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摘要
目標檢查與分娩期間使用傳統藥物和治療兒童腹瀉有關的因素。
設計橫斷麵聚類調查，在最後階段分層隨機抽取90個人口普查點算區進行住戶訪談;與傳統醫生的非結構化訪談。
設置石油資源豐富的克羅斯河州位於尼日利亞東南部，擁有350萬居民，其中大多數人依賴自給自足的農業經濟。
參與者2011年7月至8月，7685個家庭的8089名15-49歲婦女報告了11 305名0-36個月兒童的健康狀況。
主要和次要結果測量用於分娩和治療兒童腹瀉的傳統藥物;協變量包括獲得西方醫學和教育、經濟條件、參與現代國家和家庭關係。聚類調整分析依賴於Mantel- haenszel程序和Mantel擴展。
結果24.1%(1371/5686)的婦女報告在分娩時使用傳統藥物;這些婦女受教育程度較低，獲得產前保健的機會較少，經曆過更多的家庭暴力，而且不太可能為其子女提供出生證明。11.3%(615/5425)患有腹瀉的幼兒被送到傳統醫生那裏;這些兒童不太可能接受卡介苗治療，不太可能獲得出生證明，不太可能生活在受過良好教育的家庭中，也不太可能使用木炭以外的燃料做飯。教育程度隨傳統生育藥物使用的減少呈梯度變化(χ2135.2)和兒童腹瀉(χ277.2)。
結論傳統醫學的使用與文化轉型和健康狀況相關的若幹因素有關，正規教育發揮著突出作用。對傳統醫學有效性的任何評估都應預料到這些因素的混淆，因為人們普遍認為這些因素本身就會影響健康。
- 獲取的公平性
- 健康的社會決定因素
- 文化安全
- 傳統醫學
- 跨文化流行病學
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
當地征聘和訓練的麵試官以當地語言進行所有麵試。
對全州代表性樣本衛生服務覆蓋範圍的大型研究數據的二次分析提供了關於使用傳統醫學的可解釋數據。
與傳統醫學從業者的訪談側重於分析和豐富的結果解釋。
最初的研究並沒有關注傳統藥物的使用，所以調查中隻包含了一些關於這方麵的問題。
簡介
世衛組織支持將傳統醫學納入國家衛生係統。1對於將傳統醫學納入衛生係統主流的想法，人們的反應從“非批判性的熱情到無知的懷疑”不等。2傳統醫學整合的重要障礙包括缺乏關於傳統醫學有效性的證據，以及狹隘的定量方法不太適合研究傳統醫學的影響。3.
現代流行病學的一個核心問題是探索因果關係和調查關聯中的混淆。貧窮、缺乏教育和西方醫療服務覆蓋率低是公認的使用傳統醫學的協變量，但這些因素本身也是健康狀況的決定因素，因此很難理清傳統醫學對健康狀況的影響。4
眾所周知，尼日利亞的西方醫療服務覆蓋率很低，5可預防的發病率和死亡率高，6基本衛生需求嚴重得不到滿足。7
近年來，非洲國家對傳統醫學的科學興趣日益濃厚，並認識到其在滿足保健需求方麵的作用。8，9眾所周知，傳統醫學在尼日利亞被廣泛使用，但關於有多少人使用它或他們是誰，隻有薄弱的證據。10 - 12
尼日利亞循證衛生係統倡議(NEHSI)13是尼日利亞政府、國際發展研究中心和加拿大外交、貿易和發展部之間的合作。作為克羅斯河州這一舉措的一部分，在全州範圍內進行了一係列橫斷麵家庭調查(2009年、2011年和2013年)，以婦女和兒童的健康狀況、健康狀況的管理和相關因素的信息補充常規信息。
目前對2011年調查數據的二次分析審查了在現有西方衛生服務、教育水平、經濟狀況、家庭關係以及尼日利亞社區與現代國家接觸的背景下使用傳統醫學的情況。這項研究旨在確定克羅斯河州家庭使用傳統藥物的水平，並審查與使用傳統藥物有關的因素，包括西方保健服務的提供情況。
方法
