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目標冠心病的高發和戲劇性的增長心髒幹預在印度的適當的激勵評價冠狀動脈血管形成過程在印度。雖然,適當使用標準(AUC)被用來分析心血管保健的適當性在美國,他們在印度尚未應用於護理。在我們的研究中,我們應用AUC心髒保健在卡納塔克邦,印度,比較我們的結果國際AUC的應用,並提出提高印度的恰當的護理方法。
設置數據收集從瓦傑帕伊Arogyashree計劃,在印度卡納塔克邦政府資助的健康保險計劃。這些數據被收集作為心髒手術preauthorisation過程的一部分。
參與者最終的數據包括一個隨機抽取的600名患者來自28個醫院在卡納塔克邦,獲取了冠狀動脈旁路移植或經皮冠狀動脈介入2014年10月1日至2014年12月31日。
主要和次要結果的措施我們得到我們的主要基準結果使用一個隨機參數模擬填寫缺失的數據。我們的二次測量結果是最好情況壞的情況下,缺失的數據都給最低或最高數量的適當的情況下。
結果的情況下,86.7% (0.892% CI 0.837%)被認為合適,3.65% (0.055% CI 0.023%)是不適當的和9.63% 0.074%到0.123% (CI)是不確定的。
結論絕大多數的心髒血管形成過程進行一個政府資助的保險計劃的受益者在印度被發現是合適的。這些結果達到或超過水平的適當使用心髒保健在美國。
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
我們的研究是第一個在印度適當使用標準應用於心髒保健。
我們的數據缺少壓力測試結果,但我們占利用隨機汙名和最佳情況壞情況模擬。
我們的結果可能不是generalisable情況沒有preauthorisation心髒血管形成。
我們的結果取決於報告的真實性心絞痛症狀和藥物使用。
介紹
心血管疾病如冠心病(CHD)和中風死亡的主要原因是在發展中國家,包括印度。1冠心病的患病率在印度在2003年估計為3 - 4%在農村地區和城市地區8 - 10%。2冠心病的影響在印度人口較年輕,疾病發作是10年前幾乎平均與發達國家相比,印度。2,3冠心病的負擔在印度預計將迅速上升,這已預計,大約世界上60%的心髒病患者目前生活在印度。1,4也有顯著增長的數量在印度進行經皮冠狀動脈介入(時)。基於數據從一個國家注冊,大約22 000時在2002年進行。5幹預增加的數量在十年內超過7倍和2011年在印度大約有150 000時被執行。6此外,有媒體報道高水平的不必要的支架。7,8冠心病的高發和心髒幹預在印度經濟的迅猛增長以及不必要的使用激勵評價的報道在印度冠狀血管形成過程的適當性。在印度這樣一個審查尤為重要,醫療資源是有限的,並獲得二級保健和後續過程也可能是有限的。
適當使用標準(AUC)對冠狀動脈血管形成在美國已經被使用來評估適當的冠狀動脈搭橋手術(CABG)和PCI。PCI,也被稱為經皮穿冠狀血管成形術或PTCA是一種非手術支架植入手術。的標準確定程序是否適合一個給定的臨床情況。過程決定適合一個給定的臨床場景當執行程序的好處大於風險的足夠的保證金,如果不當的風險大於好處足夠的保證金,或者不確定的時候如果benefit-to-risk比率是模棱兩可的。除了periprocedure /手術並發症,PCI和CABG的患者包括出血風險長期抗凝的二次使用。AUC幫助醫生選擇最優的幹預,平衡風險與收益根據病人的具體臨床表現。AUC的目標是同時改善效果和降低成本,減少不恰當使用冠狀血管和增加其合理使用。在這項研究中,我們評估心髒保健的狀態在卡納塔克邦,印度,AUC的使用。我們所知,這是第一次應用了AUC檢查心髒保健的價值在印度。
背景
AUC的發展
AUC是由美國心髒病學院基金會合作協會心血管造影和幹預,胸外科醫師協會,美國胸外科協會和其他社會最初是在2009年,最近,在2012年,更新。9相關文獻的回顧和合成到一個帶注釋的總結的證據的有效性和風險PCI和CABG的血管形成的跡象。接下來,一組臨床場景導出包含適當的和不恰當的護理在臨床實踐中可能會出現。例如,一個場景可以類iii iv慢性穩定性心絞痛病人已接受最大藥物治療和三支冠狀動脈疾病。這些場景或跡象表明複合物稱為章節分為症狀,如慢性穩定性心絞痛。一個章因此有許多跡象表明,每個代表一個獨特的要素的組合。技術小組國際著名心髒病專家當時認為每個信號通過一個兩步的適當修改Delphi鍛煉。我小組成員第一次單獨問,然後集體,評估測試或過程的益處和風險的背景下病人的結果,潛在的好處和隱式的理解相關的資源利用和成本。評級過程後,最終的適當使用評級總結使用建立嚴格的方法。確定適當的主要變量包括嚴重心絞痛、藥物治療的程度,解剖疾病的局部貧血的程度和範圍。這些變量的列表和描述中可以找到表1。自從AUC是基於現有的最佳證據來自國際醫學文獻,它適用於許多國家和設置。在美國,AUC的研究和其他適當性標準應用於PCI和CABG表明,平均而言,85 - 90%的程序/手術是適當的,7 - 10%是不確定的,3 - 5%是不合適的。10,11護理不當使用的患病率是最小的為病人提供護理急性跡象。
