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文摘
客觀的我們研究了擁擠的救護車轉移之間的關係和不同的訪問,黑人和白人之間的病人治療和結果。
設計回顧性分析。
設置我們每天聯係救護車轉移日誌從加利福尼亞26縣從2001年到2011年,醫保病人記錄和急性心肌梗死患者進行分類根據小時轉移狀態的最近的緊急部門承認的那一天起:0,< 6 6 < 12歲和≥12 h。我們比較之間的轉移時間醫院提供高容量的黑人患者和其他醫院。然後,我們使用多變量模型分析結果的變化當病人麵臨不同程度的轉移,和病人相比,黑人和白人之間變化。
參與者29 939醫保患者從加利福尼亞26個縣2001年和2011年之間。
主要結果測量(1)訪問醫院心髒技術;(2)治療收到;和(3)健康狀況(30天,90天,1年死亡和30天重新接納)。
結果醫院服務大量的黑人患者花了更多的時間在轉移狀態相對於其他醫院。患者麵臨最高水平的轉移概率最低的承認與心髒醫院技術相比,那些麵臨沒有轉移,4.4%的心髒保健密集型單位,和3.4% catheterisation實驗室和冠狀動脈旁路移植設施。病人經曆增加轉移也有4.3%減少的可能性接受catheterisation和1年死亡率高出9.6%。
結論醫院提供高容量的黑人患者更有可能轉移,和轉移與貧窮有關心髒技術,低概率的接受血管形成和長期死亡率結果更糟。
- 救護車轉移
- 治療
- 健康結果
- 種族差異
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
獨特的每日娛樂數據鏈接從醫院17個地方緊急醫療服務機構與患者的立場(LEMSAs)在加州醫療保險在2001年和2011年之間的數據。
利用病人的郵政編碼和實際駕駛距離最近的醫院的經度和緯度坐標來確定最近的急診室病人。
分析三維病人照護、治療和結果探索潛在的差異黑人和白人患者經曆救護車轉移。
限製包括可能報告偏差由於LEMSAs自我報告的數據,轉移狀態測量而不是個別病人在醫院水平,缺乏generalisability在加州之外,和一個小樣本的黑人患者。
介紹
種族和民族不同的心血管疾病(CVD)的負擔大大有助於健康差異觀察到在美國,不幸的是隨著時間的推移增加了。1,2這些差異尤其明顯的關鍵和時間敏感的疾病,如急性心肌梗塞(AMI),3研究表明,黑人患者不太可能比白人患者接受心髒治療AMI後血管造影或溶栓治療等。4已經提出許多潛在的解釋這些差異,包括個別病人因素如AMI症狀缺乏認識,5醫生的偏見6和醫療係統的不信任導致猶豫尋求治療。7然而,同樣重要的是要考慮係統級的可能性機製可能是部分負責這些差異,8,9特別是是否美國黑人比白人更容易得到所需的治療。10
一個重要的係統級的關鍵機製,尤其對時間敏感的條件,比如AMI是救護車轉移。救護車轉移發生在急診(EDs)暫時關閉救護車交通由於各種各樣的原因,比如過度擁擠或缺乏可用的資源,11日至17日這段時間內有效地創建一個臨時的ED降低訪問。過去的研究已經發現,救護車轉移與不良健康狀況從AMI患者。18,19最近的一項研究進一步探討救護車改道的機製影響病人,和顯示病人的最近的醫院經曆重大轉移獲得醫院心髒技術較差,導致較低的可能性與血管形成接受治療,並增加死亡率。20.然而,很少有研究調查如果救護車轉移與健康差異有關。
從概念上講,救護車轉移的信號是一個醫院以外的操作能力,並能影響病人需要挪用以及non-diverted病人在擁擠。救護車轉移已被用來作為代表艾德擁擠。研討會為了更好的目標幹預的潛在領域,有必要知道的差異發生在一個病人經曆救護車轉移。圖1經驗表明,在第一階段,醫院資源約束,主要是由於過度擁擠的ED,,使其不能接受傳入的救護車輛。在這個階段,一個潛在的種族差異的存在,如果黑人比白人患者更有可能被轉移的病人,因為艾德最親近的人更有可能轉移。
