jeeva-Online Health Information system, Karishma Software Ltd, Singapore)，我們確定了2012年1月1日至12月31日就診於MNH ED的所有兒科患者(<18歲)。訓練有素的抽象醫師檢查了每個病人的病曆。研究數據記錄在一個結構化的數據表上，包括患者人口統計數據，是否進行了艾滋病毒檢測，如果進行了檢測，檢測結果，以及是否記錄了檢測前和檢測後的谘詢。測試前和測試後谘詢的標準做法是在急診科表中記錄在一個注釋中，並在住院記錄中單獨記錄。因此，對於在急診科進行測試的患者，谘詢被記錄為一個單獨的二分變量，而在病房開始測試時，谘詢被記錄為兩個單獨的變量。對於那些HIV檢測呈陽性的患者，摘要作者記錄了患者是否被轉診到CTC診所進行後續護理和開始HAART治療。
主要指標
主要結果衡量是急診醫生記錄的檢測前和檢測後谘詢，或文件的推遲谘詢，兒科患者檢測艾滋病毒在他們的急診室住院期間。次要措施包括:(1)2012年在MNH ED看到的兒童艾滋病毒檢測的總體比率;(2)測試前和測試後谘詢在急診室延期後被記錄在住院記錄中的病例比例;(3)在住院服務部門進行測試時，測試前和測試後谘詢已在住院記錄中記錄的個案比例;(4)艾滋病毒檢測呈陽性的患者與艾滋病毒檢測呈陰性的患者相比，記錄檢測前和檢測後谘詢的病例比例以及(5)檢測呈陽性且存活到出院的患者轉診到CTC診所的比例。
數據分析
數據導入Excel電子表格(Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA)，使用Stats Direct (V.2.8.0, Cheshire, UK)進行清理和分析。連續數據總結為中位數和iqr，分類數據總結為計數和百分比，95%的ci表示結果變量。測試結果(陽性或陰性)對谘詢記錄率(谘詢記錄與否)的影響與χ進行比較2測試和相應的OR和95% CI。另一名醫生研究者獨立審查了隨機選擇的126張(10.4%)圖表子集，以確定是否記錄了谘詢，我們使用未加權科恩κ和相應的95% CI評估了觀察者之間的一致性程度，超出了偶然預期。14
結果
2012年1月1日至12月31日，共有5774名兒科患者在MNH就診。其中，5540張(95.9%)圖表可用於數據提取，1632/5540張(29.5%)有艾滋病毒檢測記錄，其中418張在急診科，另外1214張在住院期間進行了檢測(圖1)．在1632例HIV檢測患者中，中位年齡為1.3歲(IQR 9個月至4歲)，938例(57.5%)<18個月，994例(60.9%)為男性(表1)．
研究流程圖。急診科;MNH Muhimbili國立醫院
主要的結果
在急診科進行HIV檢測的418例患者中，急診醫生記錄了70例(16.7%，95%置信區間為13.3%至20.7%)患者提供檢測前和檢測後谘詢，或將谘詢推遲到住院服務(表2)．
二次結果
2012年在MNH ED看到的兒童艾滋病毒檢測的總體比率為418/5540(7.5%，95%置信區間6.9%至8.3%)(圖1)．在42名在急診室接受艾滋病毒檢測的患者中，有15例(35.7%，95%置信區間為21.6%至52.0%)患者的後續谘詢被記錄在住院記錄中(表2)．在1214名由住院服務發起的艾滋病毒檢測的患者中，有176例(14.5%，95%置信區間12.6%至16.6%)記錄了檢測前和檢測後谘詢(表2)．
