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摘要
目標確定全髖關節置換術前和全髖關節置換術後阿片類藥物的慢性使用，以及全髖關節置換術後持續或新的慢性阿片類藥物使用的危險因素。
設計回顧性隊列研究。
設置澳大利亞政府退伍軍人事務部健康索賠數據庫。
參與者2001年1月1日至2012年12月31日行選擇性單側全髖關節置換術9525例。
主要結果測量慢性阿片類藥物使用。定義為連續使用阿片類藥物90天或非連續使用120天。
結果在tha前，6.2% (n=593)的患者是慢性吸毒者，而在tha後，5.2% (n=492)的患者是慢性吸毒者。492例術後慢性服用者中，302例(61%)為tha前和tha後的慢性服用者，190例(39%)為術後新慢性服用者。持續慢性使用的危險因素是年齡較小(OR=0.96, 95% CI 0.93至0.99/1年增量)、背痛(OR=1.99, 95% CI 1.20至3.23)、糖尿病(OR=3.52, 95% CI 1.05至11.8)、催眠藥物使用(OR=2.52, 95% CI 1.48至4.30)和tha前較高的阿片類藥物暴露(與阿片類藥物使用94-157天、157-224天(OR=3.75, 95% CI 2.28至6.18)、225+天(OR=5.18, 95% CI 2.92至9.19)。新的長期阿片類藥物使用的風險因素post-THA被一個女人(或= 1.40,95%可信區間1.00到1.96),背部疼痛(或= 3.90,95%可信區間2.85到5.33),抑鬱(或= 1.70,95%可信區間1.20到2.41),胃酸疾病(或= 1.62,95%可信區間1.16到2.25),偏頭痛(或= 5.11,95%可信區間1.08到24.18),肝髒疾病(或= 4.33,95%可信區間1.08到17.35),減肥(或= 2.60,95%可信區間1.06到6.39),老年癡呆症(或= 2.19,95%可信區間1.04到4.61),hyperlipidaemia(或= 1.38,95%可信區間1.00到1.91),催眠藥(或= 1.56,(95% CI 1.13 ~ 2.16)和抗神經性疼痛藥物的使用(OR=3.11, 95% CI 2.05 ~ 4.72)。
結論接受全髖關節置換術的患者長時間接觸阿片類藥物，使他們處於與阿片類藥物使用相關的高風險中。我們確定了慢性阿片類藥物使用的風險人群，包括年輕患者和女性，以及慢性阿片類藥物使用的可改變的風險因素，包括手術前和催眠使用阿片類藥物的水平。臨床醫生可以使用這些慢性阿片類藥物使用的指標來針對患者群體進行適當的疼痛管理幹預。
- 阿片類藥物
- 全髖關節置換術
- 慢性
- 風險因素
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本研究的優勢和局限性
在9525名接受全髖關節置換術(THAs)的患者隊列中，我們發現5%的患者術後為慢性阿片類藥物使用者。其中，61%的人是持續的慢性阿片類藥物使用者(即，術前已經是慢性阿片類藥物使用者，手術後繼續使用)，39%的人在手術後成為慢性阿片類藥物使用者。
這項研究還確定了臨床醫生在手術前用於風險分層的慢性阿片類藥物使用指標，並針對患者群體進行手術前後適當的疼痛管理幹預。具體而言，背痛、糖尿病和術前使用催眠藥物是持續和新發展的慢性阿片類藥物使用的強烈危險因素。持續使用阿片類藥物的其他危險因素包括年齡較小和手術前大量使用阿片類藥物，而對於新的慢性使用，這些因素包括女性、抑鬱症、偏頭痛、胃酸疾病和抗神經性疼痛藥物。
本研究的局限性包括對慢性阿片類藥物的保守定義為連續服用阿片類藥物90天或不連續服用阿片類藥物120天，以及無法確定為患者開鎮痛藥物的具體原因。
本研究的優勢包括一個大且完全捕獲的患者隊列(即，沒有缺失數據和僅與死亡相關的減量)，使用三種共病測量方法對患者共病進行全麵評估，以及使用藥學數據來確定阿片類藥物的使用，而不是患者報告的使用，後者可能存在反應偏倚。
背景
全髖關節置換術(THA)是對髖關節骨關節炎患者的推薦治療方法，這些患者因病情引起的劇烈疼痛和功能受限，而在藥物和非藥物治療方麵都失敗了。1全髖關節置換術是美國第四大最常見的外科手術，2012年共實施了46.8萬例2；它是澳大利亞最常見的20種外科手術之一，2013年進行了26000例。3.全髖關節置換術被認為是一種臨床有效、成功的手術，具有報道的成本效益。1然而，雖然關節相關的疼痛有望在手術康複後得到解決，但仍有很高比例的患者報告持續的慢性疼痛，一些患者報告手術後出現慢性疼痛。4
