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客觀的基於目前最佳證據進行經濟評價比較治療levonorgestrel-releasing宮內係統,depot-medroxyprogesterone醋酸,複合口服避孕藥(COCP)和沒有治療,防止複發子宮內膜異位症保守性手術後在初級保健,並通知計劃試行的經濟評價的設計。
方法我們開發了一個狀態轉換(馬爾可夫)模型提供3年的隨訪。模型結構是根據一個務實的審查和臨床專家。經濟評價采用了英國國家衛生服務的角度來看,基於增量成本的結果每質量調整生命年(提升)。可用數據有限,有意廣泛分布被分配在模型輸入,和平均成本和概率敏感性分析的結果報道。
結果平均而言,所有的策略都更加昂貴和生成更少的提升而沒有治療。然而,不確定性將過渡概率影響的結果。輸入相關的有效性、治療和變化的時間變化是由不確定性的主要原因,說明地區強勁的和特定的數據收集是必需的。
結論目前還沒有證據支持任何治療建議預防子宮內膜異位症保守性手術後的複發。開發決策模型的研究凸顯了重要性在一開始的試驗來確定數據需求進行一個健壯的試驗後分析。
- 產科
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本研究的優點和局限性
據我們所知,這是第一個研究進行經濟評價激素治療子宮內膜異位症保守性手術後。
基於模型的分析初步但不可或缺的組成部分,一個更廣泛的研究包括一個隨機對照試驗。
限製與有限的數據,以確定哪些治療目前應該推薦的治療。
結構假設所需的模型沒有進行靈敏度分析,因為這不會改善了我們的研究結果的精度。
合成是有問題的所有可用的模型中使用的證據,所以廣泛分布適當地分配給測試在多大程度上改變了結果的不確定性參數,以及是否需要試驗。
介紹
子宮內膜異位症是一種慢性疾病,子宮內壁組織相似(子宮內膜)生長在骨盆和身體的其他部位在卵巢激素。1條件影響2 - 10%的生育年齡的婦女,和建議的經濟影響的條件是類似於其他慢性疾病,如糖尿病和哮喘。2,3女性子宮內膜異位症的主要抱怨是盆腔疼痛。1而減少疼痛對女人很重要,同樣重要的是評估治療的影響幸福指數和生活質量。1 - 4保守的手術幹預,保護生育能力,如腹腔鏡切除或異位組織的破壞,通常用於治療的條件。然而,手術後,估計有40 - 45%症狀複發的風險,增加重複的可能性子宮切除等手術或更激進的選擇。5底層機製解釋複發是不確定的。複發可能發生由於再生的剩餘位損傷手術不能完全清除,增長的微觀在手術,子宮內膜異位未被發現或新創病變的發展,或組合這些。取消或延遲複發是目前一個尚未被滿足的醫療需求子宮內膜異位的管理。
在一些小型試驗,激素治療保守手術後預防或延遲複發子宮內膜異位。6,7的levonorgestrel-releasing宮內節育器(LNG-IUS)可以插入在手術過程中,或者隨後的手術由全科醫生(GP),並有效的為5年。其他選項包括醋酸depot-medroxyprogesterone (DMPA),每三個月進行肌內注射,和聯合口服避孕藥(COCP)。由於缺乏明確的臨床試驗證明的有效性的證據,一個有廣泛使用的變化是由個人喜好和副作用。7
這項研究代表NIHR-funded研究的初步組件包括一個隨機對照試驗(RCT)(先發製人)(http://www.controlled-trials.com/ISRCTN97865475)。在這項研究中,申請人進行的一項調查英國婦科內鏡學會成員。的調查報告的資金應用程序和審判協議,提供關鍵信息,主要用於設計個隨機對照試驗。顯示,近四分之一的臨床醫生使用它沒有術後治療,最常用的治療方法是LNG-IUS, COCP和DMPA。它表明,口服孕激素和促性腺激素類似物並不常用。因此,它的三個治療LNG-IUS, COCP、DMPA和“不治療”,被認為是最需要評價的策略。此外,限製試驗僅四個主要比較設計允許交付審判。個隨機對照試驗計劃將收集數據來探索最有效和具有成本效益的治療預防手術後子宮內膜異位,但不是由於報告了4年。以確保治療決策是基於堅實的證據之前,試驗數據收集、探索的關鍵方麵是很重要的輸入參數的不確定性,給試驗評估。因此,審前支持直接決定進行經濟分析,探討不確定性和決定通知特別關注的領域的數據收集完整個隨機對照試驗。