即可形成階段的救護車轉移和潛在的種族差異。
有些病人可能會被路由到醫院少技術具備處理複雜的心髒情況。在這個階段,差距可能發生如果黑人患者更有可能轉移到理想的設置比白人患者,導致更糟糕的結果。
減少訪問心髒技術反過來可以減少患者需要治療的可能性。此外,病人也有可能需要先進的心髒幹預救護車轉移期間接受治療的可能性更低甚至在醫院配備心髒技術,如果擁擠和有限的資源超過員工的能力適當部署他們的技術。在這個階段,存在潛在的差距如果黑人患者收到劣質治療與白色的病人相比,導致更糟糕的病人的結果,當暴露在相同級別的救護車轉移。17
因此,我們的研究探索潛在的黑人和白人之間的差異病人在救護車轉移的不同階段,使用100%的醫療保險索賠和日常救護車轉移日誌從加利福尼亞26縣2001年和2011年之間。我們首先比較之間的救護車轉移醫院服務大部分黑人患者(今後minority-serving醫院)等。然後我們檢查是否在救護車轉移種族差異,如果有的話,導致了黑人和白人之間的微分健康結果的病人。
方法
數據
我們獲得病人數據從100%醫療保險提供者分析和審查(MedPAR),與重要文件,在2001年和2011年之間。我們與他們的醫療服務提供者的成本報告信息係統和美國醫院協會年度調查來獲取額外的管理員信息。
每天來識別每個醫院的救護車轉移時間,我們每天獲得救護車轉移加州當地緊急醫療服務機構提供的日誌(LEMSAs)。加州共有33 LEMSAs,但10 2001 - 2011年的禁止轉移。我們將縣與導流禁令排除在我們的分析,因為他們沒有為我們理解轉移和患者之間的關係的結果。那些排除縣往往遠小於縣沒有轉移禁令,但他們有類似的股票黑人患者(4.6%縣轉移禁止vs 5.4%沒有轉移的禁令;p = 0.80)。圖2標識縣的轉移禁止在此期間和郵編社區高股價的黑人(即那些社區前tertile黑人人口分布在加州)。
加州地圖縣高的股票與導流禁令和社區黑人患者。
我們獲得的數據為17的23 LEMSAs沒有禁止轉移(由LEMSA實際報道日期有所不同)。17 LEMSAs一起占加州人口的88%。確定最接近ED患者,我們補充醫院與醫院的經度和緯度坐標數據的物理地址或直升飛機場(如果存在)。24我們獲得的實際駕駛距離從病人的郵編質心到最近的醫院基於穀歌地圖的緯度和經度坐標,使用自動化代碼開發的占據。25
患者人群
我們確定了AMI人口通過提取MedPAR記錄,410年為100%。x0或410。x1的主要診斷在先前的研究,18被送往醫院2001年至2011年間,居住在縣的轉移數據。我們不排除所有患者通過艾德承認,和患者承認醫院> 100英裏遠離他們的郵件郵政編碼。分析了30天的家夥,我們排除病人不能重新到醫院(例如,如果病人死於指數入學)/醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)的指導方針。26
定義服務少數醫院
第一部分的分析,我們進行了趨勢分析醫院服務之間的救護車轉移小時大部分黑人患者和其他醫院。我們醫院的特征分享黑色的病人在兩個方麵,從之前的工作使用指標。排名第一,我們每個醫院醫療保險病人總量的比例在基線(2001),是黑色的27並定義minority-serving醫院那些排名在前10%的學生。第二,我們也指定醫院minority-serving如果他們提供保健兩倍多黑人患者的數量比起其它競爭醫院2001年15英裏半徑內的設施。18這種方法占當地人口的分布。
定義訪問權限,治療和健康結果
我們評估病人護理的三維空間。我們定義訪問是否一個病人被醫院確診為心髒技術:心髒保健密集型單位,catheterisation實驗室和冠狀動脈搭橋手術(CABG)能力。