1632名患者中有1213人的醫療記錄中有艾滋病毒檢測結果(74.3%，95%置信區間72.1%至76.4%)。當通過測試結果分析谘詢模式時，測試前和測試後谘詢在79/239 (33.1%，95% CI 27.1%至39.4%)測試陽性的患者中記錄，而在11/974 (1.1%，95% CI 0.6%至2.0%)測試陰性的患者中記錄(OR 43, 95% CI 23至83,p<0.0001) (表3)．
239例HIV檢測呈陽性的患者中，199例(83.3%，95%可信區間77.9%至87.8%)存活出院，76/199(38.2%，95%可信區間31.4%至45.3%)在出院時轉診到CTC進行隨訪(表4)．
Interobserver協議
另一位醫生對第一位醫生的發現一無所知，他獨立抽取了包含艾滋病毒檢測結果的126/1213張(10.4%)圖表的隨機樣本。測試前和測試後谘詢記錄的一致性為97.6%，對應的科恩κ為0.90 (95% CI為0.73至1.0)。
討論
撒哈拉以南非洲是世界上兒童攜帶艾滋病毒負擔最重的地區。1，2，15，16在過去十年中，高效抗逆轉錄病毒療法的普及大大改善了許多出生或感染艾滋病毒/艾滋病的兒童的生活質量和生存。17日至19日2012年，坦桑尼亞國家艾滋病控製規劃估計，15歲以下兒童攜帶艾滋病毒的人數為16萬。20.，21遺憾的是，這些兒童中隻有58 245人在全國的兒童中心登記入學，艾滋病毒/艾滋病仍然是坦桑尼亞5歲以下兒童死亡的十大原因之一。22，23這些兒童從艾滋病毒谘詢和檢測開始進入CTC。然而，由於求醫行為不良、艾滋病毒汙名化以及缺乏提供者發起的谘詢和檢測等挑戰，其中許多兒童可能無法得到充分的篩查和及時轉診以獲得針對特定疾病的護理。ED完全有能力在填補這一空白方麵發揮作用。可以理解的是，基於ed的檢測旨在指導即時護理優先事項，適當的谘詢和CTC轉診對於在任何情況下實現艾滋病毒檢測的全部好處都是必不可少的。
在研究期間，我們能夠檢索到96%的兒童到MNH ED的圖表。我們認為，這是一個令人印象深刻的捕獲率，特別是考慮到撒哈拉以南非洲國家以前記錄的健康記錄利用和管理方麵的挑戰。24 - 26日此外，數據抽象者之間的觀察者之間的一致性很高，根據Landis和Koch的分類，計算出的Cohen’s κ值代表“幾乎完美”的一致性。14
近30%的兒童在急診科或住院環境中接受了艾滋病毒檢測。這一發現與以前在撒哈拉以南非洲其他醫院記錄的提供者發起的谘詢和測試(PITC)率類似。-不幸的是，對於艾滋病毒流行地區來說，這仍然是一個非常低的PITC率，特別是考慮到許多國家和國際指南的建議，這些指南提倡在艾滋病毒流行地區提高PITC，以改善早期識別、優化治療和減少新的傳播。10，30.此外，我們發現，在醫生要求進行艾滋病毒檢測的兒童中，有超過四分之一的兒童沒有檢測結果。目前還不清楚這是因為測試從未進行過，還是因為結果沒有得到適當的記錄。無論如何，這都是一個重大問題，尤其是在該國主要商業中心的三級轉診醫院。這可能表明全國各地的小型醫療機構也麵臨著類似的挑戰，因為這些機構通常在人力資源和基礎設施方麵有更多的限製。