的初步組件研究的目的是:(1)基於現有證據進行經濟評價預防子宮內膜異位症;(2)通知計劃的設計和分析全麵試行的經濟評價。8
方法
我們進行了一個基於模型的經濟評價,每個激素治療策略相比,LNG-IUS、DMPA, COCP,沒有治療為了建立最具成本效益的方法減少對子宮內膜異位症保守手術後複發症狀根據現有的證據之前計劃個隨機對照試驗。評估成本效用分析的形式,基於結果的成本每質量調整生命年(提升)。英國國家衛生服務的角度在初級保健設置使用。成本差異的分析提供了一個評估和結果的qaly之間潛在的幹預提供3年的時間範圍。時間範圍反映出所需的相關治療的對象和需要治療將明確在這段期間,它也計劃完整個隨機對照試驗的時間。
模型
我們開發了一個狀態轉換在Microsoft Excel(馬爾可夫)模型。模型結構是基於NIHR-funded(先發製人)研究個隨機對照試驗設計,由一個通知審查現有證據和臨床輸入(http://www.controlled-trials.com/ISRCTN97865475)。模型結構細化了迭代和專家討論臨床同事。討論了初始結構與計劃相關的臨床醫生個隨機對照試驗,分歧被妥協,解決實踐中存在著很大的差別,最終的結構是最務實的結構達到共識。根據我們的調查結果通知計劃個隨機對照試驗的設計,我們比較相同的四個替代治療策略保守手術後:(1)沒有治療,(2)LNG-IUS, (3) DMPA和(4)COCP。第一個積極治療被認為是無效,病人被認為接受額外的一輪激素治療前有進一步的手術。因此,當這些治療方法並不是相互排斥的,每個策略的途徑被定義為是嚐試第一次的幹預。圖1顯示了臨床路徑的替代治療策略。每月一次循環使用,因為這被認為適當的反映結果的變化和資源使用。我們一群1000年相比女性每個治療策略。起始年齡是32年,基於一個女人經曆了保守的平均年齡為子宮內膜異位手術。9由於沒有考慮全因死亡率相對較短的時間範圍的審判前的模型。著重修正並不使用,因為轉換被認為發生在周期結束的時候,我們使用一個離散模型不是一個連續的模型,因此使用著修正是不正確的。以下假設進行和發展基於臨床專業知識從預先試驗研究小組。發展中假設,謹慎的考慮在實踐中可能存在的變化,確保給出的假設是合理的潛在變化。之前所有的假設都同意進行分析。
臨床路徑沒有治療和激素治療(*的激素治療可能GnRHa或宮內節育器曼月樂COCP(33.3%)的機會去假設。激素治療的途徑GnRHa將一樣的途徑在激素治療模型)。COCP複合口服避孕藥;GnRHa,促性腺激素釋放激素類似物;LNG-IUS, levonorgestrel-releasing宮內節育器。
模型的假設
如果一個女人是有症狀的,LNG-IUS是初始治療,該設備將在身下至少12個月才可以刪除。我們使用最多的時間建議通過為每個治療,臨床醫生,以確保分析並不支持任何特定的治療。假設LNG-IUS插入後手術治療子宮內膜異位症
如果一個女人與LNG-IUS無症狀,設備不刪除其餘的分析
如果一個女人是無症狀而接受治療與COCP或注射劑,不會停止治療至少6個月。以下6個月,女人可以停止治療,它假定的女人仍然沒有進一步治療無症狀
如果一旦症狀治療,女人會留在這個國家6個月或治療前症狀或自發地成為在治療無症狀。這允許足夠的時間前激素效果消退和時間來確定症狀調整或解決