我們定義治療了作為一個病人是否收到一個給定的程序,確定的國際疾病分類(ICD) 9 MedPAR程序代碼。我們調查了三個常見的治療AMI:經皮冠狀動脈介入(PCI)治療和溶栓治療。
最後,我們分析了兩組病人健康狀況:死亡(是否病人X天內死於他艾德承認,其中X = 30, 90和365天),重新接納醫院指數的30天內出院。
統計模型
我們首先探討是否存在種族差異在絕對金額的例子中,許多小時的救護車轉移。因為轉移是衡量醫院的級別,我們比較每日娛樂趨勢之間的少數民族服務和non-minority服務醫院每天使用的意思是救護車轉移時間。我們使用了非參數Kolmogorov-Smirnov測試來測試是否兩組的轉移趨勢分布是相同的。28
然後,我們實現了一個多變量模型來檢查病人的結果(在訪問方麵,治療和健康)。結果,我們實現了一個線性概率模型與固定效果的每個ED被確認為最接近ED對每個病人,同時為時間變量控製。ED固定效應消除任何潛在的分歧在EDs和他們服務的社區。基線差異可能包括但不限於基線轉移率的差異,基線死亡率,護理質量,治療病人的人口或其他未被注意的特征可能是困惑的結果。
對於感興趣的關鍵變量,我們創建三個二分變量基於轉移的病人最近的ED,使用之前定義的類別的轉移:沒有轉移(參照組),< 6 6 - 12和≥12 h。18,20.也調查可能的微分結果結果黑人和白人之間轉移的患者中,我們添加了指標之間的交互項黑人患者和三個導流類別。
我們控製了比賽(非裔美國人,西班牙人,亞洲人,其他少數民族,未知的/失蹤的比賽),年齡,性別,以及22共病措施基於之前的工作。29日承認醫院組織特點,我們控製了醫院所有權、教學狀況、大小(以對數轉換總住院排放)、入住率、係統成員和赫芬代爾索引捕獲15英裏半徑內醫院的市場競爭力(0 1完全競爭和壟斷)。最後,我們包括年指標捕捉宏觀趨勢。
對於治療結果,我們額外的模型估計心髒技術的訪問控製。這兩個模型的結果允許我們比較不同治療是否收到,如果有的話,是缺乏技術訪問的結果。對於死亡的結果,我們估計模型占三分之一心髒技術和實際接受治療。所有的模型估計使用占據V.13 (StataCorp。占據統計軟件:發布13。大學城,TX: StataCorp LP, 2013)。本研究人類免除委員會研究的加州大學,舊金山。
結果
圖3顯示的趨勢意味著每日娛樂時間在醫院報告non-minority-serving和minority-serving醫院之間的任何消遣時間。的意思是每日娛樂小時minority-serving醫院高於non-minority-serving醫院,平均兩組之間的差異2 h /天由非參數Kolmogorov-Smirnov測試(p < 0.001)。我們也檢查了每分錢的患者經曆了轉移隨著時間的推移,如果他們最親密的ED minority-serving與其他醫院相比,和觀察到的相同的模式。表1表明minority-serving和其他醫院是相似的在大多數維度(床大小,心髒保健能力、入住率、教學狀態),除了少數更高份額的服務醫院是政府(22%比12%,p < 0.01)和位於更集中的市場以赫芬代爾指數(0.20 vs 0.15, p < 0.01)。
月度趨勢救護車minority-serving和non-minority-serving醫院之間的轉移:2001 - 2011。