研究背景
這個分析是研究的一部分在卡納塔克邦政府資助的社會健康保險方案,最初介紹了國家北部的2010年2月,然後推廣到其他州在2012年。健康保險計劃的設計和特性類似於其他國家醫療保險計劃在印度。計劃被稱為瓦傑帕伊Arogyashree方案(血管),使收件人有權免費的三級護理,包括心髒、腫瘤,神經,燒傷和創傷護理在公立和私立的醫院都選任的方案,並通過稅收資助。大多數人參與血管是貧窮和生活在農村地區。因為符合條件的人口主要是農村和許多選任的醫院位於城市南部的卡納塔克邦,醫院需要進行當地衛生營篩選病人然後運輸符合病人的三級中心。這些衛生營由心髒病和標準方法篩選發生在血管與農村衛生診所,一般沒有專業人員。授權是由獨立的心髒病專家誰是通過血管。程序覆蓋方案下無現金transactions-patients獲得治療沒有任何支付給醫院。對於心髒過程,符合條件的患者授權CABG或PCI如果他們至少70%的任何心髒血管的阻塞。醫院報銷為他們的服務在固定捆綁支付基於時間表超過400三級保健服務包。
數據收集和方法
我們使用的數據Payer-Provider醫療數據交換平台由血管訪問醫療記錄600例介入治療(300和300 PCI)的1 2014年10月至2014年12月31日。這些都是隨機選擇來自2000多個PTCA過程和大約1500搭橋過程在此期間執行。這些數據收集的脈管preauthorisation過程。最初的試點研究發現很大程度上不一致的數據心絞痛症狀,壓力測試和門診藥物。基於這些研究結果,補充心髒信息表(者)是捕捉更加一致的開發這些數據元素的信息。者是強製性的文件清單中包括為preauthorisation選任的醫院從2014年9月1日。我們的研究時期始於2014年10月1日,從這段時間我們收集的數據對心髒情況提出preauthorisation批準。數據收集時間從2014年10月1日到2014年12月31日,在此期間隨機抽取的600名醫療記錄進行了研究。
記入醫院上傳PDF文檔在線門戶。PDF文檔包含詳細的醫療記錄和每個病人的脊髓損傷者被認為是CABG或PCI。從這些PDF文檔的信息進入一個Excel電子表格,de-identifying病人。關鍵數據元素在電子表格中列出表1。隻有那些病人記錄批準過程考慮的保險計劃。最終的數據包括一個隨機抽取的600名患者來自28個醫院在卡納塔克邦,CABG和PCI分布均勻。大多數醫院位於班加羅爾。在我們的研究中所包含的一些醫院的大型全國連鎖醫院,地點在其他幾個州,而另一些則大學術醫療中心。可以在醫院的分布位置在線補充附錄表1。患者納入研究的平均年齡是55歲,77%的病人是男性。患者納入我們的研究都是在貧困線以下。我們的數據已經完整的冠狀動脈血管造影解剖信息報告與缺失的信息隻有兩種情況下,標準化的信息隻有49例心絞痛症狀與缺失的信息,完成門診信息防心絞痛的藥物療法與缺失的信息隻有6例。然而,我們的數據沒有壓力測試結果的相關信息。者問是否進行壓力測試,在100%的情況下,醫生報告說,壓力測試並沒有執行。表2報告總結血管造影結果,統計相關的AUC心絞痛症狀,減輕心絞痛的藥物。我們提供的詳細描述防心絞痛的藥物,患者在抵達,並規定在放電在線補充附錄表2和3。
為了執行AUC得分和占這些缺失的數據,我們進行了兩個仿真分析:一個隨機的非難和最好的情況壞的情況。分析程序在占據。在隨機的歸責,我們隨機填寫缺失的數據。例如,如果一個病例曾丟失的藥物信息,這將是隨機填寫最大與最小的藥物或藥物兩個類別有汙名的有兩個選擇的機會。我們遵循了類似的程序為每個缺失的數據元素(壓力測試,CCS、處方或血管造影)。缺失的數據估算後,我們計算患者的比例下降到每個各自的適當性分類。我們把這一過程重複500次,取其平均值。