2011年的調查涵蓋了克羅斯河州所有18個地方政府區域(LGAs) 90個人口普查枚舉區域的分層(區域，城市/農村)最後階段隨機樣本。14設計階段的樣本量估計表明，如果每年有50%的婦女懷孕，90個聚類中的8012名15-49歲婦女足以檢測出2年內20%的孕產婦結局(圍產期敗血症)變化，影響基線時24%的妊娠(80%冪，α誤差5%，組內相關係數(ICC) 0.01)。
2011年7月和8月，在當地招募和培訓的麵試官填寫了一份包含35個項目的家庭問卷補充材料1)每個家庭的一名受訪者和一名團隊成員完成了44項社區概況(見在線補充材料2)在當地社區領導的幫助下。當地女性采訪者還接受了一項額外的108項測試補充材料3)對15-49歲的女性家庭成員進行麵對麵訪談。在過去兩年內懷孕的女性被問及誰協助她們分娩以及她們在哪裏分娩。調查問卷詢問了0-36個月兒童的照顧者(幾乎都是母親)關於常見疾病以及這些疾病發作的初級和二級管理。整個問卷所提供的數據已在其他八篇期刊文章中進行了分析和發表。的程度
現場主管在類似的社區試用了這些儀器，我們在主要數據收集之前對儀器進行了一些小的調整。
在入戶調查的實地調查中，作者之一(IS)采訪了90個組群中60個的傳統醫生。使用一個跨文化對話格式,22研究人員分享了他的經驗，以建立一個雙向的信息交流，讓傳統的醫生感到舒服。所有的采訪都是匿名的。對話說明了分析和解釋結果的類別。
分析
自述在分娩時使用傳統藥物的情況包括由傳統醫生、傳統接生婆或宗教/精神治療師接生。
母親們報告了她們為0-36個月大的兒童最近一次腹瀉發作尋求治療的地點，反應包括拜訪各種傳統醫生。這些問題允許報告治療的第一選擇和第二選擇(“如果有的話，你是在哪裏為孩子治療腹瀉的?”以及“你還在哪裏接受過治療?”)。我們將懷孕期間獲得西藥定義為在政府或私人醫療服務機構接受產前護理的自我報告。我們使用卡介苗接種作為兒童疾病西方醫療保健可用性的證據(“這個孩子在出生時是否接受了卡介苗注射到左臂?”)。23
我們研究了自述的使用傳統醫學和獲得西藥之間的潛在聯係，以及其他四組社會和經濟變量:教育、經濟地位、家庭關係和與現代國家的接觸。我們定義了五個級別教育婦女/母親、戶主和孩子的父親:沒有受過教育，小學、初中、高中和高等教育。的元素經濟條件/狀態包括:房屋建設(更好的建築是水泥牆和鋅屋頂);自我報告的家庭財務狀況(高於或低於社區平均水平);飲用水來源(更安全的供應來自水龍頭、鑽孔或管井);烹飪燃料的使用情況(經濟地位較高的家庭使用的燃料不是木炭或木材)，過去一周是否有足夠的食物;家庭住址(是否居住在交通不便的社區);以及社區是城市還是農村。家庭關係包括自我報告的身體或語言虐待，以及與伴侶關於懷孕和分娩的交流。與現代國家的接觸包括社區是否有電，以及孩子的母親是否有出生證明。
我們對所有候選變量進行了初步的雙變量分析。對於每組變量(獲得西方醫療保健、教育、經濟條件、家庭關係和與現代國家的接觸)，我們然後將雙變量分析中與結果關聯最強的變量納入多變量分析，以避免在同一多變量模型中包含非自變量。從最初的多元模型，包括所有這些候選變量從雙變量分析，我們使用向後刪除一個變量，直到隻有顯著的關聯仍然存在，使用保守閾值(χ2Mantel-Haenszel(χ2MH) >6.65)顯著性，以允許在研究設計中沒有事先規範的情況下測試多個變量。
統計分析依賴於CIETmap 2.0 β 9.5，一個類似windows的界麵，使用R編程語言。24我們使用Miettinen方法將相關性表示為調整後or (ORa)和99% ci，並使用Lamothe方法(CIca)進行聚類調整，以避免高估統計置信度。25使用Mantel擴展的Mantel- haenszel程序對傳統醫學使用與教育水平之間的非線性梯度進行分析。26分析排除了丟失數據的記錄。
道德