第二個激素治療將包括兩個剩下的治療策略或GnRHa之一,包括激素替代療法,使治療長期使用超過6個月
如果症狀第二荷爾蒙治療,女人不能有手術之前6個月已經過去了
如果在第二個激素治療無症狀,女人不會停止治療,仍將是無症狀至少6個月
女人會接受激素治療的兩組前可以保守手術或子宮切除術
任何治療長期生育率的影響在模型中沒有考慮
務實的文獻檢索進行了識別四個治療策略的有效性證據通知參數輸入和過渡的分布概率的決策模型。
因此,證據當前醫學療法預先試驗資金應用程序和協議中描述了識別數據有效性所需的轉移概率模型中的參數。確定文學健康效用值狀態的模型,我們搜查了科學的網絡數據庫使用以下關鍵字“子宮內膜異位”和“經濟”和“EQ-5D”或“生活質量”或“SF-6D”。一些小研究被確定,評估的治療策略的有效性,COCP, DMPA或LNG-IUS。10 - 14治療效果是典型的測量與痛苦和被使用視覺模擬量表(提供了一個衡量生活質量),endometriosis-specific規模或一個特定類別比例提高。然而,可用的數據都是基於小型研究使用不同的措施的有效性,因此,合成為一個有意義的分析被證明是有問題的。此外,數據保守手術後複發是非常不同的。由於有限的數據可用性在發表文獻,問兩個躍遷概率被分配的試驗臨床醫生對每個後續事件發生的可能性從1到5或1 - 3,分布被分配在這些排名評估,可行的,任何不確定性與給定的值。這些數據了表1。周圍的目的是將分布估計是故意寬來確定在多大程度上改變這些值給不同的成本效益的決定(稍後介紹)作為審前一般情況下分析的目的是確定是否需要額外的信息進行更健壯的分析。15
公用事業公司
搜索相關的文獻並沒有發現任何證據的有效性方麵的治療工具(這是一種偏愛另類健康狀態)以通用的健康相關生活質量的工具(即EQ-5D / SF-6D)分布的基礎。由於缺乏證據,臨床醫生被要求等級的健康狀態關聯的公用事業規模清廉治療子宮內膜異位。清廉規模類似於0 - 1公用事業規模,並被認為是更容易理解當提供的估計,所以我們用清廉作為一個更務實的方法生成工具。類似於過渡概率和出於同樣的原因,一個故意廣泛分布被分配在這些假設點估計與值在0.05上方和下方。臨床醫生不同意一個給定的實用價值,在點估計範圍擴大到賬戶。表2顯示了估計的點估計,使用的範圍和相關分布評估不確定性的估計。
成本和資源利用
所有治療策略的成本包括醫療人員成本和幹預的成本(表3)。資源使用的估計是取自最近並行主要研究探索治療相關的條件。16因此,LNG-IUS預計20分鍾以適應,需要一次性物品和全科醫生和護士。後續谘詢治療的醫生被認為最後10分鍾。員工成本計算使用國家認可參考成本。17治療的成本估計從英國國家規定。18成本數據在子宮切除術和第二保守手術被從文學和膨脹到2013的價格。19推薦的國家健康研究所和卓越,3.5%的貼現率應用於成本和效用模型時間範圍超出1年。20.所有2013年報告成本價格在英國(£),使用英國醫院和社區衛生服務指標。17第二可以三種治療激素治療,1/3的平均單位成本三個治療應用。
分析
在分析中,我們比較四個治療策略。優勢是發生在低成本和更有效的治療(即產生更多的qaly)比另一個治療。為每個模型輸入參數(即效率價值、生活質量或實用價值),分配一個寬分布評估不確定性的程度與模型相關的輸入,以及每個參數的值是隨機分配的分配。這一過程,稱為概率敏感性分析(PSA),同時改變模型中的所有相關參數和重複1000次。報告整體成本效益的決定,輸入參數的不確定性被概括為平均成本和提升。
表示範圍的1000個值的增量成本和qaly治療相比,另一個在成本效益上呈現平麵散點圖來說明的分布值。這些被用來構造一個成本效益可接受性曲線(CEAC),顯示了每個治療的概率比其他更劃算,在一係列的貨幣值,決策者可能願意支付額外的提升。我們進行了一係列雙邊比較治療策略,因此,生成幾個飛機和CEACs增量成本效益。
