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目標描述(1)心髒康複(CR)推薦在心髒與eReferral單位三級中心;(2)特征與CR轉診和報名(3)同行的影響導航(PN)轉診和招生。這飛行員是一個2 parallel-arm,隨機單盲試驗與分配隱藏。
設置3心髒單位(即介入、一般心髒病和心髒手術)的1 2第三中心醫院。
參與者CR-eligible成人心髒住院病人被隨機PN或常規治療。94名(54.7%)患者同意,其中46例(48.9%)被隨機PN。結果在76年確定參與者(80.9%)。
幹預PN(1)訪問了參與者在床邊,(2)將卡片寄給參與者的家提醒CR和(3)稱為參與者2周出院後討論CR壁壘。
結果測量招生的主要結果被定義為參與者出席預定CR (yes / no)攝入約會。次要結果推薦。盲法評估結果進行了12周出院後,經CR圖提取。
結果那些收到在心髒手術護理單元(77.9%)更有可能比那些治療一般被稱為心髒病(61.1%)或介入單元(33.3%;p = 0.04)。心髒手術患者、高血壓和hyperlipidaemia明顯更有可能的是,那些有先天性心髒病,癌症和之前不太可能被稱為心髒診斷。參與者被稱為一個網站離家更近的地方(76.2%的人)更有可能比那些沒有注冊(23.7%,p < 0.05)。PN沒有影響轉診(77.6%,p = 0.45)或招生(46.0%,p = 0.24)。
結論CR推薦有個體差異較大,即使在學術中心,盡管eReferral。推薦是相當高的,因此,PN沒有提高CR利用率。結果支持篩選患者CR計劃接近他們的家。
試驗注冊號碼NCT02204449;結果。
- 物理和康複醫學
- 衛生服務研究
- 推薦
- 病人導航
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本研究的優點和局限性
這是為數不多的研究,調查intrainstitutional可變性在心髒康複病房(CR)推薦實踐,並調查病人轉診分流的影響離家最近的心髒康複計劃後續報名。
本研究的設計是一個優勢:這是一個隨機對照試驗,與分配隱藏、盲法評估結果。
方麵的局限性,首先,對照組暴露在傳統的心髒康複的推薦方法是不包括在設計,因此,它是未知的CR轉診和入學率是否觀察到此處是真正沒有eReferral高於觀察是什麼。
第二,相對較低的反應率表明可能會有一些選擇偏見。
第三,主要通過自我評定結果確定那些re-referred離家更近的地方,但通過圖表報告,對於那些參加了within-institution CR計劃。
心血管疾病是全球發病率的主要原因之一。1急性治療的進步,患者幸存的事件,但仍然高危複發和隨後的死亡率。門診心髒康複(CR)是一個二級預防計劃由結構化的運動訓練,全麵的教育,和谘詢,這已經被證明可以減少複發和增加生存。2
盡管其證明的好處,CR仍然幾乎未被利用的。3,4多因子的壁壘CR轉診提供者和招生已經建立了符合條件的患者。5在他們的係統回顧,克拉克等6報道了衛生係統級別的關鍵問題包括時間和負載能力不足使轉診,和供應商層麵包括依賴醫生作為看門人,和判斷患者不可能參加。在另一個係統回顧這個群體,7缺乏耐心的知識關於CR服務入學率較低有關。最後,在他們的係統回顧,科爾特斯和亞瑟5發現心髒指示,老年,作為一個非英語演講,作為一個女人,在未婚,和白人都是降低轉診率。
有力的呼籲提高CR利用率已經被學術團體的聲音。8,9係統CR推薦已被證實能顯著提高轉診,與病人和討論關於床邊CR放電前已被證明增加後續報名。10,11因此,目標85%的住院病人CR轉診和70%的入學率已建立。12係統的推薦策略有一個輔助的好處,緩解病人轉診的偏見。13
