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客觀的本研究的目的是係統地比較患者經皮腎鏡取石術的圍手術期的結果或沒有以前的同側腎開放手術(POS)。
設計係統搜索PubMed、網絡科學和Cochrane圖書館數據庫被用來識別相關研究,文獻篩選和數據提取後,一個薈萃分析。
結果17個回顧性隊列研究涉及4833程序(4784名患者)是包括在內。觀察患者之間沒有明顯的統計學差異或沒有POS的肋上的訪問;單/多大片;金屬擴張器需要;所需的時間訪問收集係統;熒光鏡的持續時間;對止痛劑的需求;住院;最後取石率;和發展中某些並發症的風險(如發熱、出血、haemo /水電/氣胸、輸血、尿路感染和敗血症)以及關於總並發症的風險。 Patients with POS, however, had a greater drop in haemoglobin (weighted mean difference (WMD), 1.78 g/L; 95% CI 1.09 to 2.47; p<0.00001) and higher risk of bleeding that required angiographic embolisation (relative risk (RR), 3.73; 95% CI 1.36 to 10.21; p=0.01). In addition, patients with POS also had a lower initial stone-free rate (RR, 0.96; 95% CI 0.92 to 0.99; p=0.007) and more secondary treatment (RR, 1.61; 95% CI 1.09 to 2.37; p=0.02). Sensitivity analysis produced comparable results except for differences in operative time and initial stone-free rate, which did, however, prove to be statistically insignificant (p=0.16 and 0.69, respectively).
結論目前的證據表明,經皮腎鏡取石術患者的POS與血紅蛋白顯著更大下降有關,需要血管造影的風險更高embolisation和輔助程序,可能長的手術時間,最初取石率低於沒有POS患者經皮腎鏡取石術。
- 經皮腎鏡取石術
- 腎結石
- 開放手術
- 薈萃分析
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本研究的優點和局限性
這是第一個係統回顧和薈萃分析比較患者經皮腎鏡取石術的圍手術期的結果或沒有以前的同側腎開放手術。
每個研究的方法學質量評估使用non-randomised Newcastle-Ottawa量表對照試驗,和異質性檢驗,偏差評估,同時進行薈萃分析和敏感性分析。
異質性是觀察到的幾個結果。
選擇和報道的偏見的風險不能完全排除由於回顧性的方法包括數據收集的研究。
介紹
腎結石形成的終生風險大約11%的男性和7%的女性,這往往會增加與飲食和氣候的變化。1預計其他預先存在的疾病,如糖尿病和肥胖,將進一步增加個體患腎結石的風險。2除了高發病率,腎石疾病複發的幾率也很大,如果不及時治療,複發率高達50%報告在5年,10年80 - 90%,分別。3
經皮腎造廔取石(),由費恩斯特倫和約翰遜在1976年首先報道,幾乎取代了開放手術為主要治療大型或多發性腎結石,並已用於衝擊波碎石術失敗的情況下,在大多數國家。4,5然而,開放腎手術,其影響力並沒有過時。一些今天在過去已經經曆了開放腎鏡取石術治療的患者由於尿石形成的高複發率。此外,開放手術仍然扮演一個重要角色在特殊醫療微創幹預可能不是合適的情況下,和在發展中國家,許多周邊地區造廔不是免費的。6,7與腎髒結石的複發率,這些病人也可能在未來需要造廔幹預。前腎開放手術(POS)患者通常會有腎髒周圍腹膜後疤痕組織,pelvicaliceal解剖學和扭曲,在某些情況下,腸位移。一般來說,當執行手術的解剖區域曾被手術,外科醫生可以期待技術挑戰,可能與操作時間長,並發症率較高,可能成功率較低。