克羅斯河州研究倫理委員會於2009年8月批準了該方法和調查工具，並更新了2011年和2013年的調查。當地政府和傳統當局允許在每個社區進行實地調查。在每次訪談前，訪談者獲得口頭知情同意，解釋回答是自願的，可以隨時停止，並解釋保密和匿名的規定。對傳統醫生的訪談遵循了土著社區醫學研究的倫理原則。27
結果
傳統醫學從業者
對傳統從業者的采訪揭示了不同形式的傳統醫學，反映了克羅斯河州的多樣性。從業人員稱自己是助產士、本地醫生、接骨師、宗教領袖、藥販和具有傳統醫學知識的人。他們將自己與政府衛生服務的互動描述為有限的幾個特定時刻:注冊成為傳統醫生;接受西方培訓的傳統接生員;此外，在偏遠社區，政府衛生宣傳人員將某些類型的病例介紹給傳統從業者。
傳統從業者解釋說，他們的醫療藥典是以植物為基礎的，用祈禱和祈求來激活或增強效果。來自灌木叢或森林的植物被認為比生長在住宅附近的植物更強大，更適合治療高級或複雜的疾病。
樣例
在樣本中的90個集群中，60個是農村，30個是城市。訪問對象覆蓋7685戶(占統計地區10231戶的75.5%)，平均每組85.4戶(標準差13.4);58.6%(4503/7685)的住戶少於5人。約9.9%的家庭(760/7685)位於交通不便的社區，大多數為男性戶主(82.8%或6361/7682)，57.2%的戶主(4354/7613)從事低薪職業。
在答複問卷的婦女中，90.3%(7306/8089)報告了過去兩年11 305名兒童的健康狀況;48.3%(3525/7306)回答是1個以上孩子。女性受訪者的平均年齡為26.9歲(n 7975, SD 7.7)，平均有3個孩子(n 7321, SD 1.9)。幾乎所有女性(7423/7938)都受過正規教育:63.2%(5017/7938)受過小學教育，7.8%(618/7938)擁有高中文憑。超過一半(55.5%或4423/7974)的女性報告有自己的收入來源。
由傳統醫生接生
約71.8%(5735/7985)的婦女在過去兩年內懷孕(1.3%的數據缺失104/8089)，24.1%(1371/5686)報告說，她們最後一次分娩是由傳統醫生接生的。另有33.4%(1900/5686)在政府設施交付，15.1%(858/5686)在私人設施交付;21.7%(1232/5686)的分娩由其他非專業服務機構(藥房、教堂、親戚或鄰居)接生，5.7%(325/5686)的分娩在家中無人看管。不足1%(49/5686)的受訪者沒有分娩地點的數據。
約76.8%(4367/5686)的婦女報告在最後一次懷孕期間接受政府產前護理。在雙變量分析中，參加政府產前保健的婦女使用傳統醫生分娩的可能性顯著降低(ORa 0.31 99% CIca 0.22至0.41)。表1顯示了所有變量的雙變量分析，以檢查與使用傳統從業者分娩的關係。表2提出了最終的多元模型，其中四個變量在調整其他三個變量後顯示獨立的統計顯著性關聯。
由傳統醫師診治的腹瀉兒童
母親或護理人員回答了5416名兒童最後一次腹瀉發作的治療問題，這些兒童曾谘詢過他們最後一次腹瀉發作。在回答關於孩子首先被帶到哪裏的問題時，當地藥房是最常見的治療來源:41.8%(2266/5416)的病例。據報道，傳統藥物是1.6%(85/5416)腹瀉病例的首要治療來源。在33.6%(1871/5416)的母親報告了對同一事件的其他治療來源，29.3%(549/1871)的母親說她們使用傳統藥物。結合第一和第二治療來源，11.3%(615/5416)的母親報告說，她們使用傳統藥物治療兒童腹瀉。
最後一次分娩由傳統醫生接生的母親，其孩子因常見兒童疾病被帶到傳統醫生那裏的可能性明顯更高(ORa 1.86, 99% CIca 1.24至2.48 χ228.9 MH)。雙變量分析(表3)顯示，接受過卡介苗接種(作為獲得西藥的一個指標)的兒童接受傳統醫生治療腹瀉的可能性顯著降低(ORa 0.37 99% CIca 0.26至0.49)。