有可變性機構推薦方法和病人溝通關於CR。14與轉診過程相關聯的成本降到最低,我們的機構最近建立了電子CR轉診(eReferral),這樣安排CR作為一個選項出現在電子都表明心髒病患者的出院小結(圖1)。評估病人教育有關的潛在的添加效果在床邊CR,按照最近一次成功的試驗表明同伴導航,15,16我們的機構最近擴大和增強peer-visiting項目所有病房患者的冠狀動脈搭橋手術治療患者CR表示。
從電子放電總結eReferral截圖。
同行導航(也稱為病人導航)是一個成規幹預旨在消除障礙及時的醫療保健。17航海家是一對一的關係,通常是一個訓練有素的外行,和病人,導航器提供了關於醫療保健的教育過程和支持。18已實現和測試在各種醫療保健人群,月19 - 21日包括心髒。15,16之前的評論同行導航幹預措施提供證據表明,它可能會減少衛生係統障礙,22日至26日經驗豐富的此類患者CR。實際上,它已建議作為克服障礙CR方法使用。27,28
因此,當前的研究的目標是:(1)描述了CR轉診率在心髒單位三級與eReferral心髒中心;(2)描述病人社會人口和臨床特點與轉診和招生在這樣一個中心和(3)描述對等導航的影響CR轉診和招生。提出,eReferral將達到絕對率高的推薦在兩個對等導航和常規治療組,和同行導航將實現顯著較高的入學率比平常提到病人護理。
方法
設計和程序
隨機對照試驗飛行員題為《心髒康複同行導航促進招生谘詢的進行測試點導航幹預的可行性(獨立變量)在心髒病人的轉診和入學率的增加CR(因變量)。這個試驗設計是務實的,29日兩個parallel-arm,隨機(1:1),allocation-concealed和單盲。功率計算被認為是不恰當的,因為這是一個試點研究。30.協議進行審核和批準的網絡大學健康研究倫理委員會和委員會石溪大學涉及人體受試者的研究。
在獲得書麵知情同意,從住院病人臨床數據提取圖確認CR資格。包括參與者被隨機要麼接受同行導航幹預(見下文)或常規治療(eReferral,見下文)。所產生的隨機序列的統計與研究,並按性別分層隨機4塊8和12。隨機分配隱藏通過使用不透明的信封。
CR招生谘詢的主要和次要結果措施,分別。這些結果確定了研究助理(LJ)盲法隨機分配12周出院後通過提取CR的圖表。
設置
參與者招募從三個心髒單位(即介入心髒病學,一般心髒病和心髒手術)在兩個醫院的學術健康科學中心(大學健康網絡)在多倫多,加拿大,2014年7月和12月之間。CR是免費提供給病人在安大略省,因為它是由省級政府醫療保險報銷的(即單一付款人)。
eReferral係統製定了2014年6月作為常規治療的一部分。所示圖1,當醫療服務提供者(例如,護士,住院醫師,心髒病或心髒專家根據心髒單位)已經完成了電子心髒診斷患者的出院小結或過程對CR表示,他們必須點擊“是的”或“不”他們是否希望參考患者CR。因此,eReferral可用在所有心髒病單位。選擇“是”,電子出院小結是複製到一個隊列管理的CR的員工。然後CR員工評論放電總結,並相應地分流病人。
作為三級心髒護理中心,非本地病人經常治療。所有病人住院的員工被要求指CR計劃內的機構,不管他們的住所的位置(請參閱文本圖1)。以緩解轉診服務失敗由於缺乏住院人員的認識CR項目地點直接病人的家庭。此後,CR規劃工作人員審核所有提到病人的地址,所以非本地病人推薦可以被重定向到一個項目接近自己的居所(可用)。與病人討論、轉診信息傳真給該計劃更接近他們的家。
參與者
參與者被成人心髒住院病人資格CR,與一個或多個下列CR-indicated診斷或過程:急性冠脈綜合征,經皮冠狀動脈介入,冠狀動脈搭橋手術±瓣膜手術,心律失常,穩定的心力衰竭,先天性心髒病和/或致殘性卒中。此外,參與者必須精通英語。患者被排除在外,如果:(1)他們有任何主要的肌肉骨骼,神經肌肉,視覺、認知或non-dysphoric精神條件,或任何嚴重或絕症無法指定這將排除CR資格基於CR指南概述加拿大心血管預防和康複協會31日(2)他們被排放長期護理,(3)無法走動(即獨立行走在2英裏,因此,經過pre-CR運動壓力測試)和/或(4)沒有位於安大略省CR服務補償。
