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摘要
目標本文旨在調查2000年至2010年背痛疾病認證的曆史模式。
設計來自14個實踐的電子醫療記錄是國家衛生研究所(NIHR)臨床研究網絡的一部分:西米德蘭茲郡進行了審查。下載了從2000年到2010年的所有背痛谘詢記錄，並按日期與相應的疾病證明記錄進行了匹配。
設置初級護理。
結果在11年的時間裏，總共記錄了93 896次背痛谘詢，導致30 913次疾病證明。在此期間，認證率在統計上有顯著下降，從2000年每1000例背痛谘詢中376.8例(95% CI 362.1至392)下降到2010年每1000例背痛谘詢中246.5例(95% CI 236.5至332.9)。男性和女性在證書頒發方麵也有統計學上的顯著差異，男性頒發的證書多於女性。從統計數據來看，年齡在認證方麵存在顯著差異，與所有其他年齡組相比，60歲及以上的人不太可能獲得證書。
結論在2000年至2010年期間，背痛的患病證明率呈下降趨勢。雖然原因並不清楚，但這可能與人們對治療背痛的觀念發生了變化有關。
- 率
- 沒有
- 流行病學
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
此醫療記錄審查提供了檢查在14個全科診所注冊的所有成年人在11年期間的背痛相關疾病證明的能力。
所使用的數據庫先前已被證明適用於英國人口的年齡和性別。
疾病證明減少的原因尚不完全清楚，但可能與人們對治療背痛的觀念發生變化有關。
簡介
許多患者以腰痛症狀在初級保健中拜訪全科醫生(GP);在英國，每次去看全科醫生都被稱為谘詢。雖然很多患者會去看全科醫生，但85%的患者不會得到明確的診斷，1這次會診會作為背痛症狀的會診記錄在病曆上。由於很少有背痛症狀的人得到明確的診斷，本文將使用背痛一詞來包括大多數沒有診斷的患者，以及那些確實有與疼痛相關的診斷的患者。
據估計，任何一年都有38%的成年人受到背痛的影響，估計國民健康服務每年要花費10億英鎊。2肌肉骨骼疼痛，主要是背部疼痛，是曠工最常見的原因之一。3.對於雇主來說，疾病(尤其是背痛)的成本很高;據估計，2013年有3100萬天因肌肉骨骼疼痛而缺勤。4英國特許人事與發展協會5報告了英國因病缺勤占工作時間損失的百分比，估計2012年、2011年和2010年因病缺勤分別占工作時間的3.0%、3.4%和3.2%。健康與安全執行局6據估計，2012-2013年期間，由於與工作有關的疾病和傷害，病假工資的淨成本總額為142億英鎊。當考慮到肌肉骨骼疼痛(主要是背痛)是曠工最常見的原因之一時，可以假定這一病假工資的很大一部分是背痛造成的。5在英國，代理措施被用來估計基於缺勤的疾病證明率。然而，報告的缺勤率占損失工作時間的百分比並不能反映與工作場所缺勤人數相關的臨床問題，也不能代表在一般實踐中為認證而谘詢的數量。7,8
衛生服務的成本和工作場所的喪失能力使健康和工作成為英國公共政策的關鍵目標。9政府積極致力於通過2005年啟動的一項多機構政府方案，減少每年請病假的雇員人數，以解決健康、工作和福利問題。10此外，在2010年，Fit Note被推出來取代疾病證明。Fit Note的目的是將重點從病人不能做什麼轉變為他們在工作中可以做什麼，並為全科醫生提供選項，說明病人可能適合某些工作:分階段返回工作崗位，改變時間，修改職責和工作場所適應。但是，為了評估這些舉措的影響，需要有方法來估計一段時間內的疾病證明率，包括實施這些舉措之前的時期;衡量每次谘詢的認證率是實現這一目標的一種方法。
國家健康研究所臨床研究網絡:西米德蘭茲郡在其初級保健檔案中的醫療證書和初級保健檔案中的谘詢數據中持有疾病證明的凍結檔案數據。這些數據庫已被驗證為疾病認證評估，11並對一係列健康狀況的發病率進行了估計。12然而，目前尚不清楚背痛的確診率是否隨著時間的推移而變化，也不清楚年齡和性別是否有任何隨時間變化的趨勢。本文旨在調查2000年至2010年背痛疾病認證的曆史模式。
方法