初始多元分析模型中的變量包括:接種過卡介苗的兒童、受過高等教育或更高學曆的戶主、使用非木炭或木頭燃料做飯的家庭、母親在最後一次懷孕期間沒有遭到伴侶毆打的兒童以及有出生證明的兒童。
表4顯示了與腹瀉兒童被帶到傳統醫學從業者相關的變量的多元分析的最終模型。表5顯示了婦女受教育水平較高與對分娩和腹瀉病傳統藥物依賴程度較低之間的明顯(非線性)趨勢。
討論
在克羅斯河州，每四名婦女中就有一名(24.1%，1371/5686)最後一次分娩是由傳統醫生接生的，每10名兒童中就有一名(11.3%，615/5425)最後一次腹瀉是由傳統醫生治療的。使用傳統醫學與不使用西方醫療服務、教育水平較低、家庭暴力風險增加以及與現代國家缺乏接觸有關，這體現在兒童沒有出生證明上。我們的研究結果表明，任何對傳統醫學有效性的調查都應該仔細考慮這些協變量，它們本身可能是健康的決定因素。
這是少數以人群為基礎的關於傳統醫學使用及其與這種行為關係的代表性研究之一。我們的數據可能低估了傳統藥物的實際使用情況，因為麵對恥辱，人們可能會隱藏自己對傳統藥物的偏好。28在我們的研究中，當被問及帶腹瀉的孩子去哪裏時，母親們很少會自發地提到傳統醫學，但當被鼓勵說出她們帶孩子去了其他地方時，她們往往會提到傳統醫學。這可能反映了與使用傳統藥物有關的恥辱感。從橫斷麵研究中，人們無法得出因果關係的確切結論。例如，我們不能說增加教育引起的減少傳統藥物的使用。然而，教育程度較低與更多使用傳統醫學之間的聯係將使人們難以衡量傳統醫學對健康的全麵影響，因為教育本身是健康狀況和健康報告的一個強大決定因素。
藥店是克羅斯河州治療兒童腹瀉的首要資源(41.8%)。2010年的瘧疾指標調查發現，兒童發燒也有類似的結果，29這是尼日利亞公認的自我用藥模式。18，30.我們的發現是，婦女在第一次被詢問時很少提到去傳統醫生那裏治療患有腹瀉的兒童，但當被問及任何其他治療來源時，她們透露了這些訪問，這與加納的兩項研究的結果一致。31，32這表明，如果受訪者要披露使用傳統藥物，允許他們提及一個以上的護理來源是很重要的。在本研究中，我們沒有確定選擇西藥是在傳統藥物之前還是之後，盡管這可能是進一步研究的重點。
盡管其他作者報告了城市居住與使用正規保健設施進行產前保健和分娩之間的聯係，33，34我們沒有發現使用傳統醫生分娩或治療兒童腹瀉與居住在農村或難以到達的社區之間存在顯著關聯。這表明傳統醫學在克羅斯河州的所有類型的社區中普遍使用。在尼日利亞阿壩市進行的一項研究采訪了19名向不同族裔的農村傳統醫生尋求治療的城市婦女，發現她們去看這些傳統醫生的原因包括城市衛生服務無法提供治療、對其病情原因的信念、病情的性質以及希望保密。35
雖然負擔能力已被認為是與傳統醫學相關的一個重要因素，但在尼日利亞，治療選擇涉及文化因素和服務成本。36在我們對傳統藥物用於分娩的多變量分析中，社會經濟變量在最終模型中並沒有保持顯著的相關性。Onwujekwe等37在尼日利亞東南部，低社會經濟地位和高社會經濟地位之間以及用於瘧疾治療的提供者的質量之間沒有顯著差異。
我們發現家庭暴力的經曆和傳統醫學從業者參與分娩之間有顯著的聯係。我們不能斷定這種關係是因果關係，也不能斷定它在哪個方向上可能是因果關係。其他作者報告了家庭和親戚在決定在哪裏尋求懷孕和分娩護理方麵的強大影響。38與西方醫療保健相比，傳統醫學的成本相對較低;與成本相關的決定可能是對可能與家庭暴力有間接聯係的合理解釋。婦女遭受暴力的家庭可能也不願意為她在懷孕和分娩期間接受更昂貴的西方醫療。
