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摘要
客觀的評估互聯網提供的幹預措施，為管理呼吸道感染(RTIs)提供建議。
設計開放實用平行組隨機對照試驗。
設置英國的初級保健。
參與者成人(年齡≥18歲)注冊全科醫生，通過郵寄邀請招聘。
幹預用計算機生成的隨機數對患者進行隨機分組，讓他們訪問幹預網站(幹預)或不訪問(對照組)。該幹預針對診斷、自然史、症狀管理(特別是撲熱息痛/布洛芬的使用)以及何時尋求進一步幫助提出了建議。
結果初級:國家衛生服務(NHS)聯係那些通過每月在線問卷報告性傳播感染的人，為期20周。二級:住院治療上;症狀持續時間/嚴重性。
結果招募了3044名參與者。幹預組852例和對照組920例報告了1例或1例以上RTIs，其中幹預組NHS直接接觸人數略有增加(幹預組37/1574(2.4%)，對照組20/1661 (1.2%);多變量風險比(RR) 2.25 (95% CI 1.00 ~ 5.07, p=0.048))。相反，與醫生接觸減少(239/1574 (15.2%)vs 304/1664 (18.3%);RR 0.71, 0.52 ~ 0.98, p=0.037)。盡管患病時間略長(分別為11.3天和10.7天;多變量估計多0.60天(- 0.15至1.36,p=0.118)和多天的疾病被評為中度或重度疾病(0.52天;0.06 ~ 0.97, p=0.026)。當控製個體是否使用過主張使用布洛芬的網頁時，幹預組較慢症狀解決的估計減弱(患病時間為0.22天，- 0.51至0.95,p=0.551;中度或重度症狀0.36天，−0.08 ~ 0.80,p=0.105)。 There was no evidence of increased hospitalisations (risk ratio 0.25; 0.05 to 1.12; p=0.069).
結論互聯網提供的RTIs自我管理幹預措施改變了尋求幫助的行為，並且不會因延遲尋求幫助而導致更多的住院人數。建議使用布洛芬可能沒有幫助。
試用注冊號ISRCTN91518452。
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是迄今為止解決使用互聯網支持管理呼吸道感染有效性的唯一實質性試驗。
邀請後的接受率很低，但對於獨立的互聯網幹預來說是可以預期的，並且達到了70%的隨訪，這對於獨立的互聯網幹預來說是很高的，而且幾乎沒有證據表明存在損耗偏差。
主要結果必須改為每月問卷調查，因為幹預開發必須考慮到國家衛生服務(NHS)直接提供的背景，而且每月自我報告數據是關於NHS直接接觸的唯一數據來源(除了記錄臨床醫生沒有包括在記錄中的事件外)，但回憶前一個月感染期間所做的接觸可能會遭受最小的回憶偏差。
參與者比非參與者被剝奪的少，但控製剝奪對估計的影響不大，幹預與剝奪之間沒有顯著的相互作用。
經曆過一次或多次呼吸道感染的參與者數量低於預期，這將降低檢測差異的能力。
背景
大多數人每年都遭受呼吸道感染，許多人遭受一次以上的感染，20-30%的人口每年至少谘詢一次初級保健，這意味著對衛生保健資源的巨大需求。1，2然而，在大多數情況下，呼吸道感染不會對患者的健康構成嚴重威脅，隻要獲得正確的信息，許多疾病可以在家中自行處理。這一點尤其重要，因為不幸的是，當谘詢醫生時，通常會給抗生素。1在會診前提供這些信息可能會改善患者的症狀控製，降低全科醫生(GP)手術的出勤率，並減少抗生素處方——這可能是對抗抗生素耐藥性的一個重要工具。3.一項係統綜述記錄了幾項使用信息修改兒童呼吸道感染谘詢的試驗。4然而，隻有三個較早的試驗(最後一個發表於1991年)解決了在谘詢RTIs之前提供具體信息的問題。4對成年人的研究也表明，提供信息手冊可能有助於改變谘詢行為，5 - 7但在後麵的研究中評估了廣泛的症狀和條件，因此幹預措施在修改RTIs谘詢中的確切作用尚不清楚。