從2000年到2010年，所有背痛患者的谘詢記錄都是從初級保健谘詢檔案數據庫(CiPCA)下載的。讀取代碼是發病率、症狀和過程代碼的層次結構，這些代碼在層次結構中越往下越具體。已經建立了一套Read代碼，以從醫療記錄中一致地識別背痛診斷和症狀;這包括總共589個Read代碼和20個其他術語http://www.keele.ac.uk/mrr/morbiditydefinitions/。13在這項研究中，正是這些代碼被用來識別患者。包括症狀和診斷代碼，確保醫學上無法解釋的背痛和有明確原因的背痛都包括在內，因為85%的患者谘詢背痛症狀時沒有得到診斷;1隻關注那些診斷出來的病人會排除絕大多數患病缺席的人。
工作年齡的成年人(19-64歲)的記錄，以及那些在分析中包括的全年在診所注冊的患者，都是符合條件的。每個谘詢記錄包括唯一的個人識別號碼和執業識別號碼，加上年齡、性別、谘詢年份、谘詢日期、用於識別患者谘詢問題的Read Code和谘詢免費文本。從初級保健檔案醫療證明數據庫(MiPCA)下載了同一個人在2000年至2010年間的所有疾病證明記錄，使用每個患者的唯一識別號碼進行識別。在英國，從請假的第七天開始，就需要出示生病證明。每個疾病證明記錄包括一個唯一的個人識別號碼和執業識別號碼，加上年齡、性別、簽發年份、簽發日期和用於識別疾病證明記錄的閱讀代碼。疾病證明記錄然後與背痛谘詢記錄匹配，使用問題/谘詢日期，患者的唯一識別號碼，加上年齡和性別。
分析
使用SPSS V.21計算每年因背痛就診的次數和開具的疾病證明數量。認證率定義為每年頒發的背痛證書數量除以背痛谘詢次數，每1000次背痛谘詢中提交的證書數量。粗合格率和按年齡和性別劃分的合格率以95% ci計算。對認證年份和性別的比例差異進行t檢驗。計算方差分析(ANOVA)以檢查年齡的比率差異。對於所有計算，顯著性水平設置為p=0.001，並應用Bonferroni校正來解釋方差分析中的多個分析。
結果
在11年期間(2000年至2010年)，共有93 896次背痛會診，結果簽發了30 913張疾病證明書。這使得疾病證明的患病率為32.9%，或三分之一的背痛谘詢導致了疾病證明。總體認證率為每1000次谘詢獲得329.2個證書(95% CI為325.6 - 332.9;表1而且圖1)．
每1000次背痛谘詢中與背痛相關的疾病證明率。
在研究期間，認證率似乎呈下降趨勢，從2000年每1000次背痛谘詢中認證率376.8 (95% CI 362.1至392)下降到2010年每1000次背痛谘詢中認證率246.5 (95% CI 236.5至332.9)圖1)．在2003年，認證率達到了每1000個背痛谘詢中424.8個(95% CI 410.2至439.7)的峰值，在2006年又達到了另一個峰值。在11年期間，認證率的下降具有統計學意義(p≤0.001)。
按性別檢查數據表明，與女性相比，男性與背痛相關的認證率略高(圖2)．認證率在2001年達到峰值，每1000名男性背痛谘詢中有484.4個證書(95% CI 460.9至508.2)，而在2003年，每1000名女性背痛谘詢中有384.1個證書(95% CI 365.2至403.7)，2010年，每1000名男性背痛谘詢中有275.7個證書(95% CI 259.9至292.3)，2010年，每1000名女性背痛谘詢中有223.3個證書(95% CI 210.6至236.6)(圖2)．男性和女性的疾病證明率有統計學差異(p≤0.001)。
按性別劃分，每1000次背痛谘詢中與背痛相關的認證率。
比較按年齡劃分的每1000次背痛谘詢的認證率表明，沒有哪個年齡組的認證率可靠地高於其他年齡組。然而，與其他年齡組相比，60歲以上年齡組的每1000個背痛谘詢中獲得證書的比例要低得多(圖3)．方差分析表明，60歲以上年齡組與其他年齡組之間的認證率差異顯著p≤0.001;排除60歲以上年齡組的方差分析表明，19歲至59歲年齡組之間的合格率沒有統計學差異。
按年齡分組，每1000次背痛谘詢中與背痛相關的認證率。
討論
總體而言，在2000年至2010年間，背痛的患病證明率顯著下降。這種下降主要發生在2003年以後。這項研究表明，大約三分之一的背部疼痛會診將導致疾病證明;這一發現與許多關於背痛的研究一致，這些研究還發現，大約三分之一的參與者缺勤。14,15