7-23%的患者在全髖關節置換術後出現慢性和持續性疼痛。4，5一項研究報告8%的患者在初次全髖關節置換術後出現中度至重度髖關節疼痛。6其他研究表明，3-25%的患者在手術後服用阿片類藥物近5年。6，7有幾個原因表明，阿片類藥物在THA患者中的使用率很高，濫用這些藥物可能會影響這些患者。首先，在世界範圍內，阿片類藥物用於所有非癌症慢性疼痛的治療已經得到證實。8 - 11在肌肉骨骼疼痛的治療中，阿片類藥物的使用在2006年至2010年間增加了50%，12據報道，外科醫生是這些藥物的最高處方者之一。13其次，阿片類藥物被推薦用於骨關節炎的治療1手術恢複，14接受全髖關節置換術的患者可能會長時間接觸阿片類藥物，增加他們產生耐受性、痛覺過敏、15以及其他與阿片類藥物相關的危險且可能代價高昂的副作用。16第三，在過去20年裏，接受全髖關節置換術患者的共病負擔有所增加，17日至19日這表明，患者可能也很可能患有其他類型的疼痛，並服用阿片類藥物來治療這些其他疾病，這也會影響他們的手術結果。20.最後，除了高暴露於這些藥物之外，在手術恢複中使用阿片類藥物還存在潛在的不良事件。14接受全髖關節置換術的患者的醫療複雜性較高，在這些阿片類藥物和手術的特定手術結果之間產生了潛在的相互作用。目前尚不清楚阿片類藥物在這類患者群體中是如何使用的，以及誰有受到傷害的風險。
了解誰有持續慢性阿片類藥物使用的風險，並在這一患者群體中開發新的慢性使用，對外科醫生、患者本身以及他們所屬的一般醫療係統都是有用的。我們的研究旨在確定慢性阿片類藥物使用高風險的患者，這些患者可能受益於有針對性的幹預，以獲得更好的疼痛管理策略和阿片類藥物使用教育。具體來說，這項研究的目的是(1)確定THA術前和術後慢性阿片類藥物使用的流行程度，(2)確定與手術後持續慢性阿片類藥物使用或成為新的慢性阿片類藥物使用者相關的特征。
方法
研究設計、設置和研究樣本
進行了回顧性隊列研究。在2001年1月1日至2012年12月31日期間接受全髖關節置換術的患者被納入研究。研究隊列由接受澳大利亞政府退伍軍人事務部(DVA)資助的患者組成。該研究使用了DVA行政索賠數據庫，其中包括所有住院患者住院、處方藥、醫療程序和提供給退伍軍人的聯合健康服務的詳細信息。DVA的客戶檔案也被使用，其中包含2011年9月242 000名退伍軍人及其配偶的性別、出生日期、死亡日期和家庭狀況的信息。在處方數據集中，藥物根據世衛組織解剖、治療和化學分類(ATC)進行編碼，21和澳大利亞藥品福利計劃(PBS)項目代碼。22在住院患者住院數據集中，遭遇使用國際疾病分類，第10版，澳大利亞修訂(ICD-10-AM)代碼進行編碼。23
年齡大於18歲的患者，如果他們接受了選擇性單側全髖關節置換術(使用ICD-10-AM程序代碼4 931 800進行識別)，在指數全髖關節置換術後1年內沒有其他髖關節或膝關節置換術，並且沒有癌症史(ICD-10-AM C00.x-C26)，則被選為研究對象。x, C30.x-C34。x, C37.x-C41。x, C43。x, C45.x-C58。x, C60.x-C76。x, C81.x-C85。x, C88。x,C90.x–C97.x, C77.x–C80.x, C81.x–C85.x, C88.x, C96.x, C90.0, C90.2 and antineoplastic and immunomodulating agents medication history ATC codes L01*). The cohort was initially comprised of 10018 THAs belonging to 9373 patients. Of these, 493 THAs were not included in the final sample as they either experienced a revision (N=202) or died (N=290) within a year of surgery or did not have complete 1-year follow-up (N=1). Patients with revisions or who died within 1 year were excluded to reduce the effect these events could have on the amount of opioids a patient would take; thus, an accurate description of chronic opioid use could be determined. The final cohort comprised 9525 THAs given to 8925 patients (8325 patients had one THA and 600 had two surgeries more than 1 year apart).