在急診科接受艾滋病毒檢測的兒童獲得谘詢的比率非常低。80%以上的病例沒有檢測前和檢測後谘詢的記錄，或將谘詢推遲到住院服務。當急診科醫生確實記錄了推遲谘詢時，隨後的谘詢在住院記錄中有超過三分之一的病例被記錄。雖然很低，但這是住院服務開始進行艾滋病毒檢測時記錄的谘詢率的兩倍多。總體而言，艾滋病毒檢測呈陽性的兒童與檢測呈陰性的兒童相比，接受檢測前和檢測後谘詢的可能性更高，但這兩組的比例都低得令人無法接受。這些發現與我們獨特的環境和研究人群有關，有幾個可能的原因。首先，由於MNH的急診科和病房裏擠滿了病人，谘詢率低可能與缺乏私人空間進行這些敏感的談話有關。同樣，在繁忙的公共急診科中，患者的敏銳度和相互競爭的患者護理需求可能是導致低記錄率的原因。最後，由於患者年齡的不同(幼兒與青少年)，以及需要確定負責的父母或監護人並為其提供谘詢，可能存在與這一人群的谘詢相關的獨特患者和提供者層麵的挑戰。
我們最顯著的發現是低轉診率的後續護理。在所有病曆中記錄的HIV檢測結果呈陽性的患者中，轉診到CTC隨訪的比例<40%。雖然有可能在其中一些病例中提供了谘詢和後續轉診，隻是沒有記錄在醫療記錄中，但同樣有可能的是，相當一部分艾滋病毒檢測呈陽性的患者在不知道其檢測結果的情況下出院。這意味著失去了早期幹預以降低受影響兒童的發病率和死亡率的機會，並阻礙了旨在預防疾病傳播的持續努力。2，20.，33節因此，我們的研究結果表明，有必要進一步調查係統因素、社會文化因素和提供者障礙，以優化ED和住院艾滋病毒服務，為基於係統的改進提供信息，以優化這一弱勢群體的護理。
限製
本研究的局限性包括回顧性設計和從醫療記錄中獲得的臨床數據相對缺乏。我們隻能報告患者病曆中是否記錄了艾滋病毒谘詢和轉診。這種方法可能低估了真正的谘詢和轉診率，如果提供了這些服務但沒有記錄。此外，根據艾滋病毒檢測結果(陽性或陰性)對谘詢模式的分析受到419/1632例(25.7%)患者檢測結果數據缺失的限製。此外，我們的數據必須在研究背景下進行解釋。由於MNH ED是撒哈拉以南非洲地區為數不多的此類學術ED之一，也是坦桑尼亞唯一的此類部門，因此我們的數據可能無法推廣到其他環境。最後，在MNH ED看到的大多數患者都是從其他醫療機構轉來的，有些人在轉院前可能已經進行了艾滋病毒檢測。如果在MNH照顧病人的醫生知道這種檢測，這可能解釋了總體檢測率低的原因。盡管存在這些局限性，但我們認為，我們的數據強調了在高流行環境中改進艾滋病毒檢測、谘詢和轉診實踐的重要機會。
結論
在急診科接受艾滋病毒檢測的患者中，急診醫生記錄了在不到四分之一的病例中提供或推遲谘詢。當被推遲到住院環境時，隨後的谘詢在剛剛超過三分之一的病例中被記錄下來。當測試結果呈陽性時，谘詢更有可能被記錄下來。在這些檢測呈陽性的患者中，出院後轉診到CTC隨訪的患者不到一半。我們建議今後的工作重點是優化ED和住院艾滋病毒檢測、谘詢和轉診實踐。
致謝
作者感謝Brittany L Murray博士、M Moshi教授和Hedwiga Swai博士在整個研究期間的支持。
參考文獻
腳注
貢獻者HRS為研究的概念和設計做出了貢獻，獲取、分析和解釋了數據，並起草和修改了手稿。JAM為研究的設計、數據的獲取和錄入做出了貢獻，並對手稿進行了修改。FHR對研究的設計做出了貢獻，並對手稿進行了批判性的修改。VM為研究的概念和初始設計提供了幫助，並對手稿進行了批判性的修改。TAR對這個概念做出了貢獻，協助了研究的初始設計和數據解釋，並對手稿進行了批判性的修改。MSR為研究的概念和初始設計提供了幫助，分析和解釋了數據，並對手稿進行了批判性的修改。所有的作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準Muhimbili衛生和聯合科學大學的參議院研究和出版委員會審查了研究方案，並批準了倫理許可，包括放棄知情同意。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。