由於在谘詢前廣泛和不斷增長的互聯網作為信息來源，小冊子不太可能再作為呼吸道感染自我管理的建議來源分發——目前有80%以上的家庭可以上網(每年增長5%)。基於網絡的幹預措施可以使患者在家中獲得可靠的自我保健信息，就如何最好地控製症狀做出明智的決定，並決定是否需要去看醫生。最近，一項試驗報告稱，建議使用布洛芬會導致症狀控製不良(病情延長)和並發症增加——可能是由於幹擾炎症和免疫反應。8提供自我管理建議的一個潛在問題是，患者可能會被鼓勵不恰當地自我管理嚴重感染(例如，當他們確實需要看醫生時)，從而出現不必要的並發症。這是醫生和病人最關心的問題9 - 11-強調良好的安全網建議(即關於何時進一步谘詢的建議)的重要性，以及記錄幹預措施對入院的影響的必要性。然而，關於更嚴重疾病的適當早期評估的良好自我管理建議也可能減少住院人數。
我們開發了一種理論上知情的互聯網幹預措施來管理成年人的RTIs(“互聯網醫生”)，我們在一項小型探索性試驗中表明，該幹預措施在滿意度、啟用性和對疾病的理解方麵具有更高的水平。12我們報告了該網站的一個更大的試驗，以解決谘詢行為是否可以修改，並記錄在1年內的潛在危害(包括住院)。
方法
我們使用的程序與我們之前的傳單試驗非常相似。6在英格蘭南部的35個電腦化的診所中，隨機抽取了成年人，由診所工作人員識別，並向患者發送了邀請他們參加的信件。願意參與的患者被要求登錄網站確認同意。研究人員還向患者提供了聯係方式，以便他們在同意參與研究之前，或者在登錄時遇到問題時，通過電子郵件或與研究團隊交談。每戶隻能有一名參與者參與。
協議的更改
我們最初指定了12個月的時間來衡量主要結果，但在製定幹預措施時，我們不僅需要建議看全科醫生，還需要建議使用國民健康服務(NHS)直接，因此，要記錄NHS直接接觸。我們沒有預料到這一點，因此要求每月數據的自我報告作為我們的主要結果。在一年的時間裏提供每月一次的跟蹤調查將會產生兩個效果:參與者的參與將會比原來預期的更加困難，資源也會更加密集。因此，對主要結果最有意義和可行的評估是，那些報告有呼吸道感染的人每月向全科醫生谘詢的報告(幹預措施不是為了幫助那些沒有感染的人)。
入選標準．成人患者(18歲以上)來自全科醫生計算機化名單。
排除標準。有嚴重精神問題的患者(例如，嚴重的無法控製的抑鬱症/精神分裂症;老年癡呆症;嚴重的精神障礙-無法完成結果)或絕症。
隨機．一旦登錄，患者就會被網站使用計算機生成的隨機數自動隨機分配到以下組:
訪問互動網站，提供量身定製的建議;通過電子郵件提示和網站使用提醒加強了這一點;患者得到了關於自然史的信息，自我護理的建議，以及關於使用非處方藥物的建議。結果測量由參與者按照每月的電子郵件提示在網上記錄。
正常護理(作為對照組，結果測量是在線收集的，但在試驗結束時進入定製建議網站)。
隨機化沒有分層，沒有阻塞，參與者在同意的時候對他們的隨機分組是盲目的(但一旦他們知道了他們的隨機分組，顯然就不能被蒙蔽了)。
學習小組
幹預組
參與者接受為期20周的網絡幹預。登錄網站後，用戶可以根據(1)是否和為什麼需要/不需要谘詢全科醫生，以及(2)如何對呼吸道感染進行自我護理，選擇量身定製的建議。選擇谘詢意見的患者完成了關於他們的症狀和病史的問題，然後向他們提供了量身定製的建議，建議自我管理(輕微症狀)，對更嚴重的症狀(如咯血，長時間發熱)打電話給“國民保健服務熱線”，該熱線提供了護士主導的建議，關於需要尋求進一步的醫療幫助，或者立即尋求醫療救助(對於可能造成嚴重風險的症狀，如:意識水平下降，胸痛)。患者有機會通過選擇有關常見並發症或與其症狀相符的嚴重疾病症狀的進一步深入信息，並通過點擊常見問題(例如，關於是否需要抗生素和典型症狀的時間過程)來挑戰這一建議。自我護理部分提供了選擇關於不服藥(包括休息、液體攝入)或服藥進行自我管理的建議。對於那些想要服用藥物的人，建議非處方藥物作為從全科醫生那裏尋求抗生素的有效和更可取的替代方案，特別是優化對乙酰氨基酚的使用並鼓勵使用布洛芬。該網站是基於理論的，涉及疾病自我調節常識模型的所有組成部分13(即，感知到的症狀、原因、時間軸、身體和情感後果以及控製/治愈的可能性)，並使用社會認知理論的原則14解決谘詢和自我護理的預期結果，建立自我護理的自信。廣泛的定性引導15該網站適用於教育程度非常有限且沒有計算機經驗的人，在數百人中進行的定量試點表明，它在自我管理RTI時增加了信心，並有可能減少谘詢。12