興趣的結果
術後慢性阿片類藥物使用是主要的研究結果。慢性阿片類藥物使用被定義為有任意數量的阿片類藥物處方或劑量連續至少90天，或阿片類藥物處方連續120天。24天數是根據供應的單位數得出的。在確定連續的阿片類藥物處方時，一個處方供應和另一個處方之間不允許有間隔日。新的長期使用者是那些在全髖關節置換術前沒有長期使用的人。持續性慢性阿片類藥物使用者是指手術前後長期使用阿片類藥物的患者。
從DVA處方數據庫中提取全髖關節置換術前365天(入院日)和全髖關節置換術後365天(出院日)的阿片類藥物(ATC代碼=N02A*，包括曲馬多等類阿片類藥物)，計算處方配發次數和預期使用天數。劑量被轉換為口服嗎啡等價物(ome)，25並將全髖關節置換術前後的日OME值進行彙總，以估算這些時間段的總OME值。在確定THA後患者是否為慢性阿片類藥物使用者時，排除了THA後90天內的阿片類藥物使用，因為這段時間的阿片類藥物使用與手術恢複和康複有關。因此，每位患者在全髖關節置換術後有275天的潛在藥物使用時間。為了獲得術前相似的暴露期，我們排除了術前365天至275天之間的90天。在全髖關節置換術前和術後，患者被分為“慢性”、“部分”和“無”三類阿片類藥物使用。在對慢性使用者進行分類後，剩餘的阿片類藥物使用者如果不符合慢性標準，則被歸類為“一些”阿片類藥物使用，而那些沒有使用阿片類藥物的人則被歸類為“無”類別。
風險因素
年齡、性別、手術指征、雙側性、阿片類藥物相關合並症、其他醫學合並症和其他鎮痛藥物被評價為術後持續或新的慢性阿片類藥物使用的危險因素。合並症采用RxRisk-V、Elixhauser和Charlson量表進行鑒別。26，27使用這三種共病測量提供了全麵的條件確定，因為它使用了患者手術前一年的藥物分配曆史和醫院遭遇。調查的阿片類藥物相關共病包括抑鬱、背痛、焦慮、精神病、酗酒、雙相情感障礙和藥物濫用。所調查的49種醫學合並症，包括心血管和血液、內分泌、胃腸、肌肉骨骼、神經、營養、腎髒、呼吸和其他身體係統表1．評估的其他鎮痛藥物包括非甾體類抗炎藥(ATC代碼=M01A*)、肌肉鬆弛藥(ATC代碼=M03*)、抗神經性疼痛藥物(ATC代碼=N06AA09、N06AX21、N03AX12、N03AX16)、28催眠藥(ATC代碼=N05C*，包括鎮靜劑)和皮質類固醇(ATC代碼=H02AA*， H02AB*)。由於阿片類藥物治療的疼痛、抗炎藥物治療的疼痛和類固醇反應性疾病的共病僅使用RxRisk-V藥物共病測量方法確定，因此我們沒有將它們納入最終分析，因為這些可能與評估的其他止痛藥物高度相關。阿片類藥物使用天數(每四分位數天數)和平均每日使用量被作為持續慢性阿片類藥物使用的危險因素進行調查。
統計分析
頻率、比例、中位數、IQR、均值和SD描述了研究樣本。計算阿片類藥物使用的流行程度，以及每個亞組的粗略總平均OME攝入量和阿片類藥物使用天數。使用廣義線性模型計算了從全髖關節置換術前到全髖關節置換術後平均OME和阿片類藥物平均使用天數的調整變化。使用邏輯回歸模型來確定與術後持續慢性阿片類藥物使用和新的慢性阿片類藥物使用相關的危險因素。在這兩個模型中，所有候選協變量都在一個雙變量模型中建模，並得到感興趣的結果。如果其與結果的相關性p<0.2，則將其納入後續的多變量模型。評估最終模型中變量之間的共線性，所有情況下公差值均為>0.1。提供ORs和95% ci。所有檢驗均為雙側，α=0.05為有統計學意義。SAS V.9.4 (SAS研究所，卡裏，北卡羅萊納，美國)用於所有分析。