樣本包括29 939例結果,除了重新接納分析樣本大小23歲199名患者。在所有患者中,15 202個病人(51%)沒有轉移到最近的埃德入學的那一天起,為25%,最近的ED轉移為< 6 h;為15%,最近的ED轉移6 - 12 h;和10%,他們最近的ED≥12 h的轉移是轉移(表2)。此外,一個更大比例的黑人患者≥12 h的分流比白人患者(12%比9%,p < 0.01)。一般來說,非裔美國人較低的概率被醫院確診為心髒保健技術,和接收catheterisation的概率較低。原始的死亡率結果類似的美國黑人與白人之間,但非裔美國人有更大的可能性被重新到醫院30天內放電(40 vs 34%, p < 0.01)。
表2也揭示了潛在的人口和共病黑人和白人患者之間的差別。與白種人相比,非裔美國人遭受AMI更容易被女性,年輕和共病與糖尿病、腎功能衰竭和高血壓。
雖然豐富,但生率表2不考慮潛在的個體間差異,醫院和社區。表3顯示估計的結果模型1(在網上完成結果補充表S1)。在控製了多種因素,患者接觸到最高水平的轉移(≥12 h)更糟的是進入心髒技術−2.61獲得心髒保健密集型單位(95% CI 4.81−−0.40)相比,患者承認在一天沒有轉移;−2.44百分點訪問catheterisation實驗室(95% CI 4.24−−0.65);和−2.25百分點訪問搭橋設施(95% CI 4.02−−0.48)。這相當於減少4.4%的心髒監護病房(情事屬實者)訪問(情事屬實者的基準利率是60%),和減少3.4%獲得catheterisation實驗室和CABG設施。此外,患者接觸到最高水平的轉移是不太可能接受catheterisation,由−2.19 (95% CI 4.19−−0.19), 1年死亡率較高,2.78 (95% CI 0.76 - 4.80)。換句話說,患者在最高的娛樂類別接收catheterisation的可能性下降了4.3%(基準利率為51%)和較高的1年死亡率9.6%(基準利率是29%)。
結果之間的交互項黑人患者和轉移狀態顯示,總的來說,黑人和白人患者也有類似的經曆當麵對相同級別的轉移。交互方麵總體上未達到統計上的顯著水平在傳統層麵,隻有兩個例外。非裔美國人在最高的娛樂類別不太可能接受溶栓治療相對於白種人麵對相同數量的轉移,和非洲裔美國人低轉移類別(< 6 h)有較高的1年死亡率相對於白人。
表4顯示額外的結果模型中,我們控製了心髒技術訪問(用於治療和健康結果)和治療收到(健康狀況)。顯著的區別,相比之下表3是,一旦我們技術的訪問控製,接受PCI的概率轉移水平相當。我們仍然病人中觀察到更高的1年死亡率最高的娛樂範疇,雖然略小的大小。交互結果類似表3。
討論
我們的研究提供了一個獨特的視角為救護車轉移和健康差異背後的機製。我們提出假設,救護車轉移影響黑人和白人患者可能會通過三個潛在機製不同:微分接觸轉移,微分獲得心髒技術和微分治療收到當經驗轉移。而這些可能性並不相互排斥和可能發生的同時,我們的研究結果主要支持假說的微分接觸救護車轉移對句話說,非裔美國人與AMI有更高的暴露在救護車轉移因為更大份額的黑人患者去minority-serving醫院,和更長的接觸救護車轉移與更高的長期死亡率相關。這與解釋,非裔美國人獲得不同少獲得技術或治療與白種人相比,當兩個經曆相同的轉移情況。
我們的研究結果,minority-serving醫院更有可能體驗比non-minority-serving醫院救護車轉移有關。盡管救護車轉移總體下降隨著時間的推移,似乎這種減少沒有幫助改善轉移之間的差距。經曆不同的轉移minority-serving醫院整合與先前的文獻,這表明可能存在一種根本性失調minority-serving醫院緊急服務的供給和需求相對於non-minority-serving醫院。33節