幹預
同行導航幹預是基於先前的方法測試由奔馳斯科特在美國等,15,16修改來適應當地的醫療環境。大學醫療網絡醫院有一個eReferral係統作為常規治療的一部分,當前的主要目標幹預是提高CR招生。
幹預是由兩個女CR同行航海家,那些大學健康網絡CR畢業生和正式的誌願者在參與醫院。航海家完成培訓與大學健康網絡誌願服務,並被研究團隊交付CR-focused教育培訓和支持。培訓包括審查所有的接觸點參與者的腳本。
幹預由三個點之間聯係的參與者和同伴的航海家。首先,參與者被訪問在床邊CR同行導航器建立融洽的關係,提供書麵材料對CR的好處,並鼓勵參與者獲得一個CR轉診醫院出院之前從他們的醫療服務提供者。第二點的聯係發生1周出院後,當“早日康複”的卡片寄了CR導航到參與者的家,包括網絡CR大學健康中心的電話號碼。對於那些沒有提到,卡包含的消息鼓勵參與者安全轉診的醫生。第三個和最後一個接觸點發生2周後出院;CR導航器稱為參與者討論任何壁壘CR招生。每個聯係人記錄在駕駛形式建立一致性和忠誠。
措施
從參與者的參與者社會人口和臨床特征提取醫學圖表。其中包括年齡、性別、入院和出院日期、心血管診斷/程序、風險因素,並存病,以前心髒診斷,和聯係信息。自變量是研究部門(即幹預對常規治療)。
招生的主要結果被定義為參與者出席預定CR攝入量任命(即風險因素評估,運動壓力測試,目標設定;是的/不)。這是確定通過盲目複習CR圖表為當地參與者指的是機構的CR計劃。參與者被稱為項目接近家裏(re-referral),招生是確定通過自我報告一個電話,再由一個研究助理盲隨機分配。
推薦(yes / no)的二次結果證實了審查的列表收到大學健康網絡的計劃。推薦被定義為CR計劃從醫療服務提供者收到文檔引用參與者約會期間或之後指數參與者承認,是否正式推薦形式,eReferral住院或出院小結。沒有推薦被發現在當地的大學健康網絡計劃,參與者被稱為確定他們是否被稱為或參加其他CR計劃,再由一個研究助理盲隨機分配。Re-referral明顯了傳真封麵頁附在推薦的形式,向另一個CR計劃。
統計分析
首先,參與者社會人口和臨床特點的等效試驗手臂使用χ進行測試2或t測試,是適當的。測試第一個目標,CR推薦被心髒病房。
測試第二個目標,CR轉診和招生(yes / no)比較參與者社會人口和臨床特點使用確切概率測試或t測試,如適用。測試最終的目標,費舍爾的確切測試是用來比較CR轉診和招生審判的手臂。IBM SPSSV.20用於所有分析。
結果
被調查者的特點
病人流圖所示圖2。一百七十二患者接近,其中26(15.1%)資格有以下原因:15(8.7%)不精通英語,9(5.2%)沒有住在安大略省或離開該省出院後,2例(1.2%)有一個醫療條件使他們不能因為CR。總體而言,94名患者同意,隨機(1病人同意但隨機)前退出,導致研究招生率為54.7%。一個病人隨機後撤回同意,結果評估之前,1例死亡,導致最後一個示例(N = 92。
參與招聘流程圖。
表1顯示參與者社會人口和臨床特點。如圖所示,這些特征沒有明顯差異的審判的手臂。
所示圖2,CR推薦被確定為84(91.3%)參與者和參與者報名76 (82.6%)。沒有推薦形式收到大學健康網絡CR 8(16.7%)參與者隨機常規治療,隨後那些不能通過電話聯係到確認他們沒有提到另一個計劃。9(9.8%)參與者通過電話無法聯係確認報名。
沒有差別的結果是否確定隨機手臂(p = 0.25)。社會人口和臨床特點,參與者來說,結果確定沒有顯著不同的參與者來說,結果沒有確定(數據沒有顯示)。
CR轉診和招生
總的來說,59例(77.6%)的76名研究參與者被稱為(66/92假設沒有推薦那些認為結果不確定;71.7%),其中45 (76.3%)re-referred CR站點離他們的家。醫生很有可能涉及參與者不管CR計劃最終re-referred他們網站接近回家(p = 0.29)。