病人參與
沒有患者參與本研究的設計、結果測量的製定或研究的進行。目前還沒有向研究參與者傳播研究結果的計劃。
結果
我們的9525例原發性tha隊列為51.3% (n=4891)，手術時的中位年齡為80歲(第5 - 95分位數76-84歲)。表1根據患者tha前和tha後的慢性阿片類藥物使用情況，描述患者的特征、共病和其他鎮痛藥物使用情況。
手術前，6.2% (n=593)的患者被認為是慢性阿片類藥物使用者，而5.2% (n=492)的患者被認為是術後阿片類藥物使用者。在492名全髖關節置換術後的慢性使用者中，61.4% (n=302)是持續的慢性使用者(全髖關節置換術前和術後的慢性使用者)，38.6% (n=190)在手術後成為慢性使用者(即，38人被認為是“無”，152人被認為是“部分”患者)。平均而言，一名慢性阿片類藥物使用者術前有55.5 (95% CI 51.4至59.7)OMEs mg/day，並被分配阿片類藥物189.9 (95% CI 185.69至193.9)天。術後他們服用57.5 mg/d (95% CI 52.1 ~ 62.8) OMEs，並服用阿片類藥物193.0天(95% CI 188.8 ~ 197.1)。看到表2各組阿片類藥物使用類型的患病率、每日ome和平均天數，以及tha前和tha後組的變化。
持續慢性阿片類藥物使用的危險因素為年齡較輕(OR=0.96, 95% CI 0.93至0.99/1年增量)、存在背痛(OR=1.99, 95% CI 1.20至3.23)、無並發症糖尿病(OR=3.52, 95% CI 1.05至11.8)和tha前使用催眠藥物(OR=2.52, 95% CI 1.48至4.30)。手術前使用阿片類藥物的天數與使用阿片類藥物94天後手術後繼續成為慢性阿片類藥物使用者的幾率相關。與使用阿片類藥物94-157天的患者相比，使用阿片類藥物157-224天的患者持續使用阿片類藥物的幾率高3.75 (95% CI 2.28至6.18)，使用阿片類藥物225天以上的患者持續使用阿片類藥物的幾率高5.18 (95% CI 2.92至9.19)。表3）.
患者在THA後發生慢性阿片類藥物使用的危險因素為女性(OR=1.40, 95% CI 1.00 ~ 1.96)、背痛(OR=3.90, 95% CI 2.85 ~ 5.33)、抑鬱(OR=1.70, 95% CI 1.20 ~ 2.41)、偏頭痛(OR=5.30, 95% CI 1.12 ~ 25.01)、肝病(輕度;OR=4.33, 95% CI 1.08 ~ 6.39)，體重減輕(OR=2.60, 95% CI 1.06 ~ 6.39)，癡呆(OR=2.19, 95% CI 1.06 ~ 6.39)，胃酸疾病(OR=1.62, 95% CI 1.16 ~ 2.25)，高脂血症(OR=1.38, 95% CI 1.00 ~ 1.91)，術前使用催眠藥(OR=1.56, 95% CI 1.13 ~ 2.16)和抗神經性疼痛藥物(OR=3.11, 95% CI 2.05 ~ 4.72;表4）.