對照組(正常護理)
與幹預組一樣，對照組以呼吸係統疾病和流感樣疾病(ILI)的正常方式獲得全科醫生/實踐。對照組在研究結束時可以訪問該網站，以盡量減少怨恨情緒。16
主要的結果
二次結果
抗生素的使用被記錄為抗生素處方，來自患者記錄。
對於每一集，索引者還記錄了:他們是否聯係NHS Direct電話谘詢;感染的性質;症狀持續時間被評為中度不良(我們在之前的研究中已經證明，這是一個有用的結果，對個人的變化很敏感，18並且可以在幾周內可靠地記住17，18）;工作/正常活動受影響的天數;18還有吸煙狀況。
患者還被要求完成症狀和患病時對他們的關注、健康焦慮水平、谘詢偏好和對幹預的態度的測量;對這些潛在的中介和結果調節的全麵分析將在未來論文的過程分析中提出。
社會人口學和共病數據
我們在線收集了參與者的年齡、性別和教育水平，並從病曆回顧中收集了既往共病和谘詢。
樣本量計算
我們估計，在至少2266例患者中進行的試驗將使我們發現RTIs的出勤率減少25% (20% vs 15%每組需要906例，完成結果或2266例允許隨訪損失20%;α=0.05， β=0.2)，連續結果的標準化效應量為0.2。
分析
我們執行了一個意圖-治療分析，語法是盲寫的組。未進行中期分析。采用logistic回歸方法評估幹預組和正常護理組接受RTI治療的比例，計算ORs(使用Zhang公式轉換為風險比)20.)。采用多元線性回歸分析連續量表(症狀持續時間和嚴重程度)測量的結果。對所有連續結果變量進行殘差正態性假設檢驗。模型控製了可能預測谘詢的變量:性別、年齡、最高學曆、吸煙狀況、家庭中是否生活有16歲以下的兒童、任何共病狀況、患者報告在研究前12個月內向醫生谘詢RTI的次數，以及多重剝奪指數(IMD使用郵政編碼來估計多個領域的剝奪;https://www.gov.uk/government/statistics/english-indices-of-deprivation-2010)．鑒於之前的研究發現，當衛生專業人員建議使用布洛芬時，症狀負擔會增加，8在當前研究的幹預組中，症狀負擔增加的發現，一項事後二次分析探討了控製是否提倡使用布洛芬的頁麵的影響。
結果
共邀請了43 769名患者，其中3044名參與者表示同意(從2012年1月17日至2013年10月20日)，3355名患者給出了拒絕的理由(通常是沒有足夠的時間，或上網不足，或使用電腦不舒服，但也有各種其他原因;看到圖1)．表1證明組是很好的平衡的變量範圍(和表2在隨訪期間報告至少一次呼吸道感染的患者)。雖然研究中的各組在剝奪方麵很平衡，但那些同意參與的人比非參與者被剝奪的程度更低(IMD評分16.1 (SD評分11.1)，因此結果受控於IMD評分。
配偶關係圖。
表3幹預組中有RTI的患者與NHS Direct的接觸略有增加(37/1574(2.4%)對20/1661(1.2%)，多變量風險比(RR) 2.25(1.00至5.07,p=0.048)，但與醫生的接觸減少(233 /1574(15.2%)對304/1664(18.3%)，風險比0.71,95% CI 0.52至0.98,p=0.037)。
可能的危害