造廔手術POS影響後續的效率和安全嗎?各種研究試圖比較患者經皮腎造廔手術的結果或不開放腎手術的曆史。日到24日他們的研究結果尚未完全一致或甚至是矛盾的,有一些報告較低的成功率和/或與POS相關並發症風險較高,10,13,16,20.,21,23當別人沒有發現顯著差異之間的POS和non-previous腎開放手術(非營利組織)組。8,9,11,12,17日至19日,22,24盡管許多研究被進行了自1980年代以來,這個問題一直有爭議的問題,至今仍爭論不休。本研究的目的是為了執行一個係統回顧了現有的所有證據,比較手術造廔手術的結果或沒有POS患者,使用一個薈萃分析方法並提供答案。
材料和方法
協議開發和研究作為一個提供在線補充材料文件。
文獻搜索和選擇學習
係統文獻數據庫搜索PubMed、網絡科學和Cochrane圖書館進行識別相關的研究,2015年9月10日。搜索是有限的,不管是一年還是語言,並遵循Cochrane標準和指導方針的首選項報告係統評價和薈萃分析。25戰略是為了檢索所有發表原創文章包含以下搜索條件:(“lumbotomy”或“開放”)和(“經皮腎鏡取石術”或“經皮nephrolithotripsy”或“造廔”或“PNL”)。兩位作者,即HH和YL、獨立篩選所有的引用返回的搜索策略,識別潛在的合格的研究。研究比較造廔手術圍手術期的結果或沒有POS患者進一步篩選。會議摘要不在,因為他們被認為不合適。有分歧通過討論解決,直到達成共識。
數據提取和學習質量評估
作者識別包括獨立研究還提取並總結以下數據:參與者特點,研究設計和持續時間,樣本大小,包含/排除標準,符合標準及圍手術期的結果報道。每個研究的方法學質量評估上述兩位作者使用Newcastle-Ottawa non-randomised對照試驗的規模。26可能發表偏倚評估使用漏鬥圖的結果比較。
統計分析
使用審查管理軟件V.5.3進行薈萃分析(RevMan V.5.3 Cochrane協作,牛津大學,英國)。加權平均數的區別(大規模殺傷性武器)和相對危險度(RR)與95%獨聯體作為連續的彙總統計和二分變量,分別。研究呈現連續的數據作為手段和範圍,在SDs被Hozo估計使用描述的方法等。27研究評估使用χ之間的異質性2測試和我2統計數據。使用固定後果模型計算了混合估計,除非發現顯著的異質性,在這種情況下,應用隨機模型。使用z檢驗集中效果測定。一個雙邊p值< 0.05被用來顯示統計學意義。漏鬥圖生成為了篩選潛在的發表偏倚。額外的由敏感度分析排除研究參與者的兩組同樣並不匹配。
結果
包括研究的文獻搜索和特征
圖1流程圖的說明包括和排除研究確定。指的是全文後,17項研究涉及4833程序(4784名患者)的1431在非營利組織在POS集團和3402年集團,為進行分析。全文篩選進行了三項研究,這些最後被排除在外,因為缺乏對照組或因為研究中的數據被混淆。28總結了特征識別的研究表1。8在土耳其進行了的研究,兩個在伊朗,兩個在印度,一個在巴西、中國、埃及、以色列、泰國。所有的研究是回顧性隊列研究,是不可能設計為隨機對照研究,對病人不能隨機分為團體有或沒有POS。POS的入選標準組之前的側石手術在16個研究8-16,18 - 24在一個開放腎操作。17患者需要腎開放手術的原因在過去的研究中並沒有明確描述,盡管他們可能是由於石頭疾病。17相反,非營利組織的入選標準組主要造廔沒有POS。所有程序都是全身麻醉下進行透視的指導,除了來自中國的一個臨床團隊,使用硬膜外麻醉的指導下超聲波。19所有的病人都放置在臥姿造廔手術多數接收標準;然而,在一些研究中,選定的患者接受微創17,19,21,24(束尺寸≤22 f)或經皮腎造廔手術無內胎。11,15,16大多數試驗pneumolithotripsy使用,13 - 15,18 - 20,24當別人用超聲波lithotripter8,9或漲跌互現。10,12,16,17根據Newcastle-Ottawa規模研究被評為質量相對較高。基線特征之間的直接比較兩組在大多數研究。8,10 - 12,14到20,24顯著差異觀察,然而,在對性別比例、年齡或腎石負擔,在四個研究也所示表1。9,13,21,23此外,進行敏感性分析,以檢測和排除任何潛在的偏見與這些研究結果的影響。我們分析可能的發表偏倚通過生成漏鬥圖的所有評估的比較結果。作為一個例子,圖1B代表的漏鬥圖首次取石率比較(SFR),其中包括大多數病人。它顯示沒有明顯的不對稱性,這表明發表偏倚不顯著。
(一)研究選擇過程的流程圖。(B)漏鬥圖的初始取石率。
圍手術期的薈萃分析結果