我們的研究結果支持添加到證據18政策來減少救護車轉移可以改善,治療和結果。然而,為了縮小差距的差距黑色和白色的病人,更應努力減少在minority-serving醫院救護車轉移。這些幹預目標過度救護車轉移在minority-serving醫院也可以符合國家目標減少差異在係統水平。例如,衛生和人類服務部已經表示,他們的一個策略來減少醫療服務的質量差距特定於心血管病是實現政策和醫療體係的變化,包括還款激勵。34除了投入資源在教育麵向單獨行動的醫生的偏見提供心導管,然後,我們的研究表明,深思熟慮的思考方法實現公平的資源分配可能是另一個長期有效的機製對醫療保健的種族差異減小。
我們的結果應該解釋的一些局限性。首先,我們轉移數據由LEMSAs自述,與潛在的錯誤和報告的偏見。第二,我們轉移狀態標識在醫院級別而不是在個別病人層麵,我們的病人數據確定入學日期而不是時間。雖然我們不能篤定地驗證一個病人轉移,它是合理的假設的時間轉移概率較低有關病人承認艾德。此外,無法清楚地識別轉移和non-diverted病人在我們的分析意味著我們觀察的是救護車轉移的淨效應。
第三,我們的數據集包含郵件郵政編碼的患者,這可能是也可能不是一樣的住所的郵政編碼。還有一個可能性,沒有發生AMI病人的在家裏。與我們強加的排除標準選擇樣本,我們相信這種限製不應影響我們的分析。
我們意識到使用駕駛距離來確定病人的地理訪問EDs意味著我們的研究忽略了航空醫學的交通網絡的可用性。我們相信這個遺漏不影響我們的發現航空醫學的運輸幾乎總是限於轉診小組(或創傷scene-to-hospital)運輸,很少,如果有的話,一個選擇AMI患者,甚至在偏遠的農村地區。
第四,我們的研究設計需要排除縣禁止轉移。然而,如果轉移禁止白人人口不成比例地支持社區,然後我們沒有捕獲這歧視的重要來源。基於我們的比較,但是,這兩種類型的社區有類似股票的黑人患者人群,因此它不似乎轉移禁令隻發生在白人社區。
加州最後,我們的數據集是有限的,而一個龐大且多元的國家占美國人口的12%,並不代表整個國家。因為我們的患者樣本是基於醫療保險的人口,我們的發現可能不是適用的費用。最後,我們有一個相對比較小的樣本的黑人患者。未來的研究,結合non-Medicare人群也可以增加樣本容量為黑人患者,提高統計的分析。
結論
我們的研究表明,醫院治療大量的黑人患者經曆了一個明顯的比non-minority-serving醫院救護車轉移。此外,最近的醫院的患者經曆了重大的轉移有貧窮與心髒技術進入醫院,接受治療的可能性導致較低的血管形成和1年存活率低。我們沒有發現其他下遊救護車轉移的後果,如減少獲得技術和治療,黑人患者有差異。因為轉移是不對稱所經曆過的醫院,治療高容量的黑人患者,有針對性的努力減少擁擠和救護車轉移這些社區可能會減少護理質量的差距,最終的結果。
確認
作者特別感謝Harlan Krumholz(耶魯大學紐黑文CT)手稿提供建設性意見;吉恩·羅斯(國家經濟研究局(National Bureau of Economic Research),劍橋MA)協助病人數據的獲取和提取;優秀的編程支持Nandita Sarkar (NBER);朱莉婭·布勞內爾和莎拉Sabbagh分校、舊金山CA)技術援助。
引用
腳注
貢獻者y有完全訪問所有的數據研究,負責數據的完整性和數據分析的準確性。y和RYH參與研究的概念和設計,采集的數據,分析和解釋數據。RYH參與起草的手稿。y參與關鍵的修訂手稿的重要知識內容,統計分析和研究監督。y和RYH獲得資金和提供管理、技術或材料的支持。
資金這項工作是由美國國立衛生研究院/ NHLBI(國家心髒、肺和血液研究所)授予1號r01hl114822 (y / RYH)。
免責聲明研究的內容是完全的責任作者,不一定代表美國國立衛生研究院的官方觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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