盡管患病時間略長(>11.3 vs 10.7天)，但與醫生接觸的次數還是減少了;多變量估計中重度或重度病情延長0.60天(- 0.15至1.36,p=0.118)和更多天數(4.59天vs 4.00天)(多變量估計0.52天;0.06 ~ 0.97, p=0.026)。當控製個體是否從網站頁麵使用布洛芬時，後一種症狀負擔增加的估計減少了(患病時間為0.22，−0.51至0.95,p=0.551;中度或重度症狀0.36，- 0.08 ~ 0.80,p=0.105)。沒有證據表明自我管理建議導致嚴重疾病(如大葉性肺炎;腦膜炎;敗血症)，因此住院人數增加:事實上，無論是短期(20周)還是長期(1年)，住院人數都有所減少，盡管在統計上不顯著(表4⇓⇓- - - - - -7)．
對整個樣本的注釋審查後續數據的分析顯示在表6而且7;正如預期的那樣，由於大多數這些人沒有呼吸道感染，沒有明確的證據表明會診減少。隨訪者與未隨訪者的特征也相似(表8)．
討論
據我們所知，這是迄今為止解決使用互聯網支持管理呼吸道感染有效性的唯一實質性試驗。雖然隨訪可能相對有限(20周)，但與全科醫生的接觸減少了，住院率可能會長期下降。與NHS直接聯係的人數略有增加，這與幹預措施對不需要立即就醫的更嚴重症狀的管理提出的建議一致。
限製
隨訪率達到了70%，這對於獨立的互聯網幹預來說是很高的，並且幾乎沒有磨損偏差的證據。沒有差異損耗偏差，這表明提供延遲幹預可以將怨恨性士氣低落最小化21，22最初預期的主要結果是12個月，但由於需要讓參與者參與並通過每月問卷獲得良好的隨訪率，因此有必要縮短時間。還需要每月調查問卷，因為開發期間的幹預必須考慮到NHS Direct提供的背景，而每月的自我報告數據是關於NHS Direct接觸的唯一數據來源(除了記錄臨床醫生沒有包括在記錄中的事件外)。月度數據有自我報告的局限性，如果網絡醫生不鼓勵全科醫生谘詢，可能會有偏見，但事實上，網絡醫生並沒有給出什麼時候去看醫生的及時建議。如果RTIs的自我報告是有偏見的，我們也會期望在幹預組中報告不同數量的RTIs，而幹預組沒有發生RTIs。自我報告中的偏見也不能解釋向NHS直接谘詢和向全科醫生谘詢的相反方向，這也使第一類錯誤不太可能發生。來自初級保健病曆複查的估計值(風險比0.87,95%置信區間下限0.51)也與來自月度數據的估計值(風險比0.71)一致。接受邀請後的接受率很低，但對於一個獨立的互聯網提供的幹預來說，這是可以預期的，特別是因為這主要是針對大多數人會覺得(對或錯)有合理信心處理的輕微和常見疾病。然而，參與的患者是那些幹預可能會有所幫助的患者，也就是說，參與者足夠關心他們的症狀，從而有動力使用自我管理網站。讓參與者參與進來也有一個循環——一旦證明了獨立幹預的有效性，醫生更有可能推薦它，所以首要任務是證明有效性。參與者比非參與者被剝奪的少，但控製剝奪對估計的影響不大，而且幹預與剝奪之間沒有顯著的相互作用。 The number of participants who experienced one or more RTIs was lower than expected, which will have reduced the power to detect differences. Patients' self-reported contacts with the NHS, but recall of contacts made during an infection experienced in the previous month are likely to suffer minimal recall bias. Self-report is the only method of capturing contacts with NHS Direct and, furthermore, the estimates of consultations and admissions purely based on primary care notes suggested changes in the same direction and of a magnitude similar to the monthly self-reports.