在我們的分析中，有出生證明的兒童——這是與現代國家機構接觸的標誌——更有可能被帶到政府衛生機構治療腹瀉。基於同一調查的一項分析顯示，有出生證明的兒童的父母更有可能受過教育，母親更有可能在政府醫療機構分娩，而且生活在不那麼貧困的家庭。15
我們在生育和兒童腹瀉方麵的教育水平與對傳統藥物的依賴之間的顯著差異，與尼日利亞其他研究的結果一致。34，38，39西方教育往往伴隨著忽視甚至有時譴責傳統做法的信仰和價值觀，因為受過西方教育的教育者努力“教育並說服女性消除限製她們使用正統護理的神話”。40，41強迫西方教育對土著人民健康的負麵影響一直是北美討論的一個問題。42
我們的發現與“傳統和現代醫學都被使用的過渡社會是一致的，它們之間的選擇是由信仰係統決定的，而信仰係統本身也在變化過程中”。43，44我們認為，使用或放棄傳統醫學是傳統向現代過渡的一部分，而教育以複雜的方式影響著健康狀況，對這一過渡起到了不均衡的調節作用。45這些影響中最重要的是現代教育帶來的經濟機會和收入。使用傳統醫學的人似乎有可能麵臨更惡劣的生活條件(教育程度更低，接觸現代國家機器的機會更少，使用西方醫療服務的機會更少，社會經濟地位更低)，產生、互動並可能增加健康負擔。42在分析傳統醫學療效時，這些變量應作為可能的協變量被納入。
我們的研究是對一項調查數據的二次分析，該調查的目的不是為了回答誰使用傳統醫學的問題。未來專門關注傳統醫學使用的研究應包括與傳統從業者的跨文化對話，作為設計的一部分。46，47這一對話有助於完善研究問題，並確定影響傳統醫學使用的因素。
結論
西醫的可得性是拋棄傳統醫學的一個因素，但教育、家庭關係以及與政府機構的聯係也發揮了重要作用。教育的突出表明了傳統醫學的使用和文化轉型之間的複雜聯係。
鑒於傳統醫學在尼日利亞等國的持續重要性，非常需要開展評估傳統醫學有效性的正式研究，以優化衛生保健服務和改善健康結果。應用於這一傳統知識的流行病學應基於文化間對話，更好地認識和記錄影響健康結果的社會、經濟和文化因素，並應考慮到西方教育在文化適應方麵的作用以及傳統醫學實踐的不均衡喪失。
致謝
克羅斯河的傳統醫生參加了與研究人員的對話，並為分析和解釋結果提供了想法。CIET信托團隊進行了住戶調查，並將數據數字化。Anne Cockcroft博士、Khalid Omer博士、Noor Ansari博士和Obrian Nyamucherera博士就傳統醫學問題發表了意見。安妮·科克羅夫特博士嚴格審查並驗證了手稿的英文翻譯。Johanna span, Paloma Cruz, Carolina Amaya和Brenda Atkinson支持分析和撰寫。的跨文化醫學研究中心(CEMI)在文化間對話方麵提供了專門知識。
參考文獻
腳注
貢獻者IS設計了Cross River的研究和支持的田野工作;他還分析了數據並起草了手稿。GZ監督數據分析，並對手稿有貢獻。NA設計了整體研究，其中嵌入了這一點，並對數據分析和撰寫做出了貢獻。IS, GZ和NA可以訪問數據，所有作者對是否發表的決定負有最終責任。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項工作是尼日利亞循證衛生係統倡議(NEHSI)的一部分，由加拿大外交、貿易和發展部(DFATD)和加拿大國際發展研究中心(資助號104613-026)資助，並由CIET信托基金實施。
相互競爭的利益NA和IS的報告在研究期間得到了加拿大外交、貿易和發展以及加拿大國際發展研究中心的資助。
免責聲明研究發起者在研究設計、數據收集、數據分析、數據解釋或報告撰寫中沒有任何作用。
倫理批準克羅斯河州研究倫理委員會於2009年8月批準了該方法和調查工具，並更新了2011年和2013年的調查。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。