圍手術期的薈萃分析的結果總結表2。森林和漏鬥情節比較中表示在線補充圖1-42。所示表2,異質性在大多數比較溫和的或低。觀察沒有明顯的統計學差異POS和非營利組織團體之間的肋上的訪問(RR, 0.89;95%可信區間0.72到1.11;p = 0.31),單束(RR, 1.00;95%可信區間0.97到1.03;p = 0.89),多個大片(RR, 1.11;95%可信區間0.83到1.47;p = 0.49),金屬擴張器需要(RR, 5.02;95%可信區間0.96到26.19;p = 0.06),所需的時間訪問收集係統(大規模殺傷性武器,0.85分鍾; 95% CI −0.82 to 2.53; p=0.32), fluoroscopic duration (WMD, 0.01 min; 95% CI −0.24 to 0.25; p=0.95), demand for analgaesics (WMD, 6.06 mg; 95% CI 0.12 to 11.99; p=0.05), hospital stay (WMD, 0.06 d; 95% CI −0.10 to 0.22; p=0.47), final stone-free rate (RR, 1.00; 95% CI 0.98 to 1.03; p=0.78), the risk of total complications (RR, 1.03; 95% CI 0.89 to 1.19; p=0.69) and risk of developing certain complications such as fever (RR, 1.05; 95% CI 0.70 to 1.58; p=0.80), haemorrhage (RR, 1.02; 95% CI 0.71 to 1.46; p=0.93), haemo/hydro/pneumothorax (RR, 0.93; 95% CI 0.51 to 1.69; p=0.80), blood transfusion (RR, 1.10; 95% CI 0.86 to 1.39; p=0.45), urinary tract infection (RR, 1.42; 95% CI 0.93 to 2.15; p=0.10) and sepsis (RR, 1.07; 95% CI 0.31 to 3.66; p=0.92). Patients with POS, however, had a greater drop in haemoglobin (WMD, 1.78 g/L; 95% CI 1.09 to 2.47; p<0.00001) accompanied by a higher risk of bleeding requiring angiographic embolisation (RR, 3.73; 95% CI 1.36 to 10.21; p=0.01), lower initial SFR (RR, 0.96; 95% CI 0.92 to 0.99; p=0.007) and more secondary treatment (RR, 1.61; 95% CI 1.09 to 2.37; p=0.02).
討論
這個薈萃分析表明在肋上的訪問沒有統計上的顯著差異,單個或多個,金屬擴張器的需要,所需的時間訪問收集係統,熒光鏡的持續時間、止痛劑的需求,最終SFR,住院,某些並發症的風險(如發熱、出血、haemo - /水電/氣胸、輸血、尿路感染和敗血症),或總並發症的風險,或沒有POS患者之間。然而,POS患者血紅蛋白下降更大、風險更高的血管造影embolisation,更多的二級程序(如relook-PCNL和衝擊波碎石術),可能較長的手術時間和更低的初始SFR。
腎開放手術導致腎髒周圍腹膜後疤痕可能影響引入訪問針,防止呼吸道的適當擴張造廔手術在後續程序。這部分技術難點是反映在手術時間、POS組的3.55分鍾的時間。正如預期的那樣,許多研究人員經曆了技術困難建立擴張呼吸道POS組;10,11,13,15,18盡管一些研究也宣稱已遇到任何困難。12,17,21,22這種不確定性和手術時間生成一個細微差別p值為0.12的敏感性分析。泌尿科醫師報告沒有技術難題采用串行Amplatz擴張器。12,17,22他們發現擴張器正常運行,即使在腎髒周圍致密的傷疤組織的存在,因為儀器的小技巧可以很容易地通過前麵小擴張。17由於儀器的進步發展和增加手術經驗,現在可以解決這種困難在大多數情況下,這或許可以解釋為什麼沒有差別的時間建立呼吸道和透視,也部分反映了技術挑戰。