主要發現
通過該網站谘詢全科醫生的人數估計減少了，這與我們為主要呼吸係統疾病開發的小冊子的效果類似。6這表明，考慮到目前廣泛可用的NHS直接在線資源和其他關於感染的互聯網提供的建議，互聯網提供的幹預可能比小冊子更有效。估計減少25%的全科醫生谘詢，即使隻是在幾個月的時間內，也將在冬季幾個月的服務壓力方麵提供非常大的緩解。也許更令人驚訝的是，入院人數減少了，盡管不顯著，這表明幹預不太可能導致嚴重疾病的延遲出現——如果有什麼可以幫助緩解醫院服務的壓力的話。入院人數減少的一個解釋可能是那些有嚴重症狀的人不願去看醫生，但由於互聯網醫生鼓勵個人在出現嚴重症狀時立即尋求醫療幫助，這似乎不太可能。雖然這項研究沒有評估抗生素使用的減少，但在6-12個月內抗生素處方減少6-12%的估計與大多數參加全科醫生使用抗生素的觀察結果一致，1因此，鑒於有證據表明初級保健處方是導致抗生素耐藥性的關鍵因素，減少就診人數有望成為人口層麵對抗抗生素耐藥性的重要組成部分。3.
危害
就重大傷害而言，CI的上限表明，我們可以合理地確定入院人數沒有增加。最令人驚訝的發現是，在幹預組中，症狀持續時間和更嚴重症狀的持續時間都增加了——後者顯著增加。這可能是一個偶然的發現，也可能是我們讓參與者更加意識到症狀。然而，另一種可能性是，通過強烈鼓勵不僅使用撲熱息痛，而且還使用布洛芬，幹預可能顯著增加了布洛芬的使用，最近的試驗證據表明，建議使用布洛芬不太可能幫助整體症狀，而且與症狀的進展(即延長疾病)有關。8-可能是由於抑製了有效免疫反應的炎症因素。當當前研究中的分析控製使用提倡布洛芬的頁麵時，幹預組中症狀持續時間增加的發現明顯減弱。對這種衰減的一個可能的解釋是，使用布洛芬頁麵是個體有更嚴重或更華麗症狀的標誌，因此，症狀可能持續更長的時間(即反向因果關係:使用布洛芬頁麵是因為嚴重的疾病，而不是引起它)。然而，這種解釋是不太可能的，因為更絢麗的上呼吸道症狀和體征與更短的病程相關，23反向因果關係不能解釋為什麼幹預組報告了更嚴重的長期症狀，因為兩組報告的感染數量幾乎相同。因此，最合理的推斷是，關於使用布洛芬的建議可能是有害的，因此，修訂後的網站不應該鼓勵使用布洛芬。無論發現更嚴重症狀的原因是什麼，更嚴重症狀的存在預計將導致更多的谘詢，這使得全科醫生接觸需求的減少更加引人注目——支持幹預措施發展中的早期發現，即網站增加了管理症狀的能力和信心。12，15
結論
互聯網提供的管理呼吸道感染的幹預措施有助於參與者適當地管理他們的症狀和與NHS工作人員的接觸，並可能有助於減少住院人數，但使用布洛芬的建議可能沒有幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都對該協議的製定做出了重大貢獻。所有作者都對監督研究的管理、同意分析計劃和論文的撰寫做出了貢獻。PL有最初的想法，主導了撥款申請，並最初起草了論文，並且是擔保人。LY與PA和LM一起領導了幹預措施的開發。PL, MM和BS進行分析。TT和SB在PL的監督下對研究進行日常管理。所有作者都可以完全訪問研究中的所有數據(包括統計報告和表格)，並可以對數據分析的完整性和準確性負責。英國計劃協會代表薩曼莎·霍爾(Samantha Hall)親切地評論了方案和結果，並為指導會議作出了貢獻。
資金本研究由國家衛生研究所應用研究項目資助。這篇文章介紹了由國家衛生研究所(NIHR)在其應用研究計劃資助下(資助編號RP-PG-0407-10098)資助的獨立研究。所表達的觀點是作者的觀點，不一定是NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準西南MREC。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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