的程度歸因於每個參數的不確定性,也就是說,轉移概率或實用程序,評估,首先保持過渡概率不變,僅允許變異在公用事業,然後第二,保持效用不變和允許變化的過渡概率。這個分析是由固定參數(即過渡概率)最後一個值,獲得一個隨機的分布和允許參數實用程序從分配的隨機抽樣分布,反之亦然。成本效益的飛機為每組參數各不相同,但它是不適當的使用所有這些飛機生產CEACs,因為他們不會顯示整體的不確定性。CEACs隻生產說明整體的不確定性。
結果
平均成本和qaly 1000 PSA迭代顯示LNG-IUS是最昂貴的幹預(£650.94)其次是DMPA(£622.56),然後COCP (£599.93)。沒有最便宜的幹預治療(£371.34),並生成最大數量的提升(2.27)其次是DMPA和COCP都生成1.92 qaly,至少和LNG-IUS qaly為1.88。
結果表明,沒有治療主宰所有其他治療策略是低成本和基於當前證據生成更多的提升。從散點圖可以看出,CEACs (圖2部分1 - 3),當與對方相比,幾乎沒有區別的概率每一個具有成本效益的治療策略。有明確的不確定性,積極治療策略是最優的。當策略相比,沒有治療,治療有更大的可能性被有效的至少80%所有願意支付門檻值。飛機成本效益,說明了對治療之間的增量成本和qaly顯示每兩國比較治療策略生成負斜率橫跨起源的研究結果表明有相當大的不確定性。表4總結了PSA的平均結果。
演示結果平均1000 PSA迭代飛機成本效益和成本效益曲線可接受性。COCP複合口服避孕藥;注射劑,depot-medroxyprogesterone乙酸;冷藏工人,增量成本效益比率;LNG-IUS, levonorgestrel-releasing宮內節育器;QALY,質量調整生命年。
當公用事業保持不變,變化應用於過渡概率增量成本,又提升成本效益的飛機上產生一個負斜率(圖3第1部分和第2部分),穿過起源在每一情況下,指示一個強大的成本和qaly之間負相關,也就是說,治療可以更昂貴和不那麼有效,或更有效和低成本的。由於成本保持不變,最可能的原因斜率在西北和東南象限飛機成本效益的不確定性概率的過渡。因此,輸入相關的有效性、治療和變化的時間變化是由不確定性的主要原因,說明地區強勁的和特定的數據收集是必需的。
PSA結果成本效益的飛機上隻有過渡概率概率。COCP複合口服避孕藥;注射劑,depot-medroxyprogesterone乙酸;LNG-IUS, levonorgestrel-releasing宮內節育器;QALY,質量調整生命年。
當過渡概率保持不變,變化應用工具(圖4第1部分和第2部分),可以看出,相對於其他治療,周圍的不確定性最大LNG-IUS生活質量值。兩國的比較包括LNG-IUS (LNG-IUS / DMPA,沒有治療/ LNG-IUS和COCP / LNG-IUS)散射的增量成本和qaly十字軸的成本效益飛機不同程度,表明存在不確定性的最具成本效益的治療比較。
PSA結果成本效益的飛機上隻有公用事業是概率。COCP複合口服避孕藥;注射劑,depot-medroxyprogesterone乙酸;LNG-IUS, levonorgestrel-releasing宮內節育器;QALY,質量調整生命年。
討論
主要發現
本研究的主要發現,有相當大的成本效益的不確定性現有預防子宮內膜異位症保守性手術後治療。基於模型的分析,基於最好的當前數據,表明不適當的治療措施,以防止複發子宮內膜異位症保守性手術後相比與其他治療策略(DMPA, COCP和LNG-IUS)。這個結果似乎是由假設在治療本身會導致大量減少的生活質量。所有現有的概率幾乎沒有區別治療策略(DMPA, COCP LNG-IUS)是最具成本效益的,而且還可以挑出作為一個潛在的競爭者。結果的方向而言,COCP最劃算的可能性相比DMPA和LNG-IUS。DMPA概率最高的成本效益與LNG-IUS相比。