討論
在這個接受tha的大型隊列患者中，我們確定6.2%的患者術前為慢性阿片類藥物使用者，5.2%的患者術後為慢性阿片類藥物使用者。全髖關節置換術後，61.4%的阿片類藥物慢性使用者術前為阿片類藥物慢性使用者，38.6%為術後新阿片類藥物慢性使用者。在評估患者特征、56例患者合並症和其他鎮痛藥物後，我們確定了與慢性阿片類藥物使用相關的幾個危險因素。
性別和年齡均與慢性阿片類藥物使用相關。女性在手術後出現慢性阿片類藥物使用的風險要高出40%。在全髖關節置換術人群中，確定慢性使用風險較高的女性與評估性別和疼痛關係不同方麵的研究是一致的。具體來說，女性在全髖關節置換術後出現急性疼痛的風險更高，31以及術後持續和慢性疼痛;32因此，從長期來看，女性對阿片類藥物的普遍使用率更高。6，7我們還發現，慢性阿片類藥物使用者更年輕。雖然這不是tha後出現新的阿片類藥物慢性使用的危險因素，但它是術後持續慢性使用或不減少使用的危險因素。有證據表明，在普通手術人群中，年輕患者持續使用阿片類藥物的風險更高。33也有研究表明，年輕患者圍手術期使用較多的阿片類藥物。34即使沒有一致的證據表明年輕患者在手術過程中會經曆更大的疼痛，也有報道了這種更高的使用率;例如，劉等31報告顯示，年輕患者的中重度疼痛得分更高，但彼得等34沒有。
在我們的隊列中，有幾種阿片類藥物相關的合並症與慢性阿片類藥物使用的高風險相關。背痛是與慢性阿片類藥物使用最相關的疾病。手術前診斷出背痛的患者，如果他們沒有慢性阿片類藥物使用，那麼他們發展成慢性阿片類藥物使用的可能性是四倍，手術後繼續長期使用阿片類藥物的可能性是兩倍。在一般人群中，背痛是阿片類藥物濫用的最強預測因素之一，35以及它與全髖關節置換術患者疼痛和阿片類藥物使用的關係7預期強勁。20.在我們的研究中也發現了另一種通常與阿片類藥物的高度利用和濫用有關的情況，即抑鬱症。36抑鬱是新的慢性阿片類藥物使用的危險因素。至少在其他兩個THA隊列中也有報道，一個是通過患者藥物評估評估抑鬱症，另一個是通過患者報告問卷。31，37
新阿片類藥物慢性使用的最強的一般醫學合並症風險因素之一是tha前偏頭痛，這是一種與慢性疼痛相關的疾病，建議阿片類藥物用於疼痛治療。38肝髒疾病也與新的慢性阿片類藥物使用密切相關，證實了先前報道的在非tha隊列中的相關性。39癡呆是新慢性用藥的中等風險因素，據報道，在一般患者隊列中，癡呆與慢性阿片類藥物使用有關，但據我們所知，這是首次在全髖關節置換術隊列中報道。40質子泵抑製劑的分配被用於識別患有胃酸紊亂的患者，在我們隊列中有44%的患者患有胃酸紊亂。我們發現這種情況與新的慢性用藥發展有微弱的關聯，據我們所知，這在以前也沒有報道過。我們沒有評估質子泵抑製劑使用的持續時間。雖然大多數服用這些藥物的人並沒有成為慢性阿片類藥物使用者，但長期使用質子泵抑製劑已被證明會增加骨折的風險41手術部位感染，42手術後出現或發展的事件可能導致手術後慢性阿片類藥物使用的發展。體重減輕是新慢性使用阿片類藥物的中度危險因素，而高血脂是慢性阿片類藥物使用的邊緣危險因素，但據我們所知，這些關聯以前沒有評估過，因此我們無法進行比較。最後，一些已知的慢性阿片類藥物使用的危險因素，包括精神合並症、酒精和藥物濫用，在我們的研究中沒有觀察到。這些合並症很可能在這些患者中得到了很好的管理，或者他們的提供者認識到並適當地管理了阿片類藥物濫用的較高風險。
在這項研究中，糖尿病是持續使用阿片類藥物的中等危險因素。這在其他主要的擇期外科手術中也有報道33並證實了最近關於它與全髖關節置換術後持續疼痛有關的報道。5Rajamaki等5表明糖尿病患者所處的持續慢性炎症狀態或糖尿病相關並發症，如神經病變，都可能與解釋THA患者使用阿片類藥物的機製有關。
既往阿片類藥物和輔助鎮痛藥的使用也與持續或新的慢性阿片類藥物使用的風險相關。一個人在手術前被分配阿片類藥物的天數越多，繼續成為慢性使用者的可能性就越大，這與研究報告一致，即阿片類藥物接觸越多，濫用的風險就越大。43使用其他藥物，如推薦用於神經性疼痛的三環抗抑鬱藥和抗驚厥藥，也與持續使用和新的慢性使用風險較高相關;這再次證實了一般重大擇期手術人群的發現。33