按性別劃分的認證有一個趨勢，男性報告的認證率始終高於女性。這是意料之中的，在以前使用該數據集進行認證的研究中已經報道過。12,16最有可能的解釋是，在體力勞動領域工作的男性比例增加了34.6%，而女性為10.9%。17平均而言，體力勞動者比非體力勞動者缺勤的情況更多，而且由於肌肉骨骼疾病而缺勤的情況也比非體力勞動者多。5性別認證的差異也可能與不同的谘詢行為有關，據報道，男性比女性更有可能在女性:男性比例為1:20時谘詢背部疼痛(95% CI為1.13至1.28)。13
除了60歲以上年齡組的認證率一直低於較年輕年齡組外，按年齡劃分的認證率沒有明顯的趨勢。這一組的合格率再次呈現下降趨勢，但不像其他組那樣明顯。在60歲以上人群中出現這種差異的原因有很多。首先，這個年齡段的就業人數較少;2011年，經濟合作與發展組織(oecd)報告稱，55歲至64歲人群中有56%的人有工作，而25歲至54歲人群中有80%的人有工作。18其次，2013年的數據顯示，雖然50-64歲年齡段的人從事兼職工作的可能性較小(僅占該年齡段所有工人的28%)，但64歲以上年齡組的人從事兼職工作的可能性更大，占該年齡段所有工人的66%。19第三，可能會有一種健康工人效應，即患有背部疼痛的人正在遠離工作場所。這些發現不太可能與差異報告有關，因為隨著時間的推移，對背痛的報告可能是一致的。20.
在本研究中很難確定疾病證明率下降的原因。可以說，隨著時間的推移，背痛的患病率已經下降，因此不太需要認證。然而，文獻表明，在1990-2010年期間，背痛的患病率基本保持不變21甚至可能有所增加。22,23也有可能是因為背部疼痛的谘詢人數增加了;然而，文獻再次表明事實並非如此。13,24,25在本文所涵蓋的分析期間，在英國和世界範圍內，圍繞背部疼痛的管理有許多舉措，這可能導致了認證率的下降。回顧2000年至2008年間發表的非特異性背痛臨床指南評估;26這篇綜述是對前一篇綜述的更新。27作者報告說，最常見的建議是讓患者放心，鼓勵他們保持活躍;然而，與之前的審查相反，目前的指南越來越多地在建議中提到，盡管背部疼痛，但仍要重返工作崗位。在英國，2009年國家臨床卓越研究所(NICE)發表了兩份報告，第一份報告考慮了非特異性背部疼痛的早期管理28以及關於長期缺勤的初級保健管理的第二份報告。29非特定的背痛指南28我同意科斯的評論等27應該鼓勵個人保持活躍，盡可能繼續正常的活動。第二份報告的重點是宣傳在有健康條件的情況下工作的好處，29特別是背部疼痛，並再次鼓勵人們盡管疼痛仍堅持工作。然而，這些近期報告的影響不太可能在當前的分析中體現出來。
全球疾病負擔研究的最新研究表明，背痛導致的殘疾壽命比其他任何疾病都長，而且隨著人口老齡化，背痛的負擔正在增加。21也有證據表明，從20世紀90年代到21世紀頭十年中期，至少在美國人口中，背痛谘詢的數量保持不變。30.有趣的是，盡管背痛的會診相對穩定，就背痛的負擔而言，結果相對不利，但在本研究中，背痛的疾病證明數量有所下降。在英國，最近沒有任何公共衛生舉措可以解釋這種認證減少的原因;然而，全科醫生被建議在治療疼痛方麵向病人提供的信息已經發生了巨大的變化。皇家全科醫師學院提供了一致的信息，31就業和養老金部32和漂亮的,28,29此外，還為全科醫生、病人和雇主提供了詳細介紹健康和工作管理的小冊子。33-36可能是媒體宣傳肌肉骨骼疼痛的工作可以看到疾病認證率進一步降低。蘇格蘭和澳大利亞的媒體宣傳活動取得了一些成功，表明關於肌肉骨骼疼痛的積極信息導致了人口水平上的知識、態度和信念的改善，盡管在3年後水平有所下降。37-39加拿大的一項研究也利用媒體宣傳活動，對與背部疼痛相關的行為(例如，醫療保健使用)的影響比蘇格蘭和澳大利亞的研究更有限。40然而，加拿大的研究確實發現，讚同“如果你有背痛，你應該盡量保持運動”這一說法的參與者明顯增加了。40這樣看來，知識並不一定轉化為行為，據報道，僅提供信息不足以防止缺勤，41但似乎提高對一般人群的基線了解可以提高醫療專業人員提供的任何進一步信息。42
目前的研究有許多局限性。首先，在目前的數據集中不可能捕捉生病缺勤的持續時間，這意味著尚不清楚數據是否受到大量短期或長期證明的不當影響。所提供的數據是“純”認證率，即每次谘詢的認證率。這些數據沒有考慮到一個病人可能因為一次背痛而被頒發多個證明。不能排除因少數患者獲得多個證書而人為抬高費率，或因長期獲得多個患者獲得一個證書而降低費率的可能性。然而，最常見的缺勤時間是2周，43-46沒有理由相信目前研究中的全科醫生會有很大的不同。同樣重要的是要承認，大約三分之二的背痛患者有望在一個月內重返工作崗位，15表明大多數谘詢將針對個別的背痛發作，因此是個別的證明。