總的來說,35(46.1%)的76名被試(或35/92假設沒有招生在那些認為結果不確定,38.0%),其中30例(66.7%)re-referred網站離家更近的地方招收。59的提到,59.3%的學生。所示表2,參與者re-referred CR計劃更接近他們的家庭更有可能比那些沒有注冊(p = 0.04)。
關於目標1,CR推薦有顯著差異取決於參與者出院的心髒病學單元(p = 0.04)。參與者收到了在心髒外科住院病人護理單元(77.9%)更有可能比那些治療一般被稱為心髒病(61.1%)或介入心髒病學單元(33.3%)。
關於第二個目標,社會人口和臨床特點與CR推薦所示表2。顯示,沒有提到的社會人口特征差異和沒有提到,但差異觀察基於臨床特點。關於心髒指示CR,被確診為心力衰竭的參與者較少(p = 0.02)。關於並發症,被確診為癌症的參與者比那些沒有明顯不太可能被稱為(p < 0.05)。最後,那些被稱為CR的長度縮短了住院比未提交(p < 0.01)。
社會人口和臨床特點與CR招生也所示表2。顯示,沒有明顯差異這些特征在那些與那些沒有。
同行導航對CR利用率的影響
幹預的忠誠
46個參與者隨機的導航幹預,38(82.6%)獲得所有三個聯係人。一個參與者(2.2%)沒有收到床邊訪問和7(15.2%)參與者沒有收到出院後電話。此外,4例(8.7%)受試者沒有接受他們最初的床邊接觸出院之前,但相反,內容是通過一個電話參與者在自己家裏3天內出院。
在示例來說,結果確定(n = 76), CR轉診導航組之間沒有顯著差異(n = 31日79.5%)和常規治療(n = 28歲,75.7%;p = 0.45)。招生組之間也沒有顯著差異(n = 20,同行的51.3%導航的手臂;n = 15,常規治療為40.5%,p = 0.27)。
如果我們假設沒有推薦或招生在那些為誰沒有推薦形式在大學健康網絡,但他們通過電話無法聯係到(n = 92),推薦還是沒有顯著差異之間的導航組(n = 37歲,80.4%)和常規治療(n = 29, 63.0%;p = 0.05)。招生組間也沒有顯著差異在這個大的樣本(n = 20,同行的51.3%導航的手臂;n = 15,常規治療為40.5%,p = 0.24)。
討論
有很大的可變性CR推薦實踐甚至在學術機構的心髒病房,這可能是由於文化規範,醫療服務提供者實踐變異,或疾病的嚴重程度(如外科手術患者和非侵入性的程序)。盡管eReferral戰略研究所的學術機構,病人在手術單位更有可能被稱為比在其他單位,和這一發現與之前的研究一致。32,33事實上,有40%的病人的比例差異由單位在同一機構。eReferral策略,然而,似乎減輕社會人口偏見oft-observed CR推薦,5和病人轉診周末和工作日是相一致的。此外,這是第一個研究中,我們所知,文檔CR學生的入學率,病人被修複CR網站更接近他們的家。
之前的研究已經證明,係統推薦策略可以減少轉診的偏見。13雖然樣本比這裏需要確鑿的報道,似乎沒有年齡、性別或ethnocultural偏見轉診或招生模式。這是一個積極信號,表明eReferral潛力減少偏見的醫生決定與這些臨床特征有關。
然而,有病人的臨床特征的差異。心力衰竭患者不太可能比那些沒有提到,盡管這一發現進行解釋時應特別謹慎,因為這種跡象的低數量的參與者在示例。這是令人不安的,因為建立CR的好處對於心力衰竭患者,34和加拿大CR指導方針促進心髒衰竭作為CR的跡象。31日此外,心髒衰竭是現在的報銷指示CR在美國,35,36和在本研究進行的安大略省,有對CR為心髒衰竭患者轉診的建議。37受益的證據意識的加強,這些政策變化之前,可能還需要我們看到推薦實踐的變化。