最好的(壞的)案例分析我們分配最少的(大部分)嚴重級別為每個類別缺失的數據。因此,最好的情況是最高的比例適當的心髒幹預和“最壞情況”是最不可能的比例適當的心髒幹預措施。最好的情況壞的情況提供了一種重要缺失的數據是如何準確地推斷恰當。
結果
我們發現,在基線,86.7% (CI) 0.837%至0.892%的病例被認為合適,3.65% (0.055% CI 0.023%)是不適當的和9.63% (CI) 0.074%至0.123%的情況下是不確定的。我們的結果顯示在圖1。我們最好的情況壞的情況給我們可能結果的範圍。我們發現,在最好的情況下:92.2% 0.897%到0.940% (CI)的血管形成是適當的,2% (0.035% CI 0.011%)是不合適的,5.8% 0.042%到0.080% (CI)是不確定的。在最壞的情況,我們發現:76.7% (CI) 0.73%至0.799%的情況下是合適的,7.5% (0.099% CI 0.056%)是不適當的和15.8% 0.131%到0.190% (CI)是不確定的。我們的結果最好的情況壞案例分析提出了圖形圖2。我們看著最好的情況壞的情況通過醫院五醫院30多觀察。每分在最壞的情況下,適當的情況下,範圍從0.462%到0.755% (CI)的60.9% 91.7% 0.873%到0.961% (CI),不合適病例的每分錢範圍從0.004%到0.059% (CI)的3.2% 13% 0.029%到0.232% (CI)和不確定情況下的百分數範圍從0.016%到0.086% (CI)的5.1% 26% 0.129%到0.393% (CI)。每分在最好的情況下,適當的情況下,範圍從0.734%到0.896% (CI)的81.5% 98.3% 0.947%到1.000% (CI),不合適病例的每分錢範圍從0.000%到0.063% (CI)的0% 6.52% 0.014%到0.117% (CI)和不確定情況下的百分數範圍從0.000%到0.053% (CI)的1.8% 15.22% 0.044%到0.260% (CI)。
基線結果。
最好的情況壞情況下仿真結果。
我們也比較我們的結果隻有PCI病例上運行我們的分析隻然後CABG的病例。PCI,我們發現80.9% (CI) 0.761%至0.852%的病例被認為合適,5.6% (0.089% CI 0.033%)被認為不恰當,13.4% (0.177% CI 0.097%)被認為不確定。在PCI的最佳情況壞的情況,我們發現,適當情況下範圍從72% (CI) 0.666%到0.770%在最壞的情況下(CI) 0.816%到0.897% 86%,不適當的情況下範圍從0.011%到0.051% (CI)的2.7% 11.3% 0.079%到0.155% (CI)和不確定的情況下,範圍從0.079%到0.155% (CI)的11.3% 16.7% 0.126%到0.213% (CI)。限製隻搭橋的情況下,我們發現了一個稍高的適當水平。在基線分析,92.6% (0.953% CI 0.891%)被認為合適,1.7% (0.038% CI 0.005%)被認為不恰當和5.7% (CI) 0.033%到0.089%被認為不確定。CABG的最好情況壞理由情況下給出了一個範圍的81.3% (CI) 0.765%到0.856%到98.3% 0.962%到0.995% (CI)適當的情況下,1.3% (CI) 0.003%到0.034%到3.7% 0.018%到0.065% (CI)不恰當的病例和0.3% (CI) 0.000%到0.018%到15% (CI) 0.112%至0.196%為不確定的情況下。
討論和建議
我們的分析結果表明,心髒保健的適當性在卡納塔克邦政府保險計劃的受益者,印度,達到或超過了國際標準。10 - 14這是一個重要的發現,因為這是第一次應用在印度AUC心血管保健。即使我們的結果是令人鼓舞的,仍有大約13%的過程被認為是不恰當的或不確定的值。由於越來越多的心髒血管形成在印度,甚至略有減少的比例不合適的情況下可能會對健康產生了巨大的影響。此外,鑒於農村家庭在低收入國家往往缺乏獲得醫療保健和藥物,不合適的心髒手術的後果可能更嚴重的在這些國家。例如,患者可能有更高的風險再狹窄由於缺乏為二級預防藥物,挑戰與長期堅持抗凝和缺乏標準的後續護理。雖然我們的研究在印度是唯一應用AUC,擴張政府資助的健康保險計劃的州和國家層麵可以讓它更可行的AUC用於心髒手術之前的授權在印度。