其次，這個數據集是基於英國的一個地區，北斯塔福德郡，可以說，它不適用於其他人口。以前對這一數據集的研究表明，當數據按照整個人口的年齡和性別進行標準化時，粗略的認證率變化很小，而且沒有跡象表明這對本研究應該有任何不同。12最後，手稿中包含的數據僅截止到2010年，因為從這一天起，由於Fit Note的引入，疾病證書的Read編碼發生了變化。Read編碼的這個變化意味著Fit Notes現在被編碼為“不適合工作”和“可能適合某些工作”。由於這種分類不同於2010年之前的疾病證明，這將使這兩個時期的數據在這篇手稿中比較困難，因為我們不會比較同類。因此，我們不能確信認證率的任何變化將是Fit Note係統的變化或Read編碼的變化的結果，也就是說，更多可用於分類的Read代碼不適合工作，但可能適合某些工作。
這項研究的主要優勢是進行這項工作的大型數據庫。這個數據集可以將谘詢數據與認證數據聯係起來，從而能夠看到按年齡和性別分列的趨勢。這是第一個使用已建立的數據集繪製英國背痛認證趨勢的研究，該數據集已被驗證用於檢查谘詢和疾病認證數據。11,13,47有必要確定核證的基準率，以便地方或國家一級的政策或戰略的任何變化可以加以比較，這組數據在某種程度上有助於確定這些基準數字。Linaker等48指出改進現有的數據集比發展一個新的國家係統來記錄病假更有吸引力;隨著e-Fit Note的引入，目前的數據集正在更新，以包括缺勤時間以及患者是否適合工作的信息，進一步加強了未來研究的數據集。這項研究的另一個優點是，它似乎得到了其他文獻的支持;這為我們的發現提供了可信度。比如Ruseckaite等49報告稱，2003年至2010年間，澳大利亞肌肉骨骼疾病的認證顯著下降。他們還報告了背痛和拉傷的診斷率的下降，盡管沒有跡象表明這一趨勢是否顯著。Gabbay等50報告還顯示，在12個月內發行的持續時間超過12周的Fit note數量有所減少。Lambeek等51報告指出，2002年至2007年間，荷蘭治療背痛的費用有所下降，並承認這一費用的很大一部分是由缺勤造成的。在英國，國家統計局(Office for National Statistics)報告稱，1993年至2013年間，所有健康狀況報告的缺勤率都有所下降。52然而，仍然需要開展工作來調查為什麼會有這種變化，以及它是否真的與現有的關於工作時疼痛的證據有關。
結論
背痛的認證率在2000年至2010年期間呈顯著下降趨勢;其原因並不完全透明，但可能是由於人們對治療背痛的觀念發生了變化。這些發現可作為評價和監測公共衛生舉措影響的基準。隨著e-Fit筆記的新記錄，這個數據集將在跟蹤認證率方麵變得更加有用。
致謝
作者要感謝NIHR臨床研究網絡:西米德蘭茲，Ian Thomas, Simon Wathall和Kelvin Jordan在數據檢索方麵的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者GW-J和KMD對研究的設計、解釋分析和撰寫手稿做出了貢獻。GW-J進行分析。
資金本文介紹了由國家衛生研究所(NIHR)在其應用研究資助計劃資助下資助的獨立研究:“初級保健中脊柱疼痛和坐骨神經痛的最佳管理”(NIHR- rp - pg -0707-10131)。本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、NIHR或衛生部的觀點。GW-J由國家衛生研究院博士後獎學金資助(PDF-2009-02-54)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準北斯塔福德郡研究倫理委員會批準使用醫療證明和谘詢數據庫(LREC項目03/04)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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