第二,共病癌症患者通常被認為比那些沒有少。這可能是適當的,這取決於階段的癌症和治療。最後,患者較短長度的住院病人住院時間更有可能比那些被稱為更長時間。這有些令人驚訝的是,患者旁路裝置,傳統做法是持續的時間更長,比血管成形術的病人,通常被認為有較短的停留。患者較長停留時間可能的並發症,並發症,或更嚴重的或複雜的疾病,這將排除參與CR。
由於高住院病人轉診率超過四分之三的患者中觀察到,同行的除了導航沒有顯著影響病人招生提出,盡管公司結論不能這是一個試點研究。可能需要一個更大的樣本來觀察不同的招生通過對等導航曝光,尤其是eReferral的上下文。因此,第一個假設在這個試驗證實,但第二次是落空。可能的解釋缺乏複製的結果從對等導航試驗奔馳斯科特等15包括eReferral策略實現前麵所述的機構。在美國進行的審判中,沒有推薦策略在常規治療手臂。幹預的手臂,同行航海家促進接觸病人和CR中心。根據試驗的結果,決定了不進行全麵試驗。
影響
這些發現有三個關鍵政策的影響。首先,re-referring病人項目離家更近的地方應該是一個“最佳實踐”心髒保健,改善病人的入學率。可能存在金融抑製re-refer CR計劃在哪裏報銷根據病人卷。然而,有很多病人不訪問CR,項目應該有足夠的病人,以確保財務穩健性。第二,係統級的CR推薦策略,如eReferral,應該廣泛地建立確保CR轉診率高的一種手段。
第三和最後,有一點需要注意,鑒於CR變化之間的轉診病房盡管eReferral,教育醫療服務提供者仍將需要確保CR推薦實踐的一致性。需要提供心髒醫療服務提供者,反複教育/服務反饋病人的比例與目標,並提醒CR患者參與的好處,和建議參考患者在臨床實踐指南,尤其是在介入心髒病學的單位。如果高鉻轉診觀察心髒手術單位可以複製所有心髒的單位,我們將更接近實現85%的目標。12
優勢和局限性
目前的研究是為數不多的幾個調查intrainstitutional可變性在CR推薦實踐到病房,和轉診分流的影響CR在隨後的病人招生計劃接近回家。因此,本研究是其強度的小說對文學的貢獻。第二個力量是使用隨機對照設計,以及分配隱藏、盲法評估結果。
然而,謹慎是必要的在解釋這些結果。首先,對照組暴露在傳統的CR推薦方法是不包括在設計,因此,它是未知的CR轉診和入學率是否觀察到此處是真正沒有eReferral高於觀察是什麼。第二,相對較低的反應率(54.7%)顯示可能會有一些選擇偏見。第三,主要通過自我評定結果確定那些re-referred離家更近的地方,但通過圖表報告,對於那些參加了within-institution CR計劃。這可能有偏見的結果。第四,這項研究是由一個機構(盡管兩家醫院),雖然適合一個試點研究,限製generalisability發現。最後,generalisability僅限於學術心髒中心地區的CR是免費的病人。
總之,CR推薦在心髒單位在同一機構盡管eReferral戰略變化40%,利率最高觀察心髒手術的單位。心力衰竭患者,共病癌症,和更長的住院的長度通常被認為比那些沒有少。關於招生,那些推薦重定向到一個站點位於接近他們的家庭更有可能注冊。最後,可能由於eReferral係統實現institution-wide,同行導航幹預不影響CR轉診或報名。
引用
腳注
貢獻者SFA-F作出了實質性的貢獻數據的采集和分析,起草工作。磅做出實質性貢獻的概念和設計工作,修訂後的手稿至關重要的知識內容,給了手稿的最終批準。LJ獲得結果數據,修訂後的手稿至關重要的知識內容,給了手稿的最終批準。SLG做出實質性貢獻的設計工作和解釋數據,起草了手稿的最終批準。
資金這項研究受到了一個慷慨的捐贈從凱瑟琳女士Munkley多倫多將軍和西方醫院基金會,彼得•蒙克心髒中心活動和資金從石溪大學健康科學的高級副總裁辦公室。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準大學健康網絡倫理委員會和約克大學倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。