雖然沒有治療應該推薦目前臨床條件下,過渡概率,與治療的有效性,受到了很大的不確定性,這是反映在結果。這個完全支持需要進一步主要研究允許更多的結論性建議。完整的試驗計劃來解決不確定性是必要的。開發決策模型的研究凸顯了重要性在一開始的試驗來確定數據需求進行一個健壯的試驗後分析。領域中,審判應該集中數據采集的有效性LNG-IUS條件,生活質量影響的治療,治療的類型和時間變化。
優勢和局限性
我們確認沒有其他經濟評估,評估的成本效益這些手術後的治療子宮內膜異位症的治療策略。據我們所知,這是第一個研究進行經濟評價激素治療子宮內膜異位症保守性手術後。基於模型的分析報告是初步但更廣泛的研究中不可分割的組成部分包括一個隨機對照試驗。當前分析首次識別和突出問題可以解決,需要收集數據試驗,以提高魯棒性的試行的成本效益分析,並將援助的發展為隨後的分析模型結構。
這個模型的局限性,沒有可靠的數據,以確定哪些治療目前應該推薦的治療。結構假設所需的模型,比如允許婦女有三個課程激素治療手術前,而不是兩個,不是測試靈敏度分析,這一分析就不會提高我們的研究結果的精度但將適合經濟評價與試驗。然而,這些都不是限製影響審前分析通知數據收集的目的。此外,過渡概率的數據發現文獻中基於小型研究,結果是基於不同的措施。因此,它是有問題的合成這些證據在模型中使用。廣泛分布被適當地分配測試參數的不確定性的程度改變了結果和是否需要試驗。說明數據使用:考慮到治療的影響這個條件是主觀的,廣泛的分布在價值似乎最合適。由於務實的方法搜索文獻,有可能是額外的可用的研究可以發現從一個全麵係統的回顧。在係統回顧不太可能顯示足夠的額外信息來對參數值更高水平的信心,它不能被排除。
結論
研究結果有明顯的不確定性,重要的是要確保最堅實的證據的有效性這三個子宮內膜異位症治療策略是獲得。同時,試驗結果或其他新證據出現之前,沒有治療建議保守手術後的臨床條件。作為數據缺乏有效性的這些治療子宮內膜異位是有益的比較這三個治療策略相比,在這種分析沒有治療策略的四種不同的武器試驗。研究結果還表明,有必要生成可靠的證據的有效性LNG-IUS條件,隨著不確定性效用,或生活質量值,表明產生正麵和負麵增量提升。在所有情況下,重要的是要確定如何最好地捕捉生活質量數據,並確定哪些措施適當捕捉病人的偏好。除了典型的數據捕獲作為試驗的一部分,這將是重要的集中數據收集澄清專門治療的類型變化,如果有的話)和時間(幾個月)治療的變化發生。這些數據應該包括是否和在病人停止治療。也可能試驗時間範圍可能需要超過3年的全部好處治療。
這項研究表明,目前沒有證據支持任何治療提供條件。然而,這項研究說明了基於模型的好處和重要性進行經濟評價基於現有證據之前,經濟評價進行試行。8基於模型的經濟評價提供了信息領域特定的和可靠的數據收集需要改善經濟評價的可靠性。
確認
作者要感謝其他醫生參與的預先研究輔助我們的假設;希拉裏奎奇立安德魯•普倫蒂斯·凱文·庫珀。
引用
腳注
推特遵循特雷西·羅伯茨在@tracyrobertsbham和薩比娜桑赫拉@SabinaSanghera
貢獻者某人,不在和TER導致整個項目的設計並獲得資金。重型設計項目的經濟組件包括審前分析。黨衛軍PB的監督下,進行了審前分析與建議從某人不在。學生準備手稿作為作家和編輯後的手稿。作者所評論和批準提交的手稿。
資金這項工作是由NIHR HTA格蘭特11/114/01數量。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。