我們的研究不能確定阿片類藥物的使用是否與食指關節疼痛有關。雖然我們認為阿片類藥物的使用是關節置換術患者疼痛評估測量的有效代理，因為它確定了一些人被處方的藥物僅推薦用於難治性疼痛管理，1我們理解測量和評估疼痛比僅使用阿片類藥物處方更加困難和複雜。44我們也無法確定患者在研究期間服用其他鎮痛藥物的原因。他們被開這些藥可能是出於關節疼痛以外的原因。此外，我們的觀察性研究使用處方來衡量這組患者的阿片類藥物使用情況;因此，我們不知道患者是否遵守用藥說明。
我們的研究局限性包括保守地將慢性阿片類藥物使用者定義為連續服用阿片類藥物90天或不連續服用阿片類藥物120天的人，這可能會錯過對該患者人群中阿片類藥物濫用(即服用過量或早期中毒)的識別。我們試圖在我們的分析中包括盡可能多的合並症，包括那些被認為是慢性疼痛狀況的偏頭痛，但仍然有可能存在其他慢性疼痛狀況，如纖維肌痛，在我們的分析中沒有被考慮，既是可能的風險因素，也是被研究的其他關係的混雜因素。我們無法評估的其他混雜變量，如身體質量指數、心理健康、功能狀態、處方者的偏好，以及關於手術指標的信息，如術中並發症、麻醉、住院時間和出院目的地，可能會影響我們確定的持續或新的慢性阿片類藥物使用的危險因素之間的關係。此外，由於評估的一些風險因素的患者比例相對較低，我們可能無法檢測這些因素與慢性或持續性阿片類藥物使用的可能性之間的關聯。最後，我們的研究是由一組較年長的澳大利亞患者組成的，因此我們的結果可能不太適用於較年輕的關節置換人群。
我們研究的優勢包括我們龐大的患者隊列，這允許對各種風險因素進行可靠的估計。為了提供最全麵的患者合並症評估，我們使用了三種合並症測量方法來確定患者的住院情況和用藥史。我們使用藥房數據來確定阿片類藥物的使用，這為我們提供了關於研究隊列使用藥物的更詳細信息，與其他依賴患者或外科醫生報告測量的研究相比，較少受到回憶偏倚的影響。最後，本研究中使用的DVA管理數據涵蓋了向澳大利亞退伍軍人提供的所有服務，確保我們擁有向這些患者提供的所有程序、住院和藥物的完整數據。這保證了我們的研究數據丟失和隊列減員的低風險。
結論
在全髖關節置換術後492例(占總隊列的5%)阿片類藥物慢性使用者中，61%為持續慢性使用者，39%為術後慢性使用者。背痛、糖尿病和術前使用催眠藥物是持續和新發展的慢性阿片類藥物使用的強烈危險因素。持續使用阿片類藥物的其他危險因素包括年齡較小和手術前使用阿片類藥物時間較長，而新的慢性使用阿片類藥物的危險因素包括女性、抑鬱症、偏頭痛、胃酸疾病和抗神經性疼痛藥物。這些慢性阿片類藥物使用的指標可以被臨床醫生用於THA手術前的風險分層，並將有助於針對患者群體進行適當的術前和術後疼痛管理幹預。
致謝
作者感謝澳大利亞政府退伍軍人事務部(DVA)為這項研究提供的數據。DVA審查了將提交出版的手稿。
參考文獻
腳注
貢獻者MCSI、SEG、NLP和EER提出了研究思路並進行了討論。MCSI, CH和NLP開發了由SEG和EER審查和編輯的方案。MCSI進行了數據分析。所有作者都對數據進行了回顧和解釋。MCSI撰寫了論文的初稿，並由所有作者進行了修改。所有作者都同意提交論文的最終版本。
資金這項工作得到了澳大利亞政府國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)藥品和醫療器械上市後監督卓越研究中心的資助(GNT1040938)。NLP由NHMRC早期職業獎學金(GNT1035889)支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準該研究獲得了南澳大利亞大學(P099-10)和澳大利亞退伍軍人事務部(DVA)人類研究倫理委員會(E010/010)的倫理批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。