這項研究的結果應該被根據其局限性。首先,我們的結果可能不是generalisable沒有preauthorisation情況;雖然preauthorisation病人在我們的數據集沒有使用AUC上下文可能缺乏preauthorisation有較高的不恰當的心髒手術。第二,我們的研究是有限的可用性的信息。我們缺少壓力測試信息,所有的病人在我們的數據集,這是一個關鍵因素來決定適當使用。因此,我們的研究無法提供確切的估計分數的患者接受適當的或不適當的護理。然而,見我們最好的情況壞的情況下,我們的研究可以提供範圍的評估可能的估計。例如,我們的估計意味著接受不當的患者比例介於2%和7.5%之間。我們相信這對從業人員和決策者信息是有價值的。我們的研究結果的可信度也取決於數據的真實性心絞痛症狀和藥物使用,這些都是基於醫生報告和我們無法獨立核實這些信息。 Our study is also comprised of individuals who previously lacked health insurance. It is possible that people who needed to be treated in the years prior did not seek out treatment due to costs, thus the highest marginal benefit cases are inflating the number of appropriate cases in our sample. Finally, we used international appropriate-use criteria rather than those designed specifically for the local population.
展望未來,我們建議加強審計AUC的AUC分析信息通過對心絞痛症狀病人訪談和門診藥物,和醫學評價血管造影結果。我們還建議,建立遵循調查的患者接受心髒手術,收集信息長期病人的結果,可用於開發更本地化的AUC。AUC是發達國家和局部的AUC可以解決麵臨的具體挑戰,這個人口,如降低訪問的後續治療和藥物預防。除了更加謹慎監測適當使用標準,我們也推薦廣泛使用的AUC preauthorisation心髒血管形成的過程。即使我們的結果是類似於在國際上被發現,仍有大約13%的病例被認為是不恰當的或不確定。程序一直被認為不適合在AUC不應授權和程序視為不確定應該進行額外的醫學篩選確定血管應該發生在個案基礎上。最後,我們在壓力測試是完全缺失的數據。我們懷疑這可能是由於缺乏還款等測試。我們建議鼓勵非侵入性壓力測試,或者跑步機壓力測試(TMT)。鼓勵這些測試將有助於避免血管造影檢查的情況下壓力測試結果顯示輕微或沒有疾病。 In addition to this, it is more difficult to alter the results of these tests, so having stress test information will improve the accuracy of AUC determination. Incorporating these recommendations will improve AUC identification in the future, and also improve the quality and efficiency of cardiac care in India.
腳注
貢獻者NS構思的想法的研究,開發研究設計、數據分析,起草和修訂。KB的數據分析,起草和修訂。APU收集數據和開發研究設計。我開發了研究設計,起草和修訂。
資金世界銀行衛生成果創新信托基金。
相互競爭的利益所有的作者已經完成了國際統一的披露形式http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf並宣布:支持和衛生成果創新信托基金提供的資金是在世界銀行,提交工作。
倫理批準機構審查委員會(IRB)在南加州大學(USC)和印度管理學院,班加羅爾。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明患者的立場數據和統計代碼可從相應的作者:nsood@healthpolicy.usc.edu。提出了數據是匿名和識別的風險很低。
↵我德爾菲法,一個領域的專家匿名回答問卷。反應後得到,每個專家接收統計整個組的反應,然後重複這個過程。德爾福練習的目的是得出一個共識幾乎沒有反應的變化。