開石手術後疤痕的過程也可能發生在收集係統,影響腎結石間隙。這項薈萃分析的結果表明,POS患者有較低的初始SFR,可能需要更多的輔助程序;不過,在最初的SFR觀察無顯著差異的敏感性分析。一方麵,初始SFR在兩組之間的差異非常小(RR, 0.96)需要大樣本量檢測,另一方麵,這也可能部分源於SFR的定義和集中研究的差異。一些研究認為殘渣碎片小於4毫米取石13,15,19或成功,11,12,24而另一個使用片段小於3毫米,8在剩下的實例,作者未能提供一個清晰的定義。從這個薈萃分析我們可以得出結論,POS患者接受二次治療的風險更高(RR, 1.61;95%可信區間1.09到2.37;p = 0.02),終於可以達到SFR為主的病人。
造廔手術後出血是最有關的並發症之一。如果出血嚴重,血管攝影往往是必需的。五個研究,包括2821名患者,13例,血管造影進行了報道。9,13,19,20.八個病人被發現有動靜脈瘺。這些研究的薈萃分析顯示,POS患者血管造影embolisation的風險更高。Yesil等20.也報道了POS患者血管並發症的風險更高。造廔之前手術後通常在一個地方進行解剖改變,炎症和粘連可能導致血管的問題。17此外,腹膜後和caliceal疤痕可能腎髒周圍,從而降低其流動性。在這些情況下,術中操作的腎鏡可能產生足夠的扭矩對腎髒,造成傷口出血。11,14這可以解釋POS組的血紅蛋白下降越大。不過我們也指出,大血管並發症需要血管造影embolisation POS患者並不常見,大大增強血紅蛋白下降不轉化為更大的輸血。
基於泌尿科醫師在這個薈萃分析的結果和經驗,8至21,24下麵我們列出了一些要點,執行時,需要仔細考慮造廔POS患者:
術前評估。術前non-contrast螺旋CT掃描和靜脈尿路造影術(NCCT)建議,規劃首次訪問時的重要性。除了腎結石的特點及其與腎實質的關係,NCCT掃描可以檢測解剖變形和確定任何可能的腸道位移,而靜脈尿路造影術可以顯示確切的解剖學的腎髒收集係統。
計劃最初的訪問路徑。由於很難獲得一個傷痕累累腎髒,典型的傷痕累累收集係統的剛度,它是至關重要的選擇單一訪問路線,將允許最大去除腎結石。束網站應該決定主要基於石頭和解剖特征而不是疤痕組織,但使其盡可能遠離手術疤痕可以促進穿刺和簡單的擴張。此外,低杆訪問是降低並發症率和縮短住院時間。29日
束。可能會有一些困難在擴張由於粘連和纖維化。這個障礙可以通過使用串行筋膜擴張器在大多數情況下,氣球膨脹導致undilated段。替代方法可能還包括金屬擴張器和一把鋒利的切口的筋膜。
手術操作。避免“粗糙”盡可能腎鏡的操作;這是特別重要的在減少一些POS患者的主要並發症。如前所述,腹膜後疤痕減少腎髒的流動,和術中操作的儀器可以生產足夠的扭矩引起傷口出血,甚至可能導致大血管並發症。腎結石移除從傷痕累累收集係統是困難的,因為一些石頭可能是部分嵌入到組織,必須仔細檢查和使用石頭責任者。這是很重要的,提高一次SFR。
術後評估和追問:特別注意大血管並發症的早期識別。
本研究也有一些局限性。如上所述,這個薈萃分析沒有,可能不包括隨機對照研究,所以仍有殘餘混雜non-randomised組之間的比較。兩項研究沒有提供關於石頭大小的數據,隻有三個研究分級根據Clavien-Dindo術後並發症分類係統。圍手術期並發症包括研究可能不一致的定義和報道,此類並發症很少被報道的管理;因此,對我們來說是不可能的進一步的等級和分析。此外,盡管漏鬥圖不顯示這些比較可觀的不對稱,選擇和報道的偏見的風險不能完全排除由於回顧這些研究的數據收集方法。最後但並非最不重要,統計學意義和臨床意義不是同義詞。臨床意義時還應該考慮解釋這項研究的結果。
結論
這個薈萃分析表明,盡管有一個更大的血紅蛋白下降,伴隨著更高的風險需要血管造影embolisation和輔助程序,可能較長的手術時間,降低初始SFR,不影響後續造廔POS身體的同側的一側。
引用
腳注
貢獻者HH和西南的構思和設計研究。HH和我們進行了數據提取和質量評估。LC、生理和ZZ執行統計分析。HH, LC和生理準備數據和表。提供輸入和作者都參與的解釋結果。HH和BQ起草了手稿。YW, QW和SW修訂後的手稿。所有的作者都閱讀和批準了最終版本。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。